PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama: Ny. K Pukul: 03.05

Usia: 22 tahun Tanggal MRS: 21-11-2018
Jenis Kelamin: P Status Kehamilan : G1 P0000 A000
Alamat: Jogomerto-Tanjunganom-Nganjuk

Summary Of Data Clue and Cue Problem List Initial Planning

Base Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. K Ny. K, 22th GIP0000A000 GIP0000A000 Admission test  MRS  Keluhan Pasien  Menjelaskan
Perempuan, 22 th. GIP0000A000 UK UK 39-40 mgg UK 39-40 mgg  Bedrest  Vital Sign kepad pasien
G1 P0000 A000 39-40 mgg + THIU + + THIU +  Infus RL  Observasi CHPB dan keluarga
 Keluar cairan Letkep + KPP + Letkep + KPP 1500cc/24 jam o HIS
dari jalan lahir pasien
KU : keluar cairan TBJ 2790 gr + TBJ 2790 gr  O2 NC 3 lpm o DJJ
merembes dari  HPHT : 19 mengenai
Februari 2018,
 Evaluasi 12 jam o Penurunan
jalan lahir kondisi pasien
HPL : 26 setelah ketuban kepala
pecah saat ini
November 2018 o Bandle
RPS :Pasien  Bila inpartu pro  Menjelaskan
 TFU : 30 cm,  Pemeriksaan
datang dengan exp per vaginam kepada pasien
 L1 : Lunak, dalam (VT)
rujukan dari dan keluarga
bulat, kesan  Bila tidak  Tanda-tanda
puskesmas dengan
bokong, L2 : inpartu atau suhu inpartu pasien
keluhan keluar
Puka, DJJ : rectal >37,6˚C mengenai
cairan merembes
148x/menit, atau disertai diagnosis
dari jalan lahir
L3 : Keras, tanda-tanda
(20/11/2018) pukul pasien
Bulat, terkesan inpartu 
21.00. Semakin  Menjelaskan
kepala, L4 : terminasi sesuai
lama cairan yang kepada pasien
sudah masuk NST
keluar semakin dan keluarga
PAP 1/5,  Bila NST normal
banyak. Sehingga pasien
Divergen pro terminasi
pada pukul 00.00
 GE : aliran sesuai PS mengenai
pasien datang ke
puskesmas ketuban (+),  Bila NST prosedur
kemudian pasien genangan cairan suspicious  tindakan
diperiksa oleh di fornix pro OCT medis yang
dokter di posterior o SC cito akan
puskesmas dan lakmus (+) o Terminasi dilakukan
dinyatakan bahwa  Pembukaan 1 sesuai PS  Menjelaskan
air ketuban tinggal cm, effisement :  Bila NST kepada pasien
sedikit sehingga 50%, Hodge : 1, patologis  Pro
pasien dirujuk ke Ketuban (-) dan keluarga
SC cito
RSUD jombang. jernih, pasien
 Inj Cefazolin
Pasien mengatakan presentasi 2x1 gr (iv) mengenai efek
melakukan koitus 2 kepala, samping dan
hari yang lalu Denominator : komplikasi
(18/11/18). sde tindakan yang
Riwayat keputihan  Pemeriksaan akan
sejak bulan ke-5 USG: Janin
kehamilan, bau (-), intrauterine T/H dilakukan
gatal (-), hilang letak bujur  Menjelaskan
timbul. Pasien kepala di bawah kepada pasien
tidak pernah BPD : 90,9 dan keluarga
berobat untuk (36w6d), AC : pasien
keluhan 313 (35w2d), mengenai
keputihannya. FL : 66,4 prognosis
kenceng-kenceng (34w1d), EFW :
(-), keluar darah pasien
2686 g, AFI
(-), lendir (-) dari : 3,7,
jalan lahir. Riwayat Plasenta
trauma (-), minum implantasi di
jamu (-), minum fundus,
obat (-), alergi obat maturasi grade
(-), alergi makanan III, TBJ : 2790
(-). gr

RPD : DM -
Disangkal, HT -
disangkal, Asma -.
Alergi -.
RPK : -

RPSos : Pasien
seorang penjahit
yang bekerja di
sebuah pabrik
konveksi. Selain
menjahit pasien
bekerja
mengangkat
pakaian dengan
beban ± 5 kg setiap
harinya. Pasien
cuti bekerja
semenjak usia
kehamilan
memasuki bulan
ke-7. Pasien
tinggal di rumah
orang tua pasien
bersama dengan
kedua orang tua
dan suaminya.
Sanitasi, ventilasi,
dan kebersihan
rumah baik. Pasien
tidak memelihara
hewan peliharaan.
Riwayat
menarche:
Pasien Pertama
Kali menstruasi
umur 12
tahun/Teratur/7
hari/Dismenore +
kadang-kadang.
HPHT: 19 Februari
2018
TP: 26 November
2018

Riwayat
Persalinan hamil
ini sekarang anak
pertama
G1 P0000 A000
A/T/H UK 39-40
minggu

Riwayat
menikah :
menikah 1x/1
tahun

Riwayat KB : -

Riwayat ANC :
Dokter spesialis
kandungan 1x
USG 1x
Bidan 4x
Puskesmas 5x

Pemeriksaan
Fisik
Keadaan umum :
Baik.
Kesadaran : CM
Vital Sign.
TD : 120/80
mmHg
Tax : 36,5˚C
N : 84x/mnt
RR : 20x/mnt
TB : 156 cm
BB : 66 kg

Pemeriksaan
Fisik :

Kepala : Anemis
(-), Ikterus (-),
Cyanosis (-),
Dispneu (-),Reflek
cahaya +/+.

Leher :
Pembesaran KGB
(-), Pembesaran
kelenjar thyroid
(-).
Thorax :
Inspeksi : simetris
(+), Reguler (+),
Retraksi (-/-).

C/ S1 S2 Tunggal,
Mumur (-), Gallop
(-)

P/ Vesicular +/+,
Rh -/-, Whez -/-

Abdomen : Soepl,
nyeri tekan (-),
BU(+)N, tympani,
pembesaran sesuai
dengan usia
kehamilan

Ekstremitas:
Akral HKM,
Edema -/-, CRT <2
detik

Pemeriksaan
kehamilan :
TFU : 30 cm,
L1 : Lunak, bulat,
kesan bokong.
L2 : Puka, DJJ :
148x/menit
L3 : Keras, Bulat,
terkesan kepala.
L4 : sudah masuk
PAP 1/5, Divergen

GE :
v/v flour (-), fluxus
(-), aliran ketuban
(+), genangan
cairan di fornix
posterior lakmus
(+)

VT :
v/v fluor (-), fluxus
(-), pembukaan 1
cm, effisement :
50%, Hodge : 1,
Ketuban (-) jernih,
presentasi kepala,
Denominator : sde,

UPD :
dbn

Pemerikasan
Laboratorium :
Darah Lengkap:
Hb : 11,8
Eritrosit :
4.170.000
Leukosit : 9300
Hct : 39%
Trombosit :
186.000
Urin Lengkap:
Eritrosit : 1,5LPB
Leukosit : 3,3 LPB
Kristal : (-)
Bakteri : (-)

NST :
Normal CTG,
Baseline rate : 140
bpm, Variability :
5-20 bpm, Acc (+),
Dec (-)

Pemeriksaan
USG:
Janin intrauterine
T/H letak bujur
kepala di bawah
BPD : 90,9
(36w6d)
AC : 313
(35w2d)
FL : 66,4
(34w1d)
EFW: 2686 g
AFI : 3,7
Plasenta implantasi
di fundus, maturasi
grade III
TBJ : 2790 gr