LAPORAN TUGAS JURNAL READING

SKIZOFRENIA PADA LANSIA

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan senior psikiatri
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun Oleh :
Nurul Eka Putri 22010117220073
Jessa Kris Dayanti 22010117220064
Yohanes Daniel D W B 22010116210159
Ocky Dermawan Y H W 22010116220360
Rizki Nursofyanto Nugroho 22010116220315
Alicia Sandjaya 22010116220316
Esti Widyastuti 22010117220059
Devi Febrianti 22010117220074
Ni Putu Risa Egryani 22010116220359
Recci Labesa 22010116220343
Zahra Qurrota A’yun W 22010116220361
Valentina Cicilia Sagala 22010116220364
Reinardo Dafon P 22010116220312
Yoseph Cahyo Bagaskoro 22010116220317
Hani Nur Rahmawati 22010116220318
Jimmy Setiawan 22010117220061

Dosen Pembimbing :

dr. Tanjung Ayu Sumekar, MSi.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018
Abstrak
Skizofrenia merupakan gangguan suatu sindrom yang ditandai dengan
penyimpangan yang fundamental, karakteristik pikiran dan persepsi, afek yang
tidak wajar dan tumpul, namun kesadaran dan kemampuan intelektual tetap jernih
dan terpelihara. Terjadinya skizofrenia disebabkan oleh berbagai macam faktor,
baik genetik, fisik maupun lingkungan dan sosial budaya. Penyakit ini
berlangsung secara kronis sehingga membutuhkan terapi jangka panjang.

Kejadian skizofrenia dapat dimulai sejak onset awal atau pada usia kurang dari 40
tahun dan onset lama yaitu pada kelompok usia lebih dari 40 tahun. Prevalensi
pada kasus skizofrenia yang ditemukan pada invidu usia 45-64 tahun adalah 0,6%,
dan prevalensi pada usia lebih dari 65 tahun adalah 0,2%. Terdapat perbedaan
secara karakteristik, demografi, kondisi premorbid dan penanganan pada pasien
dengan skizofrenia onset lanjut dan onset dini.

Penanganan skizofrenia pada lansia tetap dapat menggunakan modalitas terapi

berupa terapi psikososial maupun Electro Compulsive Therapy, namun untuk
terapi antipsikotik perlu dilakukan pertimbangan. Penggunaan obat-obatan
antipsikotik kapada lansia seringkali menimbulkan efek samping seperti tardive
diskinesia. Selain itu, kondisi lansia yang umumnya telah terjadi berbagai
penyakit degeneratif dapat meningkatkan risiko pada penggunaan terapi
antipsikotik.

Keyword: Skizofrenia, lansia, onset lama, onset awal, psikososial, Electro

Compulsive Therapy,antipsikotik

Latar belakang
Masalah kesehatan jiwa di Indonesia merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang sangat penting dan harus mendapat perhatian sungguh-sungguh
dari pemerintah, beban penyakit jiwa di tanah air masih cukup besar . Skizofrenia
merupakan suatu sindrom penyakit klinis yang paling membingungkan dan
melumpuhkan. Gangguan psikologis ini adalah salah satu jenis gangguan yang
paling berhubungan dengan pandangan populer tentang gila atau sakit mental.
Skizofrenia juga sering kali menimbulkan rasa takut, kesalahpahaman, dan
penghukuman, bukan simpati atau perhatian.1
Skizofrenia adalah bentuk paling umum penyakit mental yang parah dan
mengkhawatirkan yang ditandai dengan penurunan atau ketidakmampuan
berkomunikasi, gangguan realitas (berupa halusinasi dan waham), gangguan
kognitif (tidak mampu berpikir abstrak) serta mengalami kesulitan untuk
melakukan aktivitas sehari-hari.2
Menurut WHO penderita skizofrenia di seluruh dunia adalah sekitar 24
juta orang. Sedangkan menurut American Psychiatric Association (APA),
sebanyak 1% populasi penduduk dunia menderita skizofrenia. Hasil Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, menunjukkan bahwa prevalensi
gangguan mental emosional yang ditunjukkan dengan gejala-gejala depresi dan
kecemasan adalah sebesar 6% untuk usia 15 tahun ke atas atau sekitar 14 juta
orang. Sedangkan prevalensi gangguan jiwa berat, seperti skizofrenia adalah 1,7
per 1000 penduduk atau sekitar 400.000 orang.3
Data yang diambil dari hasil rekapitulasi rekam medis Rumah Sakit Jiwa
Daerah Amino Gondohutomo Semarang, pada tahun 2013 jumlah keseluruhan
pasien jiwa yang dirawat adalah 8388 pasien dan 6243 diantaranya adalah pasien
dengan skizofrenia. Pada tahun 2014 jumlah keseluruhan pasien gangguan jiwa
yang dirawat adalah 8541 pasien dan 8110 diantaranya adalah pasien dengan
skizofrenia. Hasil rekapitulasi tersebut menunjukkan bahwa terjadi peningkatan
jumlah pasien gangguan jiwa, salah satunya adalah gangguan jiwa dengan
skizofrenia4
Studi Epidemiological Catchment Area (ECA) menemukan bahwa
individu antara usia 45 – 64 tahun memiliki tingkat prevalensi sebesar 0,6%.
Sedangkan individu dengan usia diatas 65 tahun memiliki prevalensi 0,2%. Studi
lain dalam Cochrane Database System Review, menyatakan bahwa setidaknya
0,1% populasi lansia di dunia memiliki diagnosis skizofrenia yang dimulai pada
akhir kehidupan. Sebuah penelitian di India mengenai insiden skizofrenia
ditemukan bahwa angka kejadian skizofrenia menjadi 3,32 per 10.000 pada
perempuan antara kelompok usia 45-49 dan 3,29 per 10.000 laki-laki.5,6,7

Formulasi pertanyaan klinis

 Apakah terdapat perbedaan karakteristik antara pasien dengan skizofrenia

onset awal dan onset lama?
 Apakah terdapat perbedaan pada penanganan dan pemberian antipsikotik
pada pasien dengan skizofrenia onset awal dan onset lama?

Tujuan pertanyaan ini adalah untuk membantu petugas kesehatan dalam

memahami dan menangani kasus skizofrenia pada pasien lanjut usia berdasarkan
studi terbaru.

Patient : Skizofrenia pada lansia

Intervension : Pemberian antipsikotik, terapi psikososial, ECT

Comparison : Skizofrenia onset awal dan onset lama

Outcome :

 Terdapat perbedaan karakteristik antara pasien dengan skizofrenia onset

awal dan onset lama.
 Tidak terdapat perbedaan pada penanganan pasien dengan skizofrenia
onset awal dan onset lama. Namun, diperlukan perhatian lebih pada
pemberian terapi antipsikotik untuk pasien skizofrenia onset lama.
 Bagan alur penelusuran

Skizofrenia Lansia Onset Onset Psikososial ECT Antipsikotik

lama Awal

Sage Journal of Canadian Journal of Delhi Psychiatrist American

open Geriatric Geriatric Pharmaceutical Psychiatric Association Journal of
medicine mental health Journal Science and Journal of Nepal geriatric
Research Psichiatric

3 5 2 1 1 1 2

Screening title abstract

Valid, Importance, Applicapble

15

Dengan kata kunci tersebut ditemukan sebanyak 15 di situs jurnal diatas. 6 jurnal
mengenai skizofrenia onset lama terutama pada geriatri, 2 jurnal mengenai terapi
ECT pada pasien lanjut usia, 6 jurnal mengenai terapi pada geriatri dengan
skizofrenia dan 1 mengenai prognosis pada pasien skizofrenia lanjut usia.

Skizofrenia
Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab
dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada
perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai
oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi,
serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul. Kesadaran yang jernih dan
kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara.2
 Skizofrenia merupakan penyakit kronik. Sebagian kecil dari kehidurpan
mereka berada dalam kondisi akut dan sebagian besar penderita berada lebih lama
dalam fase residual yaitu fase yang memperlihatkan gambaran penyakit yang
“ringan”. Selama periode residual, pasien lebih menarik diri atau mengisolasi diri,
dan aneh. Gejala-gejala penyakit biasanya terlihat jelas oleh orang lain.8
Kriteria diagnosis skizofrenia yaitu jika ditemui dua atau lebih gejala
berikut, masing-masing ditemukan untuk bagian waktu yang bermakna selama
periode 1 bulan atau kurang jika diobati dengan berhasil: 9
- Waham
- Halusinasi
- Bicara terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang, inkoheren)
- Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas
- Gejala negatif, yaitu penfataran afektif, alogia, atau tidak ada kemauan

Halusinasi verbal pendengaran adalah salah satu gejala skizofrenia yang

paling umum. Data yang dikumpulkan dari 16 penelitian populasi muda dan usia
campuran menemukan bahwa, rata-rata, 60% orang melaporkan halusinasi verbal
pendengaran. Topografi dan isi halusinasi telah dijelaskan dengan baik pada orang
muda dengan skizofrenia. Sebagai contoh, frekuensi halusinasi verbal
pendengaran sehari-hari berkisar antara 49 hingga 70%, dan kejelasan suara telah
berkisar dari 54% hingga 100%. Identitas suara yang paling umum adalah Tuhan
atau setan (13% -31%), kenalan atau kerabat (23% -46%), atau angka publik
(46%). Jenis halusinasi yang paling umum bersifat evaluatif (27%-37%), direktif
atau "perintah" (42% -84%), informatif (46% -80%), dan ingin tahu (29%). Aspek
afektif subjektif dari halusinasi verbal pendengaran juga telah dipelajari pada
orang yang lebih muda dengan skizofrenia.10
Persentase orang yang mengalami suara "baik" atau menyenangkan
(baik hati) berkisar antara 6% hingga 64%. Persentase yang mengalami "buruk"
atau tidak menyenangkan (suara jahat) berkisar antara 55% hingga 90%. Beberapa
peneliti berspekulasi bahwa suara-suara yang baik hati mungkin berguna dan
membantu dan dapat meningkatkan suasana hati dan hasil. Kehadiran halusinasi
pendengaran telah dikaitkan dengan tingkat depresi yang lebih tinggi, dan jenis
kelamin perempuan telah dikaitkan dengan halusinasi jenis apa pun. Orang-orang
yang mendengar suara-suara yang baik atau menyenangkan memiliki tingkat
kesulitan yang lebih rendah, kontrol yang lebih besar terhadap suara, dan lebih
banyak penyakit kronis daripada orang-orang yang mendengar suara-suara negatif
atau tidak menyenangkan.10
Orang-orang dengan skizofrenia onset dini menunjukkan ada perbedaan
dalam gejala klinis (terutama jenis halusinasi), faktor risiko, patofisiologi, fungsi
neuropsikologi, dan etiologi dari skizofrenia onset lambat, terutama pada mereka
yang mengalami gejala setelah usia 60. Selain itu, sekitar empat per lima orang
mengalami skizofrenia sebelum usia 45 tahun.10

Skizofrenia pada Lansia

a. Demografi
Studi Epidemiological Catchment Area (ECA) menemukan tingkat
prevalensi satu tahun untuk skizofrenia sebesar 0,6% untuk individu antara usia
45 dan 64 tahun, dan 0,2% pada mereka yang berusia di atas 65 tahun. Dalam
Cochrane Database System Review, studi lain menyatakan bahwa setidaknya
0,1% populasi lansia di dunia memiliki diagnosis skizofrenia yang dimulai pada
akhir kehidupan.11,6

Studi tentang insiden: Castle dan Murray menemukan insiden itu setinggi
12,6 per 100.000 penduduk per tahun di Camberwell. Penelitian India pertama
tentang insiden skizofrenia menemukan angka kejadian skizofrenia menjadi 3,32
per 10.000 pada perempuan antara kelompok usia 45-49 dan 3,29 per 10.000 laki-
laki.12

Perbedaan jenis kelamin: wanita lebih banyak ditemukan secara

konsisten di semua penelitian. Castle et al (1993) menemukan rasio
perempuan:laki-laki 2: 1 dalam kelompok usia> 45 tahun. Studi India juga
menganalisis usia pada skizofrenia. Di New Delhi India ditemukan pada usia di
atas 40 tahun, 62,5% kasus skizofrenia diderita oleh perempuan dengan rasio
1,67:1. 13

b. Onset Penyakit
Meskipun kebanyakan orang dengan skizofrenia, berdasarkan
munculnya, skizofrenia dibagi menjadi onset awal, onset lambat, dan onset sangat
lambat, sebagian kecil pasien akan melihat penyakit ini muncul pertama kali
selama pertengahan tahun mereka, atau bahkan setelah usia 65 tahun.14,7
Skizofrenia onset lambat tidak sering terjadi, tetapi skizofrenia dapat
didiagnosis di kemudian hari. Penelitian kecil difokuskan pada pasien yang
pertama kali menderita skizofrenia pada usia pertengahan hingga akhir (sekitar 40
hingga 65 tahun), mungkin 15-20% dari semua orang dewasa yang lebih tua
dengan penyakit ini.13

Beberapa perbedaan penting antara skizofrenia onset awal dan onset

lambat13
 Wanita mendominasi di antara mereka yang didiagnosis dengan
skizofrenia di tengah hingga akhir kehidupan, sedangkan pria lebih
mungkin untuk menderita penyakit di awal kehidupan. Satu hipotesis
adalah bahwa estrogen membantu menunda timbulnya psikosis sampai
setelah menopause pada wanita yang rentan terhadap skizofrenia.
  Subtipe paranoid skizofrenia lebih sering terjadi pada pasien
dengan onset lambat dibandingkan skizofrenia onset awal.
 Mereka yang didiagnosis di kemudian hari cenderung memiliki
gejala negatif yang kurang parah, kurang gangguan kognitif, dan prognosis
yang lebih baik dibandingkan dengan mereka yang didiagnosis pada usia
yang lebih muda.
Onset yang sangat lambat biasanya terjadi pada sebagian kecil orang
dewasa setelah usia 65 tahun. Sangat lambat terjadi, tidak turun temurun dan
dapat berhubungan dengan kejadian demensia pada sebagian pasien.13

c. Premorbid Fungsioning dan Personality

Skizofrenia onset lambat (LOS) memiliki premorbid yang lebih baik
daripada skizofrenia onset awal (EOS) pada studi banding. Studi menunjukkan
bahwa ada dominasi sifat kepribadian skizoid dan paranoid dan hanya beberapa
(9%) yang secara sosial normal. Pearlson et al melaporkan bahwa 60% pasien
LOS memiliki sifat skizoid dibandingkan dengan 50% pasien lansia dengan EOS
dan 28% skizofrenia muda. Jeste et al mencatat bahwa pasien dengan LOS
kebanyak menunjukkan sifat paranoid dan skizoid tetapi tidak memenuhi Kriteria
DSM-III R untuk gangguan kepribadian.13
Riwayat Keluarga:
Pearlson et al menemukan riwayat keluarga skizofrenia di antara
pasien LOS 17% dibandingkan dengan 32% pada EOS lama dan 18% di pasien
EOS muda. Dalam studi lain juga disebutkan bahwa riwayat keluarga
schizophrenia di kerabat tingkat pertama menjadi 12% pada LOS dan 13% pada
EOS.11,13
Karakteristik klinis:
Fish, Kay and Roth, dan Post menemukan bahwa kebanyakan pasien
LOS memiliki waham bizarre dan halusinasi multimodal yang cenderung lebih
buruk pada malam hari. Gejala peringkat pertama Schneider terjadi pada sepertiga
pasien dengan paraphrenia tipe lambat tetapi thought of insertion dan thought of
withdrawal tidak umum. Almeida et al menemukan bahwa gangguan pikiran
formal, afek tidak serasi dan thought of insertion, withdrawal, dan broadcast dan
gejala negatif jarang terjadi di LOS dan paraphrenia tipe lambat. Howard et al
menemukan bahwa gejala positif terutama delusi, halusinasi, dan delusions of
persecution lebih umum terjadi LOS daripada EOS. Pada paraphrenia tipe lambat,
delusions of persecution dan delusions of reference merupakan psikopatologi
yang paling umum terjadi. Namun, Brodaty dkk menemukan tidak ada
fenomenologi khusus atau spesifik untuk LOS. Dengan demikian, kebanyakan
pasien dengan LOS mengalami paranoid psikosis. Waham nihilistik, waham
kemiskinan, thought of withdrawal, thought of insertion dan thought of
broadcasting tidak terlihat pada pasien LOS. Waham erotomanik, waham
kebesaran juga tidak terlihat pada pasien ini.11
Neuropsikologi:
Ditemukan bahwa pasien dengan LOS secara kognitif lebih
mengalami gangguan dibandingkan subyek normal. Neuropsikologi pada
kelompok onset awal juga lebih terganggu daripada kelompok onset lambat.13

d. Morbiditas
PROFIL SOSIAL-DEMOGRAFI:
Distribusi usia dan jenis kelamin:
Sebagian besar pasien berusia 60-64 tahun (43,8%) diikuti oleh kelompok
usia 65-69 tahun (24,8%). Usia rata-rata pasien adalah 67,29 ±7.302 tahun. Usia
minimum adalah 60 tahun dan maksimum adalah 89 tahun.11
Hal ini sesuai dengan studi sebelumnya di Nepal, yang menunjukkan
rerata usia pasien adalah 69,4 ± 4,3 tahun dan untuk temuan studi Pereira YDS
dkk yang 70% dari sampel adalah kelompok usia 60-69 tahun, dengan usia rata-
rata 65,8 ± 6,11 tahun. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian oleh Singh GP et al
yang menunjukkan kelompok usia 60 - 65 tahun memiliki proporsi tertinggi
(56,9%) diikuti oleh 66-70 tahun (19,34%). Dalam sebuah studi oleh Gupta S,
proporsi yang signifikan dari pasien yang datang untuk psikiatri OPD adalah
kelompok usia 60-69 tahun (76,25%).11
 Hasil studi ini konsisten dengan temuan studi lain yang dilakukan oleh
Aich TK et al di mana 64,5% berada dalam rentang usia 60-69 tahun, 31,5% dari
mereka berada di rentang usia 70-79 tahun dan sisa 5,1% pasien berusia 80 tahun
atau lebih. Dalam penelitian ini, pasien perempuan (50,95%) sedikit lebih banyak
daripada laki-laki (49,05%).11
Temuan ini konsisten dengan studi Pereira YDS et al dan juga dengan
studi oleh Shakya DR dalam pengaturan yang sama di tahun 2009 yang
menunjukkan 54% pasien wanita menyajikan ke OPD psikiatri. Terlepas dari
lokasi studi, studi dari Nepal dan India menunjukkan distribusi usia yang sama di
antara pasien geriatrik yang menunjukkan lebih banyak penyakit pada kelompok
usia lanjut dibandingkan usia yang lebih muda. Hal Ini mencerminkan harapan
hidup yang lebih rendah di Nepal dan juga menunjukkan bahwa dengan
bertambahnya usia, mungkin karena memburuknya kekuatan fisik atau
kemampuan untuk menjangkau rumah sakit; pasien yang lebih tua kurang
cenderung mengunjungi fasilitas kesehatan. Proporsi wanita lebih besar dalam
OPD psikiatri di pusat perawatan tersier menunjukkan peningkatan kesadaran
orang ke penyakit mental. Semakin tinggi jumlah pasien wanita mungkin karena
lebih tinggi populasi wanita dalam komunitas seperti yang ditunjukkan oleh
sensus penduduk nasional baru-baru ini.11
Status Pekerjaan dan Sosial Ekonomi:
Dalam penelitian ini, sebagian besar kasus (42,9%) adalah menganggur /
pensiun. Tujuh puluh sembilan subjek (37,6%) adalah petani dengan pekerjaan
yang diikuti oleh 12,4% dari subyek wanita ibu rumah tangga. Hasil ini hampir
mirip dengan temuan studi yang dilakukan oleh Niraula SR et al di mana 55,7%
orang-orang usia 60 tahun menganggur.11
Temuan serupa terlihat dalam studi oleh Gupta S, yang menunjukkan
31,25% pasien geriatric menganggur, persentase yang sama dari subyek petani
dengan pekerjaan dan 23,75% ibu rumah tangga. Dalam rumah sakit berdasarkan
retrospektif studi, yang dilakukan di Chandigarh, India, menunjukkan bahwa
39,78% adalah ibu rumah tangga, 33,70% adalah ibu rumah tangga pensiun dan
5,52% adalah petani.11
 Data memberikan gagasan tentang populasi tergantung pada kelompok
usia ini. Juga, presentasi proporsi yang lebih besar pada orang yang tidak aktif
secara ke psikiatri OPD menunjukkan prevalensi penyakit mental yang lebih besar
di antara mereka daripada individu yang aktif secara fisik.11
Dalam penelitian ini, status sosial ekonomi ditentukan atas dasar
keuangan, pendidikan dan status pekerjaan. Sebagian besar kasus (58,1%) berasal
dari status menengah bawah diikuti sebesar 32,4% dari status rendah, 8,6%
menengah dan 0,9% dari status sosial ekonomi tinggi.11

Terapi Non Farmaka

a. ECT : indikasi, frekuensi, efek samping
Electroconvulsive Therapy (ECT) merupakan salah satu modalitas terapi
dalam psikiatri yang telah banyak digunakan untuk bermacam kondisi pada
geriatri. Frekuensi penggunaan terapi ECT pada geriatri cukup tinggi pada negara-
negara di Ameriksa Serikat dan Eropa seperti Inggris, hal ini berbanding terbalik
dengan frekuensi penggunaan terapi ECT di negara-negara Asia. Beberapa faktor
yang berkontribusi terhadap tingginya frekuensi penggunaan ECT pada pasien
geriatri adalah15,16
- Sensitivitas terhadap obat nya.
- Kondisi medis dan neurologis yang bisa menghalangi kerja dari
psikofarmaka.
- Risiko dari komplikasi depresi berat.
Maka dari itu perbaikan yang lebih cepat sangat dibutuhkan.
Indikasi untuk dilakukannya terapi ECT pada pasien geriatri pada negara
maju adalah depresi pada usia lanjut, sedangkan untuk negara Asia seperti di
China menunjukkan indikasi dilakukannya ECT adalah gangguan afektif bipolar,
depresi mayor, dan skizofrenia. Namun secara umum indikasi untuk dilakukannya
terapi ECT pada geriatri sama dengan pasien yang lain, dimana utamanya adalah
untuk penyakit depresi (MDD) baik yang unipolar ataupun bipolar. Indikasi yang
lain adalah ganngguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan afektif bipolar episode
kini mania, agitasi pada demensia, katatonia, dan sindroma neuroleptik
maligna.15,16
Terapi ECT memberikan respons yang baik dan cepat pada pasien dengan
depresi terutama yang telah mengalami kegagalan terapi psikofarmaka. Juga
terapi ECT lebih superior dibandingkan dengan medikasi dan psikoterapi. Namun
terapi ECT juga memiliki efek samping, yaitu kebingungan yang persisten dan
defisit memori pada saat sedang dilakukannya ECT dan bahkan setelah ECT. 15,16

b. Psikososial
Beberapa intervensi psikososial secara manual ditemukan bermanfaat
dalam meningkatkan fungsi pada dewasa setengah baya dan lebih tua dengan
skizofrenia dalam uji coba terkontrol secara acak. Misalnya, Cognitive Behavioral
Social Skills Training, terapi kelompok yang menggabungkan terapi perilaku
kognitif dengan pelatihan keterampilan sosial dan pelatihan pemecahan masalah,
menghasilkan peningkatan wawasan, frekuensi kegiatan sosial, dan fungsi
keseluruhan pada orang dewasa dengan skizofrenia di atas usia 45, dan orang-
orang melaporkan pemeliharaan peningkatan fungsi 1 tahun setelah perawatan
berakhir. Pelatihan Keterampilan Adaptasi Fungsional, merupakan intervensi
perilaku manual selama 24-minggu yang menargetkan 6 area fungsi sehari-hari
(manajemen pengobatan, keterampilan sosial, keterampilan komunikasi,
organisasi dan perencanaan, transportasi, dan manajemen keuangan)
meningkatkan keterampilan hidup sehari-hari dan keterampilan sosial pada orang
dewasa di atas usia 40, dengan skizofrenia; manfaat dipertahankan pada follow-up
3 bulan. Rehabilitasi sosial dan program perawatan kesehatan terpadu (Membantu
Usia Lanjut Berpengalaman Sukses) menghasilkan peningkatan keterampilan
sosial, fungsi psikososial dan masyarakat, gejala negatif, dan self-efficacy
dibandingkan dengan perawatan seperti biasa pada 183 orang dewasa yang lebih
tua dengan penyakit mental yang serius, lebih dari setengah di antaranya
didiagnosis dengan skizofrenia.17
Terapi Farmaka
a. Antipsikosis pada late onsite skizofrenia
Penggunaan obat neuroleptik konvensional pada pasien lanjut usia
merupakan problema yang besar, dengan tingkat kejadian tardive diskinesia lebih
dari 20% pada tahun pertama terapi dan meningkat hingga lebih dari 50% dalam 3
tahun pengobatan secara kumulatif. Hal yang paling penting, hasil ini muncul
dalam kondisi dosis obat yang sangat rendah. Oleh karena itu, keamanan dan
kemanjuran dari obat antipsikotik atipikal pada pasien lanjut usia dengan
skizofrenia merupakan pertimbangan penting. Untuk saat ini, hanya dua obat
antipsikotik yang telah secara khusus diuji dalam randomized cilinical trial pada
pasien lanjut usia (diatas 60 tahun) adalah risperidone dan olanzapine.18 Kedua
obat ini dibandingkan dalam 8 minggu dengan menggunakan uji double-blind
pada pasien lanjut usia (di atas 60) dengan skizofrenia. Dosis dari kedua obat
dibuat fleksibel, dengan rentang dosis 1 hingga 3 mg / hari untuk risperidone dan
5 hingga 20 mg / hari untuk olanzapine. Hasil utama yang diukur adalah
perubahan pada Skala Sindrom Positif dan Negatif (PANSS) dan sindroma
ekstrapiramidal (EPSs). Dari hasil penelitian didapatkan bahwa pasien di kedua
kelompok menunjukkan peningkatan yang signifikan selama 8 minggu percobaan,
dan perbaikan ini sama untuk kedua kelompok pengobatan.Tingkat kejadian EPSs
juga sama di keduanya kelompok.19

b. Keamanan dan keefektifan

Meskipun keamanan dan efektivitasnya jangka panjang, obat-obatan
antipsikotik pada orang pralansia dan lansia dengan skizofrenia belum
diinvestigasi secara memadai. Sebuah penelitian membandingkan keamanan dan
efektivitas 4 antipsikotik atipikal (aripiprazole, olanzapine, quetiapine, dan
risperidone) dalam kelompok 332 pasien rawat jalan pada pralansia dan lansia
dengan gejala psikotik yang berhubungan dengan skizofrenia, gangguan suasana
hati , gangguan stres pasca trauma, atau demensia selama periode 2 tahun. Dengan
hasil lebih dari setengah pasien tidak melanjutkan pengobatan dengan antipsikotik
selama 6 bulan (waktu untuk penghentian adalah 26 minggu). Selanjutnya, ada
insiden kumulatif selama 1 tahun yang tinggi yaitu sindrom metabolik (36%
dalam 1 tahun). Efek samping yang tampak serius (23,7%) dan efek samping tidak
serius (50,8%) adalah hal yang umum, sementara itu tidak ada peningkatan yang
signifikan dalam psikopatologi yang diukur dengan skala gejala positif dan
negative (PANSS).17,20

c. Efek samping dari antipsikotik atipikal pada pasien usia lanjut

Keamanan dan efek samping dari antipsikotik atipikal pada pasien usia
lanjut adalah bervariasi. Efek samping positif, insidensi tardive yang secara
signifikan lebih rendah di antara pasien lanjut usia yang menggunakan
antipsikotik atipikal dibandingkan dengan antipsikotik tipikal. Terdapat beberapa
kekhawatiran tentang efek antipsikotik atipikal pada fungsi kardiovaskular dan
metabolisme, diabetes, dan profil lipid, dengan peringatan yang dikeluarkan oleh
berbagai organisasi regulasi dan profesional.21
Kekhawatiran khusus telah dikemukakan terkait dengan penggunaan
antipsikotik atipikal pada pasien lanjut usia dengan demensia. Tingkat kematian
yang meningkat telah dilaporkan dalam uji coba plasebo terkontrol dari
antipsikotik atipikal pada pasien yang menggunakan obat aktif dibandingkan
dengan plasebo. Atas dasar temuan 1,6- hingga 1,7 kali lipat peningkatan risiko
kematian pada pasien dengan gangguan jiwa dengan demensia yang meminum
antipsikotik atipikal dibandingkan dengan plasebo.21
Peningkatan efek samping serebrovaskular juga diamati dalam penelitian
ini. Perlu dicatat bahwa studi ini biasanya dilakukan di panti jompo pada pasien
lanjut usia dengan berbagai gangguan jiwa, dan beberapa pasien mempunyai
faktor risiko vaskular, termasuk riwayat hipertensi dan stroke. Agitasi dan
psikosis, gangguan perilaku penyakit Alzheimer, dan penyakit gangguan jiwa
lainnya mempersulit manajemen terapi. Terapi yang tersedia saat ini,baik
farmakologis dan suportif, jauh dari optimal, dari perspektif keamanan dan
kemanjuran.21,22
Oleh karena itu, harus berhati-hati dan melakukan pengawasan yang ketat
dalam memberikan terapi.

Strategi Terapi untuk Usia Menengah dan Lanjut dengan Skizofrenia

Berbagai informasi dengan pasien dan pengasuh pasien tentang
kebutuhan untuk mengurangi dosis dan peningkatan risiko efek samping dari
antipsikotik pada orang lansia adalah penting.
Proses pengambilan keputusan pengobatan harus melibatkan kemitraan
dengan penerima pengobatan. Disarankan untuk memulai dengan dosis awal yang
rendah (25% -50% dari yang digunakan pada dewasa muda) dari antipsikotik dan
titrasi perlahan, tergantung pada responnya. Pada pasien yang telah stabil
dipertahankan penggunaan obat antipsikotik, pertimbangan penurunan dosis harus
diberikan secara bertahap untuk menentukan dosis terendah yang efektif, dan
kadang-kadang dapat dihentikan. Pasien harus dipantau terkait efek samping dan
untuk menentukan apakah obat yang diresepkan efektif dalam mengobati gejala.
Tak kalah penting, ada intervensi psikososial yang dapat digunakan untuk
meningkatkan fungsi, biasanya selain dengan pengobatan antipsikotik.17

Laporan Kasus
Tn. S laki-laki usia 56 tahun, beragama Islam, asal Gubug, bekerja
sebagai pekerja proyek, dibawa oleh keluarganya ke RSJ karena berbicara
sendiri.
Kurang lebih satu bulan yang lalu, pasien sering berbicara dan tertawa
sendiri. Namun keluarga tidak mengetahui dengan pasti tentang topik
pembicaraan pasien. Menurut pasien, ia mengatakan dirinya sedang
berkomunikasi dengan Tuhan karena ia merupakan tangan kanan Tuhan. Pasien
juga mengaku ia dapat melihat Tuhan karena Tuhan selalu datang untuk
menemuinya saat malam hari sehingga pasien harus terjaga hingga larut malam
untuk berkomunikasi dengan Tuhan. Hubungan pasien dengan keluarga mulai
memburuk, hubungan pasien dengan tetangga buruk. Waktu luang digunakan
untuk berbicara sendiri. Makan, minum, dan mandi pasien atas inisiatif keluarga.
Satu hari yang lalu, pasien berbicara sendiri sampai tidak tidur. Selain
itu, pasien juga keluyuran ke tetangga dan mondar-mandir. Komunikasi pasien
dengan keluarganya hanya seperlunya saja. Waktu luang digunakan untuk
berbicara sendiri. Untuk melakukan perawatan diri, pasien dibantu oleh
keluarganya.
Riwayat psikiatri disangkal, Riwayat penyakit DM, hipertensi, epilepsi,
KLL disangkal . Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan disangkal.
Riwayat premorbid baik dan tidak ditemukan gangguan kepribadian ataupun
retardasi mental.
Riwayat pelanggaran hukum disangkal. Pasien rajin beribadah. Pasien
bekerja sebagai pekerja proyek dan tidak lagi bekerja semenjak sakit. Pasien
tidak memiliki masalah dengan orang sekitar yang dapat menjadi pemicu.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran bingung, perilaku
hiperaktif, sikap kooperatif terhadap pemeriksa, kontak psikis (+), tidak wajar,
dapat dipertahankan, mood disforik, afek tidak serasi, Pembicaran : volume
suara cukup, intonasi cukup, artikulasi baik, kuantitas cukup, kualitas cukup.
Bentuk pikir non realistik, arus pikir didapatkan asosiasi longgar. Pasen meyakini
bahwa pasien dapat memindahkan penyakit dari satu orang ke orang yang lain.
Kesadaran bingung, Orientasi waktu dan situasional baik, daya ingat baik.
kapasitas membaca & menulis baik, kemampuan visuospasial baik, pikiran
abstrak buruk, pengendalian impuls buruk. Konsentrasi buruk. Perhatian
hipervigilitas. Tilikan buruk.
Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan status generalis dalam batas
normal, BB : 55kg, TB: 155cm, Tensi 130/80, Nadi 84, kepala dalam batas
normal, thorax abdomen dalam batas normal, ekstrimitas dalam batas normal.
Pemeriksaan neurologis pasien dalam batas normal. Pemeriksaan lab dan
penunjang EKG pasien dalam batas normal. Pemeriksaan psikometri PANS EC
berjumlah total 13.
 Diagnosis pasien :
Axis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : stressor tidak jelas
Axis V : GAF saat diperiksa : 30
GAF terbaik satu tahun terakhir : 80

Pasien diputuskan untuk dirawat inap dan diberikan injeksi diazepam

10mg IM dan Risperidon oral 2x2 mg. Pasien juga menjalani terapi psikososial.
Pasien belum diprogramkan untuk menjalani terapi ECT dikarenakan menunggu
respon dari terapi farmakologi.

Pembahasan

Pada laporan kasus diketahui bahwa pasien merupakan seorang laki-laki

berusia 56 tahun yang baru terdiagnosis dengan F20.3 skizofrenia tak terinci
menurut PPDGJ III. Berdasarkan usia pasien, menurut kriteria onset oleh Palmer
BW, pasien diklasifikasikan sebagai skizofrenia dengan onset lama (usia 40-65
tahun).14 Walaupun berdasarkan studi epidemiologi jenis kelamin wanita lebih
sering menderita penyakit ini, disebutkan bahwa seringkali gejala pada pasien
laki-laki lebih berat.7,14,13 Pada pasien dengan skizofrenia onset lama, gejala yang
menonjol adalah gejala positif berupa halusinasi dan waham bizzare, sedangkan
gejala negatif jarang terjadi.7,14,13 Halusinasi pada pasien skizofrenia onset lama
umunya menjadi lebih sering pada malam hari.13 Pada pasien ini didapatkan gejala
yang menonjol berupa halusinasi visual yaitu pasien mengaku selalu
berkomunikasi dengan Tuhan setiap malam. Hal ini mengakibatkan pasien tidak
bisa tidur sepanjang malam.
Pasien juga meyakini bahwa dirinya adalah tangan kanan Tuhan dan
memiliki kekuatan untuk memindahkan penyakit seseorang ke orang lain. Gejala
ini termasuk waham majik mistik yang merupakan salah satu dari waham bizzare.
Berdasarkan Bhuyan Mitali et.al umunya tipe skizofrenia yang terjadi pada onset
yang lama dengan rentang usia 40 hingga 65 tahun adalah skizofrenia paranoid,
hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Julie Lobach.14,13
Namun pada pasien ini berdasarkan gejala yang timbul masih belum memenuhi
kriteria skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III. Karena gejala pada pasien juga
tidak memenuhi kriteria pada pada tipe skizofrenia lainnya maka digolongkan
dalam F20.3 yaitu skizofrenia tak terinci.
Pada pasien ini, diberikan penanganan berupa pemberian antipsikotik
generasi II yaitu Risperidon dan antianxietas berupa diazepam. Berdasarkan
penelitian mengenai pemberian antipsikotik pada pasien usia lanjut dengan
skizofrenia, umumnya memberikan hasil berupa peringatan akan peningkatan
risiko terjadinya tardive dyskinesia.17,23,22 Berdasarkan penelitian oleh Javed Ather
Siddiqqui tahun 2017, dilaporkan bahwa terdapat kasus skizofrenia pada lansia
yang mengalami Tardive Diskinesia setelah 1 tahun penggunaan Clozapine.
Walaupun Clozapine merupakan antipsikotik generasi II yang dilaporkan
memiliki efek samping paling minimal.23
Menurut Dilip Jeste, penggunaan antipsikotik pada lansia juga dapat
meningkatkan risiko efek samping berupa sindroma metabolik dan gangguan
motorik yang dapat berkembang dalam jangka waktu 1 tahun, oleh karena itu,
pemberian antipsikotik pada lansia harus digunakan dalam dosis yang lebih kecil
dan diperlukan pengawasan ketat untuk mencegah terjadinya efek samping.17
Penelitian oleh Hiroyuki Uchida yang membahas mengenai jendela terapi untuk
Risperidone pada pasien skizofrenia lanjut usia, menyimpulkan bahwa jendela
terapi pada pasien lansia dengan skizofrenia harus lebih rendah dibandingkan
dengan kelompok usia yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan angka
kejadian EPS dikemudian hari terutama pada penggunaan antipsikotik dosis
biasa.22
Selain efek samping, pada pasien lansia perlu dipantau mengenai
kepatuhan minum obat. Berdasarkan penelitian oleh Dilip Jeste, dari 332 pasien
usia paruh baya hingga dewasa tua yang mengkonsumsi antipsikotik generasi 2
(aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone) hanya separuhnya yang tetap
melanjutkan terapi dalam waktu 6 bulan, dengan median waktu pemberhentian
adalah 26 mingggu. Oleh karena itu, pada pasien lanjut usia dengan skizofrenia
diperlukan dukungan dari primary support system dan care giver untuk menjadi
pengawas minum obat.17
Pilihan terapi lain seperti Electro Compulsice therapy dapat
direkomendasikan pada pasien skizofrenia lanjut usia karena efekstifitasnya dalam
mengurangi gejala positif seperti halusinasi dan waham yanag mendominasi pada
pasien skizofrenia lanjut usia.24,16 Electro Compulsice therapy juga memberikan
respon yang lebih cepat dan efek yang tahan lama dibandingkan dengan modalitas
terapi lainnya. Indikasi untuk penggunaan ECT untuk usia lanjut dan untuk
kelompok usia lainnya tidak ada perbedaan, begitu juga dengan keamanan
penggunaan modalitas terapi ini. Modalitas ECT umumnya dipilih pada pasien
yang mengalami resistensi terapi atau halusinasi yang refrakter.24,16,15 Pada pasien
ini saat pertama kali diperiksa dan masuk ke bangsal RSJD Aminogondohutomo,
belum dilakukan pemrograman untuk melakukan ECT karen amasih melihat
respon terapi antipsikotik yang diberikan.
Pasien ini juga menjalani terapi psikososial di bangsal rawat inap RSJD
Aminogondohotomo. Penanganan skizofrenia dengan terapi psikososial telah
dilaporkan efektif untuk memperbaiki tilikan, fungsi sosial dan kemandirian pada
pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Dilip V. Jeste mengenai pasien lansia yang
terdiagnosis dengan skizofrenia mengalami perbaikan yang signifikan pada
kemampuan tilikan dan pada keempat fungsi (fungsi peran, sosial, waktu luang
dan kemandirian) setelah menjalani terapi psikososial berupa Cognitive
Behavioral Social Skills Training.17

Kesimpulan
 Terdapat perbedaan karakteristik antara pasien dengan skizofrenia onset
awal dan onset lama, dimana pada onset awal mengenai usia < 40 tahun
dan onset lama mengenai usia 40 – 65 tahun. Wanita mendominasi
skizofrenia onset lama sedangkan pria lebih mungkin untuk menderita
skizofrenia onset awal. Subtipe paranoid skizofrenia lebih sering terjadi
pada pasien dengan onset lambat dibandingkan skizofrenia onset awal.
 Mereka yang didiagnosis skizofrenia onset awal cenderung memiliki
gejala negatif yang lebih parah, lebih banyak gangguan kognitif, dan
prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan mereka yang didiagnosis
skizofrenia onset lama.
 Tidak terdapat perbedaan pada penanganan pasien dengan skizofrenia
onset awal dan onset lama, baik terapi ECT, psikososial dan
farmakoterapi. Namun, diperlukan perhatian lebih pada pemberian terapi
antipsikotik untuk pasien skizofrenia onset lama.
DAFTAR PUSTAKA
1. Direja, S. N. A. H. Asuhan Keperawatan Jiwa. (Nuha Medika, 2011).
2. Maslim, R. Buku Saku: Diagnosis Gangguan Jiwa. (Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atmajaya, 2013).
3. Kemenkes RI. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2013).
4. Lestari, S. Manajemen Terapi Modalitas: Terapi Aktivitas Kelompok
Stimulasi Persepsi pada Tn. U dengan Halusinasi di ruang Citro Anggodo
RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang. (2013).
5. Thapar, A., Collishaw, S., Pine, D. S. & Thapar, A. K. Depression in
Adolescence. Lancet 379, 1056–1067 (2012).
6. Barak, Y., Levy, D., Szor, H. & Aizenberg, D. First-onset functional brief
psychoses in the elderly. Can. Geriatr. J. 14, 30–3 (2011).
7. Fatima, A., Barkat, U., Mahmood, K. T. & Zaka, M. Schizophrenia in
Elderly Patients 1. 3, 952–960 (2011).
8. Kusumawardhani et al. Buku Ajar Psikiatri. (Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 2014).
9. Kaplan, H. I., Sadock, B. J. & Grebb, J. A. Sinopsis Psikiatri: Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. (EGC, 2008).
10. Cohen, C. I., Izediuno, I., Yadack, A. M., Ghosh, B. & Garrett, M.
Characteristics of auditory hallucinations and associated factors in older
adults with schizophrenia. Am. J. Geriatr. Psychiatry 22, 442–449 (2014).
11. Thapa, P., Chakraborty, P., Khattri, J., Ramesh, K. & Sharma, B.
Psychiatric morbidity in elderly patients attending OPD of tertiary care
centre in western region of Nepal. Ind. Psychiatry J. 23, 101 (2014).
12. Hendrie, H. C. et al. Health outcomes and cost of care among older adults
with schizophrenia: A 10-year study using medical records across the
continuum of care. Am. J. Geriatr. Psychiatry 22, 427–436 (2014).
13. Mitali, B., Khandelwal, S. K. & Gupta, S. A Study of Late Onset
Schizophrenia : Clinical Characteristics with Review of Literature. 12,
(2009).
14. Julie, B. et al. Older Adults With Schizophrenia. 3, 8–11
15. Grover, S. & Somaiya, M. Electroconvulsive therapy in the elderly. 74–82
(2017). doi:10.4103/2348-9995.221903
16. Commonwealth, V., Snyder, A. D., Venkatachalam, V. & Pandurangi, A.
K. Electroconvulsive therapy in geriatric patients : A literature review and
program. 115–122 (2017). doi:10.4103/jgmh.jgmh
17. Jeste, D. V. & Maglione, J. E. Treating older adults with schizophrenia:
Challenges and opportunities. Schizophr. Bull. 39, 966–968 (2013).
18. Sule, A. G., Odeigah, L. O., Alabi, K. M., Issa, B. A. & Shittu, R. O.
Quality of Life of Patients with Tuberculosis in a Nigerian Teaching
Hospital. Turkish J. Fam. Med. Prim. Care 8, 25–33 (2014).
19. Yeung, E. Y., Chun, S., Douglass, A. & Lau, T. E. Effect of atypical
antipsychotics on body weight in geriatric psychiatric inpatients. SAGE
Open Med. 5, 205031211770871 (2017).
20. Moussaoui, G. et al. Can Geriatric Psychiatry Patients Complete Symptoms
Self-Reports Using Tablets? A Randomized Study. Can. Geriatr. J. 20,
112–119 (2017).
21. Folsom, D. P. et al. Schizophrenia in late life: Emerging issues. Dialogues
Clin. Neurosci. 8, 45–52 (2006).
22. Uchida, H. et al. Therapeutic window for striatal dopamine D2/3receptor
occupancy in older patients with schizophrenia: A pilot PET study. Am. J.
Geriatr. Psychiatry 22, 1007–1016 (2014).
23. Shiddiqqui, J.A., Qureshi, S.F., & Rahim, K.A. Clozapine Versus Other
Neuroleptics Induced Tardive Dyskinesia in an Elderly Patient. Journal of
Geriatric Care and Research. 4, 58-60 (2017).
24. Desousa, A. Trancranial direct current stimulation for auditory
hallucinations sin a 66-year-old male patient with schizophrenia. Journal of
Geriatric Mental Health. 4, 150-152 (2017)