ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS SPINA BIFIDA

DI RUANG TERATAI RS FATMAWATI

Nama Mahasiswa : 1. Latifah Nur Azalia

(P1337420217049)

2. Elis Atika
(P1337420217050)

Ruang/ RS : Teratai/ RS Fatmawati

I. Identitas

A. Identitas Klien

Nama/Nama panggilan : An. T

Tempat tgl lahir/usia : Banyumas, 30 Agustus 2005/ 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Jl. Raya Marta RT 03/02 Banyumas

Tanggal masuk : 7 September 2018 pukul 11.00 WIB

Tanggal pengkajian : 12 September 2018

 Diagnosa medik : Spina Bifida

B. Identitas Orang tua

Nama Ayah/ Ibu : Bapak B/ Ibu A

Usia Ayah/ Ibu : 40 tahun/ 35 tahun

Pekerjaan ayah : Buruh

Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Raya Marta RT 03/02 Banyumas

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan ayah : SMA

Pendidikan ibu : SMP

C. Identitas Saudara Kandung

Anak T adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Anak ke dua bernama An. A,
seorang perempuan berusia 10 tahun, saat ini duduk di kelas 4 SD. Anak ke tiga
bernama An. M, seorang laki-laki berusia 1 tahun.

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama
 Ibu A mengatakan An.T mengeluh benjolan pada bagian belakang tubuh anaknya
semakin membesar sampai usia saat ini.

B. Keluhan Tambahan

Ibu A mengatakan An.T tidak bisa menahan BAB dan BAK sehingga ia selalu
menggunakan diapers, An. T merasa malu karena masih mengompol dan
menggunakan diapers.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar oleh bapak B dan ibu A datang ke poli bedah saraf untuk
melakukan pemeriksaan dengan keluhan benjolan di tulang belakang, benjolan
semakin besar sejak An.T lahir. An. T mengeluh tidak dapat menahan BAB dam
BAK hingga usia 13 tahun.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Benjolan muncul sejak lahir.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu A mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami sakit
seperti An. T. Dari ketiga anak Ibu A, hanya An. T yang mengalami kelainan
sejak lahir. Anak-anaknya yang lain lahir dengan normal.

Genogram :
 Ket :

: Klien

: Sumber Informasi

: Tinggal serumah

F. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

BCG (+), DPT (+), Polio (+), Campak (+), Hepatitis (+)

G. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan Fisik :

1. Berat badan : 40 kg

2. Tinggi badan : 148 cm

H. Riwayat Nutrisi

Pemberian ASI : Sejak lahir hingga usia 1 tahun.

I. Pemberian susu formula

Alasan pemberian : produksi ASI yang kurang.

Jumlah pemberian : 3x Sehari

 Cara pemberian : Botol susu

J. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : orang tua di rumah

2. Lingkungan berada di : perumahan penduduk

3. Rumah dekat dengan : jalan raya, tempat bermain tersedia

4. Hubungan antar anggota keluarga : baik

III. Pola Fungsional Gordon

A. Pola Persepsi Kesehatan

Ibu A mengatakan An. T tidak pernah dirawat di RS.

B. Pola Nutrisi dan Metabolik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola Makan 3 x 1 porsi/hari 3 x 1 porsi/hari

Jenis Makanan Nasi, sayur, lauk Bubur, sayur, lauk

Pola Minum 7-8 gelas/hari 7-8 gelas/hari

Jenis Minuman Air Putih Air Putih

C. Pola Eliminasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi BAK : 4-5x/hari BAK : 4-5x/hari

 BAB : 1-2x/hari BAB : 1-2x/hari

Konsistensi BAK : Cair BAK : Cair

BAB : Lembek BAB : Lembek

D. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum Sakit : Ibu A mengatakan An. T dapat beraktifitas secara mandiri, aktif,

dan suka bermain.

Saat Sakit : Ibu A mengatakan aktifitas An. T dibantu oleh ayah atau ibunya.

No. Pola Aktifitas 0 1 2 3 4

1. Makan/Minum √

2. Mandi/Toileting √

3. Berpakaian √

4. Mobilitas di tempat tidur √

5. Ambulasi/ROM √

6. Berpindah √

Ket :

0 : Mandiri

1 : Dibantu alat

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu alat dan orang lain

4 : Dibantu total
E. Pola Persepsi Kognitif

Ibu A mengatakan panca indra An. T tidak mengalami gangguan, pendengaran

dan penglihatan normal.

F. Pola Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur

- Siang 2 jam/hari 1 jam/hari

- Malam 8 jam/ hari 6 jam/hari

Pola tidur Normal Normal

Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

G. Pola Konsep dan Persepsi Diri

Ibu A mengatakan An. T merasa khawatir karena dirawat di RS.

H. Pola Peran dan Hubungan

Ibu A mengatakan hubungan An. T dengan keluarga dan temannya baik.

I. Pola Seksualitas/Reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien sudah mengalami menstruasi.

J. Pola Koping dan Manajemen Stres

Ibu A mengatakan jika An. T mempunyai masalah ia akan bercerita kepada ayah
atau ibunya.
 K. Sistem Nilai dan Kepercayaan

Pasien beragama Islam dan menjawab ketika salam.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

a. TD : 110/80 mmHg

b. N : 100 x/ menit

c. S : 36,80 C

d. RR : 24 x/ menit

4. Berat Badan : 40 kg

5. Tinggi Badan : 148 cm

6. Kepala

Bentuk : Mesochepal, tidak ada nyeri tekan

Rambut : Warna hitam, bersih, tidak ada ketombe

7. Wajah

Bentuk : Bulat

Ekspresi wajah : Meringis menahan sakit

8. Mata : Simetris, conjungtiva anemis, pupil isokor, tidak

 memakai alat bantu penglihatan

9. Hidung : Posisi hidung ditengah, simetris, tidak ada polip

10. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak memakai

alat bantu pendengaran

11. Mulut : Bibir lembab, tidak ada caries gigi, lidah bersih

12. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid dan

limfe

13. Thorax dan pernapasan

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

14. Abdomen

Inspeksi : Simetris, tidak ada luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 15 x/menit

15. Genitalia dan Anus : Normal

16. Ekstremitas
 a. Ekstremitas atas : pergerakan aktif, kekuatan otot lemah, reflek biceps
dan triceps normal, tidak ada nyeri.

b. Ekstremitas bawah: gaya berjalan normal, kekuatan otot lemah, tidak ada
nyeri

V. Pemeriksaan Diagnostik

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,4 g/dL 12,8-16,8 g/dL

Leukosit 11.700/ul 4.500-13.000/ul

Hematokrit 34 % 33%-45%

Trombosit 209.000/ul 150.000-440.000/ul

Eritrosit 3,87 juta/ul 3,8 juta-5,2 juta/ul

HEMOSTASIS

APTT 29 detik 27,4-39,3 detik

PT 12,9 detik 12,7-16,1 detik

KIMIA KLINIK

SGOT 21 U/I 0-34 U/l

SGPT 7 U/I 0-40 U/l

Albumin 4,6 g/dl 3,4-4,8 g/dl

Ureum 30 mg/dl 0-48 mg/dl

 Kreatinin 0,6 mg/dl 0,0-0,9 mg/dl

GDS 100 mg/dl 70-140 mg/dl

Natrium 144 mmol/l 135- 147 mmol/l

Kalium 3,91 mmol/l 3,1-5,1 mmol/l

Klorida 110 mmol/dl 95-108 mmol/l

VI. Terapi

a. Cairan NaCl 0,9 % 500 cc

b. Ikaneuron 1x1 ampul

c. Tramadol 1x100 mg
d. Ceftriaxone 2x1 gr

e. Gentamicin 2x80 mg
f. Dexametason 3x5 mg

g. Ranitidin 2x50 mg
h. Ketorolac 2x10 mg
VII. Analisa Data

Simptom Etiologi Problem

DS : Pasien mengatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri akut

pada daerah tulang
belakang.
P : Bertambah nyeri apabila
digerakkan, luka post op
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Daerah tulang belakang
S : Skala 5 dari 10
T : Setiap saat
DO :
- Pasien tampak meringis
menahan sakit
- Terdapat luka post op di daerah
tulang belakang
- TTV: TD 110/80 mmHg; S
36,80C; N 100x/mnt; RR
24x/mnt
- Tampak gelisah

VIII. Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubugan dengan agen cedera fisik adanya luka insisi post operasi
tulang belakang.
IX. Intervensi

No Dx. Tujuan Intervensi

I Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri meliputi

berhubugan keperawatan selama 3x24 jam lokasi, karakteristik,
dengan agen diharapkan nyeri akan durasi, frekuensi,
cedera fisik berkurang dan/hilang dengan kualitas, intensita, dan
adanya luka kriteria hasil : faktor presipitasi
insisi post
operasi No Indikator Awa Tuju 2. Tentukan akibat dari
l an pengalaman nyeri
tulang
belakang. 1. Nyeri yang 2 4
3. Berikan posisi nyaman
dilaporkan
dengan posisi sims
2. Panjang 2 4
frekuensi 4. Ajarkan penggunaan
nyeri teknik non farmakologi
3. Ekspresi 3 5 5. Dukung istirahat/tidur
nyeri wajah yang cukup untuk
4. Tidak bisa 2 5 membantu penurunan
beristirahat nyeri

Ket : 6. Kolaborasi pemberian

analgesik sesuai
1 : Berat indikasi
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
X. Implementasi

Tgl/ Dx Implementasi Respon Paraf

jam

I
Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri pada
meliputi lokasi, daerah tulang belakang.
karakteristik,
durasi, frekuensi, P : Bertambah nyeri apabila
kualitas, intensitas,
digerakkan, luka post op
dan faktor
presipitasi Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Daerah tulang belakang
S : Skala 5 dari 10
T : Setiap saat
DO : Pasien tampak meringis menahan
sakit
Mentukan akibat DS : Pasien mengatakan susah tidur
dari pengalaman
nyeri karena nyeri
DO : Pasien tampak gelisah

Memberikan posisi DS : Pasien mengatakan sulit untuk

nyaman dengan
posisi sims berbaring
DO : Pasien tampak lemah

Mengajarkan DS : Pasien mengatakan mau

penggunaan teknik
non farmakologi diajarkan teknik relaksasi nafas

dalam
DO : Pasien kooperatif

Mendukung
 istirahat/tidur yang DS : Ibu A mengatakan An. T sulit
cukup untuk tidur karena menahan nyeri
membantu
DO : Pasien tampak lemah, lesu
penurunan nyeri

Kolaborasi
pemberian
analgesik sesuai DO : Pasien diberikan terapi
indikasi

I Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit

meliputi lokasi, berkurang
karakteristik,
durasi, frekuensi, P : Bertambah nyeri apabila
kualitas, intensitas,
digerakkan, luka post op
dan faktor
presipitasi Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Daerah tulang belakang
S : Skala 3 dari 10
T : Setiap saat
DO : Pasien tampak menahan sakit
Mengajarkan DS : Pasien mengatakan dapat
penggunaan teknik
non farmakologi melakukan teknik nafas dalam

DO : Pasien lebih tenang

Mendukung DS : Pasien mengatakan dapat tidur

istirahat/tidur yang
cukup untuk malam selama 7 jam/hari
membantu DO : Pasien tampak segar
penurunan nyeri
Kolaborasi DO : Pasien diberikan terapi
pemberian
analgesik sesuai
 indikasi

I Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri

meliputi lokasi,
karakteristik, berkurang
durasi, frekuensi,
P : Bertambah nyeri apabila
kualitas, intensitas,
dan faktor digerakkan, luka post op
presipitasi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Daerah tulang belakang
S : Skala 2 dari 10
T : Kadang-kadang
DO : Pasien tampak lebih tenang

Mendukung DS : Pasien mengatakan dapat tidur

istirahat/tidur yang malam selama 8 jam/hari
cukup untuk
membantu DO : Pasien tampak segar
penurunan nyeri

XI. Evaluasi

Tanggal Evaluasi Paraf

12/9/18 S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah tulang belakang.

P : Bertambah nyeri apabila digerakkan, luka post op
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Daerah tulang belakang
S : Skala 5 dari 10
T : Setiap saat
O : Pasien tampak meringis menahan sakit
A : Masalah belum teratasi

No Indikator Awal Tujuan Akhir

1. Nyeri yang dilaporkan 2 4 2

2. Panjang frekuensi nyeri 2 4 2
3. Ekspresi nyeri wajah 3 5 3
4. Tidak bisa beristirahat 2 5 2

P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor presipitasi
- Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
- Mendukung istirahat/tidur yang cukup untuk membantu
penurunan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi

S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

P : Bertambah nyeri apabila digerakkan, luka post op
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Daerah tulang belakang
S : Skala 3 dari 10
T : Setiap saat
O : Pasien tampak menahan sakit
A : Masalah belum teratasi

No Indikator Awal Tujuan Akhir

1. Nyeri yang dilaporkan 2 4 3

2. Panjang frekuensi 2 4 3
nyeri
 3. Ekspresi nyeri wajah 3 5 4
4. Tidak bisa beristirahat 2 5 4

P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor presipitasi
- Mendukung istirahat/tidur yang cukup untuk
membantu penurunan nyeri.

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

P : Bertambah nyeri apabila digerakkan, luka post op
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Daerah tulang belakang
S : Skala 2 dari 10
T : Kadang-kadang
O : Pasien tampak lebih tenang

A : Masalah belum teratasi

No Indikator Awal Tujuan Akhir

1. Nyeri yang dilaporkan 2 4 3

2. Panjang frekuensi 2 4 3
nyeri
3. 3 5 4
Ekspresi nyeri wajah
4. 2 5 4
Tidak bisa beristirahat

P : Lanjutkan intervensi