DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. VII.

Kriteria.7.1.1.
EP 1. SOP Pendaftaran
EP 2 Bagan Alur Pendaftaran
EP 3 Bukti petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
EP 4 Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan
EP 5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
EP 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 SOP identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2.
EP 1. Media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
EP 4
EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
EP 6 MOU dengan tempat rujukan
Kriteria 7.1.3.
 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga,
 Dokumen ekternal UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah
EP 1 Sakit,
EP 2
EP 3 Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
 Persyaratan kompetensi petugas klinis,
 Pola ketenagaan petugas klinis,
 Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan klinis,,
EP 4  Pelatihan yang diikuti petugas klinis,,
EP 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 SOP pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
EP 7 (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
EP 8 maupun karyawan (misal melalui rapat), TV. Spot,
Kriteria 7.1.4.
EP 1 SOP alur pelayanan pasien
EP 2 SOP alur pelayanan pasien
EP 3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan,
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
EP 4 rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
Kriteria 7.1.5.
EP 1 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
EP 2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
EP 3
Kriteria 7.2.1.
EP 1 SOP pengkajian awal klinis,
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan
EP 2 pelayanan klinis,
 SOP semua pelayanan medis,
EP 3  SOP semua asuhan keperawatan,
EP 4 SOP pelayanan medis,
Kriteria 7.2.2.

1
 SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
EP 1 yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien),
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
EP 2 selama proses pengkajian
EP 3
Kriteria 7.2.3.

EP 1 SOP Triase,
EP 2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan,
EP 3
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan
EP 4 kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Kriteria 7.3.1.

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan

EP 1 pelayanan klinis.
Ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
EP 2 kesehatan masyarakat/home care,
EP 3 SOP pendelegasian wewenang,
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
EP 4 pelatihan
Kriteria 7.3.2.
 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas,
 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas,
EP 1  Dokumen ekternal Standar peralatan klinis di Puskesmas,
 SOP pemeliharaan peralatan,
 SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
EP 2  Jadwal pemeliharaan alat,
 SOP pemeliharaan sarana (gedung),
 Jadwal pelaksanaan,
EP 3  SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Kriteria 7.4.1.
 Kebijakan semua penyusunan rencana layanan med
 SOP semua penyusunan rencana layanan medis.
EP 1  SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan,
EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi,
EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
EP 4 untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
Kriteria 7.4.3.
EP 1 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien,
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien, lihat
EP 2 pentahapan waktu yang direncanakan)
EP 3 Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam medis,
EP 4 Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan,

2
EP 5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan,
EP 6 Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis,
EP 7 Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam medis
Kriteria 7.4.4.
EP 1 Bukti pelaksanaan informed consent,
EP 2 Form informed consent,
EP 3 SOP informed consent,
EP 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Kriteria 7.5.1.
EP 1 SOP rujukan,
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume
klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada waktu melakukan telusur rekam medis tertutup
EP 2 maupun terbuka),
EP 3 SOP persiapan pasien rujukan,
EP 4 Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Kriteria 7.5.2.
EP 1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga,
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan,
EP 2 dan kapan rujukan harus dilakukan,
EP 3 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Kriteria 7.5.3.
EP 1 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 Resume klinis pasien yang dirujuk: (lihat isi resume apakah memuat kondisi pasien),
Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah memuat prosedur atau tindakan klinis yang
EP 3 dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan),
EP 4 Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah memuat kebutuhan tindak lanjut),
Kriteria 7.5.4.
EP 1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan,
EP 2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Kriteria 7.6.1.
Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis,
EP 1 Dokumen ekternal Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
EP 2
EP 3 Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 4 Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 5 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 6 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 7 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,
EP 8 Bukti pelaksanaan informed consent
Kriteria 7.6.2.
EP 1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani,
 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat,
EP 2  SOP penanganan pasien gawat darurat,
 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi,
EP 3  SOP penanganan pasien berisiko tinggi,
EP 4 MOU kerjasama,
EP 5  SOP Kewaspadaan Universal,
 Panduan Kewaspadaan Universal,
 Dokumen ekternal Kewaspadaan Universal,
Kriteria 7.6.3.
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena

3
 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena,
EP 2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Kriteria 7.6.4.
EP 1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis,
EP 2
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi,
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi,
EP 5 Data tindak lanjut
Kriteria 7.6.5.
 SK identifikasi dan penanganan keluhan,
EP 1  SOP identifikasi dan penanganan keluhan,
EP 2 SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan,
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut,
EP 4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan,
Kriteria 7.6.6.
 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
 SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
EP 1 kepada dokter yang bersangkutan.
 SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan,
EP 2  SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan,
EP 3
Kriteria 7.6.7.
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat
hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
EP 1  SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 7.7.1.
EP 1 SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi
EP 2 lokal,
EP 3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas,
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
EP 4 sedasi
EP 5
Kriteria 7.7.2.
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
EP 1 pembedahan (asesmen pra bedah),
EP 2 Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan,
EP 3 Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembedahan,
EP 4 SOP informed consent,
EP 5 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekammedis,
EP 6 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekammedis,
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan setelah
EP 7 pembedahan
Kriteria 7.8.1.

4
EP 1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien,
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien,
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan,
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Kriteria 7.9.1.
EP 1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap,
EP 2 Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur,
EP 3 Bukti pelaksanaan SOAP gizi,
ika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika ada variasi, maka harus ada
dokumen tentang informasi adanya variasi menu pilihan (informed choice), dan bukti
EP 4 pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga didasarkan pada hasil SOAP gizi,
EP 5 Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien yang memerlukan
pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
Kriteria 7.9.2.
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
EP 1 terhadap kontaminsasi dan pembusukan
EP 2
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
EP 3 terhadap kontaminsasi dan pembusukan
Kriteria 7.9.3.
EP 1 Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya,
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang menangani dalam
perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau
EP 2 hipertensi),
Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukannya monitorin pelaksanaan
EP 3 asuhan gizi,
EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Kriteria 7.10.1.
EP 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
EP 2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien,
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari
EP 4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik,
EP 5 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan,
Kriteria 7.10.2.
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan pasien atau ketika
EP 1 pasien dirujuk ke faskes yang lain,
Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang
EP 2 diberikan,
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien
EP 3 (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
Kriteria 7.10.3.
EP 1 SOP tranportasi rujukan,
EP 2 Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan (informed choice),
EP 3 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk,
EP 4 Bukti pelaksanaan informed consent rujukan