DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Klinik Sanitasi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KET

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi terpampang SOP dengan lengkap dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien pada buku
register kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi sanitasi pada status pasien (
Asuhan Sanitasi )
5. Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik
6. Apakah petugas selalu memberikan laporan Bulanan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten tentang kunjungan sanitasii

Auditee Auditor

( ) ( )