Dokumen - Tips Skenario-Hemofilia
Dokumen - Tips Skenario-Hemofilia
o Faktor VIII
Faktor antihemofilik, berperan dalam jalur intrinsik.
o Faktor IX
Komponen tromboplastin plasma; faktor Christmas; faktor ini hanya berperan
dalam jalur pembekuan darah intrinsik. Defisiensi menyebabkan hemofilia B.
o Hemofilia
Diatesis hemoragik herediter yang terjadi dalam 2 bentuk akibat defisiensi faktor
koagulasi darah.
o Hemofilia A
Hemofilia klasik bentuk resesif yang terkait dengan kromosom X yang
menyerang pria disebabkan karena defisiensi faktor VIII (faktor pembekuan).
o Khitan/sirkumsisi
Pemotongan sebagian atau seluruh preputium/kulit depan.
o Trombin
Enzim yang diaktifkan dari aktivasi protrombin yang mengkatalis konversi dari
fibrinogen menjadi fibrin.
o Tromboplastin
Substansi dalam darah dan jaringan yang membantu perubahan protrombin
menjadi trombin dengan adanya kalsium terionisasi.
2
STEP II
define problem(s)
3
STEP III
brainstorm possible explanation(s) for the problem(s)
4
STEP IV
Arrange explanation into a tentative solution or hypothesis
5
STEP V
Define learning objectives (LO)
6
STEP VI
Gather information and individual study
7
STEP VII
8
Faktor – faktor pembekuaan dalam darah dan sinonimnya:
9
1.3. Mekanisme hemostasis
Faktor yang berperan dalam sistem hemostasis:
1. Pembuluh darah
2. Trombosit
3. koagulasi dan enzim fibrinolitik
4. jaringan
hemostasis melibatkan 3 langkah utama :
1. spasme vaskuler
2. pembentukan sumbat trombosit
3. koagulasi darah
10
Mekanisme sumbat platelet
Trombosit beragregasi untuk membentuk suatu sumbat didefek pembuluh. Pada waktu
trombosit bersinggugan dengan permukaan pembuluh yang rusak,terutama dengan
serabut kolagen dinding pembuluh, sifat – sifat trombosit segera berubah secara drastis.
Trombosit muali membengkak; bentuknya menjadi ireguler dengan tonjolan – tonjolan
yang mencuat dari permukaan protein kontraktilnya yang berkontraksi dengan kuat dan
menyebabkan pelepasan granula yang mengandung berbagai faktor aktif; trombosit itu
menjadi lengket sehingga melekat pada kolagen dalam jaringan dan pada protein yang
disebut faktor von willebrand yang bocor dari plasma menuju jaringan yang trauma;
trombosit menyekresikan sejumlah besar ADP, dan enzim – enzim membentuk
tromboksan A2. ADP dan tromboksan kemudian mengaktifkan trombosit yang
berdekatan, dan karena sifat lengket dari trombosittambahan ini maka akan menyebabkan
melekat pada trombosit semula yang sudah aktif.
Dengan demikian, pada setiap lokasi dinding pembulu yang luak, dinding pembuluh yang
rusak menimbulkan suatu siklus aktivasi trombosit yang jumlahnya terus meningkat
sehingga membentuk sumbat trombosit. Sumbat ini mulanya longgar, namun biasanya
berhasil menghalangi hilangnya darah bila luka di pembuluh ukurannya kecil. Setelah itu,
selam proses pembekuan darah selanjutnya, benang – benang fibrin terbentuk. Benang
fibrin melekat erat pada trombosit, sehingga terbentuklah sumbat yang kuat.
Pembekuan darah
Bekuan mulai terbentuk dalam waktu 15 sampai 20 detik. Bila trauma pada dinding
pembuluh sangat hebat, dan dalam 1 sampai 2 menit bila traumanya kecil. Zat – zat
aktivator dari dinding pembuluh darah yang rusak, dari trombosit, dan dari protein –
protein darah yang melekat pada dinding pembuluh darah yang rusak, akan mengawali
proses pembekuan darah.
Dalam waktu 3 sampai 6 menit setelah pembuluh ruptur, bila luak pada pembuluh darah
tidak terlalu besar seluruh bagian pembuluh yang terluka atau ujung pembuluh yang
terbuka akan diisi oleh bekuan darah. Setelah 20 menit sampai 1 jam, bekuan akan
mengalami retraksi; ini akan menutup tempat luka. Trombosit juga memegang peranan
penting dalam peristiwa retraksi bekuan ini.
Pembekuaan terjadi melalui tiga langkah utama:
1. sebagai respons terhadap rupturnya pembuluh darah atau kerusakan darah itu
sendiri. Hasil akhirnya adalah terbentuknya suatu kompleks substansi teraktivasi
yang secara kolektif disebut aktivator protrombin.
2. Aktivator protrombin mengatalisis pengubahan protrombin menjadi trombin
3. Trombin bekerja sebagai enzim untuk mengubah fibrinogen menjadi benang
fibrin yang merangkai trombosit, sel darh, dan plasma untuk membentuk bekuan.
11
Proses hemostasis dimulai melalui dua jalur:
Intrinsik : aktivasi kontak melibatkan faktor XII, faktor XI, faktor IX, faktor VII,
HMWK, PK, PF3, ion kalsium.
Ekstrinsik : aktivasi oleh tromboplastin jaringan , faktor VII, ion kalsium
Kedua jalur bergabung: melibatkan faktor X, faktor V, PF 3, prothrombin,
fibrinogen
12
2. Kerja antitrombin fibrin dan antitrombin III
Antikoagulan yang menghilangkan trombin dari darah. Dua diantaranya yang
paing kuat ialah:
Benang – benang fibrin yang terbentuk selama proses pembekuaan
Suatu α- globulin yang disebut antitrombin III atau kofaktor antitrombin
heparin.
Heparin, merupakan antikoagulan kuat lainnya, tetapi kadarnya dalam
darah normalnyaa rendah, sehingga hanya dalam kondisi fisiologis khusus
saja.
13
Sejumlah metode kimiawi, kromogenik, dan imunologik tersedia untuk pengukuran
kuantitatif protein lain misalnya fibrinogen, VWF, dan faktor VIII dapat dinilai
dengan pengujian kelarutan bekuan dalam urea.
Masa perdarahan
Adalah pemeriksaan yang berguna untuk fungsi trombosit yang abnormal, termasuk
diagnosis defisiensi VWF. Masa perdarahan juga memanjang pada trombositopenia,
tetapi normal pada perdarahan abnormal yang disebabkan oleh sebab vaskular.
Pemeriksaan ini meliputi pemasangan dan pemompaan manset tekanan darah pada
lengan atas, setelah itu dibuat inisisi kecil pada permukaan fleksor kulit lengan
bawah. Perdarahan normalnya berhenti dalam 3-8 menit.
o Uji fungsi trombosit
Pemeriksaan yang paling berguna adalah agregometri trombosit yang
mengukur serapan cahaya dalam plasma kaya trombosit sejalan dengan
agregasi trombosit. Agregasi awal (primer) disebabkan oleh suatu zat
eksternal, agregasi sekunder adalah respons terhadap zat penyebab
agregasi yang dilepaskan dari trombosit sendiri. Lima zat penyebab
agregasi eksternal yang paling banyak dipakai adalah ADP, kolagen,
ristosetin, asam arakidonat, dan adrenalin. Pola respons terhadap tiap zat
membantu dalam menegakkan diagnosis. Flow cytometry sekarang
semakin banyak digunakan dalam praktik rutin untuk mengidentifikasi
adanya defek glikoprotein trombosit.
Definisi
Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang
diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive pada kromosom X (Xh).
(IPD JILID II)
14
Epidemiologi
Penyakit ini bermanifestasi klinik pada laki-laki. Angka kejadian hemofilia A sekitar 1:
10000 orang dan hemofilia B sekitar 1: 25000-30000 orang. Belum ada data mengenai
angka kekerapan di Indonesia, namun diperkirakan sekitar 20000 kasus dari 200 juta
penduduk Indonesia saat ini. Kasus hemofilia A lebih sering dijumpai dibandingkan
hemofilia B, yaitu berturut-turut mencapai 80-85% dan 10-15% tanpa memandang ras,
geografi dan keadaan sosial ekonomi. Mutasi gen secara spontan diperkirakan mencapai
20-30% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat keluarga.
(IPD JILID II)
15
2.4. Pathogenesis Hemofilia
Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi F VIII clotting activity (F VIII C)dapat
karena sintesis menurun dengan struktur abnormal.
Hemofilia B disebabkan karena defisisensi F IX.F VIII diperlukan dalam
pembentukan terase complex yang akan mengaktifkan F X.defisiensi F VIII
mengganggu jalur intrinsik
Sehingga menyebabkan kurangnya pembentukan fibrin akibatnya terjadi
koagulasi.hemofilia diturunkan secara sex linked recessive .lebih 30% kasus
hemofilia tidak diserta riwayat keluarga.
http://keperawatan.blogspot.com/2009/05/askep-pasien-dengan-hemofilia.html
2.6. Memahami dan Menjelaskan Gejala Klinis dan Tanda Klinis Hemofilia
Perdarahan merupakan gejala dan tanda klinis khas yang sering dijumpai pada
kasus hemofilia. Perdarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan
sampai sedang serta dapat timbil saat bayi mulai belajar merangkak. Manifestasi klinis
tersebut tergantung pada beratnya hemofilia (aktivitas factor pembekuan). Tanda
perdarahan yang sering dijumpai yaitu berupa hemartosis, hematom subkutan atau
intramuscular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan mukosa cranial, epistaksis dan
16
hematuria. Sering pula dijumpai perdaraha yang berkelanjutan pascaoperasi kecil
(sirkumsisi, ektraksi gigi).
Diagnosa definitive:
- Berkurangnya aktivitas F VIII/ F IX
- Pemeriksaan sitogenetik
- Bedakan hemofilia dengan penyakit von Willebrand dengan melihat rasio
F VIIIc : F VIIIag dan aktivitas F vW (uji ristosetin rendah)
17
DIAGNOSIS BANDING
RIWAYAT PENYAKIT.
Dalam anamnesa biasanya akan di dapatkan riwayat adanya salah seorang anggota
keluarga laki-laki yang menderita penyakit yang sama yaitu adanya perdarahan abnormal.
Beratnya perdarahn bervariawsia akan tetapi biasanya beratnya perdarahan itu sama
dalam satu keluarga. Sering perdarahan akibat sirkulasi adalah manifestasi pertama pada
seseorang menderita hemofili. Oleh karena perdarahan dimulai sejak kecil sehingga
haemarhtros ( sebagai akibat jatuh pada saat kelenjar berjalan yang menyebabkan
perdarahan sendi merupakan gejala yang paling sering dijumpai dari penderita hemofili
ini.
KELAINAN FISIK
kelainan fisik tergantung dari perdarahan yang sedang terjadi yang dapat berupa hematom
di kepala atau extrinitis. dan juga sering dijumpai hemartrasi. Tentu didaerah hematom
akan ada perasaan nyeri. Jarang terjadi gangren. Perdarahan interstial akan menyebabk
atrofi otot, pergerakan akan terganggu, dan kadang-kadang menyebabkan neuritis perifer.
18
Diagnosa pasti
a. Aktivitas
Kelemahan otot
b. Sirkulasi
perdarahan serebral
Gejala : Palpitasi
c. Eliminasi
Gejala : Hematuria
d. Integritas Ego
e. Nutrisi
f. Nyeri
g. Keamanan
Hematom.
19
Gejala : Riwayat trauma ringan.
-Terjadi perdarahan spontan pada sendi dan otot yang berulang disertai dengan rasa
dengan menyempitnya ruang sendi, krista tulang dan gerakan sendi yang terbatas.
Anamnesis:
- Riwayat keluarga
- Kecenderungan terjadi perdarahan yang sukar berhenti
Pemeriksaan laboratorium:
- Masa pembekuan memanjang
- PT normal, aPTT memanjang
- Masa pembekuan tromboplastin abnormal
- Masa perdarahan dan masa protrombin normal
20
(artrosis) yang mengganggu aktivitas harian serta menurunkan kualitas
hidup pasien hemofilia.
Analgetika. Pemakaian analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis
dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgetika yang tidak
mengganggu agregasi trombosit (harus dihindari pemakaian aspirin dan
antikoagulan).
Rehabilitasi medik. Sebaiknya dilakukan sedini mungkin secara
komprehensif dan holistik dalam sebuah tim, karena keterlambatan
pengelolaan akan menyebabkan kecacatan dan ketidakmampuan baik
fisik, okupasi maupun psikososial dan edukasi. Rehabilitasi medik artritis
hemofilia meliputi: latihan pasif/aktif, terapi dingin dan panas (hati-hati),
penggunaan ortosis, terapi psikososial dan terapi rekreasi serta edukasi.
Konsentrat F VIII/F IX
Hemofilia aberat maupun hemofilia ringan dan sedang dengan episode
perdarahan yang serius membutuhkan koreksi faktor pembekuan dengan kadar
yang tinggi harus diterapi dengan konsentrat F VIII yang telah dilemahkan
virusnya.
Faktor IX tersedia dalam 2 bentuk yaitu prothrombin complex
concentrates (PCC) yang berisi F II, VII, IX dan X, dan purifid F IX
concentrates yang berisi sejumlah F IX tanpa faktor lain. PCC dapat
menyebabkan trombosis paradoksial dan koagulasi intravena tersebar yang
disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor pembekuan lain. Risiko ini dapat
meningkat pada pemberian F IX berulang, sehingga purified konsentrat F IX
lebih diinginkan.
Waktu paruh F VIII adalah 8-12 jam sedangkan F IX 24 jam dan volum
distribusi dari F IX kira-kira 2 kali dari F VIII.
Kebutuhan F VIII / F IX dihitung berdasarkan rumus:
21
2. F VIII yang diinginkan (U)
BB(kg) x kadar yang diinginkan (%) / 2
FIX yang diinginkan (U)
BB(kg) x kadar yang diinginkan (%)
Kriopresipitat AHF
Kriopresipitat AHF adalah suatu komponen darah non seluler yang
merupakan konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII,
fibrinogen, faktor von Willebrand. Dapat diberikan apabila konsentrat F
VIII tidak ditemukan. Satu kantong kriopresipitat berisi 80-100 U F VIII.
Satu kntong kriopresipitat yang mengandung 100 U F VIII dapat
meningkatkan F VIII 35%. Efek samping dapat terjadi reaksi alergi dan
demam.
Antifibrinolitik
Preparat antifibrinolitik digunakan pada pasien hemofilia B untuk
menstabilkan bekuan/fibrin dengan cara menghambat proses
fibrinolisis.Hal ini ternyata sangat membantu dalam pengelolaan pasien
hemofilia dengan perdarahan; terutama pada kasus perdarahan mukosa
mulut akibat ekstraksi gigi karena saliva banyak mengandung enzim
fibrinolitik. Epsilon aminocaproic acid (EACA) dapat diberikan secara
oral maupun intravena dengan dosis awal 200 mg/kg BB, diikuti 100
mg/kg BB setiap 6 jam (maksimum 5 g setiap pemberian). Asam
traneksamat diberikan dengan dosis 25 mg/kg BB (maksimum 1,5 g)
secara oral, atau 10 mg/kg BB (maksimum 1 g) secara intravena setiap 8
22
jam. Asam traneksamat juga dapat dilarutkan 10 % bagian dengan cairan
parenteral, terutama salin normal.
Terapi Gen
Penelitian terapi gen dengan menggunakan vektor retrovirus, adenovirus
dan adeno-asociated virus memberikan harapan baru bagi pasien
hemofilia. Saat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo dengan
memindahkan vektor adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke
dalam sel hati. Gen F VIII rlatif lebih sulit dibandingkan gen F IX, karena
ukurannya (9 kb) lebih besar; namun khir tahun 1998 para ahli berhasil
memindahkan plasmid-based factor VIII secara ex vivo ke fibroblas.
Komplikasi Hemofilia
Yang sering ditemukan adalah atropati hemofilia dimana penimbunan
darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan
tulang sendi secara progresif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai
rusaknya fungsi sendi.
Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan
jika tidak dilakukan terapi pencegahan dengan memberikan faktor
pembekuan darah bagi hemofilia sedang dan berat sesuai dengan macam
tindakan medis itu sendiri (cabut gigi, sirkumsisi, apendektomi, operasi
intra abdomen atau intra torakal).
23
DAFTAR PUSTAKA
Setiyohadi Bambang,dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi
IV. Jakarta. FK UI.
Guyton dan Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed. 11. Jakarta. EGC.
http://kidshealth.org/parent/medical/genetic/hemophilia.html
http://karyatulisilmiahkeperawatan.blogspot.com/2009/05/askep-pasien-
dengan-hemofilia.html
24