LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pari No. 8 Luwuk Banggai
RM : 542873
MRS : 30 Maret 2012
Ruang : Lontara 1 Atas Depan Kamar (2)

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

KELUHAN UTAMA : Jantung berdebar-debar

ANAMNESIS TERPIMPIN : Dialami sejak ± 5 Tahun yang lalu dan terasa memberat 1 bulan
SMRS, dirasakan terus-menerus, nyeri dada (-), sesak (+), dirasakan hilang timbul dan datang
dengan tiba-tiba. Pasien merasa cepat lelah dan lemah dan pasien sulit tidur.
Demam (-), riwayat demam (-), pusing (+) bila berjalan, sakit kepala (-), mual (+), muntah (-),
nafsu makan menurun.
Terdapat penurunan berat badan kurang lebih 10 kg dalam 1 tahun terakhir.
Nyeri ulu hati (+)
BAB : Biasa, riwayat sering diare sejak 1 bulan yang lalu
BAK : kesan lancar

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

Riwayat HT (+) dan minum obat amlodipin namun tidak teratur
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Bab hitam (-)
Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama (-)
PEMERIKSAAN FISIS :
Status Present :
SS/GC/CM, BB = 44 kg, TB = 150 cm, IMT = 19,5 kg/m2
Tanda Vital :
TD = 160/70 mmHg, N = 112×/menit, P = 20×/menit, S = 36,8oC
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, bibir tidak sianosis
Mulut : Bibir kering (-), perdarahan gusi (-), Tonsil T1-T1 hiperemis (-), Farings hiperemis
(-) Tidak ditemukan kandidiasis oral.
Leher : Didapatkan massa tumor berukuran 1x1 daerah cervical anterior tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe leher, tidak ada kaku kuduk, DVS R-2
cmH2O.
Thorax : I : Bentuk normochest, simetris kiri = kanan, ikut gerak napas, tidak tampak
pelebaran sela iga, dan tidak tampak massa tumor.
P : Tidak teraba massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus dalam batas
normal.
P : sonor, batas paru hepar ICS VI dextra anterior.
A : BP: vesikuler, BT: Ronkhi --/--- dan Wheezing -/-
Jantung : I : Ictus cordis tidak nampak
P : Ictus cordis teraba
P : Batas jantung dalam batas normal
A : BJ I/II murni reguler, BT (-)
Abdomen : I : Datar, ikut gerak napas
A : Peristaltik (+), kesan normal
P : Tidak ada massa tumor, terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium, hepar
dan lien tidak teraba
P : Tympani
Ekstremitas : Edema -/-
Diagnosis sementara : Tirotoksikosis ec goiter multinoduler toksik
Diagnosis banding: grave disease
Pengobatan awal :
 IFVD NaCL 09 % 14 tpm
 PTU 3 x 100 mg
 Omeprazole 20 mg 1 x 1
 Amlodipin 10 mg 0-0-1
 Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
 Propanolol 3 x 20mg

Rencana Pemeriksaan :
 Darah Rutin
 Foto thoraks AP
 Elektrolit
 SGOT, SGPT, Ur, Cr, GDS, LED
 Albumin
 USG leher
 Asaam urat
 GDP/ GD2PP
Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin (11/4/2012):
RBC 3,80 3,80 – 5,20×106/mm3
HGB 3,50 11,7 – 15,5 g/dl
HCT 32,9 35,0 – 47,0%
MCV 86,6 82 – 92 µm3
MCH 29,2 27,0 – 31,0 pg
MCHC 33,7 32,0 – 37,0 g/dl
RDW 13,5 11,5 – 14,5%
PLT 154 150 – 450×103/mm3
MPV 12,6 7,8 – 11,0 µm3
PCT 0,19 0,190 – 0,360%
WBC 3,50 3,6 – 11,0×103/mm3

Kimia darah ( 11/4/2012):

SGOT 83 <38 µ/l
SGPT 79 <41 µ/l
Ureum 20 10 – 50 mg/dl
Creatinin 0,4 0,51 – 0,95 mg/dl
albumin 3,4
Asam urat 4,8

Hormon tiroid ( 11 april 2012):

FT4 7,77
TSHs 0,005
Ureum 22 10 – 50 mg/dl
Foto thorax PA (12 april 2012):
 Tampak corakan bronchovaskular dalam batas normal
 Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
 Cor ukuran dalam batas normal
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang intak
Kesan: tidak ada kelainan dalam foto thoraks

Elektrolit (16 April 2012):

Elektrolit Hasil Nilai Acuan
Na 139 136-145 mmol/l
K 3,5 3,5-5,1 mmol/l
Cl 108 97-111 mmol/l

Kesan: Dalam batas normal

USG leher ( 12/4/2012)

 Thyroid kanan : tampak nodul isoechoik berbentuk bulat batas relatif tegas ukuran 1,3 x
0,8 cm
 Thyroid kiri : tampak nodul isoechoik berbentuk bulat batas relatif tegas ukuran 1 x 1,7
cm
 Isthmus tidak menebal
Kesan : nodul thyroid bilateral
FOLLOW UP
11/04/2012 Perawatan hari ke-1 P:
T = 140/90 S: berdebar (+) Diet lunak, rendah garam
N = 120×/i Demam (-) IVFD NaCl 0,9% 14 tpm
P = 22×/i O: anemis (-), ikterus (-) Tyrosol 2 x 20 mg
S = 36,5oC DVS R-2 cm H2O Propanolol 3 x 20 mg
Cor BJ I/II murni reguler bising (-) Alprazolam 0,5 0-0-1
Pulmo Rh -/- Wh-/- Omeprazole 20 mg 1 x 1
Abdomen : peristaltik (+) Normal
HL TTB, NUH (+) KONSUL GEH
Edema ekstremitas -/-
A: tirotoksikosis
HT grade I on treatment
Epigastrik pain sindrome

12/04/2012 Perawatan hari ke-2 P:

T = 140/80 S: berdebar (+) Diet lunak, rendah garam
N = 108×/i Demam (-) Tyrosol 2 x 20 mg
P = 20×/i O: anemis (-), ikterus (-) Propanolol 3 x ½ 40 mg
S = 36,2oC DVS R-2 cm H2O Alprazolam 0,5 0-0-1
Cor BJ I/II murni reguler bising (-) Hp pro 2x1
Pulmo Rh -/- Wh-/- Omeprazole 20 mg 1 x 1
Abdomen : peristaltik (+) Normal
HL TTB, NUH (+)
Edema ekstremitas -/-
A: tirotoksikosis ec goiter
multinoduler toksik
HT grade I on treatment
Peningkataan enzim transaminase
Epigastrik pain sindrome
13/04/2012 Perawatan hari ke 3 Diet lunak, rendah garam
T= 140/80 S: berdebar (+) Tyrosol 2 x 20 mg
N = 100×/i Demam (-) Propanolol 3 x ½ 40 mg
P = 20×/i O: anemis (-), ikterus (-) Alprazolam 0,5 0-0-1
S = 36,4oC DVS R-2 cm H2O Hp pro 2x1
Cor BJ I/II murni reguler bising (-) Omeprazole 20 mg 1 x 1
Pulmo Rh -/- Wh-/-
Abdomen : peristaltik (+) Normal Echocardiografi
HL TTB, NUH (+)
Edema ekstremitas -/-
A: tirotoksikosis ec Goiter
multinoduler toksik
HT grade I on treatment
Peningkataan enzim transaminase
Epigastrik pain sindrome
14/04/2012 Perawatan hari ke-4 P:
T = 120/80 S: berdebar (+) berkurang Diet rendah garam
N = 88×/i Demam (-) Tyrosol 2 x 2 10 mg
P = 20×/i NUH (+) Propanolol 3 x ½ 40 mg
S = 36,2oC O: anemis (-), ikterus (-) Alprazolam 0,5 0-1-1
DVS R-2 cm H2O Hp pro 2x1
Cor BJ I/II murni reguler bising (-) Omeprazole 20 mg 1 x 1
Pulmo Rh -/- Wh-/-
Abdomen : peristaltik (+) Normal
HL TTB
Edema ekstremitas -/-
A:tirotoksikosis ec goiter
multinoduler toksik
HT grade I on treatment
Epigastrik pain sindrome
 Peningkatan enzim transaminase
15/04/2012 Perawatan hari ke-5 P:
T = 120/80mmhg S: berdebar (+) berkurang Diet rendah garam
N = 88×/i Demam (-) Tyrosol 2 x 2 10 mg
P = 20×/i NUH (+) Propanolol 3 x ½ 40 mg
S = 36,2oC O: anemis (-), ikterus (-) Alprazolam 0,5 0-1-1
DVS R-2 cm H2O Hp pro 2x1
Cor BJ I/II murni reguler bising (-) Omeprazole 20 mg 1 x 1
Pulmo Rh -/- Wh-/-
Abdomen : peristaltik (+) Normal
HL TTB
Edema ekstremitas -/-
A: tirotoksikosis ec goiter
multinoduler toksik
HT grade I on treatment
Epigastrik pain sindrome
Peningkatan enzim transaminase
16/04/2012 Perawatan hari ke-6 P:
T = 120/80mmhg Diet rendah garam
S: KU baik
N = 88×/i Tyrosol 2 x 2 10 mg
P = 20×/i berdebar (-) Propanolol 3 x ½ 40 mg
S = 36,2oC Demam (-) Alprazolam 0,5 0-1-1

NUH (+) Hp pro 2x1

O: anemis (-), ikterus (-) Omeprazole 20 mg 1 x 1

DVS R-2 cm H2O

Cor BJ I/II murni reguler bising (-) Kontrol lab
Pulmo Rh -/- Wh-/- DR,LED

Abdomen : peristaltik (+) Normal PT,APTT, Ur, Cr, HbsAg, anti HCV,

HL TTB GOT,GPT, gamma GT, alkali fosfat,

Edema ekstremitas -/- bol total, prot total, albumin

A: goiter multinoduler toksik Asam urat
 HT grade I on treatment
Epigastrik pain sindrome
Peningkatan enzim transaminase
17/04/2012 Perawatan hari ke-7 P:
T = 130/80mmhg Diet rendah garam
S: KU baik
N = 92×/i Tyrosol 2 x 2 10 mg
P = 20×/i berdebar (-) Propanolol 3 x ½ 40 mg
S = 36,7oC Demam (-) Alprazolam 0,5 0-1-1

NUH (+) Hp pro 2x1

O: anemis (-), ikterus (-) Omeprazole 1x1

DVS R-2 cm H2O

Cor BJ I/II murni reguler bising (-)
Pulmo Rh -/- Wh-/-
Abdomen : peristaltik (+) Normal
HL TTB
Edema ekstremitas -/-
A: goiter multinoduler toksik
HT grade I on treatment
Epigastrik pain sindrome
RESUME

Seorang wanita 46 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama jantung berdebar-
debar sejak ± 5 tahun yang lalu dan memberat ± 1 bulan SMRS. Dirasakan terus-menerus, nyeri
dada (-), sesak (+), dirasakan hilang timbul dan muncul tiba-tiba, cepat lelah (+), lemah (+), sulit
tidur (+), demam(-), riwayat demam (-), pusing(+) saat berjalan, sakit kepala (-), mual(+),
muntah(-), dan terdapat penurunan BB ± 10 kg dalam ± 1tahun terakhir.

BAB : biasa, riwayat sering diare sejak ± 1 bulan yang lalu

BAK : kesan lancar

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Riwayat HT (+) dan minum amlodipine namun tidak teratur

Riwayat DM (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat BAB hitam (-)

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama (-)

Dari pemeriksaan fisis didapatkan gambaran umum SS/GC/CM, tanda vital TD : 160/70
mmHg, N : 112x/menit, P : 20x/menit, S : 36,8oC. Pada pemeriksaan leher didapatkan massa
tumor berukuran 1 x 1 cm daerah cervikal anterior, tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe leher, dan DVS - 2cmH2O

Pada pemeriksaan lab didapatkan peningkatan kadar FT4 dan penurunan kadar TSHs, serta
peningkatan kadar SGOT dan SGPT 2 kali dari normal. Pemeriksaan USG menunjukan massa
bilateral pada kelenjar tiroid.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan tambahan yang didapatkan

maka pasien ini didiagnosis tirotoksikosis ec goiter multi nodular toksik + peningkatan
transaminase + epigastric pain syndrome + HT grade 2 on treatment.
DISKUSI
Pasien masuk dengan keluhan jantung berdebar-debar yang dialami ± 5 tahun yang lalu
dan memberat ± 1 bulan terakhir, serta didapatkan massa tumor pada leher berukuran 1 x 1 cm
daerah servikal anterior. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar FT4 yang meningkat
dan TSHs yang menurun dan dari hasil USG leher didapatkan nodul tiroid di kedua kelenjar dan
ishtmus tidak menebal. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan yang didapatkan mengarahkan
diagnosis ke arah goiter multinoduler toksik.
Diagnosis tirotoksikosis diawali oleh kecurigaan klinis. Untuk memastikan telah dikenal
indeks klinis wayne dan newcastle yang didasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisis teliti.
Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis,
status tiroid dan etiologinya.
Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon yang beredar TT4 dan TSH, namun untuk
penentuan diagnosis fase awal dapat diperiksa kadar FT4 dan TSHs dalam darah. Untuk
pemantauan cukup periksa FT4 saja, sebab TSH sering tetap tersupresi padahal keadaan
membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotop oleh hormon tiroid sehingga
lamban pulih (lazy pitituary).
Pada kelompok usia lanjut, gejala dan tanda tidak sejelas pada usia muda, malahan dalam
beberapa hal sangat berbeda. Perbedaan ini antara lain dalam hal :
1. Berat badan menurun mencolok (usia muda justru naik 20%)
2. Nafsu makan menurun, mual, muntah, dan sakit perut
3. Atrial fibrilasi, payah jantung, block jantung sering merupakan gejala awal dari occult
hypertiroidsm, takiaritmia.
4. Lebih jarang dijumpai takikardi (40%)
5. Eye signs tidak nyata/tidak ada
6. Bukannya gelisah justru apatis
Prinsip pengobatan dari tirotoksikosis tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien,
riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas obat, dan resiko pengobatan. Dalam tirostatika
yang sering digunakan dalam pengobatan tiroid adalah PTU dengan dosis awal 100-150 mg/6
jam, setelah 4-8 minggu dosis diturunkan menjadi 50-200 mg 1-2x dalam sehari. Keuntungan
PTU dapat menghambat konversi T4 menjadi T3 sehingga efektif menurunkan hormon tiroid
aktif secara cepat. Jika menggunakan methimazole menggunakan dosis awal 40 mg setiap pagi
single dose selama 1-2 bulan selanjutnya diturunkan menjadi 5-20 mg sebagai dosis rumatan.
Terapi tambahan menggunakan propanolon untuk mengatasi hipertensi dan reaksi saraf beta
adrenergik dengan dosis 10-40mg/6 jam.
Setelah tirotoksikosis telah tertangani maka penanganan terhadap etiologi dari
tiksotoksikosis harus segera di tangani. Pada pasien diatas didapatkan tirotoksikosis ec plummer
disease, namun sebelum menentukan diagnosis kita harus mengidentifikasi dari nodul tiroid
untuk menentukan pengobatan yang tepat terhadap nodul tiroid. Berikut ini skema untuk
mengidentifikasi nodul tiroid.

NODUL TIROID

TSH

MENURUN MENINGKAT

NORMAL

123I atau T scan

dan evaluasi USG LEHER
hipertiroidsme

FNA

FOLIKEL
NEOPLASMA
MALIGNAN JINAK

T SCAN

PEMBEDAHAN OBSERVASI

NODUL DINGIN NODUL PANAS

 Karena pasien juga mengalami hipertensi grade 1 maka diterapi dengan menggunakan anti
hipertensi gol CCB yaitu amlodipin 10 mg malam hari, selain itu pasien ini juga mengalami
peningkatan enzim transaminase dan nyeri ulu hati suspek epigastrik pain sindrom maka di terapi
dengan HP pro 2 x 1 untuk mengatasi inflamasi pada hepar dan Omeprazole 20 mg 1 x 1 untuk
mengatasi nyeri ulu hati.