ASKEP Stroke Pis Igd
ASKEP Stroke Pis Igd
E
DENGAN STROKE HEMORAGIK (PIS)
DI RUANG HCU RSUD AL-IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT
Di Susun Oleh :
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 31-08-2016
Tanggal pengkajian : 01-08-2016
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.E
Umur : 56 Tahun
Alamat : Kp.Nagara Tengah Kecamatan Tarogong Kaler
No Register : 878502
Ruang : IGD
Cara Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Stroke PIS
Identitas Penanggungjawab:
Nama : Tn.A
Umur : 56 Tahun
Alamat : Cembul 01/16 Rancamangar Baleendah
Telp : 081320980148
Hubungan : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS 4 atau sophor, nilai
respon mata (E) = 1, respon verbal (V) : 2 , dan respon Motorik (M) : 1.
2. Riwayat penyakit sekarang
Menurut hasil pengkajian dengan anak klien pada tanggal 01-08-2016, pada
awalnya Ny.E pergi ke kamar mandi, setelah itu Ny.E mengalami jatuh dari
kamar mandi, lalu tidak sadarkan diri. Setelah itu Ny.E dibawa ke UGD RSUD
Pamengpeuk dan setelah itu di rujuk ke UGD RSUD dr.Slamet Garut.
3. Kepala
Bentuk Normocephal tidak ada luka dan jejas, rambut hitam dengan uban
merata, tidak ada oedem
Mata Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
Hidung Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada
napas cuping hidung.
Telinga Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen.
Mulut Bibir merah muda.reflek menelan tidak ada
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi
kaku kuduk.
4. Dada
Inspeksi Ictus Cordis tak tampak
Perkusi Pekak
Auskultasi Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
5. Abdomen
Inspeksi Datar
Perkusi Timpani
6. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Gerak : Lemah
Kekuatan Otot : 1/1
Ekstremitas Bawah
Gerak : Lemah
Kekuatan Otot : 1/1
7. Sistem Integumen
Mukosa Capillary
Tanggal/jam Warna kulit Turgor Kelainan
bibir refill
Kuning
12-05-2016 Kering <3
Kecoklatan
8. Genetalia
Tidak Dikaji
9. Sistem Persyarafan
a) Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal 12-05-2016
Status mental
Tingkat kesadaran Sopor
GCS E1M2V1
Gaya bicara
Tidak ada
10. Eliminasi
BAK
Tgl/shif Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
t
12/05/16 DC Kuning √ - 150 cc
(Pagi)
BAB
Tanggal Frek BAB Warna Konsistensi
12/05/16 - - -
(Pagi)
13. Therapy
Injeksi:
1. Manitol 200-100-100
2. Citicoline 2x1 gr
3. Ranitidine 2 x 1
4. Levofloxacin 1 x 750
5. Cefotaxime 2 x 1 gr
ANALISA DATA
Nama : Ny.E
No CM : 267726
Usia : 90 Tahun
Dianosa Medis : Stroke PIS
No Data Etiologi Masalah
1 DS: - Hipertensi/perdarahan Gangguan perfusi
DO : ↓ jaringan serebral b.d
-
Klien mengalami Rupture arteri serebral edema serebral
penurunan ↓
kesadaran. Perdarahan serebral
-
GCS : E1M2V1 ↓
-
Kesadaran sopor Iskemia
-
Reflek menelan ↓
tidak ada Aktifitas elektrolit terhenti
-
Kelemahan dan ↓
paralisis Pompa Na+ dan Ka+ gagal
ekstremitas. ↓
-
Gangguan status Na+ dan H2O masuk ke sel
mental. ↓
-
Perubahan status Edema intrasel
motorik. ↓
Edema ekstrasel
↓
Gangguan perfusi jaringan
serebral
2. DS : Perdarahan Bersihan jalan nafas
DO : ↓ tidak efektif b.d
-
Suara nafas Kematian progresif sel otak disfungsi neuromuskular
stridor (defisit fungsi otak)
-
RR = 37 x/m ↓
-
Akumulasi sekret Lesi di batang otak
-
Perubhan ↓
frekuensi dan Kerusakan Nerves I-XII
irama nafas. ↓
Kesulitan mengunyah &
menelan, refleks batuk ↓
↓
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
3. DS: - Hipertensi/perdarahan Gangguan mobilitas fisik
DO: (defisit fungsi otak) b.d kerusakan persepsi
-
Kekuatan otot ↓ sensori.
ekstremitas atas Lesi di Med. Spinalis
1/1 ↓
-
Kekuatan otot Lesi upper & lower motor
ekstremitas neuron
bawah 1/1 ↓
-
Kesulitan Gangguan mobilitas fisik
merubah posisi
-
Keterbatasan
ROM
-
BAK/BAB klien
dibantu
-
Personal hygiene
pasien dibantu
-
Mobilisasi klien
dibantu
-
Kontinen klien
dibantu
-
Pemenuhan
kebutuhan nutrisi
klien dibantu.
-
KATZ Indeks : G
TGL NO.
IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM DX.
12-05-2016 DX 1 1. Memantau tekanan S: -
(15.00) darah, nadi, respirasi dan suhu O:
setiap 8 jam, ekstra bila diperlukan -
TD : 124/52mmHg
-
Nadi : 109
-
RR: 24 x/m
-
Suhu : 39 0C
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
2. Mengevaluasi tingkat S: -
kesadaran dan orientasi klien. O:
-
Kesadaran Coma
-
GCS: E1M1V1
-
Terpasang O2 8
Lpm
A: Masalah Belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
3. Memantau adanya pucat, S: -
sianosis, kulit dingin / lembab O:
-
Tanda pucat negatif
-
Sianosis negatif
-
Kulit dingin dan
lembab
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
4. Mendorong latihan aktif S: -
dan pasif sesuai kondisi klien O:
-
Klien dapat
dilakukan latihan
pasif dengan
dibantu oleh
perawat.
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
5. Mengobservasi fungsdi S: -
GIT (anoreksia, mual, muntah, O:
distensi abdomen, konstipasi dan -
Fungsi GIT klien
penurunan bising usus) baik
-
Distensi abdomen
negatif
-
Bising usus =
13x/m
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
6. Menganjurkan klien S: -
untuk bedrest O:
-
Klien nampak
bedrest
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
7. Mengubah posisi untuk S: -
kenyamanan dan mengurangi O:
tekanan setiap 2 jam -
Klien mampu
dilakukan
mobilisasi dini
untuk mengurangi
atrofi otot.
-
Gerak otot kaku
A: Masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
8. Mengobservasi dan catat S: -
Intake-Output O:
-
Intake: 440 cc
-
Output : 340 cc
-
Balance cairan :
+100 cc
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
9. Mengatur posisi dengan S: -
kepala 15-450 sesuai dengan O:
indikasi -
Kepala klien dapat
digerakkan dengan
posisi 150
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
VII. EVALUASI
Nama : Ny.E
No CM : 267726
Usia : 90 Tahun
Diagnosa Medis : Stroke PIS
NO
TGL/JAM EVALUASI ( SOAP ) TTD
DX
12-05-2016 1 S: -
O:
-
TD : 124/52mmHg, Nadi : 109, RR: 24, Suhu : 39 0C
-
Kesadaran Coma
-
GCS: E1M1V1
-
Terpasang O2 8 Lpm
-
Tanda pucat negatif
-
Sianosis negatif
-
Kulit dingin dan lembab
-
Klien dapat dilakukan latihan pasif dengan dibantu oleh
perawat.
-
Fungsi GIT klien baik
-
Distensi abdomen negatif
-
Bising usus = 13x/m
-
Klien nampak bedrest
-
Klien mampu dilakukan mobilisasi dini untuk mengurangi
atrofi otot.
-
Intake: 440 cc
-
Output : 340 cc
-
Balance cairan : +100 cc
-
Kepala klien dapat digerakkan dengan posisi 150
-
HR: 109 x/m
-
Irama: Sinus Takikardi
-
Klien dapat digerakkan miring kanan dan miring kiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
2 S: -
O:
-
Suara nafas tambahan : stridor
-
RR: 24 x/m
-
Suara nafas tambahan berkurang.
-
Klien terpasang O2 via NRM
-
RR : 24 x/m
-
Klien dilakukan suction
-
Bunyi nafas tambahan berkurang
-
Suara nafas stridor
-
Akumulasi secret positif
-
Intake : 440 cc
-
Balance cairan : +100cc
-
RR : 24 x/m
-
Saturasi O2 : 100%
-
O2 via NRM : 8 L/m
-
Kepala klien tampak miring ke sebelah kiri untuk
menccegah resiko aspirasi secret.