REFERAT NOVEMBER 2015

“SINDROMA MARFAN”

NAMA : BULAN PUTRI PERTIWI

STAMBUK : N 111 15 013
PEMBIMBING : dr. EFFENDY SALIM, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma marfan adalah gangguan yang diwariskan secara

autosom dominan dengan penetrans hampir sempurna tetapi dengan

ungkapan yang bervariasi. Gangguan ini mempunyai insidens 1 dalam

10.000 orang; 15-30% kasus adalah sporadik karena mutase baru.1

Sindrom Marfan adalah salah satu kondisi yang paling umum

yang diwariskan dari jaringan ikat. Prevalensi diperkirakan 1 di 5000

individu di Inggris. Sindrom Marfan adalah gangguan multi-sistem,

yang paling sering melibatkan sistem kardiovaskular, mata, kerangka

dan paru-paru. Sejauh mana sistem yang berbeda yang terpengaruh

dapat bervariasi dari orang ke orang dalam sebuah keluarga. Hal ini

dapat terjadi pada semua usia. Beberapa individu yang terkena

mengalami gangguan pertumbuhan pada masa bayi. Lainnya tidak

memiliki gejala sampai dewasa. Diagnosis dibuat atas dasar klinis

berdasarkan yang memenuhi kriteria yang disepakati secara

internasional (Ghent criteria). Sebuah tes DNA tidak selalu

diindikasikan, meskipun jika mutasi yang diidentifikasi dalam

probandus, ini sangat memudahkan penilaian risiko. Sindrom Marfan

2
adalah kondisi dominan autosomal, biasanya karena mutasi pada

(FBN1) gen 1 fibrillin.2

Sindrom Marfan adalah gangguan jaringan ikat yang

mempengaruhi banyak bagian tubuh. Diagnosis sindrom Marfan

didirikan sesuai dengan review dari kriteria diagnostik, yang dikenal

sebagai Nosologi Ghent, melalui penilaian yang komprehensif

sebagian besar didasarkan pada kombinasi dari manifestasi klinis

mayor dan minor dalam berbagai sistem organ dan sejarah keluarga.

Dilatasi aorta dan mitral valve prolapse adalah presentasi utama

antara malformasi kardiovaskular sindrom Marfan. Patogenesis

sindrom Marfan belum dijelaskan secara penuh. Namun, mutasi

fibrillin-1 gen yang diyakini mengerahkan efek negatif yang

dominan. Oleh karena itu, sindrom Marfan disebut fibrillinopathy,

bersama dengan gangguan jaringan ikat lainnya dengan perbedaan

yang halus dalam manifestasi klinis. Perawatan mungkin termasuk

profilaksis β-blocker dan angiotensin II blockers-reseptor untuk

memperlambat pelebaran aorta menaik, dan operasi aorta profilaksis.

Yang penting, terapi β-blocker dapat mengurangi aktivasi TGF-β,

yang telah diakui sebagai faktor penyumbang pada sindrom Marfan.3

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sindrom Marfan adalah autosomal dominan, penyakit

multisistem dengan kejadian dilaporkan dari 1 di 3.000-5.000

individu. Ada berbagai keparahan klinis yang terkait dengan sindrom

Marfan, mulai dari fitur terisolasi untuk presentasi neonatal parah dan

penyakit progresif cepat. Manifestasi klasik melibatkan okular (lensa

dislokasi, miopia), kardiovaskular (dilatasi arcus aorta dengan

regurgitasi aorta, mitral prolaps katup mitral dengan regurgitasi), dan

muskuloskeletal kelainan (tulang panjang pertumbuhan berlebih,

scoliosis, kyphosis, hipermobilitas sendi), namun keterlibatan paru

(pneumotoraks), kulit (striae), dan sistem saraf pusat (ectasia dural)

juga sering terjadi pada sindrom Marfan. Mutasi pada gen (FBN1)

yang mengkodekan protein matriks ekstraselular, fibrillin-1,

menyebabkan sindrom Marfan.4

2.2 Epidemiologi

Sifat sindroma Marfan yang dapat diwariskan membuat

konseling risiko berulang (genetik) menjadi keharusan. Sekitar 15-

4
30% kasus adalah individu yang pertama kali terkena pada

keluarganya. Ayah kasus yang sporadik ini rata-rata 7-10 tahun lebih

tua daripada ayah pada populasi umum. Umur orang tua menunjukkan

bahwa kasus ini menggambarkan mutasi dominan baru dengan risiko

berulang, minimal pada turunan orang tua normal yang akan datang.

Namun setiap anak dari individu yang terkena mempunyai risiko 50%

mewariskan jumlah kromosom 15 dengan mutasi Marfan, dan dengan

demikian terkena.1

2.3 Etiologi

Sindrom Marfan adalah penyakit jaringan ikat diwariskan

secara autosomal dominan dan disebabkan terutama oleh mutasi pada

gen FBN1. Gen ini mengkode-fibrillin 1, sebuah glikoprotein yang

utama konstituen dari mikrofibril dari matriks ekstraselular.

Kebanyakan mutasi yang unik dan mempengaruhi amino tunggal

asam protein. Mengurangi atau abnormal fibrillin-1 menyebabkan

kelemahan jaringan, peningkatan pertumbuhan transformasi faktor β

sinyal, kehilangan interaksi sel-matriks, dan, akhirnya, dengan

manifestasi fenotipik berbeda Sindrom Marfan. Karena deskripsi

FBN1 sebagai gen terpengaruh pada pasien dengan gangguan ini,

besar kemajuan telah dibuat dalam pemahaman patogenesis nya.

5
Perkembangan beberapa tikus model juga telah penting untuk

pemahaman meningkat kami penyakit ini, yang kemungkinan akan

mengubah pengobatan dan prognosis pasien di tahun-tahun

mendatang. Di antara banyak manifestasi klinis yang berbeda sindrom

Marfan, keterlibatan kardiovaskular layak pertimbangan khusus,

karena dampaknya terhadap prognosis.5

Sindrom Marfan (MFS) adalah gangguan dominan autosomal

jaringan ikat yang melibatkan sistem kardiovaskular, rangka dan

okular, integumen, paru-paru dan dura. manifestasi cardinal termasuk

aneurisma aorta dan diseksi, dislokasi lensa okuler dan pertumbuhan

berlebih tulang panjang. Dalam 90-93% kasus, MFS disebabkan oleh

mutasi pada FBN1.6

2.4 Patofisiologi

Kelainan ini terkait dengan mutase fibrilin, suatu protein 350

kD, komponen utama mikrofibril ekstraseluler yang turut

menyebabkan integritas struktural jaringan ikat. Lokus FBN1 terletak

pada lengan panjang kromosom 15. Lebih dari 20 mutasi telah

diketahui; mutasi ini tampak unik pada keluarga tertentu yang terkena.

Distribusi mutasi yang relatif lengkap melalui gen FBN1 agaknya

6
turut menyebabkan variabilitas fenotip gangguan tersebut. Diagnosis

didasarkan pada tanda-tanda klinis, beberapa darinya tergantung pada

pertumbuhan. 1

2.5 Gambaran Klinis

Diagnosis didasarkan pada pola malformasi menyeluruh; tanda-

tanda yang terjadi pada isolasi kurang spesifik. Perawakan yang

panjang dan langsing mungkin terdapat sejak lahir dan menetap pasca

lahir. Pengurangan lemak subkutan dapat menunjukkan gagal

pertumbuhan pada awal masa bayi. Hipotonia dan kelemahan

ligamentum menunjukkan adanya kelambatan motorik; namun,

kemampuan kognitif biasanya normal. 1

Sindroma Marfan pada neonatus atau bayi lebih berat dari pada

anak yang lebih tua dan dapat mempunyai kesamaan klinis dengan

araknodaktili kontraktural kongenital, dimana dislokasi sendi,

kontraktur fleksi, telinga liat besar, iridodonesis, megalokornea,

dilatasi katup aorta, dan prolaps katup mitral merupakan tanda-tanda

yang paling lazim ditemukan. 1

Penderita yang lebih tua sering mempunyai wajah lonjong, tipis

dengan maksila sempit dan gigi berdesakan. Kelainan okuler

7
menggambarkan defek jaringan ikat dan meliputi ektopia lentis, sklera

biru, dan miopia. Pemeriksaan menggunakan slit-lamp sejak masa

bayi dapat menunjukkan dislokasi lensa, yang mungkin kongenital.

Iridodonesis merupakan tanda klinis yang membantu, tetapi pada

kasus yang dicurigai merupakan sindroma Marfan harus dilakukan

evaluasi oftalmologis yang meliputi pemeriksaan lampu celah,

walaupun tidak ada kelainan okuler kasar. 1

Kisaran malformasi skeleton yang lebar telah dilaporkan.

Tungkai panjang dan tipis (dolikostenomelia), rentang lengan sangat

lebih besar daripada panjangnya. Jarak dari pubis ke tumit (segmen

bawah) meningkat dan turut menyebabkan pengurangan rasio segmen

atas terhadap segmen bawah. Temuan-temuan pada tangan kurang

spesifik, meliputi jari-jari yang panjang, kurus (araknodaktili),

hiperekstensi. Jempol teradduksi menyilangi telapak tangan yang

sempit, tanda Steinberg. Tanda pergelangan tangan lain, jempol dan

jari ke-5 jelas tumpang tindih ketika melingkari pergelangan tangan

yang tipis. 1

Kosta panjang, langsing, dapat turut menyebabkan kelainan

thoraks anterior seperti depresi sternum (pectus ekskavatum) atau

8
menonjol (pectus carinatum, “dada burung”). Scoliosis dapat menjadi

masalah pada anak yang lebih tua dan remaja. 1

Defek jaringan ikat turut meningkatkan daya pengembangan

parenkim paru dan menaikkan risiko pneumothoraks spontan atau

pembentukkan gelembung paru. 1

Defek kardiovaskular progresif menyebabkan tingginya

morbiditas pada sindroma Marfan. Echocardiografi telah

memungkinkan dilakukannya deteksi awal penderita dengan

peningkatan risiko komplikasi jantung. Seperti pada orang dewasa

dilatasi arcus aorta progresif, dengan atau tanpa bukti auskultasi

penyakit aorta, terjadi pada 80-100% kasus dan mungkin kongenital.

Berbeda dengan orang dewasa, regurgitasi aorta yang jelas kurang

lazim pada anak, mungkin karena besar dan lama distensi yang

diperlukan untuk menyebabkan disfungsi aorta yang tidak timbul

sampai usia lanjut. Prolaps katup mitral (PKM) terjadi sesering

dilatasi aorta. PKM ini, juga cenderung menjadi bersifat progresif

yang berbeda dengan lesi PKM idiopatik yang lebih statis dan

merupakan penyebab kematian paling lazim pada anak dengan

sindroma Marfan. 1

9
2.6 Diagnosis

Diagnosis sindroma Marfan didasarkan pada kriteria klinis.

Pada umumnya, diagnosis kasus mutasi sporadik atau baru,

memerlukan adanya manifestasi utama gangguan, sedang pada kasus

dimana keluarga tingkat pertama jelas terkena, manifestasi yang lebih

ringan dengan sekurang-kurangnya satu malformasi besar merupakan

pendukung diagnosis. Perawakan yang panjang dengan perbandingan

segmen atas terhadap segmen bawah abnormal rendah, merupakan

tanda yang selalu ada. Echocardiografi harus memperlihatkan

setidaknya dilatasi arcus aorta sesuai umur. Kelainan lain, seperti

prolapse katup mitral, regurgitasi mitral, atau regurgitasi aorta,

merupakan temuan-temuan pendukung. Pemeriksaan dengan slit-lamp

terindikasi pada semua kasus yang dicurigai. 1

Lakukan uji sianida nitroprusid urin negatif atau pemeriksaan

asam amino tertentu untuk mengesampingkan defisiensi sistationin

sintase (homosistinuria). Keadaan-keadaan lain yang harus

disingkirkan meliputi sindroma Stickler, sindroma prolapse katup

mitral idiopatik, sindroma araknodaktili kontraktur kongenital, dan

nekrosis kistik media aorta murni (sindroma Erdheim). Pemeriksaan

10
genetik molekuler dapat diterapkan pada keluarga yang silsilahnya

banyak anggota keluarga yang terkena. 1

Dalam semua kasus dugaan sindrom Marfan seperangkat

kriteria diagnostik (Ghent criteria) yang digunakan. Ini telah

disepakati secara internasional dan direvisi pada tahun 2010

(ditampilkan di bawah). Aneurisma aorta dan ectopia lentis (dislokasi

lensa) adalah gambaran klinis kardinal. Dengan tidak adanya riwayat

keluarga, kehadiran dua manifestasi ini cukup untuk diagnosis

sindrom Marfan. Dengan tidak adanya salah satu dari dua fitur ini,

kehadiran mutasi FBN1 atau kombinasi dari manifestasi sistemik

diperlukan. Diagnosis memerlukan besar keterlibatan dalam

setidaknya 2 sistem organ dan keterlibatan kecil dari sistem ketiga.

Namun dalam keluarga dimana patogen FBN1 mutasi gen telah

ditemukan, temuan mutasi ini dalam anggota keluarga cukup untuk

diagnosis.2

a. Kriteria Major

Kriteria utama meliputi:

1) Pembesaran aorta (arteri utama)

2) Dislokasi lensa mata (ectopia lentis)

3) Riwayat keluarga dengan sindrom Marfan.

11
 4) Setidaknya empat masalah tulang, seperti kaki datar atau tulang

belakang melengkung (scoliosis).

5) Ectasia dural (pembesaran selaput yang mengelilingi bagian

dari sumsum tulang belakang).2

b. Kriteria minor

Kriteria minor meliputi:

1) Myopia

2) Stretch mark yang tidak terjelaskan

3) Sendi longgar

4) Wajah tipis dan panjang

5) Peninggian arcus palatum (atap mulut).2

2.7 Penatalaksanaan

Terapi difokuskan pada pencegahan komplikasi dan konseling

genetik. Mengingat kemungkinan kerumitan penanganan yang

diperlukan oleh penderita, anjurkanlah untuk merujuknya secara

berkala ke pusat kesehatan yang lengkap dan berpengalaman dalam

sindroma Marfan. 1

Dokter anak harus bekerja sama dengan subspesialis pediatri

untuk mengkoordinasi pendekatan rasional pada pemantauan

12
kehamilan dan pengobatan kemungkinan komplikasi. Evaluasi setiap

tahun untuk masalah skoliosis, penyakit katup jantung, atau masalah

oftalmologi merupakan keharusan. Terapi fisik dapat memperbaiki

tonus neuromuskuler pada masa bayi. Doronglah aktivitas fisik

nontraumatik sedang, seperti berenang atau bersepeda, bila dapat

ditoleransi. Pengerahan tenaga maksimal harus dihindari karena stress

akan meningkatkan curah jantung pada aorta. 1

Penderita yang terkena harus mendapat profilaksis sebelum

pembedahan gigi atau invasif lain. Bukti baru menunjukkan bahwa

penyekat 𝛽-adrenergik dengan agen seperti propranolol atau atenolol

memperbaiki ketahanan hidup sehubungan dengan gangguan jantung

dan dilatasi aorta. Pecahnya aorta akut dapat diatasi dengan cangkok

kombinasi. 1

2.8 Prognosis

Ketahanan hidup penderita sindroma Marfan lebih kurang

dibanding dengan populasi normal, terutama karena kenaikan risiko

komplikasi kardiovaskuler. Dilatasi arcus aorta dan aorta pars

ascendens adalah progresif dan dapat menyebabkan pembentukkan

aneurisma dan kenaikan risiko pecahnya aorta. Hal ini dan

13
kekhawatiran lain tidak hanya mengajukan masalah medis tetapi juga

stress psikologik pada anak dan orang tua yang terkena, terutama

selama masa remaja. Memahami masalah dan usaha untuk merujuk ke

pelayanan pendukung dapat mempermudah pandangan positif

mengenai keadaan ini. 1

14
 BAB III

PENUTUP

Sindrom Marfan adalah gangguan jaringan ikat autosomal

dominan biasanya disebabkan oleh mutasi pada gen yang

mengkodekan fibrillin-1. Fibrillin-1 adalah konstituen utama dari

mikrofibril ekstraseluler dan memiliki struktur dan fungsi regulasi

dalam matriks ekstraselular. Sindrom Marfan fenotipe dianggap hasil

dari struktur kelainan dan disregulasi mengubah faktor pertumbuhan β

sinyal. Sindrom Marfan biasanya mempengaruhi kardiovaskular,

tulang, mata, dan saraf sistem dan diagnosis didasarkan pada klinis

(Ghent criteria). Dilatasi arcus aorta adalah penyebab utama

morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan sindrom Marfan.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nelson, W.E. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15, Vol. 3. EGC. 2000:

2406-2407.

2. Arslan-Kirchner, M. Arbustini, E. Boileau, C. et al. Clinical utility

gene card for: Marfan syndrome type 1 and related phenotypes

[FBN1]. European Journal of Human Genetics. 2010.

http://dx.doi.org/10.1038/ejhg.2010.42.

3. Shi-Min YuanI, Hua JingII. Marfan’s syndrome: an overview.

Department of Cardiothoracic Surgery, Jinling Hospital, School of

Clinical Medicine, Nanjing University, China. Sao Paulo Med J.

2010;128(6):360-6.

4. Leyla Bagirzadeh. Marfan Syndrome. Orphanastesia Edu, 2013.

https://www.orpha.net/data/patho/Pro/en/Marfan_EN.pdf

5. Victoria Cañadas, Isidre Vilacosta, Isidoro Bruna and Valentin

Fuster. Marfan Syndrome. Part 1: Pathophysiology and Diagnosis.

2010. http://www.sindromemarfan.cat/docs/rm1.pdf

6. Loeys BL et al. The Revised Ghent Nosology for the Marfan

Syndrome. J Med Genet 2010;47:476-485. http://diagnosticcriteria.

net/marfan/reprints/Loeys-2010-JMedGenet-47-p476-485.pdf.

16