Kuesioner tentang layanan Upaya Kesehatan Masyarakat sebagai berikut :

UPAYA

PETUGAS
SURVEI

Sebagai pengguna layanan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM), apakah bapak atau ibu
pernah mengalami kejadian di bawah ini ?
PERNYATAAN KELUHAN/PENGADUAN YA TIDAK
No
Petugas selalu datang terlambat
1
Petugas tidak berkompetensi atau tidak memiliki
2 keahlian
Jumlah petugas kurang
3
Petugas tidak ramah dalam pelayanan
4
Fasilitas tidak nyaman di tempat pemberian
5 pelayanan Upaya kesehatan Masyarakat
Kegiatan pelayanan yang diberikan tidak jelas
6 dalam prosedur
Pelayanan yang diberikan tidak tepat waktu
7
Petugas tidak teliti dalam pelayanan
8
Petugas tidak memberikan penjelasan yang baik
9
Petugas tidak menentukan lama pelayanan
10 pada tiap pasien
Petugas tidak melaksanakan kegiatannya
11 secara berekesinambungan
MASUKAN UNTUK JENIS LAYANAN INI
………………………………………………………
………………………………………………

Responden Laki-laki /
perempuan
Sudah /
Rekapitulasi belum