dr. H. DODING SAEFUDIN, SH. Mmkes yang bertanda tangan dibawah ini dokter
Jln. Dukuh – ciasem – subang
menerangkan bahwa PRAKTEK UMUM nama : .......................................................................................................... pria / wanita umur : ........................ Thn. BB : ................ ....kg. TB : ............................................cm golongan darah : ............................................... pada pemeriksaan kami hari ini teryata dalam keadaan sakit dan perlu beristirahat selama : .................................mulai tanggal .......................................... sampai dengan .................................................... Harap yang berkepentingan menjadi maklum adanya. Dukuh, ........................................ 20 ......... Pemeriksaan