PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KOLAM

RENANG DAN PEMANDIAN UMUM

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

1 UMUM 25
1. Lingkungan ( V )
a. Bersih
b. Dapat mencegah kemungkinan terjadinya penularan
penyakit.
c. Tidak memungkinkan bersarang dan berkembang biaknya
vektor penular penyakit
2. Bangunan Dan Peralatan ( V )
a. Memenuhi persyaratan kesehatan
b. Dapat mencegah terjadinya kecelakaan
2 TATA BANGUNAN ( V )
a. Ditata dan dipergunakan sesuai fungsinya
c. Tidak mengakibatkan pencemaran terhadap air

3 KONSTRUKSI BANGUNAN 31
a. Lantai ( V )
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah
dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai
kemiringan yang cukup (2-3 % )
b. Dinding ( V )
- Permukaan mudah dibersihkan
- Permukaan yang selalu terkena percikan air harus terbuat
dari bahan yang kuat dan kedap air.
c. Ventilasi ( V )
- Dapat menjamin peredaran udara dalam kamar/ruang
dengan baik
d. Sistem pencahayaan ( V )
- Intensitas sesuai dengan fungsinya
- Khusus untuk kolam renang yang dipergunakan malam hari
harus dilengkapi dengan lampu berkekuatan 12 volt.
e. Atap ( V )
- Tidak bocor
- Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
f. Langit-langit ( V )
- Mudah dibersihkan
- Tinggi minimal 2.5 meter dari lantai
g. Pintu ( V )
- Dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang
pengganggu lainnya.

4 KELENGKAPAN
a. Selain area untuk renang kolam renang minimal harus
memiliki bangunan dan fasilitas : ( V )
- Bak cuci kaki
- Kamar/pancuran bilas
- Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
- Kamar P3K
- Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
- Gudang bahan-bahan kimia - Perlengkapan lain

b. Selain area untuk mandi pemandian umum minimal harus

memiliki bangunan dan fasilitas : ( V ) a.
Kamar/pancuran bilas
b. Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
c. Kamar P3K
d. Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
e. Perlengkapan lain
5 a. PERSYARATAN BANGUNAN DAN FASILITAS 44
SANITASI
Area Kolam Renang Dan Kolam Pemandian Umum
1. Poin 1 ( V )

- Tersedia pemisah yang jelas antara kolam renang

dengan area lainnya, sehingga orang yang tidak
berkepintingan tidak bisa masuk
- Harus selalu terisi penuh dengan air
- Maksimum jumlah perenang yang diijinkan sebanding
dengan luas permukaan kolam dibagi dengan 3 M2
2. Poin 2 ( V )
- Lantai, dinding kolam renang, kedap air, rata, mudah
dibersihkan, serta berwarna putih atau terang.
Sudutsudut dinding dan dasar kolam melengkung (
conus )
- Saluran air yang masuk ke tempat renang harus
menjamin tidak terjadi hubungan langsung ( cross
sectional) antara air bersih dan air kotor. Lubang
pembuangan air kotor harus berada di dasar kolam yang
paling rendah, berseberangan dengan lubang pemasukan
air.
- Lubang saluran, pembuangan kolam renang dilengkapi
dengan ruji-ruji, tidak membahayakan perenang.
- Pada kedalaman kurang dari 1.5 meter, kemiringan
lantai kolam renang tidak lebih dari 10%. Pada
kedalaman lebih dari 1.5 meter kemiringan lantai kolam
renang tidak lebih dari 30 %
3. Poin 3 ( V )
- Dinding kolam renang harus rata dan vertikal, bila
diperlukan fasilitas injakan, pegangan dan tangga, tidak
diperbolehkan adanya penonjolan.
- Dilengkapi dengan saluran peluap di kedua belah
sisinya.
- Tangga kolam renang harus vertikal dan terbuat dari
bahan berbentuk bulat dan tahan karat.
4. Poin 4 ( V )
- Lantai di tepi kolam renang yang kedap air memiliki
lebar minimal 1 meter, tidak licin dan permukaannya
miring ke luar kolam.
- Harus ada tanda-tanda yang jelas untuk menunjukkan
kedalaman kolam renang dan tanda pemisah untuk
orang yang dapat berenang dan tidak dapat berenang.
- Apabila dilengkapi dengan papan loncat, papan luncur,
harus sesuai dengan ketentuan teknis untuk dapat
b. mencegah terjadinya kecelakaan.

Bak Cuci Kaki Untuk Kolam Renang ( V )

- Harus tersedia dengan ukuran minimal panjang 1.5
meter lebar 1.5 meter dlam 20 cm dan harus terisi air
c. yang penuh - Kadar sisa chlor pada air bak cuci kaki
1) 2 ppm.

Fasilitas Sanitasi
Kamar/pancuran bilas ( V )
- Harus tersedia pancuran bilas minimal 1 pancuran untuk
2) 40 perenang
- Pancuran bilas untuk pria harus terpisah dari pancuran
bilas untuk wanita.
Tempat sampah ( V )
- Harus terbuat dari bahan yang cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada
bagian dalamnya.
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa
mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan
produk sampah yang dihasilkan pada setiap tempat
kegiatan
- Sampah pada setiap ruang dibuang setiap hari
- Harus tersedia tempat pengumpul sampah sementara
yang tidak terbuat dari bak beton permanen, tidak
menjadi
 tempat perindukan serangga dan binatang pengerat serta
terhindar dari gangguan binatang lain.
- Tempat pengumpul sampah sementara harus terletak di
tempat yang mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah dan minimal 3 kali 24 jam harus dikosongkan.
3)
Jamban dan peturasan ( V )
- Jamban untuk wanita terpisah dengan jamban untuk pria
- Harus tersedia minimal 1 buah jamban untuk tiap 40 orang
wanita dan 1 buah jamban untuk tiap 60 orang pria
- Harus tersedia 1 buah peturasan untuk tiap 60 orang pria
- Apabila kapasitas kolam renang kurang dari jumlah
pengunjung diatas maka harus disediakan minimal 2 buah
jamban dan 2 buah peturasan untuk pria dan 3 buah jamban
untuk wanita.
- Jamban kedap air dan tidak licin, dinding berwarna terang,
jamban leher angsa, ventilasi dan penerangan cukup,
tersedia air pembersih yang cukup, luas lantai minimal 1.5
meter.
- Bila peturasan dibuat sistim talang atau memanjang, maka
untuk tiap satu peturasan panjangnya minimal 60 cm.
4) Tempat cuci tangan ( V )
- Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun,
pengering tangan, dan cermin.
- Terletak di tempat yang mudah dijangkau dan berdekatan
dengan jamban, peturasan dan kamar ganti pakaian.
5) Gudang bahan kimia ( V )
- Tersedia gudang khusus tempat pengelolaan bahan-bahan
kimia
- Penempatan kalsium hipoklorit harus terpisah dengan
aluminium sulfat atau bahan-bahan kimia lainnya.
6) Perlengkapan lain ( V )
a. Tersedia papan pengumuman yang berisi antara lain :
larangan berenang bagi penderita penyakit kulit, penyakit
kelamin, penyakit epilepsi, penyakit jantung dan lain-lain
b. Tersedia perlengkapan pertolongan bagi perenang antara
lain : pelampung, tali penyelamat dan lain-lain

c. Untuk kolam renang, selain perlengkapan seperti tersedia

pada huruf a dan b harus tersedia :
» Alat untuk mengukur kadar pH dan sisa Chlor air kolam
renang secara aberkala
» Hasil pengukuran sisa Chlor dan pH air kolam renang
harian diumumkan kepada pengunjung melalui papan
pengumuman
» Tersedia tata tertib berenang dan anjuran kebersihan
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2514 - 4190
Tidak Memenuhi syarat : < 2514

PETUGAS

( ________________ )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN
KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIRDISINFEKSISANITASI
JENIS SARANA :
I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..

Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Jam ….. WIB
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya
II. Disinfeksi sarana dengan kaporit

A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus

1 Volume air saat kunjungan :

2 Sisa chlor saat kunjungan :
3 PH Air :
4 Pengisian kaporit baru :
5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan :
6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya :
7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi :
syarat (< 0.1 mg/l) ?

B. Disinfeksi secara batch

1 Volume air saat kunjungan :2 PH air : 3
Kandungan chlor pada kaporit :
4 Daya serap air terhadap chlor : 5 Sisa chlor yang
diharapkan :6 Dosis chlor :
7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :

Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih

III. Saran-saran yang diberikan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………

Petugas

( …………………………)
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM

KETERANGAN UMUM

1. Lokasi :

2. Pemilik DAM :

3. Tanggal Kunjungan :

4. Apakah sampel/contoh air telah diambil :

5. E Coli / 100 ml tandon :

6. E Coli / 100 ml kran produksi :

URAIAN DIAGNOSA … E Coli

1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum ) … E Coli
: Memenuhi / Tidak
a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard
: …. E Coli
b. Jumlah E Coli pada tandon
: …. E Coli
c. Jumlah E Coli pada kran produksi
: MS / TMS
d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik
memenuhi syarat

e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS / TMS

2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

a. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih / tidak

b. Kebersihan botol galon : Bersih / tidak

Bersih / tidak
c. Penampilan karyawan :
d. Penjamah : Sehat / tidak
e. Pakaian kerja penjamah : Bersih / tidak
f. Sertifikat kursus penjamah : Ada / tidak
g. Perilaku penjamah : PHBS / tidak
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada / tidak
i. Kran alat pencucian botol : MS/ TMS
…….. Tanggal…………………...
Petugas Pemeriksa

( ………………….. )
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM
NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDAS TINDAK
I LANJUT
A 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
3. E Coli tandon
4. E. Coli Kran
5. Fisik Produk
B 1 Standard alat
- Filter
- Alat steril
2 E Coli tandon
3 E. Coli Kran
4 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik
produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa

( ……………… )
Form DAM 1
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I. DATA USAHA DEPOT

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 1)Nama Depot : ……………….
2)Alamat & Telp. Depot : ……………….
3)Nama pemilik/Penanggung jawab : ………………..
4)Desa/Kelurahan 5) Kecamatan 6) : ……………….
Kec. : ………………
7) Kabupaten : ……………….
8) Propinsi : ……………….
: ………………..
II. ASPEK TEKNIS
A. Air Baku

1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi : ……………

2) Kran Pengisian : ……………. Titik
3) Kran pencucian : ……………. Titik
4) Pembilasan dengan : 1) Ozon2) Air pembilas

5) Air Baku : 1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM

Lainnya ….

6) Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan : ………………………

7) Jarak dari sumber air baku : ………………….. Km 4)
8) Kapasitas alat transportasi air baku : 1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt
3). > 3000 Lt

9) Alat transportasi : 1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada

dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain

: 1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada

10) Bukti asal bahan baku dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain

11) Sistem transaksi air baku : 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri
B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... ...................
Frekuensi

2) Pemeriksaan kimia air baku

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... ...................
Frekuensi

3). Pemeriksaan bakteriologis air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... ...................
Frekuensi

2) Pemeriksaan kimia air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... ...................
Frekuensi
 C. Bangunan
1) Luas Bangunan : ......................... m2
2) Luas areal komplek depot : ......................... m2
3) Waktu operasi : ......................... jam

D. Layanan
1) Menyediakan tissue : 1). Ya 2). Tidak
2) Menyediakan tutup : 1). Ya 2). Tidak
3) Menyediakan segel : 1). Ya 2). Tidak
4) Menyediakan gallon : 1). Ya 2). Tidak
5) Lap tangan : 1). Ada 2). Tidak ada
6) Pasang label : 1). Ya 2). Tidak
7) Layanan pengisian : 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
8) Menyediakan dispenser contoh air :
minum 1). Ya 2). Tidak
9) Kapasitas penjualan rata-rata per hari : ............................... Galon

E. Proses

1) Kran inlet pemasukan air baku :

1). Ya 2). Tidak
2) Cara disinfeksi kran inlet :
1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada

3) Tandon air baku :

Vokume ...... Bahan dari :
1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain ....
4) Lama sirkulasi air baku :
1). <1hr 2). 1-2 hr 3).>2 hr
5) Pipa penyaluran :
1). Stenless 2). PVC 3). PC.
4). Lain-lain ....
6) Tabung filter :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
7) Reservoir air minum :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
8) Micro filter :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik
9) Sterilisasi /desinfeksi :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada jenisnya : - UV - Ozon - Mn – Lain-
lain
10) Pompa :
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada berapan jumlahnya .... bh.
Kapasitas .... lt/menit Terbuat dari bahan :
- Besi - Alpaka - Steinless steel, - Lain-lain

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 Tanggal Diterima Petugas ………………………, 200

……………………………….. ……………………………………….
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Form DAM 4

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik/ :
Penanggung Jawab 3.
Alamat Depot :

Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda (γ)
pada kolom yang tersedia.

Obyek Tanda (γ) Bobot URAIAN

1 4
2 5
3 3
4 4
5 2
6 2
7 3
8 4
Sumber Air
Bahan baku
Air minum
Pengangkutan air baku memiliki
ijin
pengangkutan air
Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang
tidak dapat melepaskan zat-zat beracun
kedalam air
Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal
dari sumber air tertentu
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam
sampai ke depot air minum
Pengawasan Proses Pengolahan
Tandon air bahan baku terlindung dari sinar
matahari
Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak
dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air

Tabung Filter
9 4 Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan
mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan
tinggi
10 4 Dimungkinkandilakukan sistem back
washing
11 Micro filter

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 12 4 Bahan micro filter terbuat dari bahan food
grade
13 4 Terdapat lebih dari satu mikro filter ( µ )
dengan ukuran berjenjang
14 5 Mikro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
15 4 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan
tinggi
16 3 Terdapat alat penunjuk tekanan air
17 4 Pipa penyalur menggunakan bahan
food grade
Peralatan Sterilisai/Desinfeksi
18 5 Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra
violet atau Ozonisasi dan atau peralatan
disinfeksi lainnya yang berfungsi dan
digunakan secara benar
19 5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam
masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol ( Galon )
20 3 Ada fasilitas pencucian botol ( galon )
21 4 Ada fasilitas pembilasan botol ( Galon )
Pengisian Botol ( Galon )
22 3 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam
ruangan tertutup
23 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih
3 Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi,
lebih dari 24 jam di depot air minum
Operator
24 4 Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
25 3 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
surat keterangan telah mengikuti kursus
hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa
26 2 Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding, dan Langit-langit
27 1 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit
kokoh dan kuat
Pencahayaan
28 1 Pencahayaan cukup baik
Lain-Lain Kegiatan
29 1 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
30 1 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
31 2 Ada contoh produk air minum sebagai sampel

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 100

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM

KETERANGAN UMUM

1. Lokasi :

2. Pemilik DAM :

3. Tanggal Kunjungan :

4. Apakah sampel/contoh air telah diambil :

5. E Coli / 100 ml tandon :

6. E Coli / 100 ml kran produksi :

URAIAN DIAGNOSA … E Coli

7. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum ) … E Coli
f. Apakah peralatan DAM memenuhi standard : Memenuhi / Tidak

g. Jumlah E Coli pada tandon : …. E Coli

h. Jumlah E Coli pada kran produksi : …. E Coli

i. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik : MS / TMS

memenuhi syarat

j. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS / TMS

8. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

j. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih / tidak

k. Kebersihan botol galon : Bersih / tidak

Bersih / tidak
l. Penampilan karyawan :
m. Penjamah : Sehat / tidak
n. Pakaian kerja penjamah : Bersih / tidak
o. Sertifikat kursus penjamah : Ada / tidak
p. Perilaku penjamah : PHBS / tidak
q. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada / tidak
r. Kran alat pencucian botol : MS/ TMS
…….. Tanggal…………………...

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

 Petugas Pemeriksa

( ………………….. )
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDASI TINDAK

LANJUT
A 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
9. E Coli
tandon
10. E. Coli Kran
11. Fisik
Produk

B 5 Standard alat
- Filter
- Alat steril
6 E Coli tandon
7 E. Coli Kran
8 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa

( ……………… )

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang

http://helpingpeopleideas.com/publichealth munif arifin-dinkes kab. lumajang