Anda di halaman 1dari 33

Case Report Session

OSTEOGENESIS IMPERFEKTA

Oleh :
Mutia Rahman
1210313057

Preseptor :
dr. Yusri Dianne Jurnalis, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
2017
BAB 1

PENDAHULUAN

Osteogenesis imperfekta (OI) adalah gangguan tulang yang diturunkan,


menyebabkan masa tulang berkurang dan cenderung mudah patah. Pasien OI tidak
memiliki gangguan dalam hal serum vitamin D dan kalsium yang membedakanya
dengan osteomalasia. Penyakit ini memiliki variasi keparahan penyakit yang luas,
mulai dari perawakan normal dan fraktur ringan hingga bentuk letal pada masa
perinatal. Osteogenesis imperfekta diklasifikasikan menjadi tujuh tipe, oleh
Sillence et. al. Klasifikasi ini berdasarkan tampilan klinis, genetik dan temuan
radiografi. Osteogenesis imperfekta merupakan gangguan jaringan ikat bersifat
genetik yang jarang dijumpai, diperkirakan di Amerika angka kejadiannya yaitu 1
dari 12.000 hingga 10.000 dengan prevalensi yang sama antara anak laki-laki dan
perempuan tanpa memandang ras dan etnis.1,2, Abnormalitas genetik yang
dijumpai pada OI adalah mutasi gen pengkode kolagen tipe 1 yaitu, COL1A1 dan
COL1A2. Kolagen tipe 1 merupakan bagian dari matriks ekstrasel yang disintesis
fibroblas dan osteoblas.3,7 Didalam tulang 90% dari matriksnya adalah kolagen
tipe 1 dan kolagen ini juga juga merupakan protein yang memperkuat dan
mendukung beberapa jaringan lainnya dalam tubuh seperti kapsula organ, fasia,
kornea, sklera, tendon, meningen dan dermis.1

Tujuan utama terapi OI adalah untuk menurunkan angka patah tulang,


mencegah deformitas tulang panjang dan skoliosis, dan memperbaiki outcome
fungsional. Prognosis penderita OI bervariasi tergantung dengan jumlah dan
keparah simptom. Meskipun terdapat patah tulang, keterbatasan aktivitas, dan
perawakan pendek, kebanyakan anak dengan OI tetap produktif dan memiliki
kehidupan yang sukses.2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Etiologi

- Osteogenesis imperfekta adalah kelainan genetik yang juga sering disebut


brittle bone disease.
- OI adalah kelainan jaringan ikat yang diturunkan
- Sebagian besar kasus OI disebabkan oleh mutasi dominan gen COL1A1
atau COL1A2 yang mengkode kolagen tipe 1. Orang dengan OI memiliki
kolagen yang lebih sedikit dari normal atau kualitas yang kurang baik dari
normal.
- Kurang dari 10% OI diduga disebabkan oleh mutasi resesif di gen lain
terkait jalur pembentukan kolagen. Mutasi pada gen prolyl 3-hidroksilase
(LEPRE1) dan cartilage-associated protein (CRTAP) telah diidentifikasi.
- Orang dengan OI tipe V dan VI tidak terkait dengan mutasi pada gen
pengkode kolagen tipe 1
- Hallmark untuk OI yaitu tulang rapuh yang mudah patah bahkan hanya
dengan trauma ringan.
- OI berdampak pada kualitas tulang dan massa tulang
- Pada beberapa penderita OI, tinggi badan, pendengaran, kulit, pembuluh
darah, otot, tendon dan gigi yang semua itu terdapat kolagen juga bisa
terganggu.
- OI sangat bervariasi, mulai dari ringan tanpa deformitas, perawakan
normal dengan fraktur yang jarang dan sedikit hingga bentuk letal selama
masa perinatal akibat gangguan perkembangan paru oleh fraktur iga.
- Pengobatan OI terus berkembang
- Penderita OI memiliki masalah kesehatan dalam jangka panjang, namun
tidak jarang hidup sehat dan produktif.1,4,7

2.2 Epidemiologi

- Diperkirakan 25.000-50.000 orang di amerika menderita OI


- Diperkirakan OI terjadi 1 dari 12.000 hingga 15.000 kelahiran
- OI muncul dengan frekuensi yang sama antara laki-laki dan perempuan
dan antar etnis dan ras.
 Harapan Hidup
- Bervariasi sesuai tipe OI
- Bentuk ringan dan sedang OI tidak mempengaruhi harapan hidup
- Deformitas progresif pada OI tipe 3 dapat mengurangi harapan hidup
karena kerentanan terhadap infeksi pernafasan dan resiko kardiovaskular.
Namun tidak jarang dapat hidup hingga usia pertengahan dan usia pension.
- Tipe OI yang terberat yaitu OI tipe 2 juga jarang terjadi. Tipe ini sering
fatal pada periode neonatal, sering dibutuhkan bernafas dengan
respirator.1,4

 Penurunan sifat
- Sebagian besar diturunkan secara autosomal dominan
- Sering OI diturunkan dari orang tua yang juga menderita OI
- Mutasi biasanya sama pada keluarga yang juga terkena namun ekspresi
dan keparahan penyakit bervariasi
- Mutasi spontan sering terjadi, terutama pada anak dengan orang tua dan
keluarga yang tidak memiliki riwayat OI.
- Mutasi baru bisa mengakibatkan gambaran kombinasi dari berbagai tipe
OI, tidk hanya OI tipe 1 atau 2
- Mutasi baru tidak terkait nutrisi yang buruk, paparan toksin dan bahan
berbahaya lingkungan, dan juga tidak terkait ibu yang minum alkohol
selama mengandung.1,4

2.3 Klasifikasi

Klasifikasi yang secara luas dipakai adalah klasifikasi osteogenesis imperfecta


oleh Sillence et. al. Klasifikasi ini berdasarkan tampilan klinis, genetik dan
temuan radiografi1.4.
1. Osteogenesis Imperfekta tipe 1 :

 Tipe yang paling umum dan ringan pada osteogenesis imperfekta,


merupakan 50 persen dari populasi OI.
 Dengan blue sclera, yang merupakan gambaran tipikal
osteogenesis imperfekta.
 Fraktur tidak sering dan cenderung ringan dengan deformitas
sedang menyebabkan sedikit kehilangan tinggi badan, penderita
dapat mencapai ketinggian normal. Fraktur vertebra dapat terjadi
dan mengakibatkan scoliosis ringan.
 Dentinogenesis imperfekta jarang ditemui
 Autosomal dominan, mutasi pada Stop kodon di COL1A1
2. Osteogenesis imperfekta tipe 2 :
 bentuk yang letal yang dapat mengakibatkan kematian pada
periode perinatal, penderita jarang bertahan selama lebih dari
beberapa hari.
 Sklera biru dan gelap, kematian diakibatkan gangguan
perkembangan paru oleh karena fraktur iga dan deformitas yang
parah. Tulang panjang melebar, densitas tulang tengkorak yang
rendah pada foto rontgen.
 Autosomal dominan, mutasi mengakibatkan subtitusi glisin pada
gen COL1A1 dan COL1A2
3. Osteogenesis imperfelta tipe 3 :
 Merupakan tampilan terberat dari bentuk non-letal. Sclera putih,
wajah segitiga. Fraktur umumnya disertai deformitas ekstrimitas
dan vertebra yang progresif-dapat mengakibatkan gangguan
pernafasan yang merupakan penyebab kematian tersering pada
grup ini. Perwakan pendek.
 Wajah segitiga, sclera keabu-abuan. Dentinogenesis imperfekta
umumnya ada. Penderita terbatas hanya pada kursi roda.
 Autosomal dominan, mutasi mengakibatkan subtitusi glisin pada
gen COL1A1 dan COL1A2
4. Osteogensis imperekta tipe 4 :
 Secara klinis merupakan kelompok yang paling beragam dalam
klasifikasi Sillance dan mencakup semua orang yang tidak
termasuk OI tipe 1-3
 Fenotip dapat bervariasi dari ringan hingga berat, dalam kondisi
yang lebih parah terjadi patah tulang sejak lahir, menderita
kelainan tulang yang moderat.
 Sklera putih, perawakan pendek dan deformitas skeletal yang lebih
ringan dari OI tipe 3. Karena fenotipik yang bervariasi dalam
kelompok ini, sehingga memberikan gambaran heterogentitas
genetik.
 Autosomal dominan, mutasi mengakibatkan subtitusi glisin pada
gen COL1A1 dan COL1A2

Para peneliti menemukan penderita yang secara kilnis termasuk tipe IV


namun mempunyai pola histologi berbeda pada tulangnya. Mereka
menamainya sebagai OI tipe 5, 6 dan 7 . Penyebab mutasi pada kedua tipe
ini belum diketahui, tetapi diduga tidak terkait mutasi pada prokolagen
tipe 1─ kelainan gen yang mempengaruhi pembentukan kolagen tipe 1,
namun bukan mutasi kolagen tipe 1 secara primer.

5. Osteogenesis imperfekta tipe 5 :


 Deformitas tulang moderat, dan pasien menunjukan kerapuhan
tulang dari sedang hingga parah.
 Pasien ditandai dengan 3 ciri khas: 1. Pembentukan kalus
hipertrofik di lokasi fraktur, 2. Kalsifikasi membrane interaoseus
pada tulang lengan bawah pada awal kehidupan─sering terjadi
dislokasi tulang radial, dan 3 adanya radioopak band metaphysical
yang berbatasan langsung ke pelat pertumbuhan pada foto rontgen.
 Sklera putih, tidak ada dentinogenesis imperfekta
 Histologi tulang menunjukan organisasi lamellar yang tidak teratur
─ coarse like or mesh like─dengan kalus hipertropik. Kadang
disalah artikan dengan osteosarkom dan osifikasi membrane
interoseus.
 Tipe 5 sepertinya tidak terkait dengan gen COL1A1 atau COL1A2
gen.
6. Osteogenesis Imperfekta tipe 6 :
 deformitas tulang moderate hingga parah, tidak ada sclera biru dan
dentinogenesis imperfekta.
 Fitur khas dari OI ini adalah the fish scale like- appearance pada
lamella tulang, adanya osteoid yang berlebihan pada pemeriksaan
histologi. Meskipun akumulasi osteoid menunjukan kelainan
mineralisasi yang mengingatkan osteomalasia, tidak ada kelainan
pada kalsium, fosfat hormon paratiroid atau metabolism vitamin D
 Mutasi tidak diketahui
7. Osteogenesis Imperfekta tipe 7:
 Hanya pada orang amerika asli dari Quebec
 Memiliki deformitas dan kerapuhan tulang yang moderate sampai
parah, coxa vara dapat muncul dari bayi. Kadang ada sclera biru
dan dentinogenesis imperfekta.
 Fitur khas dari tipe ini yaitu adanya pemendekan rhizomelic dari
humerus dan femur. Tidak seperti bentuk lain dari OI, OI tipe 7
diwariskan secara autosomal resesif. Gambaran klinis khas dari
penyakit ini adalah rhizomelic shortening dari humerus dan jarang
femur 1,4,7
 Mutasi tidak diketahui.1,3,4,7
Rhizomelic shortening humerus dan femur

Tingkat keparahan OI :

Tipe I< tipe IV,V,VI,VII< Tipe III < Tipe II

Klasifikasi Sillance dan Penemuan lebih lanjut.3


Gambaran histologi OI A) normal, B) OI tipe I, C) OI tipe III, D) OI tipe
IV, E) OI tipe V, F) OI tipe VI.
2.4 Patofisiologi

- Patogenesis yang akan dijelaskan adalah terkait mutasi kolagen tipe 1,


karena masih sedikit informasi mengenai mutasi kolagen tipe lain.
- Kolagen tipe 1 dibentuk oleh fibroblas untuk di eksresikan ke matriks
ekstrasel dan osteoblas untuk dieksresikan sebagai matriks tulang.
- Matriks tulang terdiri dari komponen organik dan non-organik.
Komponen organic yaitu protein dan kolagen tipe 1 yang membentuk
tensile strength. Komponen non-organik yaitu, hidroksiapatite dan Kristal
kalsium fosfat yang membentuk rigid strength dan densitas tulang.
Osteoblast selain menghasilkan kolagen tipe 1 dan protein, juga
menghasilkan alkaline fosfatase suatu enzim yang dibutuhkan untuk
membentuk hidroksiapatit.
- Kolagen tipe 1 terdiri dari 3 rantai yaitu 2 rantai alfa α1 dan 1 rantai α2
yang saling berjalin. Rantai α1 dikode oleh gen COL1A1 dan rantai α2
dikode oleh COL1A2.
- Masing-masing rantai terdiri dari 3 protein yang berulang disebut Gy-X-
Y, yaitu glisin dan protein lainnya umumnya prolin dan hidroksiprolin.
- Pada osteogenesis imperfekta terjadi mutasi pada COL1A1 dan COL1A2
sehingga terjadi substitusi glisin dengan protein lain. Keparahan fenotip
tergantung asam amino apa yang menggantikan glisin dan posisi
substitusinya di rantai heliks.
- Sulit untuk memprediksi munculan fentop akibat berbagai kelainan
genetik pada OI. Kecuali mutasi pada stop kodon rantai α1 oleh gen
COL1A1 yang menyebabkan OI tipe 1.
- Pada OI kolagen yang dihasilkan berupa kolagen normal dan abnormal.
Kolagen abnormal akibat mutasi ini cenderung tidak stabil dan dirusak
odengan proses nonsense mediated decay.
- Mineralisasi tulang pada OI mungkin lebih banyak namun, lebih mudah
rusak dibandingkan normal saat mengalami trauma, pada pembebanan
tulang yang terus menerus terjadi akumulasi kerusakan yang
mengakibatkan tulang rapuh.1,3,4
- Tulang pada penderita OI juga tidak memiliki jumlah struktur yang
cukup. Ketebalan korteks dan jumlah trabekula lebih sedikit dan tipis.
- Walaupun produksi osteoblas lebih sedikit dari normal, secara
keseluruhan proses pembentukan kompartemen trabekula meningkat,
namun hal ini juga disertai peningkatan aktivitas osteoklas, sehingga
resorpsi tulang juga meningkat.
- Manifestasi akibat abnormalitas dari kuantitas dan kualitas kolagen tipe 1
di berbagai tempat. Kolagen tipe 1 terdapat di, tulang, dermis, tendon,
ligament, kornea.1,3
Gambar 1. Mekanisme osteogenesis imperfekta

2.5 Manifestasi klinis


OI merupakan kelainan yang sangat bervariasi. Penderita mungkin hanya
memilik beberapa karakteristik OI. Beberapa karakteristik tergantung dengan usia,
dan tidak terlihat pada bayi dan anak. Karakteristik lainnya hanya muncul pada
tipe tertentu OI. Selain itu, bayi atau anak dengan OI ringan bisa jadi tidak
mengalami deformitas tulang.
Gambaran klinis OI selain fraktur, diantaranya sebagai berikut :
- Sklera lebih gelap, dengan warna abu-abu atau biru, karena penipisan
sklera . Walaupun sklera biru sering disebut sebut sebagai karakteristik OI,
munculan klinis ini hanya terdapat pada 50% penderita OI. Sklera biru
yang baru muncul setelah usai dua tahun memerlukan evaluasi lebih lanjut
untuk OI. Pada penderita dengan sklera biru, intensitas warna bisa
bervariasi dan dapat memudar seiring bertambahnya usia.
- Dentinogenesis imperfekta merupakan gambaran gigi transparan, berwarna
gelap, gigi rapuh dan mudah patah, tampilan klinis ini muncul pada 50%
penderita OI, tertama pada tipe berat. Abnormalitas gigi biasanya terlihat
saat gigi pertama tumbuh.

Dentinogenesis imperfect Sklera Biru


- Malformasi tulang meliputi, bentuk abnormal iga, pectus carinatum,
pectus excavatum, tulang panjang yang bengkok, kompresi vertebra,
lekukan pada vertebra, scoliosis, mild kyphosis dan struktur abnormal
pada tengkorak.
- Osteopenia biasanya terlihat pada rontgen tulang atau dengan test densitas
tulang.
- Lingkar kepala bisa lebih besar dari normal atau kepala bisa muncul
relative lebih besar dari tubuh.
- Fontanel menutup lebih lambat dari normal.
- Tulang wormian dapat muncul pada 60% penderita OI
- Wajah triangular merupakan karakteristik pada tipe berat
- Kehilangan pendengaran dapat muncul pada dewasa muda, namun jarang
lebih muda pada itu.
- Tubuh disproporsi
- Panjang lengan kaki maupun tinggi badan kurang dari yang seharusnya
dicapai anak. Torso bisa pendek karena kompresi vertebra. Anak juga bisa
muncul dengan barrel-chest
- Bayi memiliki panjang badan yang kurang dari seharusnya. Anak yang
lebih dewasa sering menderita overweight untuk tinggi badannya.
- Kulit bisa terasa halus dan mudah memar.
- Sendi bisa longgar dan lemah
- Sebagian besar anak dengan masa otot yang kurang dan kelemahan otot.
- Sensitive terhadap panas dan dingin, dan berkeringat banyak. Terjadi pada
bebrapa penderita OI
- Perkembangan gerakan motorik kasar dapat terganggu karena fraktur dan
hipotoni. Gangguan perkembangan ini menyebabkan ketergantungan anak
terhadap orang lain, keterlambatan ambulasi, dan kesulitan bangun dari
kursi roda.
- Intelektual normal
- Pada 5% penderita, terjadi bertumbuhan kalus yang subur pada OI tipe 5.1

2.6 Diagnosis

OI dapat didiagnosa pada waktu yang berbeda yaitu selama perkembangan


janin, saat lahir, dimasa kecil atau tidak jarang pada dewasa. Dasar pertama
dari evaluasi adalah anamnesa, riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, radiografi
yang tepat dan pemeriksaan laboratorium rutin

- Diagnosis pada dasarnya diperoleh dari tampilan klinis.


- Sulit untuk memperoleh diagnosis pada tipe OI yang ringan.
- Rujukan ke spesialis seperti genetik, ortopedi dan endocrinology yang
berpengalaman diperlukan.
 Dasar Diagnosis diperoleh dari:
1. Riwayat penyakit, tekait kehamilan dan kelahiran
2. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
3. Pemeriksaan fisik
 Rontgen
Temuan rontgen meliputi osteopenia (low bone density), fraktur (baru
subklinis atau old healing) , tulang panjang membengkok, kompresi
pada vertebra, tulang wormian di tengkorak, pecahan tulang pada suatu
area tengkorak dimana normalnya tulang tersebut adalah satu kesatuan
yang intak, ditemukan pada 60% penderita OI.
Densitas tulang rendah dan tulang wormian

 Test Labor
Diperlukan untuk mengetahui tipe mutasi autosomal dominan atau
resesif
- Tes kolagen molecular- analisis DNA COL1A1 dan COL1A2 dari sampel
darah dan saliva.
- Tes biokimia kolagen-berbasis protein dengan kultur fibroblast.
- Studi lain yang menggunakan biopsi kulit dan sekuensi gen untuk
cartilage-associted protein (CRTAP) dan prolyl-3 hydroxylase
Perlu diketahui:
- Diperkirakan besar dari 90% mutasi yang menyebabkan sebagian besar
OI terdeteksi oleh analisis DNA
- Tes darah untuk menyingkirkan penyebab lain
- Tes darah dan urin bisa menyingkirkan penyebab lain selain OI
- Test kolagen atau DNA yang negative tidak menyingkirkan OI

 Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA)


Tes untuk densitas tulang, menyediakan informasi tentang kuantitas
tulang bukan kualitas. Hasil yang rendah merupakan predisposisi untuk
fraktur berulang tidak hanya OI. Densitas mineral tulang bisa lebih
rendah dari normal pada tipe OI apapun.
 Biopsi tulang
Bila memungkinkan, biopsi pada tulang iliac dapat mengidentifkasi
semua tipe OI. Biopsy tulang invasif, membutuhkan anestesi umum1

Diferensial Diagnosis
1. Child abuse- dual photon rontgen diperlukan untuk membedakan
OI dimana densitas tulang menurun dan fraktur akibat kekerasan
pada anak
2. Penyebab lain osteopenia pada bayi dan anak diantaranya :
imobilisasi lama, lahir premature, defisiensi vitamin D, gangguan
pada darah (leukemia)
3. Setelah menyingkirkan penyebab lain dan OI, idiopathic juvenile
osteoporosis (IJO) diduga sebagai penyebab. IJO biasanya pada
usia 8 sampai 11 tahun (sebelum pubertas). Gejala utama yaitu
nyeri pada tulang belakang, panggul dan kaki dengan sulit berjalan.
Fraktur sering pada metafisis. Fraktur vertebra sering terjadi,
menyebabkan kehilangan deformitas dan kehilang tinggi truncus.
Tidak ada karakteristik abnormalitas biokimia, IJO membaik
setelah 3 sampai 5 tahun, walaupun begitu defomitas vertebra dan
gangguan fungsi dapat menetap, bila ada riwayat keluarga OI,
maka OI tipe ringan ditegakan sebagai diagnosis.
4. Hyphosphatasia
Deformitas dan fragilitas ringan hingga berat pada tulang, aktivitas
alkaline fosfatase yang rendah, diturunkan secara autosomal resesif
dan dominan.
5. Idiophatic Hyperphosphatasia
Fragilitas dan deformitas tulang yang berat. aktivitas alkaline
fosfatase meningkat, diturunkan secara autosomal resesif, defek
genetik TNFRSF11B.
6. Bruck Syndrome
Deformitas dan fragilitas tulang sedang hingga berat, kontraktur
sendi kongenital, diturunkan secara autosomal resesif, defisiensi
telopeptide lysyl hydroxylase.
7. Cole-Carpenter Syndrome
Deformitas dan fragilitas tulang yang berat, kraniosinostosis, tidak
diketahui adanya penurunan defek genetik.1,4

2.7 Penatalaksanaan

Pada prinsipnya tidak ada pengobatan khas untuk osteogenesis imperfekta.


Tujuan utama dari pengobatan adalah mengurangi angka kejadian fraktur,
mencegah deformitas tulang panjang dan scoliosis serta meningkatkan luaran
fungsional. Pengobatan hanya bertujuan untuk:

1. Merawat bayi atau anak secara seksama sehingga komplikasi fraktur yang
lebih lanjut dapat dicegah
2. Mencegah deformitas yang tidak perlu terjadi dengan menggunakan bidai
3. Mobilisasi untuk mencegah osteoporosis
4. Koreksi deformitas, jika perlu dilakukan osteotomi dan fiksasi interna.

Penderita OI memerlukan penanganan multidisiplin ilmu seperti, ahli


endokrinologi, genetika, neurologi, ortopedik, rehabilitasi, otolaringologi,
pulmonology, konseling nutrisi dan psikologi.

Modifikasi Gaya hidup:

- Cara berdiri yang baik, cara duduk dan cara mengangkat tubuh atau barang
untuk mencegah fraktur tulang belakang.
- Aktifitas yang menekan dan memutar tulang belakang seperti melompat
dihindari
- Akomodasi lingkungan rumah dan sekolah untuk menunjang perawakan
pendek, atau dan hanya memerlukan kekuatan rendah dan untuk
mendorong fungsi yang mandiri.
- Pola makan yang baik dan bergizi untuk mengoptimalkan pertumbuhan
masa tulang.
- Peran lingkungan keluarga atau rumah dapat mendukung psikologi anak
dengan OI.1

Manajemen Ortopedik

- Tujuannya untuk mencegah patah berulang dan deformitas pada tulang.


Tindakan bracing, splinting dan orthotic adalah salah satu manajemen
ortopedik. Tindakan bedah yang umumnya dilakukan adalah rodding yaitu
menempatkan bahan metal pada tulang panjang untuk memperkokoh
tulang sehingga resiko fraktur minimal. Tindakan rodding ini terbagi
menjadi dua:
1. Telescope rod, yaitu tindakan pada anak yang dilakukan pada tulang
yang pertumbuhannya sudah mulai bengkok. Contoh elbow-bailey rod,
fussier-duval rod
2. Nontelescopic rod, yaitu tindakan yang dianjurkan pada anak yang
pendek dengan tulang yang tipis. Contoh, Kircshner wires (K-wire),
rush rods, William rods, elastic rods.

Non Telescope Rod Telescope Rod

- Tindakan pemasangan plat dan screw tidak dianjurkan pada anak karena
dapat memperburuk keadaan tulang. Tindakan imobiliasasi dengan bahan
yang ringan, yang bertujuan untuk menhidari fraktur lebih lanjut Karena
bahan yang digunakan. Pada umumnya, penderita OI memiliki kecepatan
pemulihan yang sama dengan orang normal.
- Aktifitas fisik dapat meningkatkan menoptimalkan dan mempertahankan
fungsi tulang dan kekuatan otot. Latihan fisik yang diberikan lebih focus
pada postur, stamina atau pergerakan. Postur yang baik dapat mencegah
deformitas tulang, aktivitas yang dianjurkan adalah berenang.1

- Tatalaksana farmakologi berupa pengobatan hormonal , obat intravena


atau oral biphosphonat dan terapi gen.

1. Biphosphonat
Merupakan analog sintetik dari pirofosfat yang menghambat resorbsi
tulang oleh osteoklas melalui jalur mevalonat pada biosintesis
kolesterol oleh osteoklas.
Golongan obat Biphosphonat
1. Generasi 1
 Etidronate
 Clodronate
2. Generasi 2
 Pamidronate
 Alendronate
3. Generasi 3
 Zolendronate
o Bila vitamin D serum kurang dari 15 ng per milliliter
pasien diberikan loading dose vitamin D2 atau D3
(dosis 50.000-125.000 IU per oral atau intermuskular)
14 hari sebelum infus pertama.
o Semua pasien menerima suplementasi kalsium ( 1000-
1500 mg) dan vitamin D (800-1200 IU)
o Kontraindikasi
• Pasien dengan hipersensitifitas bisphosphonate
sebelumnya
• Klirens kreatinin < 30 ml per menit
• Kalsium koreksi > 11.0mg/deciliter (2.8 mmol
per liter) atau kurang 8.0 mg/deciliter (2.0 mmol
/liter)
• Kanker aktif
• Harapan hidup kurang 6 bulan

Efek samping

1. Osteonecrosis of the Jaw


2. Atrial Fibrillation
3. Oversupression of bone turnover
4. Hipokalsemi
5. Acute Inflammatory response, (flu like symptomps.
Demam, myalgia, atralgia, sakit kepala)
6. Severe muscular pain

 Risedronate 8

Mekanisme Kerja Biphosphonate

Biphosphonate merupakan derivat inorganic phyrophosphate (PPi),


(komponen yang terdiri dari 2 grup phosphates yang saling berikatan
dengan esterifikasi), yang normalnya disintesis oleh tubuh dan berada
di darah dan urin. PPi dapat berikatan dengan hydroxyapatite dan
menghambat resorpsi tulang. PPi memiliki afinitas yang tinggi
terhadap hydroxyapatite, sehingga menghambat resorpsi tulang dan
juga menghambat apoptosis dari osteoblast dan osteoklas.
Dikembangkan inorganic phyrophosphate sintetis yang memiliki efek
apoptosis osteoblast yang kini ada 3 lini bisphosphonate.
Berbeda dari PPi, Biphosphonate terdiri dari central non
hydrolyzed carbon yang ditengahnya terdapat grup fosfat. Central
hydrolyzed carbon ini terikat dengan grup hidroksil. Grup fosfat
memiliki afinitas yang tinggi terhadap hydroxyapatite, grup hidroksil
meningkatkan affinitas grup fostat terhadap hydroxyapatite. Walaupun
demikian grup hidroksil merupakan determinan utama agen
antiresorptif bisphosphonate. Biphosphonate Lini 1 tidak memiliki
komponen nitrogen. Biphophonate ini bergabung dengan ATP dengan
bantuan class II aminoacyl-transfer RNA, sehingga ATP menjadi
nonhydrolized ATP. Nonhydrolized ATP ini diyakini memiliki efek
sitotoksik pada osteoklas karena menghambat proses selular ATP
menyebabkan apoptosis osteoklas.
Biphosphonate dengan komponen nitrogen yaitu Lini II dan III
memiliki mekanisme spesifik untuk apoptosis osteoklas denga
berikatan dan menghambat farnesyl phyrophosphate synthase, enzim
regulator utama dalam jalur mevalonic acid sintesis kolestrol (sterol
dan isophrenoid lain). Inhibisi farnesyl phyrophosphate ini
menghambat modifikasi post translasi protei, sehingga menyebabkan
apoptosis osteoklas. Biphosphonate mengikat hidroksiapetit pada
tulang sehingga meningkatkan mineralisasi tulang dan memperkuat
tulang, biphosphonate meningkatkan densitas tulang dengan
meningkatkan pertumbuhan korteks dan trabekula pada tulang.9
Selain itu biphosponat mengurangi diaphoresis dan mengurangi
1,3
nyeri. terapi bisphosphonate memiliki efek samping-flu like
symptomps- (sakit kepala, mual, kemerahan kulit,demam dan nyeri
tulang) efek ini muncul dan berlangsung 24-72 jam. Untuk mengatasi
efek ini sering diberikan diphenhidramin dan acetaminophen terlebih
dahulu sebelum infus bisphosphonate. Efek jangka lama yaitu
hipokalsemia, peningkatan alkaline fosfatase dan hipoparatiroidisme.
Pemberian Vitamin D dan kalsium dianjurkan selama 2 minggu. 10
Terapi biphosphonat bukan merupakan terapi etiologi dari OI namun
hanya untuk meningkatkan kuantitas tulang tanpa memperbaiki defek
genetik. Asam zoledronat salah satu biphosphonat yang sering
digunakan pada OI. Dosis yang digunakan berdasarkan pada usia dan
diberikan secara intravena.
 Zoledronic Acid IV
 1-< 3 tahun : 0.025mg/kg dalam 100 NaCl 0.9%,
diberikan selama 30-35 menit, setiap 3 bulan
 3-17 tahun : 0.05 mg/kg dalam 100 NaCl 0.9% selama
30 menit, setiap 3 bulan.
 Pamidronat
 1-<2 tahun 0.5 mg/kg/day x 3 hari. Lebih dari 4 jam. setiap 2
bulan
 2-3 tahun 0.75 mg/kg/hari x 3 hari. Lebih dari 4 jam. Setiap
3 bulan.
 >3 tahun 1.0 mg/kg/hari x 3 hari. Lebih dari 4 jam. Setiap 3
bulan.5,6

2. Vitamin D dan suplemen kalsium


Penderita OI yang rentan terhadap trauma dan memerlukan imobilisasi
jangka lama akibat frakturnya sering menyebabkan defisiensi vitamin
D dan kalsium pada anak. Karena itu diperlukan suplementasi vitamin
D 400-800 IU dan kalsium 500-1000 mg sebagai profilaktik walau
tidak memperbaiki penyakit OI. Dosis vitamin D kemudian
disesuaikan secara berkala disesuaikan untuk menghindari
hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis. 4
3. Analgesik
Penggunaan analgetik kadang dibutuhkan. Namun biphosphonat
sendiri dapat mengurangi nyeri.4
2.8 Prognosis

Osteogenesis Imperfekta merupakan yang membatasi tingkat fungsional


dan harapan hidup penderita. Prognosis pasien osteogenesis imperfect bervariasi
tergantung klinis dan keparahan yang dideritanya. Penyebab kematian tersering
adalah gagal nafas. Bayi dengan OI tipe 2 biasanya meninggal dalam usia bulanan
sampai 1 tahun dan sangat jarang bisa hidup sampai remaja. Penderita OI tipe 3
biasanya meninggal karena penyebab pulmonal pada masa anak-anak dini hingga
40 tahunan. Sedangkan penderita OI tipe I dan IV dapat hidup dengan usia yang
lebih panjang. Penderita osteogenesis tipe 3 biasanya sangat tergantung dengan
kursi roda. Dengan rehabilitasi medis yang agresif mereka dapat memiliki
kemampuan mobilisasi dan ambulasi sehari-hari dirumah. Penderita OI tipe 4
biasanya juga bisa memiliki mobilisasi yang baik di tengah masyarakat dan tidak
tergantung dengan orang disekitarnya.7
Tinjauan Pustaka

1. Glorieux F. Guide to Osteogenesis Imperfecta dor pediatrician and family


practice physicians, November 2007.
2. Indrawan DK, Suryawan B, Arimbawa. Osteogenesis Imperfekta pada
bayi perempuan berusia 2 hari, JIKA 2013, 2(1): 73-75
3. Rauch F, Glorieux. 2004. Osteogenesis Imperfecta. The LANCET 363:
1377-1383.
4. Chevrel D, 2004. Osteogenesis Imperfecta. Orphanet Encyclopedia.
http://www.orpha.net/data/patho/gb/uk-OI.pdf . 29 Januari 2017
5. William L MD 2008. Zoledronic acid. U.S Departmen of Health and
Human Services. Food Drug Administration.
6. Bhadada SK, Santosh R, Bhansali A, Upreti V, Dutta P, 2009.
Osteogenesis Imperfecta. JAPI;57: 33-6
7. Marini JC. Osteogenesis Imperfecta. Dalam: Behrman RE. Kliegman RM,
Jenson HB.eds. Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-17. Philadelphia:
Saunders, 2005. 2336-8.
8. Wheeles, 2013. Text book of Orthopedics.
http://www.wheelessonline.com/ortho/bisphosphonates. 22 februari 2017
9. Matthew TD, Barth LC, Sundeep K, 2009. Mechanisme of Action and
Role in Clinical Practice. National Center for Biotechnology Information,
U.S. National Library of Medicine 8600 Rockville Pike, Bethesda MD,
20894 USA. 83 (9): 1032-1045
10. Sanches LM, Pedroza-Cabrera, Saucedo-Palacios, Cortez Fuente, 2015.
Zoledronic acid (zoledronate) in children with Osteogensis Imperfecta
(OI). Gaceta Medica de Mexico at PubMed; 151:152-6.
BAB 2

TINJAUAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Nurfadillah

Nomor RM : 939307

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 24/12/2004

Umur : 12 th 1 bulan

Alamat : Santok, dusun tarok, sungai pasak. Pariaman

Alloanamnesis : Diberikan oleh ayah kandung

Keluhan Utama :

Seorang anak perempuan usia 12 th dengan diagnosis Osteogenesis


Imperfecta telah dirawat di RSUP Dr. Jamil untuk pengobatan rutin

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Pasien menderita patah tulang berulang sejak usia 1 tahun, awalnya


patah pada paha kanan, kemudian pasien dibawa ke dukun.
- Saat usia 7 tahun dibawa berobat ke RS Medan, dan mendapatkan obat
suntik setiap 3 bulan sebanyak 4 siklus. Pengobatan terhenti tanpa
sebab yang jelas.
- Sejak maret 2016 anak lalu dibawa berobat ke RSUP M Djamil
Padang dan didiagnosis osteogenesis imperfekta dan mendapatkan
injeksi zoledronate maret 2016 rutin hingga sekarang.
- Kondisi Saat ini, batuk tidak ada, pilek tidak ada, demam tidak ada,
kejang tidak ada.
- Muntah tidak ada, sesak napas tidak ada
- Keluhan patah tulang baru tidak ada
- Buang air kecil warna dan jumlah biasa
- Buang air warna dan konsistensi biasa
- Saat ini anak direncanakan melanjutkan terapi biphosphonat
Riwayat Penyakit Dahulu :

- Anak sudah diketahui menderita Osteogenesis Imperfecta sejak usia 7


tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Dua orang saudara kandung menderita osteogenesis imperfekta

Riwayat Kelahiran, Imunisasi, Pertumbuhan dan Perkembangan,


Lingkungan

- Anak ke 5 dari 5 bersaudara, lahir pervaginam, cukup bulan, berat


badan lahir 3000 gram, panjang badan 48 cm, langsung menangis
- Riwayat imunisasi dasar lengkap
- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal.
- Higiene dan sanitasi lingkungan baik

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : Sadar

Tekanan Darah : 100/60

Frekuensi Nadi : 96x/menit

Frekuensi Nafas : 24x/menit

Suhu : 37’C

Edema : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Kulit : Teraba hangat

Berat badan : 22 kg

Tinggi badan : 99 cm

BB/U : 50%
TB/U : 64%

BB/TB : 146 %

Status Gizi :

Anemia : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

Kulit : Teraba hangat

KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Kepala : bulat, simetris, lingkar kepala 49 cm

Rambut : hitam tidak mudah rontok

Mata : blue sklera -/-, konjungtiva tidak anemis, sklera


tidak ikterik

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Hidung : tidak ditemukan kelainan

Tenggorok : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak


hiperemis

Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir basah

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Thorak :

Paru :

- Inspeksi : normochest, retraksi tidak ada


- Palpasi : fremitus sukar dinilai
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikular, rongki tidak ada, wheezing tidak ada.

- Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus teraba 2 jari medial linea midklavikula
sinistra setinggi RIC V
- Perkusi : Batas Jantung atas RIC II, batas jantung kanan
linea sternalis dekstra, batas jantung kiri 1 jari
medial linea midklavikula RIC V
- Auskultasi : Irama teratur, tidak ada bising

Abdomen :

- Inspeksi : Distensi tidak ada


- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus +

Punggung : tidak ditemukan kelainan

Alat Kelamin : status pubertas A1M1P1

Anus : tidak dilakukan colok dubur

Anggota Gerak : akral hangat, perfusi baik, CRT < 2 detik. bowing
positif

segmen atas 55cm

segmen bawah 44 cm

dekstra / sinistra

tungkai atas 22 / 20
tungkai bawah 32 / 33
lengan atas 14 / 18
lengan bawah 17 / 17
bentang lengan 85cm
Diagnosis Kerja : Osteogenesis Imperfecta

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Laboratorium Rutin

- Hb : 12.7 gr/dl
- Leukosit : 8.990/mm3
- Hitung Jenis : 0/3/2/55/36/4
- Trombosit : 478.000/mm3
- Hematokrit : 38%
- Retikulosit : 0.8 %
- Eritrosit : 5.2x 106 /mm3

Laboratorium Khusus

- Na : 144 mml/L
- K : 3.7 mml/L
- Ca : 8.7 mg/dl
- Ureum : 10mg/dl
- Kreatinin : 0.3 mg/dl
- Alkaliphosphatase : 599 u/L
- SGOT : 29 u/L
- SGPT : 27 u/L

Diagnosis : Osteogenesis Imperfecta

Tatalaksana : Makanan Biasa TKTP 1500 kkal/ hari

Zoledronat 1 mg dalam 100cc NaCl 0.9 %

Calcium 2 x 100 mg PO

Vitamin D 1 x 400 iu PO

Follow Up

24/1/2017

S/ seorang pasien anak perempuan usia 12 tahun dengan diagnosis


Osteogenesis Imperfekta dirawat di bangsal akut anak untuk menjalani
pengobatan rutin.

- Demam tidak ada


- batuk tidak ada sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
- Nafsu makan baik menghabiskan 1 porsi 3 kali sehari.
- Buang air besar warna dan konsistensi biasa
- Patah baru tidak ada.

O/ Sakit : sedang

Kesadaran : Sadar

Frekuensi Nadi : 88 kali permenit

Frekuensi Nafas : 24 kali permenit

Suhu : 36.2’C

A/ Osteogenesis Imperfecta

P/ Makanan Biasa TKTP 1500 kkal/ hari

Zoledonat Acid 1 mg dalam 100cc NaCl 0.9 %

Calcium 2 x 100 mg PO

Vitamin D 1 x 400 iu PO

25/1/2017

S/ seorang pasien anak perempuan usia 12 tahun dengan diagnosis


Osteogenesis Imperfekta dirawat di bangsal akut anak untuk menjalani
pengobatan rutin.

- Demam tidak ada


- batuk tidak ada sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
- Nafsu makan baik menghabiskan 1 porsi sedang 3 kali sehari.
- Buang air besar warna dan konsistensi biasa
- buang air kecil warna dan jumlah biasa
- Patah baru tidak ada.

O/ Sakit : sedang

Kesadaran : Sadar

Frekuensi Nadi : 100 kali permenit

Frekuensi Nafas : 26 kali permenit

Suhu : 36.4’C

A/ Osteogenesis Imperfecta

P/ Makanan Biasa TKTP 1500 kkal/ hari

Calcium 2 x 100 mg PO
Vitamin D 1 x 400 iu PO

26/1/2017

S/ seorang pasien anak perempuan usia 12 tahun dengan diagnosa


Osteogenesis Imperfekta dirawat di bangsal akut anak untuk menjalani
pengobatan rutin.

- Demam tidak ada


- batuk tidak ada sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
- Nafsu makan baik menghabiskan 1 porsi 3 kali sehari.
- Buang air besar warna dan konsistensi biasa
- buang air kecil warna dan jumlah biasa
- Patah baru tidak ada.

O/ Sakit : Sedang

Kesadaran : Sadar

Frekuensi Nadi : 88 kali permenit

Frekuensi Nafas : 20 kali permenit

Suhu : 35,9’C

P/ Makanan Biasa TKTP 1500 kkal/ hari

Calcium 2 x 100 mg PO

Vitamin D 1 x 400 iu PO

27/1/2017

S/ seorang pasien anak perempuan usia 12 tahun dengan diagnosa


Osteogenesis Imperfekta dirawat di bangsal akut anak untuk menjalani
pengobatan rutin.

- Demam tidak ada


- batuk tidak ada sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
- Nafsu makan baik menghabiskan 1 porsi 3 kali sehari.
- Buang air besar warna dan konsistensi biasa
- buang air kecil warna dan jumlah biasa
- Patah baru tidak ada.

O/ Sakit : Sedang

Kesadaran : Sadar
Frekuensi Nadi : 86 kali permenit

Frekuensi Nafas : 22 kali permenit

Suhu : 36’C

P/ Makanan Biasa TKTP 1500 kkal/ hari

Calcium 2 x 100 mg PO

Vitamin D 1 x 400 iu PO
BAB III
DISKUSI

OI merupakan penyakit herediter yang diturunkan secara


autosomal dominan. Kolagen tipe 1 pada OI berada dalam jumlah yang
sedikit, ataupun abnormal yang mudah didestruksi. Kolagen tipe 1
merupakan komponen jaringan ikat utama yang menyusun tulang, kapsula
organ, fasia, kornea, sklera, tendon, meningen dan dermis. Pasien
umumnya mempunyai riwayat keluarga dengan OI, namun kebanyakan OI
disebabkan mutasi baru. Pasien sebaiknya menemui konsultan genetika
untuk menggali informasi detail mengenai riwayat keluarga. Pertanyaan
yang harus ditanyakan adalah tinggi badan anggota keluarga, warna sclera,
riwayat patah tulang dan adanya tuli pada anggota keluarga. Sebagian anak
OI tidak memiliki riwayat anggota keluarga, dan terjadi kerusakan gen
akibat mutasi spontan.
Pasien ini memiliki riwayat keluarga yaitu, kedua saudaranya
menderita OI. Tanda dari OI, fraktur yang berulang meskipun hanya
dengan trauma ringan, ada. Semakin dini fraktur terjadi semakin buruk
derajat OI. Pada pasien ini diperkirakan mengalami OI tipe III. Dimana
deformitas berat pada, wajah segitiga, dentinogenesis imperfekta dan
sclera putih.
Pada Kasus pasien, pasien sejak usia 1 tahun mengalami fraktur
tulang paha saat terduduk dari berdiri. Kedua saudara kandung pasien juga
mengeluhkan patah tulang berulang, wajah pasien dan saudaranya
cenderung triangular. Sklera putih. Deformitas terjadi di ke empat
ekstrimitas dan pasien tidak lagi bisa duduk dari tidurnya. Pendengaran
tidak jelas terganggu. Dentinogenesi imperfekta ringan.
Pengobatan kausa OI sampai kini masih belum ditemukan,
sehingga pada pasien tatalaksana dikhususkan pada pencegahan fraktur,
meningkatkan masa tulang, mencegah komplikasi, mencegah deformitas
dan mempertahankan kekuatan otot. Golongan bisphosphonate merupakan
tatalaksana yang digunakan pada OI untuk meningkatkan massa tulang dan
mengurangi insidensi fraktur. Biphosphonat bekerja dengan menghambat
aktivitas osteoklas. Pada pasien ini biphosphonat yang di pakai adalah
zoledronate karena efek samping akut zoledronate lebih kecil dari
pamidronate, namun peningkatan densitas tulang tidak jauh berbeda dari
pamidronat.
Pada pasien ini zoledronate intravena diberikan setiap 3 bulan
dengan dosis 0.05mg/kg dalam 100 cc NaCl 0.9% diberikan dengan
selama 30 menit. Reaksi pemberian zoledronat minimal pada kasus,
pasien tidak mengalami mual dan muntah. Kalsium pada serum anak n
ormal. Terdapat peningkatan Alkali phosphatase yang mungkin karena
proses pembentukan tulang meningkat ataupun efek samping
bisphosphonate, efek samping ini bisa dari pemberian terapi sebelumnya.
Pasien ini menerima asupan Kalsium 2 x 100 mg PO dan Vitamin D 1 x
400 iu PO. Atas indikasi pasien sulit ambulasi dan jarang terpapar
matahari serta untuk profilak dan meningkatkan efektifitas terapi
bisphosphonate karena kecenderungan hipokalsemi pada terapi ini, akibat
aktivitas pembentukan tulang yang meningkat. Pemberian Vitamin D dan
Kalsium ini dianjurkan selama 2 minggu pada beberapa literatur. SGOT
dan SGPT normal, menunjukan tidak terjadi kerusakan hati sebagai efek
samping yang ditakutkan akibat pengobatan.

Prognosis pada pasien ini ditakutkan mengalami ulkus dekubitus,


atropi otot, osteoporosis karena tidak ada pembebanan pada tulang dalam
jangka lama, dan ketergantungan dengan orang lain sepanjang hidup.
Perburukan densitas tulang juga dikhawatirkan karena anak jarang
terpapar matahari. Tirah baring lama juga meningkatkan risiko pneumoni
pada anak. Depresi juga bisa terjadi dikemudian hari.

Kualitas hidup yang buruk di masa depan terkait anak tidak


sekolah. Gangguan respirasi dapat dihindari bila tidak terjadi fraktur costa
maupun vertebra, tuli konduktif juga merupakan dampak OI yang
ditakutkan terjadi, pada anak kecil 20 tahun mungkin ringan, tuli menjadi
berat pada usia > 50 tahun. Diharapkan anak dapat meningkatkan
ambulasinya dengan rehabilitasi, operasi dan fisioterapi.