LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NY E USIA 21 TAHUN P1001 AB000 POST PARTUM VACUM EKSTRAKSI ATAS

INDIKASI PEB + KALA II + LEUKOSITOSIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Keperawatan Maternitas

Ruang 8 Obsterty Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:

Putri Sakinah

NIM. 180070300111033

Kelompok 1A

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018

1
 LEMBAR PERSETUJUAN PENGAMBILAN KASUS
NY E USIA 21 TAHUN P1001 AB000 POST PARTUM VACUM EKSTRAKSI ATAS
INDIKASI PEB + KALA II + LEUKOSITOSIS

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Maternitas

Ruang 8 RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
PUTRI SAKINAH

NIM. 180070300111033

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(ns. Nurul Evi,S.Kep,M.Kep,Sp.Kep.Mat) (Yuni Kartika Sari Amd.Kep)

NIP 2016078209292001 NIP 198206152008012014

Mengetahui Kepala Ruang 08 RSSA

(Tjitjik Sri Ernawati, S.ST)

NIP 196909201991032008

2
 POST PARTUM DENGAN PEB (PRE-ECLAMPSIA BERAT)
1. Definisi
Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil,
bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak
menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan
gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih.
(Nanda, 2012)
Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria (Prawirohardjo, 2008).
Pre eklamsi adalah timbulanya hipertensi disertai proteinuria dan edema
akibat kehamilan setelah usia 20 minggu atau segera setelah persalinan (Mansjoer
dkk, 2006).
2. Anatomi Fisiologi
Perubahan Fisiologi Wanita Hamil
Segala perubahan fisik dialami wanita selama hamil berhubungan dengan
beberapa sistem yang disebabkan oleh efek khusus dari hormon. Perubahan ini
terjadi dalam rangka persiapan perkembangan janin, menyiapkan tubuh ibu untuk
bersalin, perkembangan payudara untuk pembentukan/produksi air susu selama
masa nifas. (Salmah dkk, 2006, hal.47)
a. Uterus. Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah
pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran
ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus.Pada bulan-
bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokat, agak
gepeng.Pada kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat dan pada akhir
kehamilan kembali seperti semula, lonjong seperti telur. (Wiknjosastro, H,
2006, hal. 89)
Perkiraan umur kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri :
1) Pada kehamilan 4 minggu fundus uteri blum teraba
2) Pada kehamilan 8 minggu, uterus membesar seperti telur bebek
fundus uteri berada di belakang simfisis.
3) Pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa, fundus uteri
1-2 jari di atas simfisis pubis.
4) Pada kehamilan 16 minggu fundus uteri kira-kira pertengahan simfisis
dengan pusat.
5) Kehamilan 20 minggu, fundus uteri 2-3 jari di bawah pusat.
6) Kehamilan 24 minggu, fundus uteri kira-kira setinggi pusat.
7) Kehamilan 28 minggu, fundus uteri 2-3 jari di atas pusat.

3
 8) Kehamilan 32 minggu, fundus uteri pertengahan umbilicus dan
prosessus xypoideus.
9) Kehamilan 36-38 minggu, fundus uteri kira-kira 1 jari di bawah
prosessus xypoideus.
10) Kehamilan 40 minggu, fundus uteri turun kembali kira-kira 3 jari di
bawah prosessus xypoideus. (Wiknjosastro, H, 2006. Hal. 90-91 dan
Mandriwati, G. A. 2008. Hal. 90).
b. Vagina. Vagina dan vulva juga mengalami perubahan akibat hormon
estrogen sehingga tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide).Tanda ini
disebut tanda Chadwick. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 95)
c. Ovarium. Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum
graviditatis sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16
minggu.Namun akan mengecil setelah plasenta terbentuk, korpus luteum ini
mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Lambat laun fungsi ini
akan diambil alih oleh plasenta. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal .95)
d. Payudara. Payudara akan mengalami perubahan, yaitu mebesar dan tegang
akibat hormon somatomammotropin, estrogen, dan progesteron, akan tetapi
belum mengeluarkan air susu. Areola mammapun tampak lebih hitam karena
hiperpigmentasi. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 95)
e. Sistem Sirkulasi. Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh
adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-
pembuluh darah yang membesar pula.Volume darah ibu dalam kehamilan
bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut
hidremia. Volume darah akan bertambah kira-kira 25%, dengan puncak
kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi kira-kira
30%. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 96).
f. Sistem Respirasi. Wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang
mengeluh rasa sesak nafas.Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu ke
atas karena usus tertekan oleh uterus yang membesar ke arah diafragma
sehingga diafragma kurang leluasa bergerak. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal.
96)
g. Traktus Digestivus. Pada bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek
(nausea) karena hormon estrogen yang meningkat.Tonus otot traktus
digestivus juga menurun.Pada bulan-bulan pertama kehamilan tidak jarang
dijumpai gejala muntah pada pagi hari yang dikenal sebagai moorning
sickness dan bila terlampau sering dan banyak dikeluarkan disebut
hiperemesis gravidarum. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97)

4
 h. Traktus Urinarius. Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing
tertekan oleh uterus yang membesar sehingga ibu lebih sering kencing dan
ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan, namun akan timbul lagi
pada akhir kehamilan karena bagian terendah janin mulai turun memasuki
Pintu Atas Panggul. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97)
i. Kulit. Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi
karena pengaruh hormon Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang
dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit
pigmen pada dahi, pipi, dan hidung, dikenal sebagai kloasma gravidarum.
Namun Pada kulit perut dijumpai perubahan kulit menjadi kebiru-biruan yang
disebut striae livide. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97)
j. Metabolisme dalam Kehamilan. Pada wanita hamil Basal Metabolik Rate
(BMR) meningkat hingga 15-20 %.Kelenjar gondok juga tampak lebih jelas,
hal ini ditemukan pada kehamilan trimester akhir.Protein yang diperlukan
sebanyak 1 gr/kg BB perhari untuk perkembangan badan, alat kandungan,
mammae, dan untuk janin, serta disimpan pula untuk laktasi nanti.Janin
membutuhkan 30-40 gr kalsium untuk pembentukan tulang terutama pada
trimester ketiga.Dengan demikian makanan ibu hamil harus mengandung
kalsium, paling tidak 1,5-2,5 gr perharinya sehingga dapat diperkirakan 0,2-
0,7 gr kalsium yang tertahan untuk keperluan janin sehingga janin tidak akan
mengganggu kalsium ibu. Wanita hamil juga memerlukan tambahan zat besi
sebanyak 800 mg untuk pembentukan haemoglobin dalam darah sebagai
persiapan agar tidak terjadi perdarahan pada waktu persalinan.
(Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 98)
k. Kenaikan Berat Badan. Peningkatan berat badan ibu selama kehamilan
menandakan adaptasi ibu terhadap pertumbuhan janin. Perkiraan
peningkatan berat badan adalah 4 kg dalam kehamilan 20 minggu, dan 8,5
kg dalam 20 minggu kedua (0,4 kg/minggu dalam trimester akhir) jadi
totalnya 12,5 kg. (Salmah, Hajjah.2006. Hal.60-61)
3. Etiologi
Penyebab preeklamsi sampai sekarang belum di ketahui secara pasti,tapi
pada penderita yang meninggal karena preeklamsia terdapat perubahan yang khas
pada berbagai alat.Tapi kelainan yang menyertai penyakit ini adalah spasmus
arteriole, retensi Na dan air dan coogulasi intravaskulaer.
Walaupun vasospasmus mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit
ini, akan tetapi vasospasmus ini yang menimbulkan berbagai gejala yang
menyertai preeklamsi.

5
 Sebab pre eklamasi belum diketahui,
a. Vasospasmus menyebabkan :
 Hypertensi
 Pada otak (sakit kepala, kejang)
 Pada placenta (solution placentae, kematian janin)
 Pada ginjal (oliguri, insuffisiensi)
 Pada hati (icterus)
 Pada retina (amourose)
b. Ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklamsia
yaitu :
 Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda,
hidramnion, dan molahidatidosa
 Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan
 Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin
dalam uterus
 Timbulnya hipertensi, edema, protein uria, kejang dan koma.
c. Factor Perdisposisi Preeklamsi
 Molahidatidosa
 Diabetes melitus
 Kehamilan ganda
 Hidrocepalus
 Obesitas
 Umur yang lebih dari 35 tahun
4. Klasifikasi
Preeklamsi di bagi menjadi 2 golongan yaitu :
a. Preeklamsi Ringan :
1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang di ukur pada posisi
berbaring terlentang, atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih,
kenaikan sistolik 30 mmHg/lebih. Cara pengukuran sekurang-
kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, dan
sebaiknya 6 jam.
2) Edema umum (kaki, jari tangan dan muka atau BB meningkat)
3) Proteinuri kuwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter, sedangkan kuwalitatif
1+ & 2+ pada urine kateter atau midstream.
b. Preeklamsi Berat
1) TD 160/110 mmHg atau lebih

6
 2) Proteinuria 5gr atau lebih perliter
3) Oliguria (jumlah urine <500cc/24 jam)
4) Adanya gangguan serebri, gangguan visus, dan rasa nyeri pada
efigastrium
5) Terdapat edema paru dan sianosis
5. Manifestasi Klinis
a. penambahan berat badan yang berlebihan, terjadi kenaikan 1 kg seminggu
beberapa kali.
b. Edema terjadi peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan
muka.
c. Hipertensi (di ukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit)
 TD > 140/90 mmHg atau
 Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg
 Diastolik>15 mmHg
 tekanan diastolic pada trimester ke II yang >85 mmHg patut di curigai sebagai
preeklamsi
d. Proteinuria
 Terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam atau pemeriksaan
kuwalitatif +1 / +2.
 Kadar protein > 1 g/l dalam urine yang di keluarkan dengan kateter atau urine
porsi tengah, di ambil 2 kali dalam waktu 6 jam.
6. Patofisiologi
Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ ,
termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya
proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan
timbulnya hipertensi arterial.Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya
peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat
mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat
sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat
terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar
hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid
biasanya > 7 mg/100 ml

7
 b. USG : untuk mengetahui keadaan janin
c. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin
8. Komplikasi
Tergantung derajat pre-eklampsianya, yang termasuk komplikasi antara lain
atonia uteri (uterus couvelaire), sindrom HELLP (Haemolysis Elevated Liver
Enzymes, Low Platelet Cown), ablasi retina, KID (Koagulasi Intra Vaskular
Diseminata), gagal ginjal, perdarahan otal, oedem paru, gagal jantung, syok dan
kematian.
Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut kronisnya insufisiensi
uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas.
9. Penatalaksanaan
a. Prinsip Penatalaksanaan Pre-Eklampsia
 Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah
 Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia
 Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin
terhambat, hipoksia sampai kematian janin)
 Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin
setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih
berat jika persalinan ditunda lebih lama.
b. Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Ringan
 Dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin
 Tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak perlu
dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-150/90-100
mmhg).
 Istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari dan
minimal 8 jam pada malam hari)
 Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur
 Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.
 Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat
antihipertensi : metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau nifedipin
3-8 x 5-10 mg/hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5
mg/hari (max.30 mg/hari).
 Diet rendah garam dan diuretik tidak perlu
 Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1 minggu
 Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2
minggu rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali

8
 berturut-turut, atau pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat.
Berikan juga obat antihipertensi.
 Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-
eklampsia berat. Jika perbaikan, lanjutkan rawat jalan
 Pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali ditemukan
pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia, atau
indikasi terminasi lainnya. Minimal usia 38 minggu, janin sudah dinyatakan
matur.
 Persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan
bantuan ekstraksi untuk mempercepat kala ii.
c. Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat
Dapat ditangani secara aktif atau konservatif. Aktif berarti : kehamilan
diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif
berarti : kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal.
Prinsip : Tetap pemantauan janin dengan klinis, USG, kardiotokografi.

1) Penanganan aktif.
Penderita harus segera dirawat, sebaiknya dirawat di ruang
khusus di daerah kamar bersalin.Tidak harus ruangan gelap.Penderita
ditangani aktif bila ada satu atau lebih kriteria ini.

 Ada tanda-tanda impending eklampsia

 Ada hellp syndrome
 Ada kegagalan penanganan konservatif
 Ada tanda-tanda gawat janin atau iugr
 Usia kehamilan 35 minggu atau lebih
Pengobatan medisinal : diberikan obat anti kejang MgSO4 dalam infus
dextrose 5% sebanyak 500 cc tiap 6 jam. Cara pemberian MgSO4 : dosis
awal 2 gram intravena diberikan dalam 10 menit, dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan sebanyak 2 gram per jam drip infus (80 ml/jam atau 15-20
tetes/menit). Syarat pemberian MgSO4 : – frekuensi napas lebih dari 16 kali
permenit – tidak ada tanda-tanda gawat napas – diuresis lebih dari 100 ml
dalam 4 jam sebelumnya – refleks patella positif. MgSO4 dihentikan bila : –
ada tanda-tanda intoksikasi – atau setelah 24 jam pasca persalinan – atau
bila baru 6 jam pasca persalinan sudah terdapat perbaikan yang nyata.
Siapkan antidotum MgSO4 yaitu Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NaCl
0.9%, diberikan intravena dalam 3 menit).Obat anti hipertensi diberikan bila

9
 tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih
dari 110 mmHg.Obat yang dipakai umumnya nifedipin dengan dosis 3-4 kali
10 mg oral. Bila dalam 2 jam belum turun dapat diberi tambahan 10 mg lagi.
Terminasi kehamilan : bila penderita belum in partu, dilakukan induksi
persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter Folley, atau
prostaglandin E2. Sectio cesarea dilakukan bila syarat induksi tidak terpenuhi
atau ada kontraindikasi partus pervaginam.Pada persalinan pervaginam kala
2, bila perlu dibantu ekstraksi vakum atau cunam.

2) Penanganan konservatif
Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda
impending eclampsia dengan keadaan janin baik, dilakukan penanganan
konservatif.Medisinal : sama dengan pada penanganan aktif. MgSO4
dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda pre-eklampsia ringan,
selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24 jam tidak ada perbaikan
maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera
dilakukan terminasi. jangan lupa : oksigen dengan nasal kanul, 4-6 l / menit,
obstetrik : pemantauan ketat keadaan ibu dan janin. bila ada indikasi, langsung
terminasi.

Menjelaskan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam

pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun
pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi, dan dianjurkan lebih banyak duduk dan
berbaring.Diet tinggi protein, dan rendah lemak, karbohidat, garam dan
penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu dianjurkan.

Mengenal secara dini preeklampsia dan segera merawat penderita

tanpa memberikan diuretika dan obat anthipertensi, memang merupakan
kemajuan yang penting dari pemeriksaan antenatal yang baik. (Wiknjosastro
H,2006).

10
 DAFTAR PUSTAKA

Chapman, Vicky. (2006). Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran.Jakarta :EGC

El-Manyar, Ayman; Al Thahani, Hassan; Zakaria, El Shireid; et.al. 2012. Multiple Organ
Dysfunction Syndrome (MODS): Is It Preventable or Inevitable?. International
Journal of Clinical Medicine (3, 722-730).

Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. (2006). Pedoman Pengelolaan Hipertensi

dalam Kehamilan di Indonesia, edisi (2). Kelompok Kerja Penyusun

Kamus Kedokteran Dorland . Jakarta . ECG. 2002.

Manuaba, Ida Bagus Gede. (2010). Ilmu Penyakit Kandungan dan KB.Jakarta :EGC

Prawirohardjo, S. (2008). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta : YBP

Prawirohardjo, S. (2008).Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP

Robert J. M.(2007). Carl A Hubel Oxydative Stress in Preeclampsia. AJOG, 190: 117 – 8

Sofoewan S.(2007). Preeklampsia – Eklampsia di Beberapa Rumah Sakit di Indonesia,

patogen. Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Kedokteran danKesehatan esis,
dan kemungkinan pencegahannya. MOGI, 27; 141 – 151.

11
 POST PARTUM (MASA NIFAS)

I. KONSEP MASA NIFAS

A. DEFINISI
 Masa nifas ( puerperium ) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan
selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas
ini yaitu 6 – 8 minggu. (Rustam Mochtar,2010 )
 Masa nifas adalah periode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak, ketika alat
– alat reproduksi tengah kembali kepada kondisi normal. ( Barbara F. weller 2012 )
 Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan
alat - alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari
24 jam. (Abdul Bari Saifuddin,2009 )
B. TAHAPAN MASA NIFAS
Menurut Rustam Mochtar 2010, Masa post partum terbagi 3 tahap :
 Puerperium dini (immediate puerperium) : waktu 0-24 jam post partum. Yaitu
kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan untuk berdiri dan jalan-jalan
 Puerperium Intermedial (early puerperium) : waktu 1-7 hari post partum.
Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu
 Remote puerperium (later puerperium) waktu 1-6 minggu post partum. Waktu
yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama bila selama hamil dan
waktu persalinan mempunyai komplikasi, waktu untuk sehat bisa berminggu-
minggu, bulan atau tahun
C. PERUBAHAN FISIOLOGI MASA NIFAS
1. Perubahan Sistem Reproduksi
a. Perubahan uterus
Terjadi kondisi uterus yang meningkat setelah bayi keluar, hal ini menyebabkan
iskemia pada perlekatan plasenta sehingga jaringan perlekatan antara plasenta
dan dinding uterus mengalami nekrosis dan lepas. Ukuran uterus mengecil
kembali (setelah 2 hari pasca persalinan, setinggi sekitar umbilikus, setelah 2
minggu masuk panggul, setelah 4 minggu kembali pada ukuran sebelum hamil).
Uteru akan mengalami involusi secara berangsur-angsur sehingga akhirnya
kembali seperti sebelum hamil. Mengenai tinggi fundus utetus dan berat menurut
masa involusi sebagai berikut:
Involusi TFU Berat uterus
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram
Uri lepas Dua jari bawah pusat 750 gram

12
Satu minggu Pertengahan pusat-sympisis 500 gram
Dua minggu Tak teraba diatas simpisis 350 gram
Enam minggu Bertambah kecil 50 gram
Delapan minggu Sebesar normal 30 gram
Ada bbeberapa jenis lochea, taitu:
 Lochea rubra (cruenta) : ini berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban,
sel-sel desidua (selaput lendir rahim dalam keadaan hamil), vernik caseosa
(palit bayi, zat seperti salep terdiri atas palit atau semacam noda dan sel-sel
epitel yang menyelimuti kulit janin), lanugo (bulu halus pada bayi yang baru
lahir) dan mekonium (isi usus berwarna hijau kehitaman) selama 2 hari pasca
persalinan
 Lochea sangulnolenta : warnnya merah kuning berisi darah dan lendir. Ini
terjadi pada hari ke 3-7 pasca persalinan
 Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada hari
ke 7-14 pasca persalinan
 Lechea alba : cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu
 Lochea purulenta : ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah
berbau busuk
 Lochiotosis : lochea tidak lancar keluarnya
b. Perubahan vagina dan perineum
 Vagina : pada minggu ketiga, vagina mengecil dan timbul rugae (lipatan-
lipatan atau kerutan-kerutan) kembali
 Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak
sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi sering
terjadi akibat ekstraksi dengan kuman, berlebih apabila kepala janin harus
diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada
pemeriksaan spekulum
 Perubahan pada perineum : terjadi perobekan pada hampir semua
persalinan pertama dan jarang juga pada persalinan berikutnya.
Perobekan perineum umumnya terjadi di garistengah dan isa menjadi luas
apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil
daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran
yang lebih besar darpiada sirkumferensia suboksipito bregmatika. Bila ada
iaserasi jalan lahir atau luka bekas episiotomi (penyayatan mulut serambi
kemaluan untuk mempermudah kelahiran bayi) lakukan penjahitan dan
perawatan dengan baik

13
2. Perubahan sistem pencernaan
Sering terjadi konstipasi pada ibu setelah melahirkan. Hal ini umumnya
disebabkan karena makanan padat dan kurangnya berserat selama persalinanan.
Disamping itu rasa takut untuk buang air besar, sehubunga dengan jahitan pada
perineum, jangan samapai dan jangan takut akan rasa nyeri. Buang air besar
harus dilakukan 3-4 hari setelah persalinan. Jika masih terjadi konstipasi dan
beraknya keras dapat diberikan obat laksan peroral atau perrektal
3. Perubahaan perkemihan
Saluran kencing kembali normal dalam waktu 2 samapi 8 minggu, Distensi
berlebh pada vesikula urinari adalahyang umum terjadi karena peningkatan
kapasitas vasikula urinaria, pembegkakan memar jaringan disekitar uretra dan
hilang sensasi terhadap tekanan yang meninggi
4. Perubahan Tanda Tanda vita pada masa nifas
 Suhu badan
Sekitar hari ke 4 seetelah persalinan suhu ibu mungkin naik sedikit, antara
37,2 – 37,5Kemungkinan disebabkan karena ikutan dari aktivitas payudara.
Bila kenaikan mencapai 38 C pada hari kedua sampai hari –hari berikutnya,
harus diwaspadai adanya infeksi atau sepsis nifas
 Denyut nadi
Denyut nadi ibu akan melambat sampai sekitar 6 x/menit, yaitu pada waktu
habis persalinan karena ibu dalam keadaan istirahat penuh. Ini terjadi
umumnya pada minggu pertama post partum
 Pada ibu yang nervus, nadinya bisa cepat, kira-kira 110 x/menit bisa juga
terjadi gejala syok karena infeksi, khususnya bila disertai peningkatan suhu
tubuh
 Tekanan Darah
Tekanan darah < 140 /90 mmHg. Tekanan darah tersebut bisa meningkat dari
pra persalinan pada 1-3 hari postpartum. Bila tekanan darah menjadi rendah
menunjukan adanya pendarahan post partum. Sebaliknya bila tekanan darah
tinggi meerupakan petunjuk kemungkinan adanya pre-eklamsia yang timbul
pada masa nifas. Namun hal tersebut jarang terjadi
 Pernafasan
Pada umumnya respirasi lambat atau bahkan normal. Hal ini tidak lain karena
ibu dalam keadaan pemulihana atau dalam kondisi istirahat. Bila ada respirasi
cepat post partum > 30 x/menit mungkin karena adanya ikutan tanda-tanda
syok

14
D. FASE-FASE PENYESUAIAN FISIOLOGI PADA MASA NIFAS
a. Fase Taking In
Fase ini merupakan fase ketergantungan yang berlangsung dari hari pertama
sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat ini fokus perhatian ibu terutama
pada bayinya sendiri. Pengalaman selama proses persalinan sering berulang
diceritakannya. Kelelahannya membuat ibu perlu cukup istirahat untuk mencegah
gejala kurang tidur, seperti mudah tersinggung. Hal ini membuat ibu cenderung
menjadi pasif terhadap lingkungannya. Oleh karena itu kondisi ini perlu dipahami
dengan menjaga komunikasi yang baik. Pada fase ini, perlu diperhatikan pemberian
ekstra makanan untuk proses pemulihannya, disamping nafsu makan ibu yang
memang sedang meningkat.
b. Fase Taking hold
Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase taking hold, ibu
merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam
merawat bayi. Selain itu perasaan yang sangat sensitive sehingga mudah
tersinggung jika komunikasinya kurang hati-hati. Oleh karena itu ibu memerlukan
dukungan karena sat ini merupakan kesempatan yang baik untuk menerima
berbagai penyuluhan dalam merawat diri dan bayinya sehingga tumbuh rasa
percaya diri
c. Fase Letting Go
Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang
berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai menyesuaikan diri
dengan ketergantungan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya
meningkat pada fase ini. Banyak ketakutan dan kekhawatiran pada ibu yang baru
melahirkan terjadi akibat persoalan yang sederhana dan dapat diatasi dengan
mudah atau sebenarnya dapat dicegah oleh staf keperawatan, pengunjung dan
suami, bidan dapat mengantisipasi hal-hal yang bias menimbulkan stress
psikologis. Dengan bertemu dan mengenal suami serta keluarga ibu, bidan akan
memiliki pandangan yang lebih mendalam terhadap setiap permasalahan yang
mendasarinya.
Fase-fase adaptasi ibu nifas yaitu taking in, taking hold dan letting go yang
merupakan perubahan perasaan sebagai respon alami terhadap rasa lelah yang
dirasakan dan akan kembali secara perlahan setelah ibu dapat menyesuaikan diri
dengan peran barunya dan tumbuh kembali pada keadaan normal.
Walaupun perubahan-perubahan terjadi sedemikian rupa, ibu sebaiknya tetap
menjalani ikatan batin dengan bayinya sejak awal. Sejak dalam kandungan bayi

15
 hanya mengenal ibu yang memberinya rasa aman dan nyaman sehingga stress
yang dialaminya tidak bertambah berat.
E. KEBUTUHAN DASAR MASA NIFAS
a. Nutrisi dan Cairan
Kualitas dan jumlah makanan yang akan dikonsumsi akan sangat mempengaruhi
produksi ASI. Selama menyusui, ibu dengan status gizi baik rata-rata
memproduksi ASI sekitar 800cc yang mengandung 600 kkal, sedangkan ibu yang
status ggizinya kurang biasnya akn sedikit menghasilkan ASI. Pemberian ASI
sangatlah penting , karena bayi akan tumbuh sempurna sebagai menusia yang
sehat dan pintar, sebab ASI mengandung DHA.
 Energy
Penambahan kalori sepanjang 3 bulan pertama pasca post partum mencapai
500 kkal. Rata-rata produksi ASI sehari 800 cc yang mengandung 600 kkal.
Sementara itu, kalori yang dihabiskan untuk menghasilkan ASI sebanyak itu
adalah 750 kkal. Jika laktasi berlangsung selama lebih dari 3 bulan, selama
itu pula berat badan ibu akan menurun, yang berarti jumlah kalori tambahan
harus ditingkatkan.
Sesungguhnya, tambahan kalori tersebut hanya sebesar 700 kkal, sementara
sisanya (sekitar 200 kkal) diambil dari cadanagn indogen, yaitu timbunan
lemak selama hamil. Mengingatkan efisiensi kofersi energy hanya 80-90 %
maka energy dari makanan yang dianjurkan (500 kkal) hanya akan menjadi
energy ASI sebesar 400-500 kkal. Untuk menghasilkan 850cc ASI dibutuhkan
energy 680-807 kkal energy. Maka dapat disimpulkan bahwa dengan
memberikan ASI, berat badan ibu akan kembali normal dengan cepat.
 Protein
Selama menyusui ibu membutuhkan tambahan protein di atas normal
sebesar 20 gram/hari. Maka dari itu ibu dianjurkan makan makanan
mengandung asam lemak omega 3 yang banyak terdapat di ikan kakap,
tongkol, dan lemuru. Asam ini akan diubah menjadi DHA yang akan keluar
sebagai ASI. Selain itu ibu dianjurkan makan makanan yang mengandung
kalsium , zat besi, vitamin C, B1, B2, B12, dan D. Selain nutrisi, ibu juga
membutuhkan banyak cairan seperti air minum. Dimana kebutuhan minum ibu
3 liter sehari ( 1 liter setiap 8 jam)
Beberapa anjuran yng berhubungan dngan pemenuhan gizi ibu menyusui
antara
lain :
a) Mengonsumsi tambahan kalori tiap hari sebanyak 500 kkal

16
 b) Makan dengan diet berimbang, cukup protein, mineral dan vitamin
c) Minum sedikitnya 3 liter setiap hari terutama setelah menyusui
d) Mengonsumsi tablet zat besi
e) Minum kapsul vit A agar dapat memberikan vitamin A kepada bayinya.
b. Ambulasi Dini
Ambulasi dini adalah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing pasien
keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya untuk berjalan. Ambulasi dini ini
tidak dibenarkan pada pasien dengan penyakit anemia, jantung, paru-paru,
demam dan keadaan lain yang membutuhkan istirahat. Keuntungannya yaitu :
a. Penderita merasa lebih sehat dan lebih kuat
b. Faal usus dan kandung kemih menjadi lebih baik.
c. Memungkinkan bidan untuk memberikan bimbingan kepada ibu mengenai
cara merawat bayinya.
d. Lebih sesuai dengan keadaan Indonesia.
Ambulasi dini dilakukan secara perlahan namun meningkat secara
berangsur-angsur, mulai dari jalan-jalan ringan dari jam ke jam sampai
hitungan hari hingga pasien dapat melakukannya sendiri tanpa pendamping
sehingga tujuan memandirikan pasien dapat terpenuhi.
c. Eliminasi : Buang Air Kecil dan Besar
Biasanya dalam 6 jam pertama post partum, pasien sudah dapat buang air kecil.
Semakin lama urine ditahan, maka dapat mengakibatkan infeksi. Maka dari itu
bidan harus dapat meyakinkan ibu supaya segera buang air kecil, karena biasany
ibu malas buang air kecing karena takut akan merasa sakit. Segera buang air
kecil setelah melahirkan dapat mengurangi kemungkinan terjadinya
komplikasi post partum. Dalam 24 jam pertama , pasien juga sudah harus dapat
buang air besar. Buang air besar tidak akan memperparah luka jalan lahir, maka
dari itu buang air besar tidak boleh ditahan-tahan. Untuk memperlancar buang air
besar, anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat dan minum air
putih.
d. Kebersihan Diri
Bidan/perawat harusbijaksana dalam memberikan motivasi ibu untuk melakukan
personal hygiene secara mandiri dan bantuan dari keluarga. Ada beberapa
langkah dalam perawatan diri ibu post partum, antara lain :
a) Jaga kebersihan seluruh tubuh ibu untuk mencegah infeksi dan alergi kulit
pada bayi.
b) Membersihakan daerah kelamin dengan sabun dan air, yaitu dari daerah
depan ke belakang, baru setelah itu anus.

17
 c) Mengganti pembalut minimal 2 kali dalam sehari.
d) Mencuci tangan denag sabun dan air setiap kali selesai membersihkan
daerah kemaluan
e) Jika mempunyai luka episiotomy, hindari untuk menyentuh daerah luka agar
terhindar dari infeksi sekunder.
e. Istirahat
Ibu post partum sangat membutuhkan istirahat yang cukup untuk memulihkan
kembali kekeadaan fisik. Kurang istirahat pada ibu post partum akan
mengakibatkan beberapa kerugian, misalnya :
a) Mengurangi jumlah ASI yang diproduksi
b) Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan
c) Menyebabkan depresi dan ketidaknyamanan untuk merawat bayi dan diri
sendiri.
Bidan/perawat harus menyampaikan kepada pasien dan keluarga agar ibu
kembali melakukan kegiatan-kegiatan rumah tangga secara perlahan dan
bertahap. Namun harus tetap melakukan istirahat minimal 8 jam sehari siang
dan malam.
f. Seksual
Secara fisik, aman untuk melakukan hubungan seksual begitu darah merah
berhenti dan ibu dapat memasukan satu atau dua jarinya ke dalam vagina tanpa
rasa nyeri. Tetapi banyak budaya dan agama yang melarang sampai masa waktu
tertentu misalnya 40 hari atau 6 mingggu setelah melahirkan. Namun kepiutusan
itu etrgantung pada pasangan yang bersangkutan.
g. Latihan / Senam Nifas
Agar pemulihan organ-organ ibu cepat dan maksimal, hendaknya ibu melakukan
senam nifas sejak awal (ibu yang menjalani persalinan normal). Berikut ini ada
beberapa contoh gerakan yang dapat dilakukan saat senam nifas :
a) Tidur telentang, tangan disamping badan. Tekuk salah satu kaki, kemudian
gerakkan ke atas mendekati perut. Lakukan gerakan ini sebanyak 15 kali
secara bergantian untuk kaki kanan dan kkiri. Setelah itu, rileks selama 10
hitungan.
b) Berbaring telentang, tangan di atas perut, kedua kaki ditekuk. Kerutkan otot
bokong dan perut bersamaan dengan mengangkat kepala, mata memandang
ke perut selama 5 kali hitungan. Lakukan gerakan ini senbanyak 15 kali.
Roleks selama 10 hitungan.

18
 c) Tidur telentang, tangan di samping badan, angkat bokong sambil
mengerutkan otot anus selama 5 hitungan. Lakukan gerakan ini sebanyak 15
kali. Rileks selama 10 hitungan.
d) Tidur telentang, tangan di samping badan. Angkat kaki kiir lurus keatas sambil
menahan otot perut. Lakukan gerakan sebanyak 15 kali hitungan,
bergantian dengan kaki kanan. Rileks selama 10 hitungan.
e) Tidur telentang, letakan kedua tangan dibawah kepala, kemudian bangun
tanpa mengubah posisi kedua kaki (kaki tetap lurus). Lakukan gerakan
sebanyak 15 kali hitungan, kemudian rileks selama 10 hitungan sambil
menarik nafas panjang lwat hidung, keluarkan lewat mulut.
i. Posisi badan nungging, perut dan paha membentuk sudu 90 derejat. Gerakan
perut keatas sambil otot perut dan anus dikerutkan sekuat mungkin, tahan
selama 5 hitungan. Lakukan gerakan in sebanyak 15 kali, kemudian rileks
selama 10 hitungan.
F. TANDA-TANDA BAHAYA
Ibu nifas dan keluarga harus mendatangi tenaga kesehatan jika ditemukan tanda –
tanda bahaya masa nifas seperti berikut ini :
a. Perdarahan Pervaginam.
b. Sakit kepala yang hebat
c. Pembengkakan di wajah,tangan dan kaki
d. Payudara yang berubah merah, panas, dan terasa sakit
e. Ibu yang dietnya buruk, kurang istirahat, dan anemia mudah mengalami infeksi.
f. Infeksi Bakteri
g. Demam, muntah dan nyeri berkemih.
h. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama.
i. Kram perut
j. Merasa sangat letih atau napas terengah – engah
k. Rasa sakit dibagian bawah abdomen atau punggung (Winkjosastro, 2011)
G. MASALAH PADA MASA NIFAS
a. After pain/ kram perut
Rasa nyeri/mules pada perut akibat kontraksi uterus yang terjadi setelah plasenta
b. Nyeri perineum
Rasa nyeri pada perineum akibat trauma pada persalinan pervaginm atau karena
adanya jahitan robekan perineum
c. Gangguan BAB
Gangguan bAB dapat terjadi selama kehamilan mengalami hemoroid karena
mengalami konstipasi dan pengeluran cairan saat persalinan terlalu banyak

19
 sehingga cairan dalam tubuh berkurang yang dapat menyebabkan kekurangan
cairan/serat dalam proses pencernaan sehingga mengganggu proses BAB
d. Nyeri pada payudara
Nyeri pada payudara disebabkan karena adanya pembesaran payudara akibat
adanya
produksi Asi dan disebabkan karena malas menyusui sehingga payudara terasa
penuh
dan tegang
e. Gangguan BAK
Gangguan BAK dapat teratasi karena kepala bayi terlalu lama menekan PBP (pintu
Bawah Panggul) kandung kemih dan adanya trauma jalan lahir
H. KUNJUNGAN MASA NIFAS
a. Kunjungan ke-1 (6-8 jam setelah persalinan), tujuannya untuk:
- Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
- Medeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan dan merujuk apabila
perdarahan berlanjut.
- Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana
mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
- Pemberian ASI awal.
- Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.
- Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia.
- Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan
bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan
bayi dalam keadaan stabil 2.
b. Kunjungan ke-2 (6 hari setelah persalinan), tujuannya untuk:
- Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus di
bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.
- Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal.
- Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan, dan istirahat.
- Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tanda-tanda
penyulit.
- Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat,
menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari.
c. Kunjungan ke-3 (2 minggu setelah persalinan), tujuannya untuk:
Sama seperti di atas (6 hari setelah persalinan)
d. Kunjungan ke-4 (6 minggu setelah persalinan), tujuannya untuk:
- Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau bayi alami.

20
 - Memberikan konseling untuk KB secara dini.
I. Perawatan Masa Nifas
1. Mobilisasi
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam
pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring ke kanan dan kiri untuk
mencegah terjadinya thrombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperboleh
duduk, hari ke-3 jalan-jalan dan hari 4-5 sudah diperbolehkan pulang.
2. Diet
Makanan harus bermutu, beergizi dan cukup kalori, sebaiknya makan-makanan
yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.
3. Miksi
Hendaknya kencing dilakukan sendiri akan secepatnya. Bila kandung kemih
penuh dan sulit tenang, sebaiknya dilakukan kateterisasi.
4. Defekasi
Buang air besar, harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila sulit buang air
besar dan terjadi obstipasi apalagi berat leras dapat diberikan laksan peroral atau
per rektal
5. Perawatan payudara
- Dimulai sejak wanita hamil supaya paling susu lemas, tidak keras dan kering
sebagai persiapan untuk menyusui bayi
- Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk
kesehatan bayinya.
6. Laktasi
J. Disamping ASI merupakan makanan utama bayi yang tidak ada badingannya,
menyusun bayi sangat baik untuk menjelmakan rasa kasih sayang antara ibu dan
anak. WOC (Wed Of Caution)
K. Pemeriksaan Penunjang
a) Darah lengkap : Hb , WBC , PLT
b) Elektrolit sesuai indikasi

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM ( MASA NIFAS )

l. PENGKAJIAN
a) Keluhan Utama
Sakit perut , perdarahan , nyeri pada luka jahitan , takut bergerak
b) Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai
c) Riwayat Persalinan

21
  Tempat persalinan
 Normal atau terdapat komplikasi
 Keadaan bayi
 Keadaan ibu
d) Riwayat Nifas Yang Lalu
 Pengeluaran ASI lancar / tidak
 BB bayi
 Riwayat ber KB / tidak
e) Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum pasien
 Abdomen
 Saluran cerna
 Alat kemih
 Lochea
 Vagina
 Perinium + rectum
 Ekstremitas
 Kemampuan perawatan diri
f) Pemeriksaan psikososial
 Respon + persepsi keluarga
 Status psikologis ayah , respon keluarga terhadap bayi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis , edema / pembesaran
jaringan atau distensi efek – efk hormonal
2) Ketdakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan ,
pengalaman sebelumnya , tingkat dukungan , karakteristik payudara
3) Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan biokimia efek anastesi ,
profil darah abnormal
4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ,
penurunan Hb , prosedur invasive , pecah ketuban , malnutrisi
5) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek hormonal , trauma
mekanis , edema jaringan , efek anastesi ditandai dengan distensi kandung
kemih , perubahan – perubahan jumlah / frekuensi berkemih

22
 6) Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
penurunan masukan / penggantian tidak adekuat , kehilangan cairan berlebih
( muntah , hemoragi , peningkatan keluaran urine )
7) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot , efek progesteron ,
dehidrasi , nyeri perineal ditandai dengan perubahan bising usus , feses
kurang dari biasanya
8) Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan ketidakefektifan model peran stressor
9) Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai perawatan diri dan bayi
berhubungan dengan kurang pemahaman , salah interpretasi tidak tahu
sumber – sumber
10) Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan nyeri luka jahitan
perineum
2. PERENCANAAN
1) Dx 1
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu
berkurang dengan criteria evaluasi : skala nyeri 0-1 , ibu mengatakan
nyerinya berkurang sampai hilang , tidak merasa nyeri saat mobilisasi , tanda
vital dalam batas normal . S = 37 C . N = 80 x/menit , TD = 120/80 mmHG , R
= 18 – 20 x / menit
Intervensi :
a. Kaji ulang skala nyeri
Rasional : mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat
b. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri
Rasional : untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan
c. Motivasi : untuk mobilisasi sesuai indikasi
Rasional : memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan
mengurangi nyeri secara bertahap.
d. Berikan kompres hangat
Rasional : meningkatkan sirkulasi pada perinium
e. Delegasi pemberian analgetik
Rasional : melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri
berkurang
2) Dx 2
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu dapat
mencapai kepuasan menyusui dengan criteria evaluasi : ibu mengungkapkan
proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup.

23
 Intervesi :
a. Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui
sebelumnya.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar
memberikan intervensi yang tepat.
b. Demonstransikan dan tinjau ulang teknik menyusui
Rasional : posisi yang tepat biasanya mencegah luka/pecah putting yang
dapat merusak dan mengganggu.
c. Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui
Rasional : agar kelembapan pada payudara tetap dalam batas normal.
3) Dx 3
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan cedera pada ibu
tidak terjadi dengan criteria evaluasi : ibu dapat mendemonstrasikan prilaku
unsure untuk menurunkan faktor risiko/melindungi harga diri bebas dari
komplikasi.
Intervensi :
a. Tinjau ulang kadar Hb dan kehilangan darah waktu melahirkan observasi
dan catat tanda anemia.
Rasional : dapat mengetahui kesenjangan kondisi ibu dan intervensi yang
cepat dan tepat
b. Anjurkan mobilitas dan latihan dini secara bertahap
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah
c. Kaji ada hiperfleksia sakit kepala atau gangguan penglihatan
Rasional : bahaya eklamsi ada diatas 72 jam post partum sehingga dapat
diketahui dan diinteraksikan
3. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
Implementasi yang dilakukan sesuai dengan masalah yang ada berdasarkan
perencanaan yang telah dibuat (Doenges M.E, 2010)
4. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan 2 cara yaitu evaluasi formatif dan sumatif.
a. Evaluasi formatif : evaluasi yang dilakukan berdasarkan respon pasien
terhadap tindakan yang dilakukan.
b. Evaluasi sumatif : evaluasi yang dilakukan untuk mengetahui secara
keseluruhan apakah tujuan tercapai atau tidak.

24
 DAFTAR PUSTAKA

Cardenito, L.J. 2012. Buku Saku Doagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Doenges, M.E. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal Edisi 3. Jakarta : EGC

Helen Farrer, 2011. Perawatan Maternitas. Jkarta : EGC

Ida Bagus Gde Manuaba. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk
Pendidikan Bidan : Jakarta EGC

Judi Januadi Endjun.2002. Persalinan Sehat. Puspa Swara Mansjoer,

25
 VACUM EKSTRAKSI

1. Review Konsep Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita

1.1 Anatomi Fisiologi Genitalia bagian Dalam

1.2.1 Uterus
Fungsi: tempat menerima, mempertahankan dan memberi makan ovum yang
telah dibuahi.
Bagian-bagian:
1.2.1.1 Fundus : terletak di atas muara tuba uterine
1.2.1.2 Corpus : terletak dibawah bagian tuba uterine
1.2.1.3 Cervix : bagian bawah korpus yang menyempit
Cervix ini menembus dinding anterior vagina dan menjadi 2:
 Portio supravaginalis
 Portio vaginalis cervicis uteri
Struktur Uterus:
Semua bagian diliputi oleh peritoneum kecuali pada bagian anterior dan di
bawah ostium histologicum uteri interni. Di tempat ini peritoneum berjalan ke
depan di atas vesica urinaria. Di lateral juga terdapat ruangan diantara tempat
perlekatan lapisan ligamentum latum.
Histologi :
 Tunica muscularis (myometrium) sangat tebal dan dibentuk oleh otot2
polos yang disokong oleh jaringan ikat.

26
  Tunica mucosa yang membatasi corpus uteri disebut endometrium. Tunica
ini melanjutkan diri ke atas sebagai tunica mucosa yang melapisi tuba
uterine dan kebawah sebagai membrane mukosa yang melapisi cervix.
 Endometrium langsung melekat pada otot sehingga tidak mempunyai
lapisan submukosa. Lapisan ini dipengaruhi oleh hormone ovarium.
Pendarahan :
Portio supravaginalis dikelilingi oleh fascia pelvis viceralis yang disebut
parametrium. Pada daerah ini, a. uterine disilang oleh ureter pada kanan dan
kiri cervix. Pendarahan: Arteri: a. uterine. Cabang dari a. illiaca interna.
1.2.2 Tuba Falopii
Fungsi:
 Menerima ovum dari ovarium
 Saluran yang dilalui spermatozoa untuk mencapai ovum
 Tempat terjadinya fertilisasi (biasanya terjadi di ampulla)
 Menyediakan makanan untuk ovum yang terfertilisasi dan membawanya ke
cavitas uteri
Bagian-bagian:
1.2.2.1 Infundibulum
Ujung lateral tuba uterine. Berbentuk corong, menjorok ke luar
ligamentum latum dan terletak di atas ovarium. Ujung lateralnya
membentuk tonjolan seperti jari2 yang disebut fimbriae yang
melingkupi ovarium.
1.2.2.2 Ampulla
Bagian tuba yang paling luas.
1.2.2.3 Isthmus
Bagian tersempit tuba. Terletak lateral terhadap uterus.
1.2.2.4 Pars Uterina
Segmen tuba yang menembus dinding uterus.
Pendarahan:
 Uterine → cabang dari a. illiaca interna
 Arteri ovarica → cabang aorta abdominalis
1.2.3 Ovarium
Fungsi Ovarium:

27
  Mengembangkan dan mengeluarkan ovum
 Menghasilkan hormon steroid
Pendarahan
 Arteri ovarica → berasal dari aorta abdominalis setinggi L1

2. Konsep Vakum Ekstraksi

2.1 Definisi
Ektraksi Vacum adalah persalinan janin dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi
tekanan negative pada kepalanya dengan menggunakan ekstraktor vakum
(ventouse ) dari malmstrom. Ekstraksi vacum adalah suatu persalinan buatan
dengan prinsip antara kepala janin dan alat penarik mengikuti gerakan alat vacuum
ekstraktor.
Ekstraktor vacum adalah alat yang menggunakan daya hampa udara (tekanan
negatif) untuk melahirkan bayi dengan tarikan pada kepala. Prinsip dari cara ini
adalah mengadakan suatu vakum (tekanan negatif) melalui suatu cup pada kepala
bayi, dengan demikian akan timbul caput secara artificial dan cup akan melekat
erat pada kepala bayi. Penurunan tekanan harus diatur perlahan-lahan untuk
menghindarkan kerusakan pada kulit kepala, mencegah timbulnya perdarahan
pada otak bayi dan supaya timbul caput succedaneum.
Jadi, prinsip kerja vakum ekstraksi yaitu membuat caput succedaneum artificial
dengan cara memberikan tekanan negative pada kulit kepala janin melalui alat
ekstraktor vakum. dan caput ini akan hilang dalam beberapa hari (Kapita Selekta
Kedokteran Jilid 1; 331).
Ekstraksi Vacum adalah tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat
kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengejan ibu dan ekstraksi pada bayi
(Maternal dan Neonatal; 495).
Ekstraksi Vacum adalah suatu persalinan buatan dengan prinsip anatara kepala
janin dan alat penarik mengikuti gerakan alat vacum ekstraktor (Sarwono; 831).
Ekstraksi Vacum adalah suatu tindakan obstetrik yang bertujuan untuk
mempercepat persalinan pada keadaan tertentu dengan menggunakan vacum
ekstraktor (Standar Pelayanan Kebidanan; 60).

28
2.2 Alat – alat vakum ekstraksi

2.2.1 Mangkuk ( Cup )

Mangkok ini dibuat untuk membuat caput succedaneum buatan sehingga
mangkuk dapat mencekam kepala janin. Sekarang ini terdapat dua macam
mangkuk yaitu mangkuk yang terbuat dari bahan logam dan plastik.
Beberapa laporan menyebutkan bahwa mangkuk plastik kurang traumatis
dibanding dengan mangkuk logam. mangkuk umumnya berdiameter 4 cm
sampai dengan 6 cm. pada punggung mangkuk terdapat:
 Tonjolan berlubang tempat insersi rantai penarik
 Tonjolan berlubang yang menghubungkan rongga mangkuk dengan pipa
penghubung
 Tonjolan landai sebagai tanda untuk titik petunjuk kepala janin ( point of
direction )
Pada vakum bagian depan terdapat logam/ plastik yang berlubang untuk
menghisap cairan atau udara.

29
 2.2.2 Rantai penghubung
Rantai penghubung tersebut dari logam dan berfungsi menghubungkan
mangkuk dengan pemegang.
2.2.3 Pipa Penghubung
Terbuat dari karet atau plastik yang lentur yang tidak akan berkerut oleh
tekanan negatif. Pipa penghubung berfungsi sebagai penghubung tekanan
negatif mangkuk dengan botol.
2.2.4 Botol
Merupakan tempat cadangan tekanan negatif dan tempat penampungan
cairan yang mungkin ikut tersedot ( air ketuban, lendir serviks, dan darah)
Pada botol ini terdapat tutup yang mempunyai tiga saluran yaitu :
1.Saluran manometer
2.Saluran menuju mangkuk
3.Saluran menuju ke pompa penghisap
2.2.5 Pompa penghisap
Dapat berupa pompa penghisap manual maupun listrik.
2.3 Syarat Tindakan Vakum Ekstraksi
2.3.1 Pembukaan lengkap atau hampir lengkap ( lebih dari 7cm).
2.3.2 Presentasi kepala, janin aterm, TBJ >2500 gr.
2.3.3 Cukup bulan ( tidak prematur ).
2.3.4 Tidak ada kesempitan panggul.
2.3.5 Kepala sudah masuk pintu atas panggul.
2.3.6 Anak hidup dan tidak gawat janin.
2.3.7 Penurunan Hodge III / IV ( dasar panggul ).
2.3.8 Kontraksi baik.
2.3.9 Ibu kooperatif dan masih mampu untuk mengejan.
2.3.10 Ketuban sudah pecah / dipecahkan.
2.3.11 Analgesia yg sesuai.
2.3.12 Kandung kencing ibu kosong.
2.3.13 Konsistensi kepala normal.
2.4 Indikasi / Etiologi Vakum Ekstraksi
2.4.1 Ibu :
Memperpendek persalinan kala II, penyakit jantung kompensata, penyakit paru fibrotik,
kelelahan ibu, toksemia gravidarum, dll.

30
 2.4.2 Janin :Adanya gawat janin, memerlukan persalinan segera.
2.4.3 Waktu :Persalinan kala II lama.
2.5 Kontra indikasi Vakum Ekstraksi
2.5.1 Ruptur uteri membakat, ibu tidak boleh mengejan, panggul sempit.
2.5.2 Bukan presentasi belakang kepala, presentasi muka atau dahi.
2.5.3 Kepala belum masuk pintu atas panggul.
2.5.4 Pembukaan serviks tidak lengkap.
2.5.5 Bukti klinis adanya CPD.
2.5.6 Kontraindikasi Relatif.
2.5.7 Preterm atau TBJ </>
2.6 Teknik Ekstraksi
2.6.1 Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui posisi kepala, apakah ubun-ubun kecil
terletak didepan atau kepala, kanan/kiri depan, kanan/kiri belakang untuk menentukan
letak denominator.
2.6.2 Lakukan episiotomi primer dengan anestesi lokal sebelum mangkuk dipasang pada
primigravida. Sedangkan pada multipara, episiotomi dilakukan tergantung pada keadaan
perineum. Dapat dilakukan episiotomi primer atau sekunder (saat kepala hampir lahir dan
perineum sudahmeregang) atau tanpa episiotomy.
2.6.3 Lakukan pemeriksaan dalam ulang dengan perhatian khusus pada pembukaan, sifat
serviks danvagina, turunnya kepala janin dan posisinya. Pilih mangkuk yang akan
dipakai. Pada pembukaanserviks lengkap, biasanya dipakai mangkuk nomor 5.
2.6.4 Masukkan mangkuk ke dalam vagina, mula-mula dalam posisi agak miring, dipasang di
bagianterendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. Pada presentasi belakang kepala,
pasang mangkuk pada oksiput atau sedekat-dekatnya. Jika letak oksiput tidak jelas atau
pada presentasi lain, pasang mangkuk dekat sakrum ibu.
2.6.5 Dengan satu atau dua jari tangan, periksa sekitar mangkuk apakah ada jaringan serviks
atauvagina yang terjepit.
2.6.6 Lakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga negative - 0,3 kg/cm
kemudian dinaikkan menjadi - 0,2 kg/ cm2, tunggu selama 2 menit. Lalu naikkan
tekanan - 0,2 kg/cm2 tiap 2 menit sampai sesuai tenaga vakum yang diperlukan, yaitu - 0,7
sampai - 0,8 kg/cm2.
2.6.7 Sebelum mengadakan traksi, lakukan pemeriksaan dalam ulang, apakah ada bagian lain
jalanlahir yang ikut terjepit.

31
 2.6.8 Bersamaan dengan timbulnya his, ibu diminta mengejan. Tarik mangkuk sesuai arah
sumbu panggul dan mengikuti putaran paksi dalam. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri
menahan mangkuk agar selalu dalam posisi yang benar, sedang tangan kanan menarik
pemegang. Traksi dilakukan secara intermiten bersamaan dengan his. Jika his berhenti
traksi juga dihentikan.
2.6.9 Lahirkan kepala janin dengan menarik mangkuk ke atas sehingga kepala melakukan
gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sementara tangan kiri penolong
menahan perineum. Setelah kepala lahir, pentil dibuka, lalu mangkuk dilepas. Janin
dilahirkan seperti pada persalinan normal dan plasenta umumnya dilahirkan
secara aktif.

2.7 Keuntungan dan kerugian Vakum Ekstraksi

2.7.1 Keuntungan
1. Cup dapat dipasang waktu kepala masih agak tinggi, H III atau kurang
dari demikian mengurangi frekuensi SC.
2. Tidak perlu diketahui posisi kepala dengan tepat, cup dapat dipasang di
belakang kepala, samping kepala ataupun dahi.
3. Tarikan tidak dapat terlalu berat. Dengan demikian kepala tidak dapat
dipaksakan melalui jalan lahir. Apabila tarikan terlampau berat cup akan
lepas dengan sendirinya.
4. Cup dapat dipasang meskipun pembukaan belum lengkap, misalnya pada
pembukaan 8-9 cm, untuk mempercepat pembukaan, untuk ini dilakukan
tarikan ringan yang kontinu sehingga kepala menekan pada cervik.
Tarikan tidak boleh terlalu kuat untuk mencegah robekan cervik. Di
samping itu cup tidak boleh terpasang lebih dari ½ jam untuk
menghindari kemungkinan timbulnya perdarahan pada otak.
5. Vacum ekstraktor dapat juga dipergunakan untuk memutar kepala dan
mengadakan fleksi kepala ( misal pada letak dahi ).

32
 2.7.2 Kerugian Vakum Ekstraksi
1) Kerugian dari tindakan vakum adalah waktu yang diperlukan untuk
pemasangan cup sampai dapat ditarik relatif lebih lama ( kurang lebih 10
menit ) cara ini tidak dapat dipakai apabila ada indikasi untuk melahirkan
anak dengan cepat seperti misalnya pada fetal distress (gawat janin )
alatnya relatif lebih mahal dibanding dengan forcep biasa.
2) Kelainaan janin yang tidak sgera terlihat
3) Tidak dapat digunakan untuk melindungi kepala janin preterm.
2.8 Komplikasi Vakum Ekstraksi
2.8.1 Ibu
2.8.1.1 Trauma persalinan
2.8.1.2 Robekan bibir serviks atau vagina karena terjepit antara kepala bayi
dan mangkuk
2.8.1.3 Robekan perineum yang lebih luas
2.8.1.4 Perdarahan
2.8.1.5 Robekan jalan lahir
2.8.1.6 Atonia uteri
2.8.1.7 Infeksi
2.8.2 Janin
2.8.2.1 Perdarahan pada otak
2.8.2.2 Luka atau lecet pada kulit kepala bayi
2.8.2.3 Cephal hemathoma
2.8.2.4 Caput succedaneum
2.8.2.5 Asfiksia dan trauma langsung pada janin.
2.9 Pathway
Adanya beberapa faktor baik faktor ibu maupun janin menyebabkan tindakan
ekstraksi vakum dilakukan. Ketidakmampuan mengejan, keletihan, penyakit
jantung (eklampsia), section secarea pada persalinan sebelumnya, kala II yang
lama, fetal distress dan posisi janin oksiput posterior atau oksiput transverse
menyebabkan persalinan tidak dapat dilakukan secara normal.

Untuk melahirkan secara per vaginam maka perlu tindakan ekstraksi vacum.
Tindakan ekstraksi vacum menyebabkan terjadinya laserasi pada servuk uteri dan

33
 vagina ibu. Disamping itu terjadi laserasi pada kepala janin yang dapat
mengakibatkan perdarahan intrakranial.
3. Rencana Asuhan Keperawatan Kehamilan Dengan Vakum Ekstraksi
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas :
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical
record dan lain – lain.
3.1.2 Riwayat penyakit sekarang
Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak
(>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah,
letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.
3.1.3 Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi,
penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan
penyakit menular.
3.1.4 Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya,
baunya , keluhan waktu haid, HPHT
2. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia
mulai hamil
3. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
- Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada
abortus, retensi plasenta
- Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong,
tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau
mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir
- Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI
cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan
kontraksi
4. Riwayat Kehamilan sekarang
- Hamil muda, keluhan selama hamil muda
- Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi
badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi
akibat mual, keluhan lain

34
 - Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa
kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat
Pola aktifitas sehari-hari
- Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik
sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum
pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang
mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
- Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya
perubahan pola miksi dan defeksi. BAB harus ada 3-4 hari post partum
sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri.
- Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran
dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.
- Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi,
keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti
balutan atau duk.
5. Pemeriksaaan fisik
Hal pemenuhan KDM
1. Aktivitas /istirahat
- Klien melaporkan adanya kelelahan
- Klien melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan atau tehknik
relaksasi
- Adanya letargi
2. Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi atau lebih.
3. Integritas Ego
- Respon emosional dimana klien mengalami kecemasan akibat persalinan
yang dialami.
- Klien kelihatan gelisah.
- Klien kelihatan putus asa
4. Eliminasi
- Adanya keinginan berdefekasi pada saat kontraksi, dosertai tekanan intra
abdomen dan tekanan uterus.
- Dapat mengalami rabas vekal saat mengedan
- Distensi kandung kemih

35
 5. Nyeri atau ketidak nyamanan
- Klien kelihatan meringis dan merintih akibat nyeri yang tidak terkontrol.
- Timbul amnesia diantara kontraksi
- Klien mengatakan nyerinya tidak mampu ia control.
6. Pernapasa
- Terjadi peningkatan pernafasan.
7. Seksualitas
- Cairan amnion keluar
- Pembukaan belum penuh/penuh
- Janin tidak maju
6. Pemeriksaan penunjang
VT
3.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
 Diagnosa 1 : Nyeri persalinan
 Definisi :
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan
sampai tidak menyenangkan, yang dikaitkan dengan persalinan dan
melahirkan.
 Batasan karakteristik
a. Diaforesis
b. Kontraksi uterin
c. Mual, Muntah, Nyeri
d. Posisi rileks untuk mengatasi nyeri
e. Dilatasi pupil
 Faktor yang berhubungan
a. Dilatasi serviks
b. Ekspulsi fetal
Diagnosa 2: Nyeri akut
 Definisi
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
 Batasan karakteristik
a. Mengomunikasikan nyerinya
b. Menyeringai

36
 c. Rentang perhatian terbatas
d. Pucat
 Faktor yang berhubungan
Agens-agens penyebab cidera (biologis, kimia, fisik dan psikologis)
 Diagnosa 3 : Ansietas
 Definisi :
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon
autonomy (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman
 Batasan karakteristik
 Perilaku :
- Penurunan produktivitas
- Gelisah
- Melihat sepintas
- Insomnia
- Kontak mata yang buruk
- Mengintai
- Tampak waspada
 Affektif :
- Gelisah, distress
- Kesedihan yang mendalam
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri sendiri
- Peningkatan kewaspadaan
- Gugup senang berlebihan
- Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
- Bingung, menyesal
- Ragu/tidak percaya diri
- Khawatir
 Fisiologis
- Wajah tegang, tremor tangan
37
 - Peningkatam keringat
- Peningkatan ketegangan
- Suara beretar
- Tremor
 Simpatik :
- Anoreksia
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darah
- Kesulitan bernafas
- Lemah
 Parasimpatik :
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare, mual, vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Sering berkemih
 Kognitif
- Menyadari gejala fisiologis
- Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kempampuan belajar
- Lupa, gangguan perhatian, khawatir, melamun
- Cenderung menyalahkan orang lain
 Faktor yang berhubungan
 Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran)
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Krisis maturasi, krisis situasional

38
  Stress, ancaman kematian
 Ancaman pada (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran, konsep diri)
 Diagnosa 4 : resiko perdarahan
 Definisi
Rentan mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu
kesehatan
 Faktor resiko
 Aneurisme
 Gangguan fungsi hari
 Gangguan gastrointestinal
 Koagulasi inheren
 Koagulasi intravaskulat diseminata
 Komplikasi kehamilan (misalnya: pecah ketuban dini, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar)
 Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan perdarahn
 Program pengobatan
 Riwayat jatuh
 Sirkumsisi
 Trauma
Diagnosa 5: Risiko infeksi
 Definisi
Berisiko terhadap invasi organism pathogen.
 Faktor risiko
a. Kerusakan jaringan
b. Pertahanan primer tidak adekuat (kulit luka, trauma jaringan, penurunan
fungsi silia, stasis cairan tubuh, perubahan pH, dan gangguan peristalsis).
3.1 Perencanaan
Diagnosa 1: Nyeri persalinan b.d dilatasi servik
3.1 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1-3 kali 24 jam nyeri pasien
dapat berkurang dengan criteria hasil sebagai berikut :
 Keluhan nyeri berkurang

39
  Skala berkurang (0-2)
 Pasien tanpak rileks
3.2 Intervensi dan rasional
a. Pengkajian
 Lakukan pengkajian nyeri yang komperhensip meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan factor presipitasinya.
Rasional : memberikan informasi untuk membantu memudahkan
tindakan keperawatan.
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
pasien yang tidak mampu berkomunikasi efektif.
Rasional : mengetahui tingkat nyeri pasien dari ekspresi pasien.
b. Penyuluhan pada pasien/keluarga
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya : teknik
relaksasi dan distraksi, terapi music, kompres hangat atau dingin,
masase dan tindakan pereda nyeri lainnya.
Rasional : membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan
klien.
c. Kolaboratif
 Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiat yang
terjadwal (misalnya : setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA.
Rasional : mengurangi nyeri.
 Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih
berat. Rasional : penanganan dini pada nyeri yang dirasa pasien.
 Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari
pengalaman nyeri pasien di masa lalu.
Rasional : menentukan tindakan penanganan nyeri lebih lanjut.
d. Mandiri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan.

40
 Rasional : lingkungan yang panas, gaduh dan sebagainya dapat
mempengaruhi keadaan pasien yang dapat berdampak pada rasa
nyeri.
 Pastikan pemberian analgesia terapi atau strategi nonfarmakologi
sebelum melakukan prosedur yang menimbulkan nyeri.
Rasional : mencegah bertambahnya rasa nyeri yang dirasakan
pasien.
Diagnosa 2: Nyeri Akut b.d agen cidera fisik (rupture perineum)
3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1-3 kali 24 jam nyeri pasien
dapat berkurang dengan criteria hasil sebagai berikut :
 Keluhan nyeri berkurang
 Skala berkurang (0-2)
 Pasien tanpak rileks
3.4 Intervensi keperawatan dan rasional:
a. Pengkajian
 Lakukan pengkajian nyeri yang komperhensip meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan factor presipitasinya.
Rasional : memberikan informasi untuk membantu memudahkan
tindakan keperawatan.
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
pasien yang tidak mampu berkomunikasi efektif.
Rasional : mengetahui tingkat nyeri pasien dari ekspresi pasien.
b. Penyuluhan pada pasien/keluarga
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya : teknik
relaksasi dan distraksi, terapi music, kompres hangat atau dingin,
masase dan tindakan pereda nyeri lainnya.
Rasional : membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan
klien.
c. Kolaboratif

41
  Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiat yang
terjadwal (misalnya : setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA.
Rasional : mengurangi nyeri.
 Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih
berat. Rasional : penanganan dini pada nyeri yang dirasa pasien.
 Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari
pengalaman nyeri pasien di masa lalu.
Rasional : menentukan tindakan penanganan nyeri lebih lanjut.
d. Mandiri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan.
Rasional : lingkungan yang panas, gaduh dan sebagainya dapat
mempengaruhi keadaan pasien yang dapat berdampak pada rasa
nyeri.
 Pastikan pemberian analgesia terapi atau strategi nonfarmakologi
sebelum melakukan prosedur yang menimbulkan nyeri.
Rasional : mencegah bertambahnya rasa nyeri yang dirasakan
pasien.
Diagnosa 3: Ansietas
3.5 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar
rujukan)
a. Ansietas berkurang
b. Menunjukan pengendalian diri terhadap ansietas
3.6 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan)
 Penyuluhan cara mengedan yang efektif
 Jelaskan manfaat mengejan efektif
 Ajarkan ibu cara mengejan efektif
Diagnosa 4: Risiko perdarahan
3.7 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......... x 24 jam diharapkan
pasien membaik:

42
 1. Keparahan Kehilangan Darah (berat, cukup berat, sedang, ringan, tidak
ada).
2. Status Maternal: Antepartum (sakit kepala, nyeri abdomen, nyeri
epigastrium)
3.8 Intervensi dan rasional
Pengurangan Perdarahan (4020)
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Perhatikan kadar Hb/Hct sebelum dan sesudah kehilangan darah
 Pertahankan kepatenan akses IV
 Monitor status cairan (intake&output)
 Monitor TTV
 Kolaborasi tindakan tranfusi jika diperlukan
 Instruksikan pasien&keluarga tentang tanda-tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat saat perdarahan lebih lanjut terjadi
 Instruksikan pasien untuk istirahat
Pengurangan Perdarahan: Uterus Antepartum (4021)
 Kaji riw. pasien terkait kehilangan darah (seperti onset, jumlah,
adanya nyeri dan adanya bekuan)
 Tinjau faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan perdarahan
pada kehamilan
 Periksa perineum untuk mengetahui jumlah dan karakteristik
perdarahan
 Palpasi kontraksi uterus
 Monitor DJJ
 Tinggikan ekstermitas bawah untuk meningkatkan perfusi pada
organ-organ vital dan janin
 Instruksikan pasien untuk melaporkan peningkatan perdarahan
vagina selama rawat inap
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
Diagnosa 5: Risiko infeksi
3.9 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1-5 hari infeksi tidak terjadi
dengan kriteria hasil sebagai berikut :

43
 a. Luka kering dan membaik
b. Tanda-tanda infeksi (-)
3.10 Intervensi dan rasional
a. Pengkajian
1) Pantau tanda gan gejala infeksi (misalnya : suhu tubuh, denyut
jantung, penanpilan luka, suhu tubuh,lesi kulit, keletihan dan
malaise).
Rasional : suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya
infeksi (color).
2) Kaji faktor yang dapat meningkatkan reaksi terhadap infeksi (usia
dan nutrisi).
Rasional : usia pasien dan kurangnya nutrisi dapat mempengaruhi
terjadinya infeksi.
3) Pantau hasil lab.
Rasional : risiko infeksi pasca melahirkan dan penyembuhan buruk
meningkat bila kadar hemoglobin rendah dan kehilangan darah
berlebihan.
4) Amati penampilan praktik hygiene personal untuk melindungi
terhadap infeksi.
Rasional :mencegah kontaminasi silang/penyebaran organisme
infeksius.
b. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1) Instruksikan untuk menjaga hygiene untuk melindungi tubuh
terhadap infeksi.
Rasional :mencegah kontaminasi silang/penyebaran organisme
infeksius.
2) Ajarkan pasien teknik mencuci tanagan yang benar.
Rasional : mencuci tangan merupakan cara terbaik untuk mencegah
kontaminasi silang/penyebaran organisme infeksius.
c. Kolaborasi
Berikan terapi antibiotic, jika perlu. Rasional : mencegah terjadinya
proses infeksi.
d. Mandiri
1) Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang.

44
 Rasional : mencegah terjadinya proses infeksi.
2) Bersihkan lingkungan dengan benar.
Rasional :mencegah kontaminasi silang/penyebaran organisme
infeksius.
3) Batasi pengunjung, jika perlu.
Rasional : pengunjung yang datang dapat membawa organisme
infeksius karena telah terpapar dengan lingkungan luar.

45