No. Responden :
I. Identitas Responden
1. Usia :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Pendidikan : SD/Sederajatt SMP/Sesderajat
SMA/sederajat PT
Tidak Sekolah
4. Pekerjaan : PNS Wiraswasta
Wirausaha Pensiunan
Lain-lain
II. Petunjuk Pengisian
Berikanlah tanda checklist ( √ ) pada kolom kosong yang masing-masing butir pertanyaan
dengan pilihan yang sesuai dengan perasaan dan yang anda alami.