DETEKSI KELUARGA
SEHAT JIWA
ALAMAT : ……………..............................
Tanda-tandanya :
Sedih berkepanjangan dalam waktu Risiko masalah psikososial :
lama Kehilangan anggota keluarga
Berkurangnya kemampuan atau orang yang dicintai
melakukan kegiatan sehari-hari Kehilangan pekerjaan
Menurunnya motivasi untuk Kehilangan harta benda
melakukan kegiatan (malas) Kehilangan anggota tubuh
Marah-marah tanpa sebab Penderita penyakit kronis : darah
Bicara atau tertawa sendiri tinggi, TBC, Kencing manis,
Mengamuk Jantung, Ginjal, rematik
Menyendiri Ibu hamil dan ibu melahirkan
Tidak mau bergaul
Tidak memperhatikan
penampilan/kebersihan diri
Mengatakan atau mencoba bunuh
diri
SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas
U Kondisi Kesehatan
L m Pen- Risiko Masalah Gang
Peker (Berobat di
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat mana)
P r an Penyakit kronis Jiwa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U
Keterangan
L m Pen- Risiko Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit kronis Jiwa
mana)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
U Kondisi Kesehatan
L m Pen- Risiko Masalah Gang
Peker (Berobat di
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat mana)
P r an Penyakit kronis Jiwa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U
Keterangan
L m Pen- Risiko Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit kronis Jiwa
mana)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
U Kondisi Kesehatan
No Nama L m Pen- Peker Risiko Gang Keterangan
/ u didik jaan Sehat Masalah guan Pengobatan
P r an Psikososial/ Jiwa (Berobat di
Penyakit mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kondisi Kesehatan
U Risiko
Keterangan
L m Pen- Masalah Gang
Peker Pengobatan
No Nama / u didik Psikososial/ guan
jaan Sehat (Berobat di
P r an Penyakit Jiwa
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah