ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

I DENGAN DIAGNOSA

UTAMA HALUSINASI DI RUANG FLAMBOYAN

RSJD Dr. SOEDJARWADI

JAWA TENGAH

Ruang rawat : R. Flamboyan Tanggal rawat : 15 Januari 2017

I. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Tn.S

L/P : Laki-laki

Umur : 27 tahun

Alamat : tukiman pasar wangi

Pendidikan : SLTP

Agama : Islam

No. RM :-

Tgl Pengkajian : 11 februari 2017

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan masuk RSJD pada tanggal 12 januari 2017 di antar oleh bapak dan
tetangga, passien mengatakan sebelum diantar kerumah sakit mendapatkan bisikan-
bisikan bahwa teman akrabnya meninggal. Bisikan tersebut terdengar sebelum tidur pada
malam hari yang mengatakan “ temen kamu sudah meninggal dunia” halusinasi tersebut
muncul satu kali dalam satu hari. Pasien mengatakan saat mendengar suara tersebut dia
berteriak sekerasnya sambil menangis sehingga membuat tetangga dan keluarga
membawa ke rumah sakit jiwa.

III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? □ ya □ tidak
2. Pengobatan sebelumnya : □ berhasil □ belum berhasil □ tidak berhasil

3. Trauma :
1
 Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan 24 tahun Tn. S
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Lain-lain

Jelaskan No 1,2,3 :
1. Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2015
masuk RSJD. Dr. RM. SOEDJARWADI dengan alasan masuk ingin
mengakhiri hidupnya dengan menyiram diri menggunakan minyak tanah
keseluruh tubuh tetapi di hentikan oleh kak laki-laki. Penyebabnya karena di
PHK saat kerja di jakarta dan mengalami prustasi.
2. Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi obat di karnakan efek obat
tersebut membuat dirinya mengantuk dan mengganggu pekerjaannya.
3. Pasien mengatakan trauma yang paling berat yaitu saat di PHK di
tempat kerja.

Masalah keperawatan :
Regimen Terapeutik Inefektif
Resiko perilaku kekerasan
Respon pasca trauma
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?□ ada □ tidak
ada
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Jelaskan:
Pasien mengatakan pernah di PHK sehingga membuat dia prustasi

Masalah keperawatan :

Respon Pasca Trauma

IV. PEMERIKSAAN FISIK

2
 a. Tanda Vital : TD:110/70 mmHg, HR:90 x/menit, S: 36.2 0C,
RR: 20x/menit
b. Ukur : TB: 160 cm, BB: 56 kg, IMT : 21,8 □ naik □ turun
c. Keluhan Fisik : □ ada □ tidak ada
Jelaskan:

Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu TD,N,S,RR, dalam batas normal dan
hasil perhitungan IMT Tn. S dalam kategori normal.

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = pasien

----- = Tinggal 1 rumah = garis keturunan

= menikah

Jelaskan :

1.Pasien mengatakan 3 bersaudara, pasien anak pertama dan memiliki 2 adek

2. Pasien mengatakan tinggal serumah dengan bapak
3.Pasien mengatakan tidak memiliki keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
karena semua anggota tubuh memiliki manfaat tersendiri

3
 b. Identitas diri : pasien dapat menyebutkan identitas diri dengan benar
sesuai dengan identitas diri pasien ( nama,alamat,jenis kelamin,umur).
c. Peran : pasien mengatakan tugas anak yaitu berbakti kepada
orang tua dan tugass kak melindungi adek.
d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dari
penyakitnya dan berkumpul dengan keluarga, dan keinginan belum tercapai
yaitu membahagiakan kedua orang tua dan ingin membangun rumah sendiri.
e. Harga diri : pasien mengatakan jika di izinkan pulang dan sembuh
tidak akan malu bertemu dengan keluarga ataupun orang lain.
Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah bapak,ibu, dan
adik.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit jiwa pasien sering mengikuti
kegiatan di masyarakat seperti gontong royong, karang taruna dll.
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan hampir mengikuti setiap kegiatan di masyarakat tetapi
jarang bergaul atau keluyuran malam dengan teman-teman..

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Pasien mengatakan beragama islam, dan yakin akan sembuh dengan
pertolongan Allah.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan jarang solat 5 waktu kadang-kadang tidak solat
Masalah keperawatan :
Distres spiritual : tidak kepatuhan terhadap agamanya

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
□ Tidak rapi
□ Penggunaan pakaian tidah sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ lain-lain

Jelaskan:

4
Pasien terlihat cara berpakaiannya kurang rapi rambut terlihat berminyak, kukunya
panjang dan kotor,

Masalah keperawatan :

Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan :
□ Cepat □ Keras □ Gagap
□ Inkoherensi □ Apatis □ Lambat
□ Membisu □ Tidak mampu memulai Berbicara □ lain-lain

Jelaskan:

Pasien terlihat, saat berbicara jelas ,mampu merespon setiap pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.

Masalah keperawatan :

Tidak terdapat masalah keperawatan.

3. Aktivitas Motorik :
□ Lesu □ Tegang □ Gelisah
□ Agitasi □ TIK □ Grimasen
□ Tremor □ Kompulsif □ lain-lain
Jelaskan:
Pasien terlihat gelisah di buktikan dari jari tangannya tidak bisa diam
Masalah keperawatan :
Ansietas
4. Alam Perasaan (emosi) :
□ Sedih □ Ketakutan □ Putus asa
□ Khawatir □ Gembira □ Lain-lain
Jelaskan:
Pasien terlihat kedua mata berkaca-kaca, di buktikan saat pasien bercerita tentang
keinginan untuk berkumpul dan bertemu dengan bapak dan adik-adik.
Masalah keperawatan :
Ansietas
5. Afek :
□ Datar □ Tumpul □ Labil
□ Tidak sesuai □ Lain-lain
Jelaskan:
Pasien memiliki afek yang sesuai
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara :
□ Bermusuhan □ Tidak Kooperatif □ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang □ Defensif □ Curiga
Jelaskan:
Pasien terlihat kontak mata dua arah, menatap lawan bicara mampu merespon
pertanyaan dengan baik.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi – Halusinasi :
□ Pendengaran □ Penglihatan □ Perabaan

5
□ Pengecapan □ Penghidu
Jelaskan:
Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan bahwa teman akrabnya meninggal.
Bisikan tersebut terdengar sebelum tidur pada malam hari yang mengatakan “
temen kamu sudah meninggal dunia” halusinasi tersebut muncul satu kali dalam
satu hari
Masalah keperawatan :
Halusinasi pendengaran
8. Proses piker :
□ Sirkumstansial □ Tangensial □ Kehilangan Asosia
□ Flight of Idea □ Blocking □ Perseverasi
Jelaskan:
Pasien memiliki proses pikir koheren dan sesuai
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir :
□ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Depersonalisasi □ Ide yang terkait □ Pikiran magis

Jelaskan:
pasien menjawab pertanyaan sesuai topik pembicaraan dengan baik
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Kesadaran :
□ Binggung □ Sedasi □ Stupor
Adakah Gangguan orientasi ( disorientasi ) :
□ Waktu □ Orang □ Tempat
Jelaskan:
Pasien mampu menyebutkan anggota keluarga, pasien mampu menyebutkan waktu
saat ini yaitu hari, jam dan tahun, mampu menyebutkan tempat di rawat dan
ruangan.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori :
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka menengah
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Konfabulasi
Jelaskan:
Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka panjang dibuktikan dengan
masih ingat kejadian satu tahun yang lalu pasien mampu mengingat awal masuk di
rumah sakit yaitu tahun 2015. Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka
menengah di buktikan dari pasien mampu mengingat kegiatan yang di lakukan di
rehabilitasi satu minggu yang lalu. Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat
jangka pendek di buktikan dari pasien mampu mengingat dan menyebutkan
kegiatan terakhir yang dilakukan yaitu senam pagi.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
□ Mudah beralih □ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana □ Lain-lain

6
 Jelaskan:
Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik dibuktikan dengan mampu berhitung
mundur dari angka 20-0 kebelakang.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan Penilaian :

□ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
□ Lain-lain
Jelaskan:
Pasien memiliki kemampuan penilaian yang baik dibuktikan dari pasien mampu
membuat penilain yaitu cuci tangan sebelum makan
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya Tilik Diri :
□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
□ lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan dengan sadar berada di RSJD Klaten, memiliki masalah dan
harus dirawat.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Mempersiapkan makanan YA
Menjaga kerapian rumah YA
Perawatan kesehatan YA
Mencuci pakaian YA
Pengaturan keuangan Tidak
Belanja Tidak
Transportasi Tidak
Lain-lain

Jelaskan:
Pasien mampu mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, perawatan
kesehatan, mencuci pakainan, dan pasien tidak mampu melakukan pengaturan
keuangan dan transfortasi
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)
a. Perawatan diri :
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan Bantuan Mandiri
total minimal
7
 Mandi Mandiri
Kebersihan Mandiri
Makan Mandiri
Buang air kecil / BAK Mandir
Buang air besar / BAB Mandiri
Ganti pakaian Mandiri

Jelaskan:
Pasien tidak mengalami gangguan kegiatan hidup sehari-hari dibuktikan dari pasien
tampak bersih tidak berbau, mampu makan secara mandiri, tidak ada bau pesing,
terlihat pasien memakai baju dan celana yang sesuai.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi :
 Apakah puas dengan pola makan?
□ Puas □ Tidak puas
 Apakah makan memisahkan diri?
□ Ya □ Tidak
 Frekuensi makan sehari : 3 x sehari
 Nafsu makan :
□ Meningkat □ Menurun □ Berlebihan □ Sedikit
 Berat badan :
□ Meningkat □ Menurun
BB saat ini : 56 Kg, BB terendah : 50 Kg, BB tertinggi : 60 kg
Jelaskan:
Pasien terlihat saat makan berbaur dengan teman-temannya dimeja makan dan
menghabiskan makanannya .
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
c. Istirahat dan tidur :
 Apakah ada masalah tidur ?
□ Ada □ Tidak ada
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
□ Segar □ Tidak segar
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
□ Ya , lamanya : 2 jam □ Tidak
 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
□ Ada □ Tidak ada
 Tidur malam jam : 22 : 00 bangun jam : 05 : 00 WIB rata-rata tidur
malam : 7 jam
 Apakah ada gangguan pola tidur ?
□ Sulit untuk tidur □ Samnambulisme □ Gelisah saat tidur
□ bangun terlalu pagi □ Terbangun saat tidur□ Berbicara saat tidur
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan tidur, pasien merasa puas saat bangun
tidur dan terasa segar.
Masalah keperawatan :
Tidak ada maslah keperawatan
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
8
  Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
□ Ya □ Tidak
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
□ Ya □ Tidak

 Mengatur penggunaan obat :

□ Ya □ Tidak

 Melakukan pemeriksaan kesehatan :

Perawatan lanjutan □ Ya □ Tidak

Sistem pendukung □ Ya □ Tidak

Jelaskan:
Pasien mampu mengantisipasi kehidupan sehari-hari, membuat keputusan dengan
keinginan sendiri mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan
kesehatan
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan Masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif  Menghindar dari orang lain

Olah raga Mencederai diri

Lain-lain Lain-lain

Jelaskan:
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien tidak bercerita dengan orang lain karena
tidak ingin menyusahkan orang lain dan senang memendam masalah sendiri
Masalah keperawatan :
Koping individu tidak efektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :
□ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Pasien mengatakan hampir mengikuti setiap kegiatan dimasyarakat.
□ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

9
 Pasien mengatakan memiliki banyak teman, tapi jarang bermain
□ Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya
Pasien mengatakan kurang dalam hal pengetahuan dan pendidikan karena hanya
lulusan SLTP
□ Masalah dengan Pekerjaan, spesifiknya
Pasien mengatakan gagal dalam pekerjaan karena pernah di PHK
□ Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Pasien mengatakan tinggal sama orang tuanya
□ Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya
Pasien tidak memiliki uang karena pasien pengangguran
□ Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya
Pasien tidak masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah keperawatan :
Respon pasca trauma

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
□ Penyakit jiwa □ Faktor presipitasi □ Sistem pendukung
□ Penyakit fisik □ Koping □ Obat-obatan
□ lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak mengetahui terkait penyakit jiwa yang sedang dialami, pasien
mengatakan hafal warna obat tetapi tidak hafal nama obatnya dan fungsinya.

Masalah keperawatan :
Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis :
Skizofrrenia paranoid
Terapi medis :
 Haloperidol 2x1,5 mg : Gangguan kejiwaan akut dan lama, halusinasi pada
skizoprenia, klainan sikap dan tikngkah laku pada anak
 Ativan 1x 2 mg : biasanya untuk mengobati kecemasan yang berlebihan
 Amitriptiline 2x1 tablet :mengobati depresi yang berfungsi meningkatkan
kadar zat kimia tertentu didalam otak, sehingga gejala depresi menurun
Laboratorium : -
Masalah keperawatan :
10
 Regimen terapeutik inefektif
 Halusinasi pendengaran
 Resiko kekerasan

11
XII. DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Pasien mengatakan masuk RSJD pada tanggal  Pasien terlihat gelisah di buktikan
12 januari 2017 di antar oleh bapak dan dari jari tangannya tidak bisa diam.
tetangga, passien mengatakan sebelum diantar  Pasien terlihat cara berpakaiannya
kerumah sakit mendapatkan bisikan-bisikan kurang rapi rambut terlihat
bahwa teman akrabnya meninggal. Bisikan berminyak, kukunya panjang dan
tersebut terdengar sebelum tidur pada malam kotor.
hari yang mengatakan “ temen kamu sudah  Pasien terlihat kedua mata berkaca-
meninggal dunia” halusinasi tersebut muncul kaca, di buktikan saat pasien
satu kali dalam satu hari. Pasien mengatakan bercerita tentang keinginan untuk
saat mendengar suara tersebut dia berteriak berkumpul dan bertemu dengan
sekerasnya sambil menangis sehingga membuat bapak dan adik-adik.
tetangga dan keluarga membawa ke rumah sakit
jiwa.
 Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi obat
dikarnakan efek obat tersebut membuat dirinya
mengantuk dan mengganggu pekerjaannya.
 Pasien mengatakan pernah di PHK sehingga
membuat dia prustasi.
 Pasien mengatakan jarang solat 5 waktu kadang-
kadang tidak solat.
 Pasien mengatakan tidak mengetahui terkait
penyakit jiwa yang sedang dialami, pasien
mengatakan hafal warna obat tetapi tidak hafal
nama obatnya dan fungsinya.
 Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan
jiwa pada tahun 2015 masuk RSJD. Dr. RM.
SOEDJARWADI dengan alasan masuk ingin
mengakhiri hidupnya dengan menyiram diri
menggunakan minyak tanah keseluruh tubuh
tetapi di hentikan oleh kak laki-laki.
Penyebabnya karena di PHK saat kerja di jakarta
dan mengalami prustasi.
 Pasien mengatakan trauma yang paling berat
yaitu saat di PHK di tempat kerja.

12
XIII. ANALISA DATA
No SYMPTOM PROBLEM
1. Subyektif :
- Pasien mengatakan masuk RSJD pada tanggal
12 januari 2017 di antar oleh bapak dan
tetangga, pasien mengatakan sebelum diantar
kerumah sakit mendapatkan bisikan-bisikan
bahwa teman akrabnya meninggal. Bisikan
tersebut terdengar sebelum tidur pada malam
hari, yang mengatakan “ temen kamu sudah Halusinasi pendengaran
meninggal dunia” halusinasi tersebut muncul
satu kali dalam satu hari. Pasien mengatakan
saat mendengar suara tersebut dia berteriak
sekerasnya sambil menangis sehingga membuat
tetangga dan keluarga membawa ke rumah sakit
jiwa.
Obyektif :
-

Subyektif :
- Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi obat Regimen terapeutik
dikarnakan efek obat tersebut membuat dirinya
inefektif.
mengantuk dan mengganggu pekerjaannya
Obyektif :-
Subyektif :
- Pasien mengatakan pernah di PHK sehingga Respon pasca trauma
membuat dia prustasi.
Obyektif :
Subyektif :
- Pasien mengatakan jarang solat 5 waktu kadang- Distres Spiritual :
kadang tidak solat.
Ketidakpatuhan terhadap
agama.
Obyektif :-
Subyektif :
- Pasien mengatakan tidak mengetahui terkait Defisiensi Pengetahuan
penyakit jiwa yang sedang dialami, pasien
mengatakan hafal warna obat tetapi tidak hafal
nama obatnya dan fungsinya.

Obyektif :

13
 -

Subyektif : Resiko Perilaku Kesehatan

- Pasien mengatakan pernah mengalami

gangguan jiwa pada tahun 2015 masuk
RSJD. Dr. RM. SOEDJARWADI dengan
alasan masuk ingin mengakhiri hidupnya
dengan menyiram diri menggunakan
minyak tanah keseluruh tubuh tetapi di
hentikan oleh kak laki-laki. Penyebabnya
karena di PHK saat kerja di jakarta dan
mengalami prustasi.

Obyektif :

Subyektif :

-
Defisit Perawatan Diri
Obyektif :

- Pasien terlihat cara berpakaiannya kurang

rapi rambut terlihat berminyak, kukunya
panjang dan kotor.

Diagnosa Keperawatan

1. Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Regimen terapeutik infektif
4. Defisiensi pengetahuan
5. Defisit perawatan diri
6. Distres spiritual: Ketidakpatuhan terhadap agamanya.
7. Respon pasca trauma

XIV. POHON MASALAH TN. S

Perilaku Kekerasan

14
 Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Tidak Efektifnya penatalaksanaan Regimen therapeutik

15
 XV. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
TGL/JAM KEPERAWATAN
Senin, 13 Halusinasi Pendengaran Setelah dilakukan 1. Pasien mampu mengidentifikasi SP I Pasien (Halusinasi Pendengaran)
1. Identifikasi jenis halusinasi
Februari tindakan keperawatan jenis halusinasi.
2. Identifikasi isi halusinasi
2. Pasien mampu
2017 selama 3x24 jam 3. Identifikasi frekuensi halusinasi
mengidentifikasiisi halusisnasi. 4. Identifikasi waktu terjadinya halusinasi
diharapkan
3. Pasien mampu mengidentifikasi 5. Identifikasi situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi.
- Pasien memtauhi
6. Identifikasi respon pasien terhadap halusinasinya
frekuensi halusinasi.
program terapi yang 7. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat, bercakap-
4. Pasien mampu mengidentifikasi
sudah ditetapakn cakap, melakukan kegiatan
waktu terjadinya halusinasi.
8. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
sehingga program 5. Pasien mampu mengidentifikasi
9. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik.
terapi dapat situasi yang menyebabkan
tercapaosesuai munculnys halusinasi. SP I Keluarga (Halusinasi Pendengaran)
6. Pasien mampu mengidentifikasi 1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien.
dengan rencana
respon terhadap halusinasi. 2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya
7. Pasien dapat menerima halusinasi (gunakan booklet)
3. Jelaskan cara merawat pasien dengan halusinasi dirumah.
penjelasan tentang cara
4. Latih cara merawat halusinasi: hardik
mengontrol halusinasi : hardik, 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
obat, bercakap-cakap, melakukan
kegiatan.

16
Senin, 13 Regimen terapeutik Setelah dilakukan Kriteria Hasil : SP I Pasien (Regimen terapeutik inefektif)
1. Identifikasi penyebab klien tidak patuh terhadap pengobatan.
Februari inefektif tindakan keperawatan 1. Pasien mampu mengidentifikasi 2. Dorong klien untuk dapat mengidentifikasi nilai diri.
2017 selama 3x24 jam penyebab pasien tidak patuh 3. Kaji alasan klien untuk berubah.
terhadap pengobatan. 4. Bantu klien mengidentifikasi tujuan berubah.
diharpkan :
2. Pasien mampu mengidentifikasi 5. Bantu klien mengidentifikasi target tingkah laku.
- Pasien mematuhi
nilai diri.
program terapi yang 3. Pasien mampu mendiskusikan SP I Keluarga (Regimen terapeutik inefektif)
sudah ditetapkan regimen terapi yang tepat dengan
petugas 1. BHSP dengan keluarga.
sehingga program 2. Kaji persepsi keluarga tentang perilaku klien maladaptif
terapi dapat tercapai 3. Diskusikan dengan keluarga tentang sikap yang dapat menjadi

sesuai dengan faktor penyebab klien kambuh.

4. Diskusikan dengan keluarga tentang sikap yang harus dilakukan
rencana.
dilakukan oleh keluarga, masyarakat dan individu terhadap
perilaku maladaptif klien.
5. Bantu klien mengenal sikap dan perialku yang dapat memivu
dan menyebabkan klein kambuh.

17
Senin, 13 Perilaku Kekerasan Setelah dilakukan Kriteria Hasil: SP I Pasein (Resiko perilaku kekerasan)
1. Identifikasi penyebab PK
Februari tindakan keperawatan 1. Pasien mampu mengidentifikasi 2. Identifikasi tanda dan gejal PK
2017 selama, 3x24 jam penyebab PK. 3. Identifikasi PK yang dilakukan
2. Pasien mampu mengidentifikasi 4. Identifikasi akibat PK yang dilakukan.
diharapkan:
tanda dan gejala PK 5. Jelaskan cara-cara mengontrol PK: Fisik, obat, verbal, spiritual.
- Pasien mampu
3. Pasien mampu mengidentifikasi 6. Latihan cara mengontrol PK secara fisik: Tarik nafas dalam,
mengontrol perilaku PK yang dilakukan. pukul bantal atau pukul kasur.
PK 4. Pasien mampu mengidentifikasi 7. Masukkan pada jadwal kegiatan pasien untuk latihan fisik.
- Pasien tidak akibat PK ynag dilakukan.
5. Pasien mau mendengarkan SP I Keluarga (Perilaku Kekerasan)
mencederai diri
penjelasan cara-cara mengontrol
sendiri orang lain PK: Fisik, obat, verbal, spiritual. 1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien.
dan lingkunga. 6. Pasien mau latihan cara 2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya PK
mengontrol PK secara fisik: tarik (gunakan booklet).
nafas dalam, pukul bantal atau 3. Jelaskan cara merawat PK.
pukul kasur. 4. Latihan satu cara merawat PK dengan melakukan kegiatan
7. Pasien mau ditambah latihan cara
fisik: tarik nafas dalam dan pukul kasur dan bantal.
mengontrol PK degan \obat
5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian.
(jelaskan 6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat.

SP II Pasien (Halusinasi Pendengaran)

1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar
: jenis, guna, dosis , frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan
1. Pasien mampu
18
 mengidentifikasi jenis halusinasi. minum obat.
2. Pasien mampu SP II Keluarga (Halusinasi Pendengaran)
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
mengidentifikasiisi halusisnasi.
3. Pasien mampu menghardik. Beri pujian.
Setelah dilakukan 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat.
mengidentifikasi frekuensi
tindakan keperawatan 3. Latih cara memberikan /membimbing minum obat
halusinasi. 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian.
selama 3x24 jam 4. Pasien mampu
diharapkan mengidentifikasi waktu terjadinya
- Pasien memtauhi
halusinasi.
program terapi yang 5. Pasien mampu
sudah ditetapakn mengidentifikasi situasi yang
sehingga program menyebabkan munculnys
terapi dapat halusinasi.
tercapaosesuai 6. Pasien mampu
SP II Pasien (regiemen terapeutik inefektif)
dengan rencana mengidentifikasi respon terhadap
halusinasi. 1. evaluasi kemampuan klien menilai diri
7. Pasien dapat menerima 2. explore kemampuan klien berubah
Halusinasi Pendengaran 3. beri reinforcement pada klien sesuai dengan kempuannya.
penjelasan tentang cara mengontrol 4. Masukkan dalam JKHP untuk mengidentifikasi nilai diri yang
halusinasi : hardik, obat, bercakap- belum teridentifikasi
cakap, melakukan kegiatan.
Kriteria Hasil : SP II Keluarga (regimen terapeutik inefektif)
1. Pasien mampu
1. Diskusikan dengan keluarga bahwa keluarga merupakan
Setelah dilakukan mengidentifikasi penyebab pasien
penanggung jawab utama dalam merawat klien dirumah.
tindakan keperawatan tidak patuh terhadap pengobatan. 2. Jelaskan pada keluarga bahwa keluarga merupakan
2. Pasien mampu
19
 selama 3x24 jam mengidentifikasi nilai diri. pengambilan keputusan dalam perawatan keluarga.
3. Pasien mampu mendiskusikan 3. Jelaskan pada keluarga akibat bila masalah tidak ditangani
diharpkan :
regimen terapi yang tepat dengan secara cepat.
Pasien mematuhi 4. Motivasi keluarga untuk memutuskan hal yang menguntungkan
petugas
program terapi yang klien.
sudah ditetapkan
sehingga program
terapi dapat tercapai
sesuai dengan SP II Pasien (Perilaku Kekerasan)
rencana.
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan 6 benar:
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik dan
minum obat
SP II Keluarga (Perilaku Kekerasan)
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
fisik. Beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
3. Latih cara memberikan/membimbing minum obat
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi pujian

Setelah dilakukan

Perilaku kekerasan tindakan keperawatan

20
selama, 3x24 jam
diharapkan:
- Pasien mampu
mengontrol perilaku
PK
- Pasien tidak
mencederai diri
sendiri orang lain
dan lingkunga.

21
 XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVAULASI
TGL/JAM KEPERAWATAN
Senin, 13 Halusinasi 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi S : -
2. Mengidentifikasi isi halusinasi O: -
januari pendengaran
3. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi A:
2017 4. Mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi Masalah halusinasi belum teratasi
(Jam : 5. Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan
P:
09.00 munculnya halusinasi. Lanjutkan SP I Halusinasi pendengaran
6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap - Identifikasi jenis halusinasi
WIB)
- Identifikasi isi halusinasi
halusinasinya
- Identifikasi frekuensi halusinasi
7. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi:
- Identifikasi waktu terjadinya halusinasi
hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan - Identifikasi situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi.
- Identifikasi respon pasien terhadap halusinasinya
kegiatan
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat, bercakap-cakap,
8. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan
menghardik.
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
9. Measukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik.
menghardik.

Selasa, 13
januari
2017
(Jam :
09.00
WIB)
22
 Perilaku Kekerasan

Senin, 13
januari 1. Mengidentifikasi penyebab PK
2017 2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
(Jam :
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
09.00
4. Mengidentifikasi akibat PK yang dilakukan.
WIB)
5. Menjelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, P :
verbal, spiritual.
6. Melatih cara mengontrol PK secara fisik : tarik
nafas dalam, pukul bantal atau pukul kasur.
7. Masukkan pada jadwal kegiatan pasien untuk
S :-
O:
- pasien telihat berteriak-teriak diruang isolasi
- terlihat mata pasien berkaca-kaca.
- Pasien terlihat gelisah
- Terlihat kedua tangan dan kaki pasien di restrain
A:
Masalah perilaku kekerasaan belum teratasi
Lanjutkan SP I Perilaku Kekerasan
- Identifikasi penyebab PK
- Identifikasi tanda dan gejal PK
- Identifikasi PK yang dilakukan

23
 latihan fisik - Identifikasi akibat PK yang dilakukan.
Regimen Terapeutik - Jelaskan cara-cara mengontrol PK: Fisik, obat, verbal, spiritual.
- Latihan cara mengontrol PK secara fisik: Tarik nafas dalam, pukul bantal
Inefektif
atau pukul kasur.
- Masukkan pada jadwal kegiatan pasien untuk latihan fisik.

S: -
O:-
Selasa, 14 A:
Februaari
Masalah regimen terapeutik belum teratasi
2017
Jam : P:
16.57 Lanjutkan SP I Regimen terapeutik inefektif
- Identifikasi penyebab klien tidak patuh terhadap pengobatan.
WIB) - Dorong klien untuk dapat mengidentifikasi nilai diri.
- Kaji alasan klien untuk berubah.
1. Mengidentifikasi dentifikasi penyebab klien - Bantu klien mengidentifikasi tujuan berubah.
- Bantu klien mengidentifikasi target tingkah laku.
tidak patuh terhadap pengobatan.
2. Mendorong klien untuk dapat
3. Mengidentifikasi nilai diri.
Halusinasi 4. Mengkaji alasan klien untuk berubah.
pendengaran 5. Membantu klien mengidentifikasi tujuan
berubah.
6. Membantu klien mengidentifikasi target
tingkah laku.
S :
- Pasien mengatakan bisikan mengatakan “temanmu sudah mati dan kamu

24
Selasa, 14 akan menyusul.
- Pasien mengatakan suara itu muncul satu kali dalam sehari
Februaari
- Pasien mengatakan saat menyendiri dan pikiran kosong suara itu muncul
2017
dan waktu terjadinya pada malam hari sebelum tidur.
Jam :
- pasien menyatakan bila suara itu muncul, secara spontan menggeleng-
16.57
gelangkan kepala atau ngobrol dengan teman sekamar.
WIB) O :
- Pasien mau belajar menghardik
- Pasien mau mengkonsumsi obat.

A :
Perilaku kekerasan 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi
2. Mengidentifikasi isi halusinasi Masalah haluisnasi pendengaran belum teratasi
3. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
4. Mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi P :
5. Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan
Lanjutkan SP 2 Halusinasi pendengaran
munculnya halusinasi.
6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap - Evaluasi kegiatan menghardik beri pujian
halusinasinya - Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar : jenis,
7. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi: guna, dosis, frekuensi, cara kontinuitas minum obat)
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum
Selasa, 14 hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan
obat.
Februaari kegiatan
8. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan
2017 S :
Jam : menghardik.
9. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk - Pasien mengatakan kepikiran bapak dan ingin pulang.
16.57 - Pasien mengatakan iri dengan teman-teman karena diizinkan pulang oleh
latihan menghardik.
WIB) pak dokter sedangkan saya sampai kapan.
- Pasien mengatakan hari sabtu kemren diikat dengan tali.

25
 - Pasien mengatakan sampai saat ini dokter belum mengizinkan untuk pulang
Regimen Terapeutik kerumah.
Inefektif
O:

- pasien terlihat lebih tenang

1. Mengidentifikasi penyebab PK - Terlihat pasien sudah mampu tersenyum
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK - Terlihat pasien sudah dipindahkan keruangan B
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan. - Terlihat pasien makan bersama teman-temanya di meja makan
4. Mengidentifikasi akibat PK yang dilakukann.
5. Menjelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, A : Masalah perilaku kekerasan belum teratasi
verbal, spiritual.
6. Melatih cara mengontrol PK secara fisik : P:
Rabu, 15 tarik nafas dalam, pukul bantal atau pukul Lanjutkan SP 2 Perilaku Kekerasan
Februari kasur. - Evaluasi kegiatan latihan fisik. Beri pujian
2017 7. Masukkan pada jadwal kegiatan pasien untuk - Latih cara mengontrol PK dengan obat (Jelaskan 6 benar : jenis, guna,
(Jam : 16. latihan fisik dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan minum obat.
45)

Halusinasi
S:
pendengaran - Pasien mengatakan sore ini dapat 3 obat tapi tidak tahu warnanya, nama
dan fugsinya.
O:
- Pasien mau mengkonsumsi obat
A:

26
 Masalah regimen terapeutik inefektif belum teratasi

1. Mengidentifikasi penyebab klien tidak patuh P:

terhadap pengobatan.
2. Mendorong klien untuk dapat Lanjutkan SP I Regimen terapeutik inefektif
3. Mengidentifikasi nilai diri.
4. Mengkaji alasan klien untuk berubah. - Identifikasi penyebab klien tidak patuh terhadap pengobatan.
5. Membantu klien mengidentifikasi tujuan - Dorong klien untuk dapat mengidentifikasi nilai diri.
- Kaji alasan klien untuk berubah.
berubah. - Bantu klien mengidentifikasi tujuan berubah.
6. Membantu klien mengidentifikasi target - Bantu klien mengidentifikasi target tingkah laku.
tingkah laku.

S :
- Pasien mengatakan suara itu masih muncul kemaren malam sebelum tidur,
suara itu muncul ketika menyendiri dan pikiran kosong yang mengatakan
“temanmu sudah mati dan kamu akan menyusul”
- pasien mengatakan sudah mencoba menghardik.
- Pasien mengatakan sore ini sudah makan obat. Obat hari ini yang dimakan
ada 3, warnanya yaitu kuning, putih dan coklat.

O:
- Pasien terlihat tenang.
- Pasien terlihat kebingunagn saat ditanya nama dan kegunaaan obat yang
dikonsumsi.
- Pasien terlihat melakukan gerakan menghardir dengan benar tetapi saat
27
 1. Mengevaluasi kegiatan menghardik. Beri
pujian
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan A : Masalah Halusinasi pendengaran belum teratasi.
obat ( jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kintinuitas minum obat.
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat.
mengucapkan kalimat menghardik masih kurang benar.
P : Lanjutkan SP 2 Halusinasi pendengaran
- Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
- Latihan cara mengontrol halusinasi dengan obat ( jelaskan 6 benar :
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kintinuitas minum obat.
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum
obat

Rabu, 15 Perilaku kekerasan 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik. Beri S :

Februari pujian
2. Melatih cara mengontrol PK dengan obat - Pasien mengatakan cara mengontrol emosi dengan pukul bantal.
2017 - Pasien mengatakan sore ini sudah makan obat. Obat hari ini yang dimakan
(Jam : 16. (Jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis, ada 3, warnanya yaitu kuning, putih dan coklat.
28
 45) frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Memsukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik dan minum obat. O :

- Pasien mampu melakukan kontrol emosi dengan memukul bantal.

- Pasien terlihat kebingunagn saat ditanya nama dan kegunaaan obat yang
dikonsumsi.

A :

Masalah perilaku kekerasan belum teratasi

P :

Regimen terapeutik Lanjutkan SP 2 Perilaku kekerasan

Rabu, 15
inefektif - Evaluasi kegiatan latihan fisik. Beri pujian
Februari
- Latih cara mengontrol PK dengan obat (Jelaskan 6 benar : jenis, guna,dosis,
2017
(Jam : 16. frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan minum obat.
45)
S :
1. Identifikasi penyebab klien tidak patuh - Pasien mengatakan sore ini sudah makan obat. Obat hari ini yang dimakan
terhadap pengobatan. ada 3, warnanya yaitu kuning, putih dan coklat.
2. Dorong klien untuk dapat identifikasi nilai - Pasien mengatakan menyukuai seluruh anggota tubuhnya kareana semua
anggota tubuh bermanfaat.
diri. - Pasien mengatakan bersyukur diciptkan menjadi laki-laki karena laki-laki
3. Kaji alasan klien untuk berubah. kuat.

29
 4. Bantu klien mengidentifikasi tujuan berubah.
5. Bantu klien mengidentifikasi target tingkah
laku.
- Pasien mengatakan tugas anak yaitu berbakti kepada orang tua dan tugas
kakak melindungi adiknya.
- Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin bertemu bapak beserta
adik.
- Pasien mengatakan tidak malu bertemu dengan keluarga ataupun tetangga,
karena ingin berusah berubah menjadi lebih baik.

O:
- Pasien terlihat tenang

A : Masalah regimen terapeutik inefektif belum teratasi

P : Lanjutkan SP 2 regimen terapeutik inefektif

- Evaluasi kemampuan klien menilai diri

- Explore kemampuan klien berubah
- Beri reinforcement pada klien sesuai dengan kemampuannya
- Masukkan dalam JKHP untuk mengidentifikasi nilai diri yang belum
teridentifikasi.

No Tanggal / jam Implementasi Cognitive Behavior Therapy Evaluasi

1. 14 Februari 2017 Terapi CBT (cognitive behavior therapy) S:
a. Terapi kognitif
14.00 WIB 1. Menuliskan perasaan pasien saat ini - Pasien mengatakan masih merasakan sedih karena
2. Mengidentifikasi kejadian yang membuat
belum diizinkan pulang
pasien terganggu - Pasien mengatakan iri dengan teman sekamar yang
30
 3. Mengidentifikasi semua emosi yang negatif sudah diperbolehkan pulang
4. mengidentifikasi semua pikiran negatif - Pasien mengatakan marah dan kesal dengan
yang mengikuti emosi negatif petugas kesehatan
5. Mengidentifikasi disttorsi pemikiran yang - Pasien mengatakan petugas kesehatan tidak adil
terjadi dan mengganti dengan pemikiran yang benar dalam membuat keputusan
6. memepertimbangkan kembali emosi pasien - Pasien mengatakan berharap agar dirinya cepat
7. membuat rencana perbaikan
pulang agar bisa bertemu bapak dan adiknya

O:

- pasien terlihat mata berkaca kaca

- pasien berbicara terbata-bata
- pasien terlihat gelisah
A:
Tujuan tercapai sebagian
P:
Lanjutkan intervensi terapi kognitif

2 15 Februari 2017 b. Terapi perilaku S : (terlampir di tabel CBT)

1. menuliskan kegiatan sehari-hari yang
dikaitkan dengan suasana hati pikiran. O:
2. menentukan hal yang ingin ditingkatkan
- pasien terlihat mata berkaca kaca
dalam hidupnya terutama yang berhubungan dnegan - pasien berbicara terbata-bata
keluarga, sosial, pelatihan, pekerjaan, rekreasi, - pasien terlihat gelisah
A:
kegiatan sosial dan keagamaan Tujuan tercapai sebagian
3. membuat perjanjian sesuai dengan area P:

31
kegiatan pada poin 2 Lanjutkan intervensi terapi perilaku
4. mendiskusikan hal yang menjadi
penghambat kegiatan tersebut

32