NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRETERIA HASIL INTERVENSI

1. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment
sensorik patologi intrakranial dan Management (Manajemen
Kriteria Hasil :
ketidaksadaran lingkungan)
 Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang
 Klien mampu menjelaskan cara/metode aman untuk pasien
untukmencegah injury/cedera  Identifikasi kebutuhan
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari keamanan pasien, sesuai
lingkungan/perilaku personal dengan kondisi fisik dan
 Mampumemodifikasi gaya hidup fungsi kognitif pasien dan
untukmencegah injury riwayat penyakit terdahulu
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada pasien
 Mampu mengenali perubahan status  Menghindarkan lingkungan
kesehatan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
 dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
2. Nyeri akut/kronis b.d trauma, TIO, NOC : Pain Management
Inflamasi tindakan bedah
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
 Pain control,
termasuk lokasi,
 Comfort level karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
 Observasi reaksi nonverbal
nyeri, mampu menggunakan tehnik
dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
 Gunakan teknik komunikasi
mencari bantuan)
terapeutik untuk mengetahui
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
pengalaman nyeri pasien
menggunakan manajemen nyeri
 Kaji kultur yang
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
mempengaruhi respon nyeri
frekuensi dan tanda nyeri)
 Evaluasi pengalaman nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
masa lampau
berkurang
 Evaluasi bersama pasien dan
 Tanda vital dalam rentang normal
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
 pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
 tentang manajemen nyeri

 Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
 rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
  Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

3. Resiko Infeksi b.d prosedur invasif NOC : NIC :

Infection Control (Kontrol
 Immune Status
infeksi)
 Knowledge : Infection control
 Bersihkan lingkungan setelah
 Risk control
dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
  Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada
Kriteria Hasil :
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
meninggalkan pasien
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
 Gunakan sabun antimikrobia
timbulnya infeksi
untuk cuci tangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Cuci tangan setiap sebelum
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten
 untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
  Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

4. Gangguan persepsi sensori : penglihatan Fungsi sensori : penglihatan Peningkatan komunikasi : defisit
b.d gangguan penerimaan sensori penglihatan
Indikator :
Ditandai dengan : Intervensi:
 Ketajaman penglihatan pusat (kiri)
 Menurunnya ketajaman penglihatan
 Ketajaman penglihatan pusat (kanan)  Catat reaksi pasien terhadap
 Perubahan respon biasanya
 Ketajaman penglihatan sekitar (kiri) rusaknya penglihatan (misal,
terhadap rangsang.
 Ketajaman penglihatan sekitar (kanan) depresi, menarik diri, dan

 Lapang pandang pusat (kiri) menolak kenyataan)

 Lapang pandang pusat (kanan)  Menerima reaksi pasien

 Lapang pandang sekitar (kiri) terhadap rusaknya

 Lapang pandang sekitar (kanan) penglihatan

 Respon untuk rangsangan penglihatan  Andalkan penglihatan pasien

yang tersisa sebagaimana

Kompensasi tingkah laku penglihatan mestinya

Indikator:  Sediakan kaca pembesar atau

 Monitor gejala dari kemunduran penglihatan kacamata prisma sewajarnya

untuk membaca
 Posisikan sendiri untuk kebaikan penglihatn
 Sediakan bahan bacaan
 Mengingatkan untuk menggunakan teknik Braille, sebagaimana
penglihatan perlunya
 Menggunakan cahaya yang adekuat dalam  Bacakan surat, koran, dan
melakukan aktifitas informasi lainnya pada
 Menggunakan kacamata dengan benar pasien
 merawat kacamata dengan benar
 Menggunakan kontak lensa dengan benar Terapi kegiatan

 Menggunakan tulisan Intervensi:

 Bekerjasama dengan tenaga
kesehatan, dokter, dan/atau
ahli terapis dalam
merencanakan dan memantau
kegiatan program sebaimana
mestinya
 Tentukan komitmen pasien
untuk meningkatkan
frekuensi dan/atau jangkauan
kegiatan
 Bantu untuk menemukan
makna diri melalui aktivitas
yang biasa (misalnya
 bekerja) dan/atau aktivitas
liburan yang disukai
 Bantu memilih kegiatan yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi, dan social
 Bantu untuk memfokuskan
pada apa yang dapat
dilakukan pasien bukan pada
kelemahan pasien
 Bantu mengidentifikasi dan
memperoleh sumber daya
yang diperlukan untuk
kegiatan yang dikehendaki

5. Cemas b.d tindakan pembedahan Tingkat kecemasan: Mengurangi rasa cemas :

Indicator: Intervensi :

 Kegelisahan  Tenangkan klien dan

 Rasa khawatir melakukan
 Ketegangan otot pendekatan.
 6Ketegangan wajah  Kaji perspektif situasi
 Iritabilitas stress klien.
 Masalah prilaku  Berikan informasi
 Panic faktual mengenai
 Tekanan darah meningkat diagnosis, terapi, dan

 Denyut nadi meningkat prognosis.

 Pernapasan meningkat  Bantu pasien untuk

 Gangguan tidur untuk meminimalisir

rasa cemas yang
timbul.
 Kaji tanda-tanda
kecemasan baik
secara verbal maupun
non verbal.
Terapi relaksasi
Intervensi:
 Pemikiran untuk
relaksasi dan kebaikan,
batas dan jenis dari
relaksasi yang ada.
(example meditasi,
 music, dan relaksasi
otot)
 Menetapkan intervensi
untuk relaksasi yang
akan digunakan
 Membiarkan pasien
rileks
 Menggunakan nada yang
lembut dengan pelan,
berirama