PENILAIAN KEPERAWATAN

PENGANTAR
Penilaian adalah komponen kunci dari praktik keperawatan, yang diperlukan untuk perencanaan
dan penyediaan perawatan yang berpusat pada pasien dan keluarga. Dewan Keperawatan dan
Kebidanan Australia (NMBA) dalam standar kompetensi nasional untuk perawat terdaftar
menyatakan bahwa perawat, “Melakukan penilaian keperawatan yang komprehensif dan
sistematis, merencanakan asuhan keperawatan dengan berkonsultasi dengan individu /
kelompok, orang lain yang signifikan & tim perawatan kesehatan interdisipliner dan merespons
secara efektif terhadap situasi yang tidak terduga atau berubah dengan cepat.

TUJUAN
Tujuan pedoman ini adalah untuk memastikan semua pasien RCH menerima asesmen
keperawatan yang konsisten dan tepat waktu.
Pedoman ini secara khusus bertujuan untuk memberi perawat:

INDIKASI UNTUK PENILAIAN

Pendekatan penilaian pada anak-anak
Jenis penilaian
Struktur untuk penilaian

DEFINISI ISTILAH
Penilaian masuk: Penilaian keperawatan yang komprehensif termasuk riwayat pasien,
penampilan umum, pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital.

Penilaian Pergeseran: Penilaian keperawatan singkat diselesaikan pada awal setiap perubahan
atau jika kondisi pasien berubah pada waktu lain.

Penilaian terfokus: Penilaian keperawatan terperinci dari sistem tubuh spesifik yang berkaitan
dengan masalah saat ini atau masalah saat ini dari pasien. Ini mungkin melibatkan satu atau lebih
sistem tubuh.

PENDEKATAN PENILAIAN FISIK

1. Pertimbangkan usia dan tahap perkembangan anak.
2. Terapkan perilaku yang menghormati usia, jenis kelamin, nilai-nilai budaya, dan
preferensi pribadi anak.
3. Ubah bahasa dan komunikasikan gaya agar konsisten dengan kebutuhan anak.
4. Perkenalkan diri Anda kepada anak dan keluarga dan jalin hubungan. Gunakan teknik
bermain untuk bayi dan anak kecil.
5. Kumpulkan sebanyak mungkin informasi dengan observasi terlebih dahulu
6. Gunakan pendekatan sistematis; tetapi fleksibellah untuk mengakomodasi perilaku anak.
7. Periksa area yang paling tidak mengganggu terlebih dahulu (mis. Tangan, lengan) dan
penilaian menyakitkan dan sensitif terakhir (mis. Telinga, hidung, mulut)
 8. Tentukan bagian ujian yang harus diselesaikan sebelum menangis yang mungkin terlihat
pada beberapa anak (yaitu jantung, paru-paru & perut)
9. Dorong anak dan keluarga untuk bertanya dan menyuarakan keprihatinan.
10. Bila memungkinkan, penilaian harus dikelompokkan dengan perawatan lain pada saat
anak santai dan patuh. Namun kebutuhan klinis penilaian juga harus dipertimbangkan
terhadap kebutuhan anak untuk beristirahat. Untuk anak yang stabil mungkin pantas
untuk menunda penilaian sampai anak itu bangun.
11. Selama proses penilaian, perawat harus merujuk masalah serius ke ANUM dan ke tim
medis.

PENILAIAN PENERIMAAN
Penilaian masuk harus diselesaikan oleh perawat dengan orang tua atau pengasuh, idealnya pada
saat kedatangan ke bangsal atau pra-penerimaan, tetapi harus diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah masuk. Penilaian penerimaan ada di tab penerimaan navigator ADT dengan informasi
tambahan dimasukkan ke dalam catatan kemajuan pasien. Privasi pasien perlu dipertimbangkan
setiap saat.

Riwayat Pasien
Staf perawat harus mendiskusikan riwayat penyakit / cedera saat ini (mis. Alasan untuk masuk
saat ini), riwayat masa lalu yang relevan, alergi dan reaksi, obat-obatan, status imunisasi, implan
dan riwayat keluarga dan sosial. Perjalanan ke luar negeri baru-baru ini harus didiskusikan dan
didokumentasikan.
Untuk neonatus dan bayi pertimbangkan riwayat ibu, riwayat antenatal, jenis persalinan dan
komplikasi jika ada, skor Apgar, resusitasi yang diperlukan saat persalinan dan Tes Pemeriksaan
Bayi Baru Lahir (lihat Catatan Kesehatan Anak untuk dokumentasi).

Penampilan Umum
Penilaian kondisi fisik, emosi dan perilaku pasien secara keseluruhan. Ini harus terjadi pada saat
masuk dan kemudian terus diamati selama pasien tinggal di rumah sakit.
Pertimbangan untuk semua pasien termasuk: terlihat sehat atau tidak sehat, pucat atau memerah,
lesu atau aktif, gelisah atau tenang, patuh atau agresif, postur dan gerakan.
1. Neonatus dan Bayi
Bayi induk, interaksi orangtua bayi
Simetri tubuh, posisi dan gerakan spontan
Simetri dan posisi fitur wajah
Tangisan kuat
2. Anak kecil
Anak orang tua, interaksi orang tua anak
Suasana hati dan pengaruh
Keterampilan motorik kasar dan halus
Tonggak perkembangan
Pidato yang tepat
3. Remaja
Suasana hati dan pengaruh
 Kebersihan pribadi
Komunikasi

Tanda-Tanda Vital
Pengamatan dasar dicatat sebagai bagian dari penilaian penerimaan dan didokumentasikan pada
lembar alur pengamatan pasien. Penilaian tanda vital yang sedang berlangsung diselesaikan
sesuai indikasi untuk pasien Anda. Adalah wajib untuk meninjau grafik ViCTOR setidaknya
setiap 2 jam atau ketika kondisi pasien menentukan untuk mengamati tren tanda-tanda vital dan
untuk mendukung proses pengambilan keputusan klinis Anda.
Temperatur: suhu timpani untuk anak di atas 6 bulan. Kurang dari 6 bulan menggunakan
termometer digital per aksila.
Tingkat Pernafasan: hitung napas anak selama satu menit penuh. Kaji adanya gangguan
pernapasan.
Denyut Jantung: Denyut nadi brakialis (lebih disukai pada neonatus) atau nadi femoralis pada
bayi dan nadi radial pada anak yang lebih besar. Untuk memastikan keakuratan, hitung denyut
nadi selama satu menit penuh.
Tekanan Darah: Pengukuran baseline harus diperoleh untuk setiap pasien. Pemilihan ukuran
manset merupakan pertimbangan penting. Panduan kasar untuk ukuran manset yang tepat adalah
untuk memastikannya pas dengan 2/3 lebar lengan atas. Untuk neonatus tanpa izin rumah sakit
sebelumnya lakukan tekanan darah pada keempat anggota badan.
Saturasi Oksigen: Pantau sesuai indikasi secara klinis. Perhatikan kebutuhan oksigen dan mode
pengiriman.
Nyeri: Gunakan FLACC, Wajah, skala numerik, Alat Penilaian Nyeri Neonatal yang sesuai
untuk kelompok umur. Area seperti PICU dan NICU menggunakan skala rasa sakit khusus untuk
pasien yang diintubasi dan dibius. Misalnya. Modified Pain Assessment Tool (MPAT), Comfort
B. Tinjau obat / praktik penghilang rasa sakit saat ini.

Pengukuran Tambahan:
Berat: saat masuk dan / atau mingguan / harian seperti yang ditunjukkan secara klinis.
Tinggi: seperti yang ditunjukkan secara klinis.
Lingkar kepala: seperti yang ditunjukkan secara klinis.
Tingkat gula darah (BSL): seperti yang ditunjukkan secara klinis.

Penilaian Fisik:
Pemeriksaan fisik terstruktur memungkinkan perawat untuk mendapatkan penilaian lengkap dari
pasien. Pengamatan / inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi adalah teknik yang digunakan
untuk mengumpulkan informasi. Penilaian klinis harus digunakan untuk memutuskan tingkat
penilaian yang diperlukan. Informasi penilaian mencakup, tetapi tidak terbatas pada:

Penilaian primer (Airway, Breathing, Circulation and Disability) dan penilaian sistem terfokus.
Informasi mengenai masing-masing kriteria penilaian ditentukan secara komprehensif di bagian
“Penilaian pergeseran” di bawah ini.
PENILAIAN PERGESERAN
Pada awal setiap shift, penilaian diselesaikan pada setiap pasien dan informasi ini digunakan
untuk mengembangkan rencana perawatan. Penilaian shift awal didokumentasikan pada rencana
perawatan pasien dan penilaian lebih lanjut atau perubahan yang akan didokumentasikan dalam
catatan kemajuan. Penilaian klinis harus digunakan untuk memutuskan tingkat penilaian yang
diperlukan.
Penilaian pasien dimulai dengan menilai penampilan umum pasien. Gunakan observasi untuk
mengidentifikasi penampilan umum pasien yang meliputi tingkat interaksi, terlihat baik atau
tidak sehat, pucat atau memerah, lesu atau aktif, gelisah atau tenang, patuh atau tenang, postur
dan gerakan, postur dan gerakan.
Informasi penilaian mencakup, tetapi tidak terbatas pada:
Airway: suara bising, sekresi, batuk, semua saluran napas buatan
Breathing: masuk dan pergerakan udara bilateral, bunyi nafas, laju pernapasan, irama, kerja
pernapasan: - tergantung spontan / berat / mendukung / ventilator, kebutuhan oksigen dan mode
pengiriman.
Sirkulasi: pulsa (lokasi, laju, ritme, dan kekuatan); suhu (periferal dan sentral), warna dan
kelembaban kulit, turgor kulit, waktu pengisian kapiler (sentral dan Periferal); warna kulit, bibir,
mukosa mulut dan dasar kuku. Kecepatan dan irama EKG jika dipantau.
Kecacatan: gunakan alat penilaian seperti, Skor Siaga Suara Nyeri Suara (AVPU) atau Skor
Sedasi Universitas Michigan (UMSS), Sistem Klasifikasi Fungsi Motorik Bruto (GMFCS.
Identifikasi setiap gerakan atau gaya berjalan tidak normal dan bantuan apa pun yang diperlukan
seperti alat bantu mobilitas, persyaratan transfer , kacamata, alat bantu dengar, prosthetics /
orthotic diperlukan.
Pengamatan tanda-tanda vital termasuk Nyeri: gunakan FLACC, Wajah Wong Baker, skala
numerik, alat penilaian Nyeri Neonatal, skala Comfort B yang sesuai dengan kelompok umur.
Tinjau obat / praktik penghilang rasa sakit saat ini. Untuk informasi lebih lanjut silakan lihat
pedoman klinis Penilaian dan Pengukuran Nyeri
Kulit: Warna, turgor, lesi, memar, luka, cedera tekanan.
Hidrasi / Nutrisi: Kaji status hidrasi dan nutrisi dan periksa jenis pemberian- oral, nasogastrik,
gastrostomi, jejunal, puasa, dan menyusui, jenis diet, cairan IV.
Pada saat masuk, alat skrining nutrisi anak * harus dilengkapi untuk semua pasien anak
dan merupakan persyaratan untuk kepatuhan terhadap standar akreditasi 5. Alat skrining
terdiri dari 4 pertanyaan 'ya / tidak' yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan penilaian nutrisi dan intervensi. . Informasi dapat diperoleh dari orang tua /
pengasuh, catatan medis dan dengan memeriksa anak. Anak-anak yang tidak memerlukan
penilaian gizi harus diperiksa ulang setiap 7 hari selama mereka tinggal di rumah sakit.
Penyaringan ulang harus mencakup bobot teratur dan pemantauan asupan gizi.
* Diadaptasi dari Layanan Diet dan Makanan, 'Alat Penyaringan Nutrisi Pediatrik Lady
Cilento Children rumah sakit untuk lembar informasi penggunaan'.
Keluaran: Nilai rutin usus dan kandung kemih, keluaran urin manajemen inkontinensia, usus,
saluran pembuangan dan total kerugian. Tinjau aktivitas keseimbangan cairan
Kadar gula darah sesuai indikasi secara klinis.
Penilaian Terfokus: penilaian masalah yang muncul atau masalah yang diidentifikasi lainnya,
mis. kardiovaskular, pernapasan, pencernaan, ginjal, mata, dll.
Penilaian Risiko: penilaian risiko cedera tekanan (tautan ke panduan tekanan), penilaian risiko
jatuh (tautan ke panduan Falls), band ID.
Kesejahteraan: Nilai untuk Suasana Hati, kebiasaan tidur dan hasil, strategi koping, reaksi
terhadap penerimaan, keadaan emosi, objek kenyamanan, jaringan pendukung, reaksi terhadap
penerimaan dan penilaian psikososial.
Pada pasien remaja, penting untuk mempertimbangkan menyelesaikan penilaian psikososial
karena kesejahteraan fisik, emosional dan sosial saling terkait erat. Penilaian HEADSS adalah
alat skrining psikososial yang dapat membantu membangun hubungan dengan orang muda
sambil mengumpulkan informasi tentang keluarga, teman sebaya, sekolah dan pikiran serta
perasaan batin mereka. Tujuan utama dari penilaian HEADSS adalah untuk menyaring perilaku
pengambilan risiko tertentu dan mengidentifikasi area untuk intervensi, pencegahan dan
pendidikan kesehatan. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Melibatkan dan menilai pasien remaja.
Penting untuk dicatat bahwa Anda mungkin perlu menjalin hubungan dengan orang muda dan
mungkin memerlukan beberapa perubahan untuk sepenuhnya melengkapi penilaian HEADSS.
Sosial: Ini mungkin termasuk mendiskusikan berbagai faktor termasuk Orang Tua / pengasuh /
wali, saudara kandung, pengaturan hidup, rencana kunjungan, transportasi, persyaratan budaya
tertentu, sekolah, rencana pemutusan hubungan kerja dll. Informasi penilaian sosial yang terkait
seperti perintah pengadilan juga dapat didokumentasikan di tab FYI untuk mengingatkan semua
anggota tim perawatan kesehatan.
Tinjau riwayat pasien yang dicatat dalam rekam medis. Mungkin perlu mengajukan
pertanyaan untuk menambahkan detail tambahan ke riwayat.

PENILAIAN TERFOKUS
Penilaian keperawatan yang terperinci dari sistem tubuh spesifik yang berkaitan dengan masalah
saat ini atau masalah saat ini lainnya diperlukan. Ini mungkin melibatkan satu atau lebih sistem
tubuh. Staf keperawatan harus menggunakan penilaian klinis mereka untuk menentukan unsur-
unsur penilaian yang difokuskan untuk pasien mereka.
A. Sistem Neurologis
Penilaian keperawatan neurologis yang komprehensif meliputi pengamatan neurologis,
pertumbuhan dan perkembangan termasuk keterampilan motorik halus dan kasar, fungsi
sensorik, kejang dan masalah lainnya.
Pengamatan Neurologis
1. Nilai Tingkat Kesadaran. RCH menggunakan versi modifikasi dari skala koma Glasgow
untuk menilai dan menafsirkan tingkat kesadaran dan didokumentasikan pada grafik
pengamatan neurologis. Tinjau Glasgow Coma Scale di CPG: Cidera kepala.
a. Nilai mata anak terbuka secara spontan, hanya ketika disentuh atau diajak bicara, hanya
sakit atau tidak sama sekali
b. Amati respons verbal terbaik sesuai usia anak? Untuk bayi, penilaian dibuat dari
tangisan dan vokalisasi mereka.
c. Amati respons motorik terbaik sesuai usia anak?
2. Gerakan lengan dan tungkai, kaji tungkai kanan dan kiri dan dokumentasikan perbedaan
apa pun.
3. Ukuran, bentuk dan reaksi pupil terhadap cahaya.
4. Untuk neonatus dan bayi periksa fontanel. Neonatus juga harus dinilai adanya tanda-
tanda dari forceps atau alat penghantar vakum, atau adanya cephalohematoma atau caput
succedaneum.
 5. Pentingnya tanda-tanda vital. Perubahan tanda vital adalah tanda akhir kemunduran otak.
Pola pernapasan memberikan indikasi yang jelas tentang fungsi otak. Catatan untuk
Cheyne Stokes, pernapasan cepat, tidak teratur, berkelompok, terengah-engah atau ataxic.
Perubahan suhu dapat mengindikasikan disfungsi hipotalamus atau batang otak. Tekanan
darah meningkat dengan meningkatnya tekanan intrakranial. Denyut nadi awalnya naik
sebagai mekanisme kompensasi, dan kemudian lambat dalam hal peningkatan tekanan
intrakranial

Kejang
1. Serangan kejang
2. Deskripsi jenis kejang
3. Durasi kejang
4. Faktor pencetus

Pertumbuhan & perkembangan

1. Amati kepala, bentuk, ukuran, dan mobilitas. Lingkar kepala harus diukur, di atas tulang
tengkorak yang paling menonjol (mis. Tulang frontal dan oksipital)
2. Pada neonatus dan bayi palpasi fontanel dan jahitan kranial
3. Periksa tulang belakang mencari garis tengah, benjolan, lesung pipit, rambut atau
kelainan bentuk
4. Kualitas tangisan atau vokalisasi
5. Tinjau sejarah tentang pencapaian tonggak perkembangan, termasuk perkembangan atau
timbulnya regresi. Pertimbangkan pencapaian dari rolling, duduk, merangkak, berjalan,
pengembangan bahasa, kontrol kandung kemih / usus, membaca dll.
6. Apakah bayi secara visual memperbaiki dan mengikuti?

Keterampilan motorik halus & kasar

1. Perhatikan postur dan nada
2. Gerakan spontan versus terkontrol
3. Simetri bilateral
4. Koordinasi dan kekuatan gerakan
5. Kiprah dan keseimbangan
6. Refleks neonatal: mengisap, rooting, Moro, palmar, plantar, Babinski refleks

Fungsi sensorik
1. Rasanya- manis, asam, asin
2. Mendengar di setiap telinga
3. Respon terhadap rangsangan sentuhan (sentuhan)
4. Visi termasuk rentang gerak kedua mata
5. Bau
6. Propriosepsi

B. Sistem pernapasan:
Penyakit pernapasan pada anak-anak adalah umum dan banyak kondisi lainnya juga
dapat menyebabkan gangguan pernapasan. Penilaian tingkat keparahan kondisi
pernapasan. Penilaian pernapasan meliputi:
Sejarah
1. Onset + durasi gejala batuk / sesak napas
2. Pemicu (debu / aerosol / serbuk sari)

Inspeksi / Pengamatan
1. Amati keseluruhan penampilan anak: waspada, berorientasi, aktif / hiperaktif /
mengantuk, mudah tersinggung.
2. Warna (terpusat dan pinggiran): merah muda, memerah, pucat, berbintik-bintik, sianosis,
clubbing
3. Laju pernapasan, ritme dan kedalaman (dangkal, normal atau dalam)
4. Upaya pernapasan (Work of Breathing -WOB): ringan, sedang, berat, rasio pernapasan:
ekspirasi, sesak napas
5. Penggunaan otot tambahan (UOAM): retraksi interkostal / subkostal / suprasternal /
supraklavikular / substernal, kepala bob, hidung melebar, tarikan trakea.
6. Simetri dan bentuk dada
7. Posisi trakea
8. Suara yang terdengar: vokalisasi, mengi, stridor, mendengus, batuk - produktif /
paroksismal
9. Pantau saturasi oksigen

Auskultasi
1. Dengarkan untuk tidak adanya / persamaan suara nafas
2. Auscultate lung field untuk suara bising adventif bilateral mis .: mengi, crackles, stridor
dll.

Rabaan
1. Simetri bilateral ekspansi dada
2. Kondisi kulit - suhu, turgor dan kelembaban
3. isi ulang kapiler (pusat / periferal)
4. Fremitus (taktil)
5. Emfisema subkutan

C. Kardiovaskular
Penilaian sistem kardiovaskular mengevaluasi kecukupan curah jantung dan termasuk.

Inspeksi:
1. Periksa status sirkulasi dan status hidrasi ekstremitas atas dan bawah:
2. Warna (pusat dan periferal): merah muda, memerah, pucat, berbintik-bintik, sianosis,
clubbing
3. Waktu Pengisian Kapiler (CRT): cepat (<2 detik) atau lamban
4. Adanya edema (pusat dan / atau perifer)
5. Status hidrasi: turgor kulit, mukosa mulut, dan fontanel anterior pada bayi
Rabaan:
1. Palpasi denyut nadi pusat dan perifer untuk kecepatan, irama, dan volume
2. Kondisi kulit - suhu (perifer dan sentral), turgor dan diaforesis

Auskultasi:
1. Auskultasi denyut apikal
2. Bandingkan pulsa perifer dan pulsa apikal untuk konsistensi (kecepatan dan irama harus
sama).
3. Auskultasi dada untuk suara jantung dan murmur

D. Saluran pencernaan
Penilaian akan mencakup inspeksi, auskultasi dan palpasi ringan pada abdomen untuk
mengidentifikasi kelainan yang terlihat; bising usus dan kelembutan / kelembutan.
Pastikan perut tidak penuh pada saat penilaian karena ini dapat menyebabkan muntah.

Sejarah
1. Makan (jenis pakan / pola / kesulitan) mis. TPN, susu formula, menyusui, segala alergi /
intoleransi terhadap makanan
2. Eliminasi (frekuensi, konsistensi, warna, pendarahan apa pun)
3. Nyeri, kram, mual, muntah (frekuensi, warna, perdarahan, konsistensi)
4. Intervensi / masalah GI sebelumnya seperti stoma, obstruksi usus, dll.
5. NGT / NJT / PEG / PEJ sebelumnya

Inspeksi
1. Bentuk / simetri perut (rata, bulat, buncit, skafoid)
2. Kontur perut (Lancar, lesi, malformasi, bekas luka lama atau baru)
3. Distention (ringan / sedang / berat - ketat / mengkilap)
4. Umbilicus (menggembung, bekas luka, tindikan) Pada neonatus amati kemerahan,
peradangan, keputihan, adanya tunggul tali pusat
5. Area inguinal (menggembung, herniasi)
6. Peristaltik yang terlihat
7. Kehadiran NG / NGT / PEG / PEJ (indikasi)
8. Situs stoma (regimen ganti / frekuensi dan konsistensi keluaran)

Rabaan
1. Palpasi ringan hanya untuk mengidentifikasi
2. Menjaga
3. Kelembutan
4. Distention (lunak, tegas)
5. Nyeri (lokasi, karakteristik)

Auskultasi
1. Empat kuadran (RUQ, RLQ, LUQ, LLQ) untuk motilitas usus
2. Suara usus (frekuensi / karakter)
3. Suara usus yang tidak ada (satu atau semua kuadran)
 4. Pengukuran lingkar perut seperti yang ditunjukkan secara klinis

E. Ginjal
Penilaian sistem ginjal mencakup semua aspek eliminasi urin
1. Pola kemih, inkontinensia, frekuensi, urgensi, disuria
2. Status hidrasi termasuk keseimbangan cairan, berat badan BPand
3. Pembatasan pertumbuhan dan pemberian makan, diet atau cairan
4. Kondisi kulit: suhu, turgor dan kelembaban
5. Output urin (anak-anak normal <2 tahun adalah antara 2-3ml / kg / jam,> 2 tahun adalah
antara 0,5-1ml / kg / jam)
6. Urinalisis (pH, keton, protein, darah, leukosit, berat jenis)
7. Tinjau hasil kimia darah, urea, kreatinin, elektrolit, albumin, dan hemoglobin

F. Muskuloskeletal
Penilaian muskuloskeletal dapat dimulai saat mengamati bayi / anak di tempat tidur
atau saat mereka bergerak di sekitar kamar mereka. Ketahuilah bahwa selama masa
pertumbuhan yang cepat, anak-anak mengeluh sakit otot yang normal. Selama penilaian
ini, anggota tubuh / sendi harus dibandingkan secara bilateral.

Inspeksi
1. Kiprah dan ambulasi anak
2. Postur tubuh, gerakan, dan simetri tubuh
3. Anggota badan untuk pembengkakan, kemerahan dan kelainan bentuk yang jelas
4. Rangkaian gerak bersama - apakah pasif atau independen? Apakah anggota gerak
bergerak sama, apakah ada rasa sakit saat bergerak?
5. Sendi untuk kemerahan atau pembengkakan

Rabaan
1. Tungkai untuk massa otot, tonus, kekuatan
2. Anggota badan untuk rasa sakit atau kelembutan

Pengamatan neurovaskular
1. Seperti yang ditunjukkan secara klinis, lihat Pedoman Klinis Observasi Neurovaskular.

G. Kulit
Penilaian kulit dapat mengidentifikasi masalah kulit serta penyakit sistemik.

Inspeksi / Pengamatan
1. Warna kulit (pucat / memerah, sianosis, jaringan terbakar)
2. Ruam: Catat ukuran, warna, tekstur, dan bentuk lesi (mis.: Terangkat atau rata, diisi
cairan) dan jumlah dan distribusinya (mis .: jarang, banyak, di ekstremitas, dll.), Gatal,
nyeri.
3. Perhatikan area tubuh yang dicakupnya. Dapatkan riwayat ruam dari orang tua /
pengasuh.
 4. Ruam petekie non-blans harus segera dilaporkan.
5. Luka memar / luka / tekanan: Nilai semua luka yang ada dan manfaatkan tab Penilaian
Perawatan Luka dalam lembar alur ESDM untuk penilaian dan manajemen luka yang
sedang berlangsung.
6. Periksa area berisiko tinggi secara teratur, termasuk penonjolan tulang dan lokasi
peralatan (masker, plester, tabung, saluran air, dll.) Untuk cedera tekanan. (Pencegahan
dan penanganan cedera tekanan). Laporkan memar yang tidak teratur.
7. Nevi / Tahi Lalat: Amati ukuran, setiap batas tidak beraturan, variasi warna. Nevi yang
lebih besar dan yang berubah harus ditinjau oleh staf medis yang tepat.
8. Rambut: amati kondisi kulit kepala. Tutup cradle paling sering terjadi pada bayi baru
lahir dan diidentifikasi oleh sisik tebal dan kerak di kulit kepala. Amati kutu atau kutu

Meraba:
1. Suhu kulit, kelembaban, turgor, edema, kelainan bentuk, hematoma, dan krepitus
2. Tekstur rambut untuk kerapuhan, kelembaban

H. Mata
Inspeksi mata harus selalu dilakukan dengan hati-hati dan hanya dengan anak yang patuh.

Inspeksi / Pengamatan
1. Simetri bilateral, bentuk, dan penempatan mata dalam kaitannya dengan telinga.
2. Simetri bilateral, ukuran dan bentuk pupil, reaktivitas terhadap cahaya
3. Konjungtiva, dan kelopak mata untuk peradangan, warna dan keputihan
4. Warna sklera
5. Iris untuk uplanting / downslanting celah palpebra
6. Periksa ketajaman visual jika anak dari usia yang sesuai. Jika anak terlalu muda untuk
memeriksa ketajaman visual, pastikan apakah anak dapat memperbaikinya dan mengikuti
- untuk balita coba mainan, untuk bayi coba mainan atau lampu. Nilai kebutuhan
kacamata atau kontak.
7. Bidang visual
8. Kehadiran air mata. (Tutup mata pada pasien yang tidak sadar untuk melindungi kornea
dari kekeringan dan cedera). Jika tidak dapat menutup mata, pelindung mata harus
dimulai untuk melindungi dari paparan keritinopati. (Perawatan mata dalam pedoman
PICU)
9. Tes refleks mata merah. Tes refleks merah dapat mengungkapkan masalah pada kornea,
lensa dan kadang-kadang vitreous, dan sangat berguna karena tes ini dapat mengingatkan
kita pada lesi besar di retina. Tes ini dapat dilakukan selama penilaian rutin atau ketika
orang tua khawatir tentang penglihatan anak atau penampilan matanya. Refleks merah
diuji dengan melihat pupil melalui ophthalmoscope dari jarak sekitar delapan belas inci.
Kamar gelap akan lebih disukai karena jauh lebih mudah untuk melihat refleks merah.
Agar dianggap normal, refleks merah harus identik di kedua mata. Bintik-bintik gelap
pada refleks merah, refleks yang sangat berkurang, adanya refleks putih, atau asimetri
refleks (refleks Bruckner) adalah semua indikasi untuk rujukan ke dokter spesialis mata.
 I. Telinga / Hidung / Tenggorokan (THT)
Penilaian telinga, hidung, tenggorokan dan mulut sangat penting karena infeksi saluran
pernapasan atas, alergi; trauma oral atau wajah, karies gigi dan faringitis sering terjadi
pada anak-anak. Ini termasuk pemeriksaan menyeluruh terhadap rongga mulut.
Pemeriksaan tenggorokan dan mulut dilakukan terakhir pada anak-anak yang lebih muda
dan kurang kooperatif.

Inspeksi
1. Periksa telinga untuk mendapatkan simetri, bentuk dan posisi (telinga dysmorphic atau
malposisi),
2. Amati trauma eksternal, cerumen yang jelas, peradangan, kemerahan atau eksudat, cairan
yang keluar dengan jelas, anak menarik telinga.
3. Periksa hidung untuk mencari simetri, patensi hidung, nyeri tekan, deviasi septum, massa
atau benda asing, catat warna lapisan mukosa, apakah ada pembengkakan, keluarnya
cairan, kering atau berdarah.
4. Periksa bibir untuk bentuk, simetri, warna, kekeringan, dan celah di sudut mulut
5. Periksa gigi untuk melihat jumlah, kondisi, warna, pelurusan, dan karies.
6. Periksa jaringan gingiva yang memperhatikan warna dan kondisinya.
7. Amati adanya gusi yang berdarah, trauma pada lidah atau rongga mulut, dan maloklusi.
8. Cari cairan / cairan yang berlebihan di mulut
9. Periksa palatum keras dan lunak untuk mencari lesi, uvula, ukuran amandel, dan mukosa
bukal untuk mengetahui warna, eksudat, dan bau.

Rabaan
1. Palpasi struktur eksternal telinga (tragus, mastoid) untuk lesi massa atau nyeri tekan
2. Palpasi sinus frontal dan maksila untuk nyeri tekan pada anak yang lebih besar
3. Palpasi bibir, gusi, mukosa, langit-langit dan lidah, mungkin terjadi pada anak yang lebih
besar atau lebih tua, memperhatikan lesi, massa atau kelainan

EVALUASI PENILAIAN
Pada tahap evaluasi penilaian, pastikan informasi yang dikumpulkan lengkap, akurat dan
didokumentasikan dengan tepat. Perawat harus menggunakan pemikiran kritis dan keterampilan
memecahkan masalah untuk membuat keputusan klinis dan merencanakan perawatan untuk
pasien yang dinilai. Jika ada temuan abnormal yang diidentifikasi, perawat harus memastikan
bahwa tindakan yang tepat diambil. Ini mungkin termasuk mengkomunikasikan temuan kepada
tim medis, tim kesehatan sekutu yang relevan dan ANUM yang bertanggung jawab atas
perubahan tersebut. Pasien harus terus dinilai untuk perubahan kondisi saat di bawah perawatan
RCH dan penilaian didokumentasikan secara teratur.