HAND FOOT AND MOUTH DISEASE

I. PENDAHULUAN
Penyakit Kaki, Tangan, dan Mulut (KTM), atau Hand, Foot and
Mouth Disease (HFMD) dan dikenal juga dengan istilah “Flu Singapura”
merupakan salah satu penyakit infeksi akut, disebabkan oleh enterovirus
nonpolio yang biasanya bersifat ringan. Penyakit ini sangat menular,
ditandai adanya lesi pada mulut serta lesi kulit pada ekstremitas bagian
distal. Coxsackievirus A tipe 16 (CV A16) adalah penyebab tersering
HFMD dan biasanya berhubungan dengan manifestasi klinis yang
ringan, EV 71 yang bersifat neurotropik juga sering menjadi penyebab
HFMD dan dikaitkan dengan manifestasi yang berat.1,2
Beberapa tahun terakhir ini epidemic HFMD yang berkaitan dengan
EV 71 lebih banyak ditemukan di Asia Tenggara termasuk Malaysia
(1997) Taiwan (1998) dan Singapura (2000). Epidemi HFMD juga terjadi
di Jepang tahun 2000, 2005, dan 2007 serta Cina pada tahun 2008.
Epidemi terbesar terjadi pada tahun 1998 di Taiwan yang menginfeksi
lebih dari 120.000 orang dan menyebabkan kematian.1
Dari berbagai sumber dilaporkan bahwa akhir-akhir ini penyakit
tersebut sudah banyak penderitanya di Indonesia. Penyakit ini banyak
berjangkit pada musim panas dan kering, dan pada masa awal turunnya
hujan. Meskipun di Indonesia penyakit ini dinyatakan bukan merupakan
penyakit yang digolongkan berbahaya, namun wabah yang terjadi
selama April sampai Juli 1998 di Taiwan, dimana Enterovirus 71 (EV71)
telah diidentifikasi sebagai agen etiologi yang utama.(6,7)
Infeksi Hand, Foot, and Mounth disease dimulai dengan adanya
demam dan sakit tenggorokan lalu timbul lesi dimukosa oral dan lesi
kutaneus berupa makula dan vesikel.6 Penyakit ini merupakan salah satu
infeksi virus dari beberapa kasus dapat sembuh sendiri dalam waktu
tujuh sampai sepuluh hari.3

1
II. EPIDEMIOLOGI
HFMD memiliki pola penyebaran di seluruh dunia. HFMD
dipengaruhi oleh cuaca dan iklim dimana lebih sering terjadi selama
musim panas dan musim gugur (pada negara-negara dengan iklim
sedang) serta sepanjang tahun di negara tropis. Wabah dapat terjadi
secara sporadic atau epidemik.1
Laporan HFMD tidak ada predileksi seksual. Beberapa data
epidemic yang terlihat kebanyakan laki-laki dibanding perempuan 1,2-
1,3:1. Anak-anak lebih muda dari 10 tahun yang paling sering terkena
HFMD, dan biasanya menular di sekitar keluarga dan kontak dekat.4

Tabel 1. Wabah penyakit HFMD.

Tahun Negara Laporan angka kasus terinfeksi dan kematian
1997 Sarawak 2626 anak terinfeksi dan 31 kematian
Malaysia
1998 Taiwan 405 anak dengan perkiraan kasus 1,5 juta
2006 Sarawak 14423 kasus terinfeksi dan 13 kematian
Malaysia
2008 Cina 25000 kasus terinfeksi dan 42 kematian
2008 Singapura 2600 kasus terinfeksi
2008 Vietnam 2300 kasus terinfeksi, 11 kematian
2008 Mongolia 1600 kasus terinfeksi
2008 Brunei 1053 kasus terinfeksi
2009 Cina 115000 kasus dilaporkan, 773 komplikasi berat, 50
kasus fatal
2009 Indonesia Beberapa kasus berat dengan tingkat kefatalan tinggi
2010 Cina Sampai Maret 70756 anak terinfeksi, 40 meninggal
Sumber: Roy N, Halder N. Compasrtemental modeling of hand, foot and mouth infectious
disease (HFMD). Res. J. Applied Sci., 5(3):177-82; 2010.

Epidemi HFMD berkaitan dengan Enterovirus 71 lebih sering di

Asia Tenggara sepanjang tahun, termasuk Taiwan dan Singapura.

2
 Faktor risiko pada daerah epidemik ini termasuk pada tempat penitipan
anak, kontak dengan HFMD, jumlah keluarga yang banyak, dan
pemukiman liar.4
Transmision HFMD melalui jalur fekal-oral, dan jarang didapatkan
melalui inhalasi respiratori. Transmisi ini sering terjadi pada pengurus
rumah tangga. Setelah virus tertelan atau terhirup, virus bereplikasi di
orofaring atau gastrointestinal tract, masa inkubasi HFMD diperkirakan
sebentar, 3-6 hari.6
Secara umum, penyakit ini biasa menyerang anak-anak dan balita,
tetapi dilaporkan terjadi juga pada orang dewasa. Untuk pasien dengan
kondisi tubuh yang baik, penyakit ini akan menghilang dengan sendirinya
selama 7-10 hari sejak gejala timbul. Namun komplikasi yang berbahaya
juga dilaporkan meliputi miokarditis, pneumonia, meningitis, ensefalitis,
hingga kematian. Penyakit KTM juga dapat menjangkit kembali, terutama
oleh virus dengan jenis yang berbeda. Infeksi pada kehamilan trimester
pertama dapat menyebabkan keguguran spontan atau pertumbuhan
janin yang tidak normal. Di Taiwan dengan kasus penjangkitan oleh
enterovirus 71 menyebabkan 20 % kematian pada penderitanya. Tidak
dilaporkan adanya perbedaan reaksi pada jenis kelamin dan ras
penderita yang berbeda.7,8

III. PATOFISIOLOGI
HFMD disebabkan oleh sejumlah enterovirus nonpolio termasuk
Coxackievirus A5, A7, A9, A10, A16, B1, B2, B3, B5, echovirus dan
enterovirus lainnya. Paling sering penyebabnya adalah CV A16 dan EV
71.1

3
 Gambar 1. Virus Coxackievirus A16
Sumber: Coxsackie virus. Available from URL:
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Coxsackievirus

Keparahan kasus infeksi Coxackievirus A16 jarang. Literatur

menunjukkan hanya pernah terjadi tiga kasus yang parah sejak tahun
1963. Seluruh kasus tersebut adalah bayi. Kasus pertama dilaporkan
tahun 1963 melibatkan bayi perempuan 10 bulan dengan infeksi
pernapasan. Kasus kedua melibatkan bayi laki-laki 7 bulan dengan
grunting dan ulkus lidah. Kasus ketiga dilaporkan dengan melibatkan
bayi 15 bulan yang menunjukkan komplikasi pada tangan dan mulut
dengan miokarditis dan syok hebat.9
Enterovirus merupakan virus kecil nonenveloped berbentuk
icosahedral yang mempunyai diameter sekitar 30 nm dan terdiri atas
molekul linear RNA rantai tunggal. Virus ini ditemukan di sekresi
saluran pernafasan seperti saliva, sputum, atau sekresi nasal, cairan
vesikel, dan feses dari individu yang terinfeksi.1
Manusia adalah satu-satunya inang alami yang diketahui
untuk enterovirus. Enterovirus dapat menginfeksi manusia melalui
sel gastrointestinal dan traktus respiratorius. Penularan terjadi
melalui fecal-oral pada sebagian besar kasus. Selain itu dapat
melalui kontak dengan lesi kulit, inhalasi saluran pernapasan atau
oral-to-oral route.1

4
 Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa virus dapat
berada dalam feses hingga 5 minggu. Higiene dari anak-anak yang
tidak adekuat juga dikaitkan dengan meningkatnya viral load dan
menyebabkan penyakit yang lebih parah.1
Patogenesis tentang HFMD sendiri belum sepenuhnya
dapat dijelaskan, namun secara umum pathogenesis enterovirus
nonpolio sebagian telah terungkap. Setelah virus masuk melalui jalur
oral atau pernapasan akan terjadi replikasi awal pada faring dan
usus, kemungkinan dalam sel M mukosa. Masing-masing serotype
memiliki reseptor yang digunakan untuk masuk menuju sel inang. 1
Replikasi awal pada faring dan usus diikuti dengan
multiplikasi pada jaringan limfoid seperti tonsil, Peyer patches dan
kelenjar limfe regional. Penyebaran ke kelenjar limfe regional ini
berjalan dalam kurun waktu 24 jam yang diikuti dengan viremia.
Adanya viremia primer (viremia minor) menyebabkan penyebaran ke
sistem retikuloendotelial yang lebih jauh termasuk hati, limpa,
sumsum tulang, dan kelenjar limfe yang jauh. Respon imun dapat
membatasi replikasi dan perkembangannya di luar sistem
retikuloendotelial yang menyebabkan terjadinya infeksi subklinis.
Infeksi klinis terjadi jika replikasi terus berlangsung di sistem
retikuloendotelial dan virus menyebar melalui viremua sekunder
(viremia mayor) ke organ target seperti susunan saraf pusat (SSP),
jantung dan kulit. Kecenderungan terhadap organ target sebagian
ditentukan oleh serotype yang menginfeksi. Coxsackie, echovirus
dan EV 71 merupakan penyebab tersering penyakit virus dengan
manifestasi pada kulit. HFMD yang disebabkan oleh coxsackievirus
A16 biasanya berupa lesi mukokutan ringan yang menyembuh
dalam 7-10 hari dan jarang mengalami komplikasi. Namun
enterovirus juga dapat merusak berbagai macam organ dan sistem.
Kerusakan ini diperantarai oleh nekrosis lokal dan respon inflamasi
inang.1

5
 Penelitian yang dilakukan oleh Kuo dkk disebutkan bahwa
infeksi EV 71 memberikan cytopathic effect yang luas, menyebabkan
kerusakan sel dan akhirnya sel mati. Ekspresi adanya EV 71 2A
protease (2Apro) sendiri dapat menginduksi terjadinya perubahan
apoptotic.1
Hasil otopsi yang melibatkan penduduk Cina, Malaysia,
Singapura, da Taiwan sudah sangat berguna dalam
mengembangkan pengertian mengenai pathogenesis penyakit berat
dan penyebab patologi yang menyebabkan kematian. Respons
inflamasi terlihat pada EV71 ensefalomielitis merupakan tipikal untuk
infeksi virus, yang mana termasuk neuronofagia, pervascular cuffing,
edema fokal, dan infiltrasi makrofag/microglia. Area utama inflamasi
muncul untuk dilokalisasi menuju ke hipotalamus, batang otak,
medulla spinalis, dan nukleus cerebelaris dentate. Meskipun
inflamasi ringan dapat terlihat di korteks serebri (khususnya korteks
motorik), namun tidak ada dari nukleus pontine anterior dan hemisfer
serebellar. Distribusi topografi dari inflamasi dan virus menuju ke
nervus motorik perifer retrograde, virus menyebar menuju ke
susunan saraf pusat.9

IV. GEJALA KLINIS

Gambaran klinis HFMD terjadi hampir 100% pada anak-anak usia
prasekolah yang terinfeksi namun hanya 11% individu dewasa yang
terinfeksi memiliki kelainan kulit. Setelah fase inkubasi 3 hingga 6 hari,
penderita dapat mengeluh panas badan yang biasanya tidak terlalu
tinggi (38oC hingga 39oC), malaise, nyeri perut, dan gejala traktus
respiratorius bagian atas seperti batuk dan nyeri tenggorok. Dapat
dijumpai pula adanya limfadenopati leher dan submandibula. Eksantema
biasanya nampak 1 hingga 2 hari setelah onset demam, tetapi bisa
bervariasi tergantung serotype yang terlibat.1 Dalam suatu penelitian
menyebutkan bahwa gejala yang sering muncul adalah demam (80%),

6
diikuti nyeri tenggorok (59%), kulit gatal (32%), gejala saluran napas atas
(27%), muntah dan diare (17%), dan mialgia (2%).10

Hampir semua kasus HFMD mengalami coplic’s spot. Biasanya

jumlah lesi hanya beberapa dan bisa ditemukan di mana saja namun
paling sering ditemukan di lidah, mukosa pipi, palatum durum dan jarang
pada orofaring. Lesi dimulai dengan makula dan papula berwarna merah
muda cerah berukuran 5-10 mm yang berubah menjadi vesikel dengan
eritema di sekelilingnya. Lesi ini cepat mengalami erosi dan berwarna
kuning hingga abu-abu dikelilingi oleh halo eritema. Beberapa literature
lain menyebutkan bentuk lesi ini sebagai vesikel yang cepat berkembang
menjadi ulkus. Lesi pada mulut ini dapat bergabung, sehingga lidah
dapat menjadi eritema dan edema.1

Gambar 1. Lesi HFMD di mulut.

Sumber: Huang WC, Huang LM, Lu CY, Cheng AL, Chang LY. Atypical hand-
foot-mouth disease in children: a hospital-based prospective cohort study. Virology
journal vol 10: 209; Jan 2013
Lesi kulit terdapat pada dua pertiga penderita dan muncul beberapa
saat setelah lesi oral. Lesi ini paling banyak didapatkan pada telapak
tangan dan telapak kaki. Selain itu dapat juga pada bagian dorsal
tangan, sisi tepi tangan dan kaki, bokong terkadang pada genitalia
eksternal serta wajah dan tungkai. Tangan lebih sering terkena daripada
kaki. Pada anak-anak yang memakai diapers lesi dapat timbul di daerah
bokong. Lesi di bokong biasanya sama dengan bentuk awal eksantema
namun sering tidak memberikan gambaran vesikel.1

7
 Gambar 2. Lesi HFMD di telapak kaki.
Sumber: Huang WC, Huang LM, Lu CY, Cheng AL, Chang LY. Atypical hand-foot-
mouth disease in children: a hospital-based prospective cohort study. Virology journal
vol 10: 209; Jan 2013.

Lesi kulit dimulai sebagai makula eritematus berukuran 2-8 mm

yang menjadi vesikel berbentuk oval, elips, atau segitiga berisi cairan
jernih dengan dikelilingi halo eritematus. Literatur lain menggambarkan
lesi vesikel ini berdinding tipis dan berwarna putih keabu-abuan. Aksis
panjang lesi sejajar dengan garis kulit pada jari tangan dan jari kaki. 1

Gambar 3. Lesi HFMD di tangan.

Sumber: Huang WC, Huang LM, Lu CY, Cheng AL, Chang LY. Atypical hand-foot-
mouth disease in children: a hospital-based prospective cohort study. Virology journal
vol 10: 209; Jan 2013.

Lesi pada kulit dapat bersifat asimtomatik atau nyeri. Jumlahnya

bervariasi dari beberapa saja hingga banyak, Setelah menjadi krusta,
lesi sembuh dalam waktu 7 hingga 10 hari tanpa meninggalkan jaringan
parut. Referensi lain menyatakan bahwa vesikel ini dapat sembuh
melalui resorpsi cairan dan tidak mengalami krustasi.1

8
 Penyakit dengan gejala simtomatis yang fatal dapat terjadi dalam
2 hingga 5 hari infeksi, dimana merupakan waktu yang sangat terbatas
untuk memberikan terapi yang efektif, jika tersedia. Berdasarkan
beberapa penelitian klinis infeksi EV 71 simtomatik dapat berkembang
melalui empat stadium seperti dijelaskan pada tabel.1

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Secara umum, tidak ada pemeriksaan laboraturium yang
dibutuhkan untuk HFMD. Jika dicurigai terjadi epidemi atau wabah dapat
dilakukan biakan dari feses atau dahak. 6

A. Isolasi Virus
Standar kriteria untuk mendiagnosis infeksi enterovirus adalah
dengan isolasi virus. Virus dapat diisolasi dan diidentifikasi melalui
kultur dan teknik immunoassay dari lesi kulit, lesi mukosa atau bahan
feses. Spesimen oral memiliki angka isolasi tertinggi. Pada penderita
dengan kelainan kulit berupa vesikel, swab dari vesikel merupakan
bahan yang baik. Pada penderita tanpa vesikel, dapat diambil swab
dari rektum. Untuk isolasi virus pengumpulan 2 swab dianjurkan yaitu
dari tenggorok dan yang lain dapat dari vesikel atau rektum.1

B. Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi biasanya tidak diperlukan karena
kebanyakan infeksi enterovirus memberikan gambaran nonspesifik.
Pada pemeriksaan histopatologis terdapat gambaran degenerasi
retikuler pada epidermis yang menghasilkan terbentuknya celah
intraepidermal diisi oleh neutrofil, sel mononuclear dan bahan
eosinofilik protein. Vesikel ini memiliki atap yang nekrotik dengan
diskeratosis dan akantolisis. Pada lapisan dermis bagian atas

9
 Nampak edem dan terdapat infiltrat sel campuran perivaskuler. Tidak
ditemukan viral inclusion atau multinucleated giant cell.

C. Pemeriksaan Tzanck smear

Pada pemeriksaan Tzanck smear dapat ditemukan sel dengan
syncytial nuclei.1
Sampel dikumpulkan berdasarkan:10
- Sampel tenggorokan dan feses dikumpulkan dalam
48 jam kesakitan
- LCS dapat dikumpulkan dalam 48 jam jika pasien
memiliki ensefalitis
- Biopsi lesi
- Sobekan kulit lesi pada media transport virus
- Untuk serologi: 4 kali lipat peningkatan level antibody netral
pada pasangan sampel darah dikumpulkan pada interval 14 hari,
satu sampel akut dari onset sakit dan sampel darah kedua setelah
10 hari sakit.
Sampel harus ditransportasi menuju laboratorium dalam es untuk
isolasi virus / serologi dalam 24 jam. Jika sampel tidak bisa dikirim
segera, sampel harus disimpan pada suhu -20oC untuk 22-3 hari dan
dikirim dalam es untuk ke laboratorium terlebih dahulu. 12

D. Pungsi Lumbal
Pungsi lumbal merupakan pemeriksaan yang penting jika terjadi
meningitis. Profil cairan serebrospinalis pada penderita dengan
meningitis aseptic akibat enterovirus adalah leukosit yang sedikit
meningkat, kadar gula yang normal atau sedikit menurun, sedangkan
kadar protein normal atau sedikit meningkat.1

10
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis infeksi enterovirus seringkali berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik. Diagnosis laboratories dapat ditegakkan
melalui tes serologis, isolasi virus dengan kultur.1
Secara klinis, ruam yang tampak biasanya pada tangan, kaki, dan
mulut pada anak dengan demam dianggap diagnostik infeksi virus
Coxsackie. Biasanya, diagnosis HFM dibuat pada kombinasi dari
sejarah klinis dan temuan fisik karakteristik. 13
Konfirmasi laboratorium jarang diperlukan kecuali pada komplikasi
berat. Namun, dalam kasus yang jarang terjadi, tes virus dapat
dilakukan untuk mengidentifikasi virus.13,14

VII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding HFMD yang paling mendekati yaitu Herpangina.
Penyakit lain yang dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis banding
diantaranya varisela, stomatitis, Aphthous, erupsi obat dan eritema multiform. 6

Tabel 1. Diagnosis banding HFMD.6

Diagnosis Banding Hand, Foot, And Mounth Disease
Paling Mendekati :
 Herpangina

Dipertimbangkan :
 Varisela
 Stomatitis Aphthous
 Erupsi obat
 Eritema multiform

Ragu-Ragu :
 Herpes gingivostomatos

11
VIII. PENATALAKSANAAN
Tujuan pemberian farmakoterapi adalah mengurangi morbiditas dan
mencegah komplikasi. Pengobatan HFMD bersifat suportif dan ditujukan
untuk meredakan gejala. Sampai saat ini belum ada pengobatan dengan
antivirus yang efektif. Tidak adanya antivirus ini menyebabkan penderita
bergantung pada sistem imun untuk mengatasi infeksinya.1,16-8
Asupan cairan yang adekuat perlu diperhatikan untuk mencegah
dehidrasi akibat lesi oral yang nyeri. Cairan yang dingin biasanya lebih
disukai. Hidrasi intravena mungkin diperlukan jika penderita mengalami
dehidrasi sedang hingga berat atau jika ketidaknyamanan membatasi
asupan oral. Untuk mengatasi demam dapat diberikan antipiretik. Nyeri
dapat diobati dengan dosis standar asetaminofen atau ibuprofen.
Anestesi topikal atau analgesia juga dapat diberikan pada rongga mulut
melalui mouthwash atau spray. Solusio lidokain 2% mungkin dapat
membantu. Obat-obatan lain untuk meredakan nyeri pada lesi oral
adalah dyclonine solution, difenhidramin, magnesium hidroksida dan
sukralfat. Lesi pada penderita HFMD tidak memerlukan perawatan
khusus. Antibiotik topikal atau oral dapat diberikan terutama jika terjadi
infeksi sekunder.1
Secara umum, untuk menekan gejala dan rasa sakit akibat timbulnya
luka di mulut dan untuk menurunkan panas dan demam, digunakan obat-
obatan golongan analgetika dan antipiretika. Dari aspek farmakoterapi,
hal penting untuk diperhatikan dalam pengobatan penyakit KTM adalah
bahwa beberapa golongan obat dapat menimbulkan sindroma Stenven-
Johnson yang menunjukkan gejala mirip dengan penyakit KTM dan
dapat memperparah ulser. Golongan obat tersebut adalah : barbiturat,
karbamazepin, diflusinal, hidantoin, ibuprofen, penisilin, fenoftalein,
fenilbutazon, propranolol, kuinin, salisilat, sulfonamida, sulfonilurea,
sulindac, dan tiazida.17

12
 Kemajuan klinis biasanya dapat dilihat setelah 3 hingga 5 hari.
Lesi kulit dan mukosa menyembuh dalam 7 hingga 10 hari. Penderita
dapat terus menyebarkan virus melalui feses untuk beberapa minggu.1

IX. KOMPLIKASI
Pasien jarang sekali mengalami komplikasi dari HFMD.
Komplikasi yang paling serius dari HFMD adalah meningitis aseptik.
Meningitis adalah radang pada jaringan yang menutupi otak dan
sumsum tulang belakang. Meningitis virus lebih ringan daripada
meningitis bakteri, dan kebanyakan orang sembuh sendiri (tanpa
pengobatan), namun sangat penting untuk deperhatikan karena
beberapa jenis meningitis bisa sangat serius. Bayi berusia lebih muda
dari 1 bulan dan orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah lebih
mungkin untuk memiliki prognosis lebih parah dari meningitis viral.1,6

X. PROGNOSIS
Kebanyakan kasus HFMD diharapkan dapat sembuh secara total.
HFMD biasanya merupakan penyakit swasirna, dimana kenaikan
antibodi serum mengeliminasi viremia dalam waktu 7 hingga 10 hari.
Komplikasi serius jarang terjadi. Terkadang kasus yang berkaitan
dengan demam yang berkepanjangan, gejala sistemik, diare, dan nyeri
sendi telah dilaporkan.1
Infeksi HFMD menyebabkan imunitas terhadap virus yang
spesifik. Jika terjadi episode penyakit yang kedua kemungkinan besar
terjadi karena infeksi dengan virus strain yang lain dalam grup
enterovirus.1

13
XI. KESIMPULAN
Hand-Foot-and-Mouth Disease merupakan penyakit yang
disebabkan oleh enterovirus nonpolio yang menunjukkan gejala pada
tangan, kaki, dan mulut. HFMD paling banyak menyerang anak-anak
kurang dari 10 tahun dan wabah dapat terjadi di antara anggota keluarga
dan kontak erat. Adanya sanitasi yang buruk dan kebersihan yang
kurang menjadi penyebab penyakit ini. Persebarannya banyak terjadi di
daerah Asia Tenggara. Terdapat beberapa serotipe virus, namun
penyakit paling berat disebabkan oleh Enterovirus 71. Lesi yang muncul
sering diawali dengan demam, nyeri tenggorok, kulit gatal, gejala saluran
napas atas, muntah, diare, dan mialgia. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang
yang dilakukan adalah laboratorium melalui tes serologis, isolasi virus
dengan kultur, dan teknik PCR. Tatalaksana yang diberikan hanya
suportif, tidak ada tatalaksana yang spesifik. Komplikasi-komplikasi yang
terjadi pada HFMD ini adalah dehidrasi, eksema, meningitis, ensefalitis,
ensefalomielitis, polio-like syndromes, miokarditis, edema pulmonum,
perdarahan di paru-paru dan kematian. Karena itu perlu dilakukan
pencegahan berupa personal hygiene karena belum ada vaksin untuk
penyakit ini.

14
 Daftar Pustaka

1. Andriyani C, Heriwati DI, Sawitri. Penyakit tangan, kaki, dan mulut.

Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol 22:2; Agustus 2010.
2. Cherry JD. Enteroviruses: polioviruses, coxsackieviruses,
echoviruses and enteroviruses. In: Textbook of Pediatric Infectious
Diseases. 5th ed. 2005:2007..
3. Hand-foot-and-mouth disease, diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/218402-overview#showall,
11 Mei 2018
4. Roy N, Halder N. Compasrtemental modeling of hand, foot and
mouth infectious disease (HFMD). Res. J. Applied Sci., 5(3):177-
82; 2010.
5. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al. Fitzpatrick Dermatology.
7th ed. Vol 1A. USA: Mc Graw Hill Companies; 2012 p.
6. Chan KP, Goh KT, Chong CY, Teo ES, Lau G, Ling AE. In :
Epidemic hand foot and mouth disease caused by human
enterovirus 71, Singapore. Emerg Infect Dis; 2003 p.78-85.
7. Tierney, L.M., Jr., Mc Phee, J.A. In : Current Medical Diagnosis &
Treatment. Lange Medical Book. New York ; 2004. p.1327-28.
8. Hand foot and mouth disease guidelines, diunduh dari:
www.moh.gov.my/images/gallery/.../Guidelines%20HFMD%202007
.pdf, 11 Mei 2018
9. WHO. A guide to clinical management and public health response
for hand, foot, and mouth disease (HFMD). WHO; 2011.
10. Huang WC, Huang LM, Lu CY, Cheng AL, Chang LY. Atypical
hand-foot-mouth disease in children: a hospital-based prospective
cohort study. Virology journal vol 10: 209; Jan 2013.
11. Kliegman RM, Stanton BF, Geme JW, Schor NF, Behrman RE.
Nelson textbook of pediatrics. 20th edition. Philadelphia: Elsevier;
2016.

15
12. Nervi SJ. Hand Foot and Mouth Disease. Available from URL :
http://emedicine.medscape.com/article/218402-overview#a0199.
13. Mersch J. Hand Foot and Mouth Syndrome. Available from URL :
http://www.medicinenet.com/hand-foot-and-
mouth_syndrome/page3.htm.
14. NHS Choice. Psoriasis; Pompholyx. Available from URL:
http://www.nhs.uk/Conditions/Psoriasis/Pages/Symptoms.aspx#.

16