LAPORAN KASUS

Pembimbing :

Prof.Dr. Soeharko Kasran, Sp.S

Penyusun :

Putri Yuliani

030.05.174

Kepaniteraan Klinik Neurologi

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Periode 26 April – 29 Mei 2009

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

 STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 56 tahun

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : staff di SMP

Pendidikan : SMA

Alamat : Jln. Bangka VIII no.65A RT 04/RW 012

Mampang Prapatan

Suku bangsa : Jawa

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 25 April 2010

B. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap istri pasien pada tanggal 29
April 2010

Keluhan Utama
Lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit
(SMRS).

Keluhan Tambahan
Bicara pelo
Sering tersedak saat makan atau minum

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati dengan keluhan
lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam SMRS. 2 jam SMRS istri pasien
mengatakan bahwa sebelumnya pasien baru saja selesai senam pagi di rumah dan
hendak berangkat untuk kerja bakti. Pasien tiba-tiba merasa sisi sebelah kanan
tubuhnya lemas sehingga pasien dipapah ke tempat tidur dan dibaringkan. Saat itu
pasien masih dapat berbicara. Istri pasien menyatakan pasien tidak terjatuh dan tidak
kehilangan kesadarannya. Pasien kemudian segera dibawa ke rumah sakit. Pasien
tidak mengeluhkan sakit kepala, mual, muntah, pusing berputar dan penglihatan
berbayang. Namun sering tersedak bila minum atau makan. 6 jam setelah tiba di
rumah sakit, pasien mulai tidak bisa bicara. Dua hari SMRS, pasien mengeluhkan
 lengan kanannya terasa sakit dan kaku. Pasien juga mengeluhkan badannya terasa
lemas. Istri pasien menyatakan keluhannya ini timbul setelah pasien pulang dari terapi
akupunktur dengan dokter Puskesmas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke pada bulan Mei 2009, mengalami kelemahan pada sisi kiri tubuh dan
bicara pelo, saat itu dikatakan penyebab stroke karena penyumbatan. Dirawat ke
Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pulang bicara sudah tidak pelo, namun masih merasa
lemah pada sisi kiri tubuh. Kaki kiri sudah dapat digerakkan namun lengan atas kiri
masih lemah.
Pasien merupakan penderita diabetes mellitus sejak ± 6 tahun yang lalu. Berobat di
Puskesmas namun tidak teratur, terakhir kali kontrol 2 bulan yang lalu.
Mengkonsumsi obat Glibenclamide, 1 kali/hari. Pasien juga akhir-akhir ini berobat ke
akupunktur di dokter puskesmas, sudah pertemuan yang kelima kali.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat stroke pada keluarga tidak ada
Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada
Kakek dan ayah pasien merupakan penderita kencing manis.

Riwayat Kebiasaan
Beberapa bulan terakhir ini pasien menjalani diet, tidak makan nasi diganti dengan
kentang. Sebelumnya pasien suka mengkonsumsi goreng-gorengan namun tidak suka
makan daging dan ayam.
Tidak merokok. Minum kopi sesekali. Tidak minum alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 30 April 2010
Status Generalis
Keadaan Umum : lemah, sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Sikap : berbaring pasif
Kooperasi : kooperatif
Tanda vital :
Tek. Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Laju Napas : 18 kali/ menit
Suhu : 36,5ºC
BB : ± 75 kg
Keadaan lokal : baik
Trauma/stigmata : keloid pada tengah sternum
Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, equal kanan dan kiri
Pemb. darah perifer : capillary refill time < 2 detik
Kel. Getah bening : tidak teraba membesar
Columna vertebralis : lurus ditengah
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V midklavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I normal, Bunyi jantung II normal, reguler,
tidak terdengar murmur dan gallop
Paru
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus simetris di kedua hemithoraks
Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar
wheezing.
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak teraba massa, tidak
teraba pembesaran hepar dan lien
Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas : tidak ada deformitas, akral hangat, oedem (-)

Status Neurologis
GCS : E4 M6 V(disartria berat)
Rangsang selaput otak
a. Kaku kuduk : (-)
b. Laseque : >70°/ >70°
c. Laseque menyilang : -/-
d. Kernig : >135°/ >135°
e. Brudzinski I : -/-
f. Brudzinski II : -/-

Peningkatan tekanan intrakranial :

a. Penurunan kesadaran : (-)

b. Muntah proyektil : (-)
c. Sakit kepala : (-)
d. Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf-saraf Kranialis

N. I : tidak valid dinilai (terpasang nasogastric tube)

N.II

Kanan Kiri

Ascies visus : 4/60 4/60

 Campus visus : baik baik

Melihat warna : baik baik

Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan

Pupil

Bentuk bulat, ø3mm bulat, ø3mm

RCL (+) (+)

RCTL (+) (+)

Akomodasi baik baik

Konvergensi baik baik

N. III, IV, dan VI

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : ortoforia

Kelopak mata : normal normal

Pergerakan bola mata

Nasal baik baik
Temporal baik baik
Nasal atas baik baik
Temporal atas baik baik
Temporal bawah baik baik
Exophtalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)

N.V
Kanan Kiri
Cabang motorik baik baik
Cabang sensorik
 Opthalmikus baik baik
 Maxillaris baik baik
 Mandibularis baik baik

N.VII

Kanan Kiri
Motorik orbitofrontalis baik baik
Motorik orbicularis oculi baik baik
Motorik orbicularis oris sulcus nasolabialis mendatar
 Pengecap 2/3 anterior lidah baik baik

N.VIII
Kanan Kiri
Vestibular
 Vertigo (-) (-)
 Nistagmus (-) (-)

Cochlearis

 Tuli konduktif (-) (-)

 Tuli sensorineural (-) (-)

N.IX dan X

Motorik : deviasi uvula ke kanan

Sensorik : refleks muntah (+)

N.XI

kanan kiri

Mengangkat bahu tvd tvd

Menoleh baik baik

N.XII

Pergerakan lidah : deviasi ke kanan

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

Sistem Motorik
Kekuatan motorik 0 0 0 0 2 2 4 4
0 0 0 0 2 2 2 2

Gerakan Involunter
 Tremor : (-)
 Chorea : (-)
 Athetose : (-)
 Mioklonik : (-)
 Tics : (-)
Trofik : eutrofik

Tonus : normotonus

Sistem sensorik : sulit dinilai

Fungsi cerebellar dan koordinasi

 Ataxia : tidak valid dinilai

 Tes Rhomberg : tidak valid dinilai
 Disdiadokinesia : tidak valid dinilai
 Jari-jari : tidak valid dinilai
 Jari-hidung : tidak valid dinilai
 Tumit-lutut : tidak valid dinilai
 Rebound phenomenon : tidak valid dinilai
 Hipotoni : tidak valid dinilai

Fungsi luhur : sulit dinilai (disartria berat)

Fungsi otonom

 Miksi : terpasang kateter

 Defekasi : baik
 Sekresi keringat : baik
 Ereksi :-

Refleks fisiologis

Kanan kiri

 Kornea (+) (+)

 Berbangkis (+) (+)
 Pharing (+) (+)
 Bisep (+2) (+2)
 Trisep (+2) (+2)
 Radius (+) (+)
 Dinding perut
 Otot perut
 Lutut (+2) (+2)
 Tumit (+2) (+2)

Refleks Patologis

Hoffman Tromer (-) (-)

Babinsky (+) (+)

Chaddock (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

 Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus tumit (-) (-)

Klonus lutut (-) (-)

Keadaan Psikis

 Intelegensia : baik
 Demensia : (-)
 Tanda regresi : (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah :

25/04/10 26/04/10 28/04/10

a. Hemoglobin 14,5 gr/dL 15,8 gr/dL
b. Hematokrit 42% 47%
c. Trombosit 228000/mm3 232000/mm3

d. Leukosit 6900/mm3 10300/mm3

e. Gula darah 150
sewaktu mg/dL
f. As.urat 6,0
g. SGOT 19
h. SGPT 16
i. Protein total 7,95
j. Albumin 4,60
k. Globulin 3,35
l. Bilirubin total 0,66
m. Bilirubin direk 0,17

n. Bilirubin indirek 0,50

o. GDP 128

p. GDPP 128

q. Kolesterol total 205

r. HDL 14

s. LDL 153

t. Trigliserida 139
 b. Pemeriksaan platelet aggregation
Kesan : hypoaggregation

c. Urinalisa (26 April 2010)

Urobilinogen : 0,2
Protein urin : (-)
Berat Jenis : 1,010
Bilirubin : (-)
Keton trace : (-)
Nitrit : (-)
pH : 7,0
Leukosit : (-)
Darah samar : (-)
Glukosa : (-)
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Sedimen
Epitel : (+)/LPK
Leukosit : 1-2/LPB
Eritrosit : 0-1/LPB
Silinder : (-)
Kristal : (-)
Bakteri : (-)

E. PEMERIKSAAN PENCITRAAN
a. Foto polos thoraks
Corakan bronkovaskuler tidak meningkat
CTR < 50%
b. CT Scan kepala
Sulci dan gyri baik
Tidak tampak lesi hipo/hiperdens, SOL intracerebri
Sistem ventrikel dan sisterna normal
Sinus paranasalis normal
Tulang-tulang normal
Kesan : tidak tampak infark, perdarahan, ataupun SOL intracerebri

F. RESUME
Pasien, laki-laki, 56 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP
Fatmawati dengan keluhan lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam SMRS. 2
jam SMRS baru saja selesai senam pagi di rumah dan hendak berangkat untuk kerja
bakti. Pasien tiba-tiba merasa sisi sebelah kanan tubuhnya lemas sehingga pasien
dipapah ke tempat tidur dan dibaringkan. Saat itu pasien masih dapat berbicara. Istri
pasien menyatakan pasien tidak terjatuh dan tidak kehilangan kesadarannya. Pasien
kemudian segera dibawa ke rumah sakit. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pusing
berputar (-) dan penglihatan berbayang (-), sering tersedak bila minum atau makan
 (+). 6 jam setelah tiba di rumah sakit, pasien mulai tidak bisa bicara. 2 hari SMRS,
pasien mengeluhkan lengan kanannya terasa sakit dan kaku. Pasien juga mengeluhkan
badannya terasa lemas. Istri pasien menyatakan keluhannya ini timbul setelah pasien
pulang dari terapi akupunktur dengan dokter Puskesmas. Riwayat DM (+), riwayat
hipertensi dan penyakit jantung disangkal. Riwayat DM pada keluarga (+).
Riwayat stroke pada bulan Mei 2009, mengalami kelemahan pada sisi kiri
tubuh dan bicara pelo, saat itu dikatakan penyebab stroke karena penyumbatan.
Dirawat ke Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pulang bicara sudah tidak pelo, namun
masih merasa lemah pada sisi kiri tubuh. Kaki kiri sudah dapat digerakkan namun
lengan atas kiri masih lemah.
Pasien merupakan penderita diabetes mellitus sejak ± 6 tahun yang lalu.
Berobat di Puskesmas namun tidak teratur, terakhir kali kontrol 2 bulan yang lalu.
Mengkonsumsi obat Glibenclamide, 1 kali/hari. Pasien juga akhir-akhir ini berobat ke
akupunktur di dokter puskesmas, sudah pertemuan yang kelima kali. Riwayat stroke
pada keluarga tidak ada. Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada. Kakek dan ayah
pasien merupakan penderita kencing manis.
Beberapa bulan terakhir ini pasien menjalani diet, tidak makan nasi diganti
dengan kentang. Sebelumnya pasien suka mengkonsumsi goreng-gorengan namun
tidak suka makan daging dan ayam.Tidak merokok. Minum kopi sesekali. Tidak
minum alkohol.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit sedang,
kesadaran compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 72 kali/menit, laju
napas 18 kali/ menit, suhu 36,5ºC. Status generalis dalam batas normal. Pada status
neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut :
 GCS : E4M6Vdisartria berat
 Pupil : bulat isokor, ø3mm/ø3mm, RCL +/+, RCTL +/+
 TRM : kaku kuduk (-), laseq >70°/>70°, kernig >135°/>135°
 Peningkatan TIK : (-)
 Nervus kranialis : parese N.VII dextra et sinistra (sequelae) sentral
Parese N.IX dan X dextra
Parese N. XII dextra sentral
 Motorik : 0 0 0 0 2 2 4 4 , Refleks fisiologis +2 +2
0 0 0 0 2 2 2 2 +2 +2
Refleks
 Sensorik : sulit dinilai
 Otonom : terpasang kateter

G. DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Klinis : Hemiparese dupleks, parese N.VII dextra et sinistra (sequelae)
sentral, parese N.XII dextra sentral, parese N.IX dan X dextra,
DM tipe II, hipertensi

Diagnosa Etiologi : Stroke iskemik berulang

 Diagnosa Topik : Subkorteks

H. PENATALAKSANAAN

Nonmedikamentosa:

Elevasi kepala 30°

Miring kanan-miring kiri setiap 2 jam.

Diet DM 1900 kalori per NGT

Speech phisiotherapy

Medikamentosa :

IVFD NaCl 0,9% + Pentoxyfillin 300 mg per 12 jam

Glibenclamide 1x1

Metformin HCl 3x1

Citicholine 3 x 250 mg

Kapsul asam folat, vit.B1,B6,B12 2x1

As. Asetilsalisilat 1 x 80 mg

Simvastatin 1 x 20 mg

Ranitidin 2 x 1 ampul

Meloxicam 1 x 15

I. ANJURAN PEMERIKSAAN
CT Scan ulang
GDP dan GDPP berkala

J. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam