Format Asuhan Keperawatan Keluarga

A. Pengkajian (tanggal : ………………………………)

I. Data Umum
1. Kepala keluarga (KK) :
2. Alamat dan No. Telepon :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
5. Komposisi Keluarga :
6.
Status Imunisasi
Hub
N Na J Hepatiti Campa Ket
Kelg Umur Pddk Polio DPT
o ma K BCG s k
KK
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

7. Tipe keluarga :
8. Suku bangsa :
9. Agama :
10. Status sosial ekonomi keluarga :
11. Aktivitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Keluarga saat ini ada pada tahap IV, yaitu tahap keluarga dengan anak sekolah.
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
a. Membantu sosialisasi anak: meningkatkan prestasi belajar anak
b. Mempertahankan hubungan perkawinan yang bahagia
3. Riwayat kesehatan keluarga inti :
- Riwayat kesehatan Tn. A saat ini
Tn. A mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tertentu, kalau sakit
biasanya hanya demam, batuk, pilek, nyeri pinggang, serta untuk mengatasinya
Tn. A akan berobat ke dokter untuk mendapatkan obat.
- Riwayat kesehatan Ny. A saat ini
Ny. A mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tertentu, kalau sakit
 biasanya sakit kepala, demam, flu, serta untuk mengatasinya Ny. A akan
berobat ke dokter untuk mendapatkan obat.
- Riwayat Kesehatan An. A saat ini
Ny. A mengatakan An. A tidak memiliki riwayat penyakit tertentu, kalau sakit
biasanya demam, gatal – gatal, luka karena jatuh, flu, batuk, serta untuk
mengatasinya keluarga akan berobat ke dokter untuk mendapatkan obat.
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
- Riwayat kesehatan Tn. A sebelumnya

III. Data Lingkungan

1. Karakteristik rumah
Denah rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
3. Mobilitas geografis keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

1. Struktur peran
2. Nilai atau norma keluarga
3. Pola komunikasi keluarga
4. Struktur kekuatan keluarga

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi ekonomi
2. Fungsi mendapatkan status sosial
3. Fungsi pendidikan
4. Fungsi sosialisasi
5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Fungsi religius
7. Fungsi rekreasi
8. Fungsi reproduksi
9. Fungsi afektif
 VI. Stres dan Koping Keluarga
1. Stresor jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor
3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu anggota keluarga

Head to toe melalui anamnese dan pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi

VIII. Harapan Keluarga

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga

I. Analisis dan Sistesis Data
No Data Penyebab Masalah
1 Subjektif :

Objektif :

2 Subjektif :
~
Objektif :

3 Subjektif :

Objektif :

II. Perumusan Diagnosis Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
1
2
3
III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan
No Kriteria Skor Pembenaran
…
1 Sifat masalah /3 x 1= ….
…
Kemungkinan masalah dapat /2 x 2= ….
…
diubah /3 x 1= ….
…
Potensial masalah untuk dicegah /2 x 1= ….
Menonjolnya masalah
Total skor

IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2
3

V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Diagnosa keperawatan : …………………………………………
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi

VI. Implementasi
Tgl & R aktu No.DP Implementasi
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
1.1 Data yang diperlukan dikaji lebih lanjut
1.2 Masalah Keperawatan

II. Rencana Keperawatan

2.1 Diagnosa
2.2 Tujuan Umum (Kegiatan hari ini)
2.3 Tujuan Khusus

III. Rencana Kegiatan

3.1 Metode
3.2 Media dan Alat
3.3 Waktu dan Tempat
3.4 Kriteria Evaluasi
Lampiran 3

CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
1.1. Karakteristik Keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula analisa konsep yang
terkait dengan data.
1.2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan
diagnosa keperawatan.
1.3. Masalah keperawatan keluarga

II. Proses Keperawatan

2.1 Diagnosa Keperawatan Keluarga
2.2 Tujuan Umum dan Tujuan khusus

III. Implementasi Tindakan Keperawatan

 3.1 Metode
3.2 Media dan Alat
3.3 Waktu dan Tempat

IV. Kriteria Evaluasi

4.1 Kriteria Struktur
4.2 Kriteria Proses
4.3 Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)