ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny S DENGAN ANEMIA

DI RUANG IGD RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG

OLEH
SUDARTI
NIM : 201703043

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA
KUDUS
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny S DENGAN ANEMIA

DI RUANG IGD RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG

OLEH
SUDARTI
NIM : 201703043

Pembimbing Akademik Clinical Instruktur

Ns. Ema Setiyo Wulan,M.kep TOTOK ARYANTO, S.Kep,Ners

 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny S DENGAN ANEMIA
DI RUANG IGD RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG

Pengkajian dilakukan pada : 15 Mei 2017 (jam 15.15)

A. Identitas Pasien

Nama : Ny S No RM :019002
Umur : 33 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Jolotundo4/3 Lasem Rembang
Diagnosa Medis : Anemia

B. Alasan masuk RS

Pasien datang ke IGD RSUD dr Soetrasno rembang rujukan dari puskesmas lasem
dengan anemia.selama dipuskesmas pasien mendapat terapi amocilin 1gr, ranitidin
1amp dan metilprednisolon 1/2amp. Pasien mengatakan lemes dan pandangan kabur

C. Pengkajian Primer

1. Airway

Jalan nafas paten tidak terdapat sumbatan.

2. Breathing

RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, suara nafas ronchi

3. Circulation

Tekanan Darah 100/70, Nadi 80 x/mnt, Suhu, 370C, capiraly refill time < dari 2
detik, akral hangat

4. Disability

Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E4M6V5 total GCS :15, pupil anisokor lebih
besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
D. Pengkajian Sekunder
 Keadaan umum
Pasien sesak nafas, Kesadaran composmentis GCS E4M6V5 total GCS :15, Tekanan
Darah 100/70, Nadi 80 x/mnt, Suhu, 370C

 Pemeriksaan fisik
1. Kepala

Rambut hitam, bentuk kepala mesocepal.

2. Mata

Konjungtiva anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4 mm ki:3 mm, pupil
terhadap cahaya positif. Pandangan kabur

3. Hidung

Bersih, ada darah, terpasang O2 nasal kanul 3 l/mnt.

4. Telinga

Simetris, bersih, tidak ada serumen

5. Mulut

Mukosa bibir lembab

6. Leher

Simetris, tidak ada kaku kuduk ,tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid, tidak
ada pembesaran jvp

7. Jantung

I : simetris, tidak ada benjolan, iktus cordis terlihat.

Pal : letak iktuscordis teraba di intercosta 4 mid klavikula sinistra, tidak ada
benjolan.
Per : redup pada intercosta ke 4 parasternum sampai dengan intercosta ke 4
 mid klavikula sinistra.
A :terdapat bunyi S1 dan S2 reguler

8. Paru

I : simetris, tidak ada benjolan, ekspansi dada tidak penuh, terdapat otot bantu
pernafasan.
Pal : tidak terdapat nyeri, vokal fremitus teraba sama kanan kiri.
Per : sonor pada kedua lapang paru,
A : terdapat ronkhi baik di lobus kanan dan kiri paru

9. Abdomen

I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka
diperut.
A : bising usus 15x/mnt
P : Tympani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi

10. Genitalia

Terpasang DC, genetalia bersih

11. Ekstermitas

Atas : tangan kiri terpasang infuse Nacl 20 tpm

Bawah : tidak ada edema.
Uji kekuatan otot :
5 5
5 5

12. Makanan dan cairan

Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse Nacl 20 tpm
13. Eliminasi
14. Pasien terpasang DC, volume urine 500 cc per 3 jam, warna urine kuning jernih.
15. Kulit
Warna kecoklatan, turgor kulit elastic

 PENGKAJIAN NYERI
 Numerik Ranting Scale

1) Paliatif : Suplai O2 ke jaringan berkurang

2) Kualitas : cekot-cekot
3) Regio : kepala
4) Skala : 3 (Nyeri ringan)
5) Time : Hilang timbul

 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

1. Riwayat jatuh dalam 3 bln terakir : √ Tidak: 0, Ya : 25
2. Diagnosa Sekunder : Tidak : 0 Ya : 15√
3. Alat Bantu: tidak/bedrest/dibantu perawat: √0 kruk: 15 kursi : 30
4. Infus/obat pengencer darah: Tidak: 0 Ya : 20√
5. Cara berjalan : Normal/bedrest/kursi: √ 0 lemah 10 Terganggu: 20
6. Status mental :√ 0 orentasi baik 15:Disorentasi baik
Total Skor : 35 Resiko Jatuh sedang

 Pemeriksaan penunjang
Tgl 15 Mei 2017
Ro thorak : Cor tak membesar
Pulmo gambaran vesikuler
Ekg : sinus
Laborat :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 6,5 g/dl 12.0 - 15,0
Hematokrit 34.5 % 36 - 47
Trombosit 215 10^3/ul 150 - 400
Lekosit 28 10^3/ul 4.0-12.0
Gula Darah 175 mg/dl >= 200

 Therapy
Tgl 15 Mei 2017
O2 nasal kanul 3lt/mnt
Infus NaCl 20 tpm
Ceftriaxon 2gr/24jam (intravena)
Ranitidin 1amp/12 jam(intravena)
Transfusi PRC 2 kalf
 ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan sesak nafas, pandangan kabur Hb turun Gangguan
DO : - Pasien sesak nafas, Kesadaran composmentis GCS perfusi jaringan
E4M6V5 total GCS :15, Tekanan Darah 100/70, Nadi 80
x/mnt, Suhu, 370C,konjungtiva anemi. Hb 6,5
.
2 DS: Klien mengatakan lemas Klien mengatakan pandangan Ketidakefektifan Intoleransi
kabur, sesak nafas suplai O2 dari aktifitas
DO:Klien tampak pucat, Klien tampak lemah,Hb (6,5) kebutuhan tubuh
g/dl,RR 20

PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan Hb turun

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan
kebutuhan

A. NCP
Tanggal :16 Mei 2017
Jam No. Intervensi
NOC
Dx NIC Activity
15.15 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tissue  Monitor TTV
WIB selama 1×24 jam agar sirkulasi darah Prefusion  Jaga kehangatan klien
klien ke organ tubuh meningkat  Bantu dan anjurkan pasien
Kreteria Hasil untuk merubah posisi
 Warna kulit tidak pucat,konjungtiva  Monitor Hb
merah  Kolaborasi pemberian
 Hb meningkat (11,0-16,5) tramfusi darah

15.15 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Toleransi  Observasi adanya pembatasan

WIB selama1 x 4jam Pasien bertoleransi
terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
aktivitas klien dalam melakukan
aktivitas
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
 hemodinamik)
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Monitor respon fisik dan
emosi
B. IMPLEMENTASI
Tanggal :16 Mei 2017
No.
Jam Tindakan Respon TTD
Dx
15.15 I,2 Memonitor vital sign DS : -
WIB DO : Tekanan Darah 110/70, Nadi 80 x/mnt,
Suhu, 370C, capiraly refill time < dari 2 detik,
akral hangat
15.20 1 Memberikan oksigen sesuai DS :pasien mengatakan sesak berkurang
WIB indikasi DO : Pasien terpasang nasal kanul 3l/mnt
15.25 1,2 Pemberian terapi Injeksi DS : pasien mengatakan bersedia disuntik dan
WIB Ceftriaxon 2gr/24jam (intravena) minum obat
Ranitidin 1amp/12 DO : Obat telah dimasukkan lewat IV dan tidak
jam(intravena) ada tanda alergi. Transfusi PRC 1 kalf masuk
Transfusi PRC 2 kalf tanpa alergi
15.35 2 Mengobservasi adanya DS : pasien mengatakan tidak mampu aktivitas
WIB pembatasan klien dalam karena pusing jika dari posisi tidur ke bangung,
melakukan aktivitas pandangan kabur seperti berkunang-kunang
DO : tampak pasien bedrest

KESIMPULAN
Masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan Hb turun teratasi
sebagian.dengan kriteria sesak berkurang, warna kulit tidak pucat, konjungtiva anemis
Dengan kondisi pasien yang sudah stabil,pasien tampak rileks RR 19x/mnt. Pasien sudah bisa
dipindahkan diruang teratai dengan terapi dilanjutkan yaitu
O2 nasal kanul 3lt/mnt
Infus NaCl 20 tpm
Ceftriaxon 2gr/24jam (intravena)
Ranitidin 1amp/12 jam(intravena)
Transfusi PRC kalf ke 2 dilanjut diruangan