CEKLIST EVALUASI WAHANA PIDI JAWA TENGAH

RSUD Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara

NO Komponen Penilaian ADA TIDAK JUMLAH

1 Pelaksanaan Program (2 Tahun Terahir)
a. Jadwal Kegiatan Peserta 1 tahun di TT
Koordinator wahana dan Pendamping
b. Daftar Hadir Peserta ( diketahui Dir RS/Ka
Puskesmas dan Pendamping)
c. Daftar Hadir Pendamping ( diketahui Dir RS/Ka
Puskesmas dan Pendamping)
d.
Jumlah Buku Log Peserta
e. Pengisian Buku log
f. Hasil Evaluasi Medical Check Up Peserta
g. Hasil Credensialing Komite Medik
2 Laporan Parameter Pemahiran dan Pemandirian ( 2
tahun terahir )
a. Hasil Presentasi kasus dari 5 kasus
b.
Pencapaian 400 kasus ditandai dari buku Log
c. Laporan Mini Project
d. Laporan Ketrampilan Peserta
3 Kinerja Pendamping
a. Notulensi Evaluasi/Pertemuan Pendamping
dengan peserta
b. Laporan Pendampingan Pendamping
4 Komitmen RS dan PKM
a. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Wahana RS
dari Direktur RS v
b. Surat Pernyataan Kesediaan membimbing dari
Komite Medik v
c. Surat Pernyataan kesediaan menjadi wahana
Kepala PKM
5 Manajemen RS
a. Jumlah Dokter Spesialis v 22

b. Jumlah Dokter Umum v 13

c. Jumlah tempat tidur RS v 219
d. BOR RS Tahun 2017 v 71.67%
e. Jumlah Rawat Jalan Tahun 2017 v 100,925
f. Jumlah Rawat Inap Tahun 2017 v 23,630
g. Jumlah Kunjungan IGD Tahun 2017 v 22,457
h. Data Kelangkapan administrasi RS : Surat ijin v
operasional, Surat akreditasi

6 Manajemen Puskesmas
a. Jumlah Dokter Umum

b. Kunjungan rawat jalan Puskesmas Tahun 2017

c. Kunjungan IGD Puskesmas Tahun 2017
LIST EVALUASI WAHANA PIDI JAWA TENGAH
SUD Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara

KETERANGAN

Dilampiri Daftar nama Peserta

Kelengkapan isian buku log oleh Peserta
PIDI

Spesialis Peny.Dalam, Anak, Jantung,

Paru, Bedah, Syaraf, THT, Kulit-Kelamin,
Radiologi, Patologi Klinik, Keterapian
Fisik dan Rehabilitasi, Gizi Klinik
Dokter umum 11, Dokter Gigi 2

Keputusan Bupati Banjarnegara

No.440/727 tahun 2014 tentang
Pemberian izin operasional RSUD
Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara ;
Sertifikat Akreditasi RS Tk.Paripurna
No:KARS-SERT/605/II/2017