Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN SAKIT

Telp. (0260) 521640 HP. 081320471172


dr. H. DODING SAEFUDIN, SH. Mmkes
yang bertanda tangan dibawah ini dokter

Jln. Dukuh – ciasem – subang


menerangkan bahwa
PRAKTEK UMUM nama : .......................................................................................................... pria / wanita
umur : ........................ Thn. BB : ................ ....kg. TB : ............................................cm
golongan darah : ...............................................
pada pemeriksaan kami hari ini teryata dalam keadaan sakit dan perlu beristirahat selama :
.................................mulai tanggal .......................................... sampai dengan ....................................................
Harap yang berkepentingan menjadi maklum adanya.
Dukuh, ........................................ 20 .........
Pemeriksaan

dr. H. DODING SAEFUDIN, SH. Mmkes


SIP. KP. 01. 01. 1. 211

Anda mungkin juga menyukai