SAMP

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Penerapan Program “Rusa” (Ruang Inspirasi) Sebagai Upaya Pencerdasan Anak Putus
Sekolah di Taman Suroboyo, Kelurahan Kedung Cowek, Kecamatan Bulak, Surabaya

BIDANG KEGIATAN :
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan Oleh :

Fahmi Alam Wildany Irsya 0821164000080

Rizka Amalia Shafira 0821164000022
Astri Karunia Tamara 0821164000081
Sri Oka Indriani 0821164000085
Mayang Puspita Salim 0821174000006

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

SURABAYA
2018
HALAMAN SAMPUL

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Penerapan Program “Rusa” (Ruang Inspirasi) Sebagai Upaya Pencerdasan

Anak Putus Sekolah di Taman Suroboyo, Kelurahan Kedung Cowek,
Kecamatan Bulak, Surabaya

BIDANG KEGIATAN :
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan Oleh :

Fahmi Alam Wildany Irsya 0821164000080

Rizka Amalia Shafira 0821164000022
Astri Karunia Tamara 0821164000081
Sri Oka Indriani 0821164000085
Mayang Puspita Salim 0821174000006

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER SURABAYA

2018

i
LEMBAR PENGESAHAN

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ........................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ................................................................................................ iv
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iv
BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................... 2
1.3 Tujuan Program ........................................................................................ 2
1.4 Luaran Yang di Harapkan ........................................................................ 2
1.5 Manfaat Program ...................................................................................... 2
BAB II. GAMBARAN UMUM ............................................................................ 2
BAB III. METODE PELAKSANAAN ................................................................ 3
BAB IV. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................. 6
4.1 Anggaran Biaya ........................................................................................... 24
4.2 Jadwal Kegiatan .......................................................................................... 25
LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................. 27
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping ....................... 28
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ...................................................... 35
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penelitian dan Pembagian Tugas.......... 36
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan ................................................. 39
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra ........................................ 40
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja ................................................. 41
Lampiran 7. Dokumentasi Kondisi Lokasi Mitra Kerja.................................... 42

iii
DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Tabel Pelaksanaan Program .................................................................... 4

Tabel 4.2 Tabel Ringkasan Anggaran Biaya Program “Rusa” ............................... 7
Tabel 4.3 Jadwal Pelaksanaan Program “Rusa” ..................................................... 8

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Struktur Tahapan Pelaksanaan Program………………………………4
Gambar 2. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja ........................................................ 23
Gambar 3. Dokumentasi Kondisi Lokasi Mitra Kerja.......................................... 24

iv
 1

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses pendidikan diartikan sebagai usaha yang dilakukan anak ataupun
lembaga untuk mengembangkan dan menfasilitasi berbagai potensi manusia. Salah
satu isu penting pendidikan yang sering dikaji dari berbagai sudut pandang adalah
pembentukan karakter pada anak. Karakter merupakan wadah dari berbagai
karakteristik psikologis yang membimbing anak untuk dapat menyesuaikan diri
dengan variasi lingkungan yang dihadapi. Dengan kata lain karakter akan
”memimpin” diri untuk mengerjakan sesuatu yang benar dan tidak mengerjakan
sesuatu yang tidak benar (Berkowitz, 2002).
Rendahnya tingkat dan kesadaran akan pentingnya pendidikan di Indonesia
menjadi tugas yang tidak mudah bagi pemerintah guna memajukan peradaban dan
tingkat kehidupan yang lebih baik dan mandiri. Dengan mengacu pada rendahnya
tingkat pendidikan di Indonesia dapat menjadi tolak ukur tingginya angka putus
sekolah anak usia produktif yaitu anak dengan usia yang masih dalam jenjang
sekolah. Hal tersebut dapat berdampak pada diri anak sendiri, keluarga, masyarakat
hingga pemerintah. Dampak-dampak yang ditimbulkan antara lain tidak
berkembangnya wawasan keilmuan anak yang menjadi pondasi kehidupan
mendatang. Selanjutnya keterbatasan anak untuk dapat memperoleh pekerjaan pada
masa mendatang akibat tidak memiliki wawasan keilmuan dan keterampilan
sehingga akan kesulitan dalam memperoleh pekerjaan yang diinginkan. Hal-hal
tersebut dapat berpengaruh terhadap tingkat ekonomi suatu wilayah dan dapat
menyebabkan kemiskinan serta kehidupan sosial yang tidak terarah.
Menurut hasil wawancara dengan Kepala Kelurahan Kedung Cowek, anak
putus sekolah bukan disebabkan oleh ketidakmampuan biaya karena pemerintah
telah membantu masyarakat tidak mampu baik melalui operasional sekolah (BOS),
bantuan siswa miskin (BSM), dan program keluarga harapan (PKH). Namun hal
tersebut dikarenakan ketidakmauan untuk bersekolah maupun tidak adanya
motivasi diri. Hal tersebut terjadi karena mereka lebih memilih untuk bekerja
membantu orang tua yang sebagian besar adalah nelayan maupun buruh. Adapun
hal lain yaitu mereka tidak paham akan pentingnya sekolah sehingga mereka
memilih untuk menjadi pengangguran.
UPAYA YG DILAKUKAN OLEH KELURAHAN
Dengan mengetahui masih banyaknya anak-anak yang putus sekolah di
Kelurahan Kedung Cowek, maka kami tergerak untuk memajukan pendidikan
dengan mengusulkan program “Rusa” atau ruang inspirasi yang digunakan untuk
memfasilitasi anak yang putus sekolah agar tetap mendapatkan ilmu dan
meningkatkan minat dalam belajar, Harapan diadakannya program ini adalah anak-
anak putus sekolah memiliki kemampuan untuk mengembangkan potensi diri serta
dapat memotivasi anak-anak yang berhenti sekolah agar dapat menyadarkan bahwa
 2

pendidikan merupakan hal yang penting sehingga mereka akan bersemangat untuk
melanjutkan pendidikannya secara formal.
1.2 Rumusan Masalah
Adapun permasalahan yang hendak diselesaikan melalui program ini adalah
sebagai berikut:
1. Bagaimana metode yang diterapkan dalam program “Rusa” atau Ruang
Inspirasi di Kelurahan Kedung Cowek guna meningkatkan motivasi terhadap
pendidikan formal?
2. Bagaimana memberikan pemahaman kepada masyarakat terutama orang tua
dan anak-anak produktif yang masih sekolah di Kelurahan Kedung Cowek
tentang pentingnya pendidikan?
1.3 Tujuan Program
Tujuan dari program kreatif mahasiswa ini yaitu sebagai berikut:
1. Mampu meningkatkan motivasi anak putus sekolah di Kelurahan Kedung
Cowek guna melanjutkan pendidikan formalnya.
2. Mampu membuka wawasan bagi anak putus sekolah dan orang tua di
Kelurahan Kedung Cowek tentang pentingnya pendidikan formal.
1.4 Luaran Yang di Harapkan
Adapun target yang diharapkan dari program ini adalah:
1. Terwujudnya Perpustakaan Mini umtuk memberikan pendidikan kepada anak-
anak putus sekolah
2. Mengadakan Talkshow umtuk memberikan pemahaman tentang pengetahuan,
keterampilan dan motivasi untuk sekolah bagi anak-anak di Kelurahan Kedung
Cowek
3. Mengadakan tour sekolah...

1.5 Manfaat Program

Adapun kegunaan yang dapat diperoleh dari kegiatan PKM-M adalah
sebagai berikut:
1. Terwujudnya kesadaran akan pentingnya pendidikan formal di masyarakat
Kelurahan Kedung Cowek terutama kepada anak putus sekolah dan orang tua.
2. Meningkatnya kualitas sumber daya manusia di Kelurahan Kedung Cowek.
3. Terwujudnya lingkungan sosial yang baik.
4. Mengurangi tingkat pengangguran pada Kelurahan Kedung Cowek.
5. Terwujudnya peningkatan perekonomian di Kelurahan Kedung Cowek.

BAB II. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT

 3

Masyarakat Kedung Cowek secara umum masih kurang peduli akan

pendidikan dan tingkat pendidikan yang ada di Kelurahan Kedung Cowek masih
rendah. Sebagian besar masyarakat yang ada di wilayah ini bekerja sebagai nelayan
dan buruh. Di daerah ini angka putus sekolah juga cukup tinggi dimana sebagian
besar anak-anak di daerah ini putus sekolah bukan disebabkan oleh
ketidakmampuan biaya namun hal tersebut terjadi karena mereka lebih memilih
untuk bekerja membantu orang tua yang disebabkan sebagian besar adalah nelayan
maupun buruh. Hal inilah yang ditakuti dari kurangnya pemahaman tentang
pendidikan sehingga mereka yang putus sekolah tidak mempunyai fikiran untuk
hidup maju dan berkembang. Maka dengan ini, kami memberikan solusi dengan
adanya program “Rusa” atau ruang inspirasi mampu mendorong atau memotivasi
anak-anak putus sekolah yang nantinya dikelompokkan menjadi 3 yakni siswa SD,
SMP, dan SMA dimana yang tetap bertahan hingga 1 tahun akan diusulkan untuk
mengikuti ujian paket A, B atau C sesuai tahapan agar mereka semua dapat
melanjutkan pendidikan secara formal sehingga program ini akan disambut baik
oleh masyarakat setempat.

BAB III. METODE PELAKSANAAN

 4

Pelaksanaan program pengabdian "Penerapan Program "RUSA" (Ruang

Inspirasi Sebagai Upaya Pencerdasan Anak Putus Sekolah di Taman Suroboyo,
Kelurahan Kedung Cowek, Kecamatan Bulak, Surabaya" memiliki beberapa
tahapan sebagai berikut :
Gambar 1. Struktur Tahapan Pelaksanaan Program

Tahap Tahap
Tahap Pra Tahap Tahap
Implementa Keberlanjut
Proposal Persiapan Pemicuan
si an

Pendekata Pembentu
kan Mengontr
n kepada
pengump Koordinas kelompok ol dan
masyaratk
ulan data i dengan dalam mengeval
at dan
dan stakehold RUSA uasi
anak
informasi er terkait pelaksana
putus
Meningka an
sekolah
tkan
kembali
Pelaksana kegiatan
Survey an dalam
masyarak pemicuan Rusa
Perencana dengan
at sasaran Syukuran
an teknis pendekata
dan bersama
program n melalui Koordinas
identifika
si masalah hobi i
sasaran

Sumber : Analisis Tim Penyusun, 2018

Dari bagan pelaksanaan program “RUSA” adalah sebagai berikut :

Tabel 3.2 Tabel Pelaksanaan Program

No Kegiatan Deskripsi Output Indikator
Tahap Pra Proposal
1 Pengumpulan Survei kondisi Gagasan dan Didapatkannya
data dan lingkungan dan inovasi untuk 80% fakta,
informasi sosial masyarakat mengatasi data, dan
di lokasi sasaran permasalahan informasi
anak putus mengenai
sekolah di gagasan
daerah studi
 5

2 Survey dan Mengidentifikasi Breakdown 80% dari

identifikasi masalah permasalahan masalah
masalah berdasarkan kenapa ada berhasil
informasi survey
putus sekolah diidentifikasi
dan data yang sudah
sesuai kondisi melalui
diperoleh masayarakat program yang
sasaran dilaksanakan
Tahap Persiapan
3 Koordinasi dan Melakukan Kerjasama Minimal 80%
kerjasama koordinasi dan antar stakeholder
dengan pendekatan kepada stakeholder mau
stakeholder stakeholder terkait bekerjasama
terkait seperti masyarakat dalam
maupun RT pelaksanaan
teknis kegiatan
4 Perencanaan Kegiatan Timeline Tersusunnya
teknis program penyusunan pelaksanaan timeline dan
persiapan-persiapan dan petunjuk petunjik teknis
teknis dalam teknis kegiatan
pelaksanaan pelaksanaan program
program
Tahap Pemiciuan
5 Pendekatan Melakukan Masyarakat Minimal 2
kepada pendekatan ke lebih dekat orang dari tim
masyarakat warga suruh dengan dengan tim sudah
dan anak putus komunikasi mengenal baik
sekolah langsung secara 5 orang warga
door to door
6 Pelaksanaan Melaksanakan Masyarakat Minimal 50%
pemicuan pemicuan dengan sadar akan perwakilan
dengan pendekatan hobi pentingnya warga di
pendekatan melalui kegiatan pendididkan wilayah studi
melalui hobi dengan warga ikut pemicuan
sasaran
Tahap Implementasi
7 Pembentukan Mengarahkan Terbentuk Terbentuknya
kelompok warga atau anak kelompok kelompok
dalam RUSA putus sekolah agar yang nantinya belajar yang
ada kelompok menjadi terbagi
belajar temoat bagi berdasarkan
warga untuk kelompok usia
belajar
 6

8 Meningkatkan Memberikan Anggota 80% anggota

kegiatan dalam kegiatan yang kelompok kelompok
RUSA edukatif bagi menjadi mengalami
seluruh peserta tercerdaskan peningkatan
dan tidak lagi dalam hal
tertinggal pendidikan
dalam
pendidikan
9 Koordinasi dan Pembentukan shift Terbentuknya Shift yang
pelaksanaan penanggung jawab shift bertugas
dari setiap controlling diambil dari
controlling yang jelas dan masing-masing
adanya kelompok
keterlibatan belajar
seluruh
masyarakat
Tahap Keberlanjutan
11 Mengontrol Penerapan dan Terlaksananya Minimal
dan simulasi mendapat simulasi dan diadakan 2 kali
mengevaluasi pengawasan dan penerapan controlling dan
kegiatan dan control yang jelas dengan lancar satu kali
pasca oleh tim Program evaluasi pada
penerapan Kreatifitas saat penerapan
Mahasiswa
12 Syukuran Kegiatan penutup Terjalinnya tali 60%
bersama dari serangkaian silaturahmi masyarakat
kegiatan yang telah yang berlanjut hadir pada
dilaksanakan antara tim syukuran
Program bersama
Kreatifitas
Mahasiswa
dengan
masyarakat
Sumber : Analisa Tim Penyusun, 2018

BAB IV. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

 7

4.1 Anggaran Biaya Anggaran biaya yang dibutuhkan untuk merealisasikan

program “RUSA” yaitu program yang dilakukan sebagai upaya pencerdasan anak
putus sekolah di sekitar Kecamatan Bulak yaitu:

Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya Program “RUSA”

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Perlengkapan yang Diperlukan 8.775.000
2 Barang Habis Pakai 625.000
3 Perjalanan 400.000
4 Lain-lain 200.000
Jumlah 10.000.000
Sumber: Tim Penyusun, 2018

4.2 Jadwal Kegiatan Jadwal kegiatan program “RUSA” di Kecamatan Bulak

adalah sebagai berikut:

Tabel 4.2. Jadwal Pelaksanakan Program “RUSA”

 8

No. Jenis Bulan

Kegiatan 1 2 3 4 5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Koordinasi
dengan ketua
RW/RT
setempat
2 Sosialisasi ke
masyarakat
Bulak
mengenai hak
seluruh
masyarakat
terutama
anak-anak
untuk
mendapatkan
pendidikan
yang salah
satunya dapat
diperoleh
dengan
membaca
buku
3 Sosialisasi ke
masyarakat
luas
Surabaya
agar mau
menyumbang
buku untuk
mendukung
program
4 Pengumpulan
buku
sumbangan
 9

5 Pembuatan
ruang inspirasi

6 Opening ruang
inspirasi

7 Monitoring
program
Sumber : Analisa Tim Penyusun, 2018 LAMPIRAN-
LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Fahmi Alam Wildany Irsya
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi Perencanaan Wialayah dan Kota
4 NIM 08211640000080
5 Tempat dan Tanggal Lahir Mojokerto,
6 Alamat E-mail fahmialamwi@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085733421000
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
Waktu dan
No JenisKegiatan Status dalamKegiatan
Tempat
1 Himpunan Mahasiswa Staff Departemen Dalam ITS Surabaya,
Planologi ITS Negeri 2017-2018
2 IFI ITS Surabaya,
Anggota Divisi Acara
2017
3 ITS Edufair ITS Surabaya,
Anggota Divisi Acara
2017
4 Planopolis 2017 ITS Surabaya,
Anggota Divisi Sponsorship
2017
5 Himpunan Mahasiswa Kepala Departemen ITS Surabaya,
Planologi ITS Departemen Dalam Negeri 2018-2019
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No JenisPenghargaan PihakPemberiPenghargaan Tahun
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
 10

dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M

Surabaya, 5 November 2017

Pengusul,

(Fahmi Alam Wildany Irsya)

1.2 Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Astri Karunia Tamara
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIM 08211640000081
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 23 Juni 1997
6 Alamat E-mail astrikaruniaaa@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082228957232
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1 Himpunan Mahasiswa Sekertaris Divisi Event 2018 ITS
Planologi ITS
2 Himpunan Mahasiswa Staff Departemen Dalam 2017 ITS
Planologi ITS Negeri
3 Planopolis Sekertaris Panitia 2018 ITS
4 Planopolis Panitia 2017 ITS
5 PAMMITS Panitia 2017 ITS
6 HMPL Gathering Wakil Ketua Panitia 2017 ITS
7 LKMM Pra TD Peserta 2016 ITS
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Staff Terbaik Himpunan Mahasiswa 2017 ITS
1
Planologi ITS

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
 11

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M

Surabaya, 5 November 2018

Pengusul,

(Astri Karunia Tamara)

1.3 Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rizka Amalia Shafira
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIM 08211640000022
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bekasi, 16 Juni 1998
6 Alamat E-mail rizkamimi@yahoo.co.id
7 Nomor Telepon/HP 082298871116
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1 Himpunan Mahasiswa Sekertaris Departemen 2018 ITS
Planologi ITS Minat Bakat
2 Himpunan Mahasiswa Staff Departemen Minat 2017 ITS
Planologi ITS Bakat
3 Planopolis Panitia Sie Acara 2017 ITS
4 Pelatihan LKMM Pra Peserta 2016 ITS
TD
5 ITS EXPO Staff Sekolah Budaya 2017 ITS
6 ITS EXPO Staff Ahli Sekolah Budaya 2018 ITS
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
Pihak Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
Staff Terbaik Departemen Himpunan Mahasiswa 2017
1
Minat Bakat Planologi ITS
 12

Piagam Penghargaan peserta Direktur Utama Taman 2014

Festival Tari Ratouh Mini Indonesia Indah
2 Jaroe Terbuka
(SMA/Universitas/Sanggar)
Tingkat Nasional

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M.
Surabaya 5 November
2018 Pengusul,

(Rizka Amalia Shafira)

1.4 Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Sri Oka Indriani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIM 08211640000085
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kendari, 9 Januari 1998
6 Alamat E-mail sriokaindriani@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081244922962
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1 IFC Player 2017 ITS
2 IFC Player 2018 ITS
3 IBL Player 2018 ITS
4 LKMW TD Panitia 2017 ITS
6. Arcgis Intermediet Peserta 2017 ITS
8 Planopolis Panitia 2017 ITS
9 Himpunan Mahasiswa Staff Ahli 2018 ITS
Planologi
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Sertifikat (Tes Pra OSN Lembaga Olimpiade
1 2013
Bidang Biologi) Pendidikan Indonesia
 13

Sertifikat (Tes Pra OSN Lembaga Olimpiade

2 2014
Bidang Geografi) Pendidikan Indonesia
Piagam Panitia Pentas Seni SMPN 9
4 Penghargaan Kendari 2011
(Juara III Solo)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M

Surabaya, 5 November 2018

Pengusul,

(Sri Oka Indriani)

1.5 Biodata Anggota 4

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Mayang Puspita Salim
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIM 08211740000006
5 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 6 Juni 1999
6 Alamat E-mail maypuspita66@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081230233690
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
Waktu dan
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan
Tempat
1 Himpunan Mahasiswa Staff Divisi Plano ITS Surabaya,
Planologi ITS Event 2018-2019
2 GERIGI ITS ITS Surabaya,
Anggota Divisi Acara
2018
3 PAMMITS Anggota Divisi Dana ITS Surabaya,
Usaha & Sponsorship 2018
4 Planopolis 2018 Anggota Divisi Dana ITS Surabaya,
Usaha 2018-2019
 14

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M

Surabaya, 5 November 2018

Pengusul,

(Mayang Puspita Salim)

1.6 Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Arwi Yudhi Koswara, ST., MT.
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIDN 0012058004
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tulungagung, 12 Mei 1980
6 Alamat E-mail arwi_yudhi@urplan.its.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 085855293003

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi Institut Institut -
Teknologi Teknologi
Bandung Sepuluh
Nopember
Jurusan Departemen Departemen -
Teknik Teknik Kelautan
Planologi FTSP
 15

Tahun Masuk-Lulus 1998-2003 2011-2014 -

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1 Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Pengabdian Masyarakat Wajib 3
Perencanaan Lingkungan Wajib 3
2
Pesisir
3 Sistem Sosial Wajib 2

C.2 Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
Kajian Daya Dukung 2003
Pengembangan Usaha
1 Peternakan Sapi Perah di
Kec.Pangalengan Kab.
Bandung
Penerapan ”Coolective 2004
Agreeement” pada
2
Penataan dan Pengelolaan
PKL di Keputran Surabaya
Kajian Devolusi 2005
Kewenangan dari Tingkat
3 Kabupaten Ke Tingkat
Desa. Studi Kasus :
Kabupaten Tulungagung

C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat

Judul Pengabdian kepada
No Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
Fasilitator FGD Bantuan 2004
Teknis Program Dasar
1
Pembangunan Partisipatif
(PDPP)
Anggota Tim Pusat Studi 2006
Bencana ITS
2 untuk
Penanggulangan Bencana
Banjir Kabupaten Jember
 16

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M

Surabaya, 5 November 2018

Pendamping,

(Arwi Yudhi Koswara, ST., MT.)

NIDN 0012058004

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Perlengkapan yang Volume Harga Nilai (Rp)
Diperlukan Satuan (Rp)

Buku 100 buah 50.000 5.000.000

Rak buku 5 buah 300.000 1.500.000
Meja 1 buah 360.000 360.000
Tenda Posko 1 buah 425.000 425.000
Kursi 1 buah 300.000 300.000
Lampu 2 buah 182.500 365.000
Kipas angin 1 buah 400.000 400.000
Banner 1 buah 60.000 60.000
Poster 10 buah 10.000 100.000
Pamflet 20 buah 5.000 100.000
Print A4 150 lembar 500 75.000
Fotocopy Laporan 300 lembar 300 90.000
S UB TOTAL (Rp) 8.775.000
2. Bahan Habis Volume Harga Nilai (Rp)
Pakai Satuan (Rp)
Susu 5 kardus 125.000 625.000
 17

Sub Total (Rp) 625.000

3. Perjalanan Volume Harga Nilai (Rp)
Satuan (Rp)
Bensin 4 orang 100.000 400.000
S UB TOTAL (Rp) 400.000
4. Lain-lain Volume Harga Nilai (Rp)
Satuan
Sewa Sound 2 buah 100.000 200.000
System
SUB TOTAL (Rp) 200.000
TOTAL (Rp) 10.000.000
(Terbilang Sepuluh Juta Rupiah)

Sumber: Tim Penyusun, 2018

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penelitian dan Pembagian Tugas

No Nama/NRP Program Bidang Alokasi Uraian Tugas
Studi Ilmu Waktu
(Minggu)
1. Fahmi Alam Perencanaan Sosial 5 - Melakukan
Wildany Irsya / wilayah dan terapan koordinasi
08211640000080 Kota dengan doesn
pembimbing
- Melakukan
koordinasi
dengan anggota
- Melakukan
koordinasi
dengan mitra
- Mengkontrol
timeline
pengerjaan dan
waktu
pelaksanaan
- Mendiskusikan
segala
permasalahan
yang terjadi
dengan anggota
 18

2. Astri Karunia Perencanaan Sosial 5 - Bertanggung

Tamara / wilayah dan terapan jawab terhadap
08211640000081 Kota ketua
- Melakukan
sosialisasi
kepada
masyarakat
wilayah studi
- Melakukan
editing proposal
dan laporan
- Melakukan
bimbingan
PKMM
- Membantu
seluruh
pelaksanaan
kegiatan
3. Rizka Amalia Perencanaan Sosial 5 - Bertanggung
Shafira / wilayah dan terapan jawab terhadap
08211640000022 Kota ketua
- Melakukan
perhitungan dan
rincian dana
- Bertanggung
jawab terhadap
perlengkapan
kegiatan
- Melakukan
bimbingan
PKMM
- Membantu selruh
pelaksanaan
kegiatan
3. Sri Oka Indriani / Perencanaan Sosial 5 - Bertanggung
08211640000085 wilayah dan terapan jawab terhadap
Kota ketua
 19

- Bertanggung
jawab terhadap
pelaksanaan
teknis dan
kelangsungan
proses
- Bertanggung
jawab terhadap
administrasi
pelaksanaan
- Melakukan
bimbimngan
PKMM
- Membantu
seluruh
pelaksanaan
kegiatan
4. Mayang Puspita Perencanaan Sosial 5 - Bertanggung
Salim / wilayah dan terapan jawab terhadap
08211740000006 Kota ketua
- Melakukan
monitoring
terhadap
keberlangsungan
program
- Melakukan
evaluasi
keberhasilan
program
- Melakukan
bimbingan
PKMM
- Membantu
seluruh
pelaksanaan
kegiatan
20
 21

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan Lampiran 5. Surat Pernyataan

 22

Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS
MAHASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Edy Prasetyo
Pimpinan Mitra : Ketua RW 004
Alamat : Jl. Nambangan No.1 Kelurahan Kedung Cowek,
Kecamatan Bulak, Kota Surabaya

Dengan ini menyatakan bersedia untuk Berkerjasama dalam pelaksanaan

kegiatan “Penerapan Program “Rusa” (Ruang Inspirasi) Sebagai Upaya
Pencerdasan Anak Putus Sekolah di Taman Suroboyo, Kelurahan Kedung
Cowek, Kecamatan Bulak, Surabaya” oleh:

Nama Ketua Tim Pengusul : Fahmi Alam Wildany I

NIM : 08211640000080
Program studi : Perencanaan Wilayah dan Kota
Dosen Pembimbing : Arwi Yudhi Koswara, ST., MT.
Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 5 November 2018

 23

Yang menyatakan,

Materai 6000

Edy Prasetyo Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Gambar 2. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Sumber: Google Map, 2018

 24

Lampiran 7. Dokumentasi Kondisi Lokasi Mitra Kerja

Gambar 3. Dokumentasi Kondisi Lokasi Mitra Ke

Sumber : Google 2018 rja

4.1 Anggaran Biaya

Anggaran biaya yang dibutuhkan untuk merealisasikan program “RUSA”
yaitu program yang dilakukan sebagai upaya pencerdasan anak putus sekolah di
sekitar Kecamatan Bulak yaitu:

Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya Program “RUSA”

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Perlengkapan yang Diperlukan 8.775.000
2 Barang Habis Pakai 625.000
3 Perjalanan 400.000
4 Lain-lain 200.000
Jumlah 10.000.000
Sumber: Tim Penyusun, 2018
 25

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan program “RUSA” di Kecamatan Bulak adalah sebagai
berikut:
 26

No. Jenis Bulan

Kegiatan 1 2 3 4 5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Koordinasi
dengan ketua
RW/RT
setempat
2 Sosialisasi ke
masyarakat
Bulak
mengenai
hak seluruh
masyarakat
terutama
anak-anak
untuk
mendapatkan
pendidikan
yang salah
satunya dapat
diperoleh
dengan
membaca
buku
3 Sosialisasi ke
masyarakat
luas
Surabaya
agar mau
menyumbang
buku untuk
mendukung
program
4 Pengumpulan
buku
sumbangan
 27

5 Pembuatan
ruang
inspirasi
6 Opening
ruang
inspirasi
7 Monitoring
program
Tabel 4.2. Jadwal Pelaksanakan Program “RUSA”

Sumber : Analisa Tim Penyusun, 2018

 28

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Fahmi Alam Wildany Irsya
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi Perencanaan Wialayah dan Kota
4 NIM 08211640000080
5 Tempat dan Tanggal Lahir Mojokerto,
6 Alamat E-mail fahmialamwi@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085733421000
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
Waktu dan
No JenisKegiatan Status dalamKegiatan
Tempat
1 Himpunan Mahasiswa Staff Departemen Dalam ITS Surabaya,
Planologi ITS Negeri 2017-2018
2 IFI ITS Surabaya,
Anggota Divisi Acara
2017
3 ITS Edufair ITS Surabaya,
Anggota Divisi Acara
2017
4 Planopolis 2017 ITS Surabaya,
Anggota Divisi Sponsorship
2017
5 Himpunan Mahasiswa Kepala Departemen ITS Surabaya,
Planologi ITS Departemen Dalam Negeri 2018-2019
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No JenisPenghargaan PihakPemberiPenghargaan Tahun
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M

Surabaya, 5 November 2017

 29

Pengusul,

(Fahmi Alam Wildany Irsya)

1.2 Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Astri Karunia Tamara
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIM 08211640000081
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 23 Juni 1997
6 Alamat E-mail astrikaruniaaa@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082228957232
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1 Himpunan Mahasiswa Sekertaris Divisi Event 2018 ITS
Planologi ITS
2 Himpunan Mahasiswa Staff Departemen Dalam 2017 ITS
Planologi ITS Negeri
3 Planopolis Sekertaris Panitia 2018 ITS
4 Planopolis Panitia 2017 ITS
5 PAMMITS Panitia 2017 ITS
6 HMPL Gathering Wakil Ketua Panitia 2017 ITS
7 LKMM Pra TD Peserta 2016 ITS
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Staff Terbaik Himpunan Mahasiswa 2017 ITS
1
Planologi ITS

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M

Surabaya, 5 November 2018

Pengusul,
 30

(Astri Karunia Tamara)

1.3 Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rizka Amalia Shafira
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIM 08211640000022
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bekasi, 16 Juni 1998
6 Alamat E-mail rizkamimi@yahoo.co.id
7 Nomor Telepon/HP 082298871116
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1 Himpunan Mahasiswa Sekertaris Departemen 2018 ITS
Planologi ITS Minat Bakat
2 Himpunan Mahasiswa Staff Departemen Minat 2017 ITS
Planologi ITS Bakat
3 Planopolis Panitia Sie Acara 2017 ITS
4 Pelatihan LKMM Pra Peserta 2016 ITS
TD
5 ITS EXPO Staff Sekolah Budaya 2017 ITS
6 ITS EXPO Staff Ahli Sekolah Budaya 2018 ITS
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
Pihak Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
Staff Terbaik Departemen Himpunan Mahasiswa 2017
1
Minat Bakat Planologi ITS
Piagam Penghargaan Direktur Utama Taman 2014
peserta Festival Tari Ratouh Mini Indonesia Indah
2 Jaroe Terbuka
(SMA/Universitas/Sanggar)
Tingkat Nasional

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
 31

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M.
Surabaya 5 November 2018
Pengusul,

(Rizka Amalia Shafira)

1.4 Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Sri Oka Indriani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIM 08211640000085
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kendari, 9 Januari 1998
6 Alamat E-mail sriokaindriani@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081244922962
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1 IFC Player 2017 ITS
2 IFC Player 2018 ITS
3 IBL Player 2018 ITS
4 LKMW TD Panitia 2017 ITS
6. Arcgis Intermediet Peserta 2017 ITS
8 Planopolis Panitia 2017 ITS
9 Himpunan Mahasiswa Staff Ahli 2018 ITS
Planologi
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Sertifikat (Tes Pra OSN Lembaga Olimpiade
1 2013
Bidang Biologi) Pendidikan Indonesia
Sertifikat (Tes Pra OSN Lembaga Olimpiade
2 2014
Bidang Geografi) Pendidikan Indonesia
Piagam Penghargaan Panitia Pentas Seni SMPN 9
4 2011
(Juara III Solo) Kendari

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M
 32

Surabaya, 5 November 2018

Pengusul,

(Sri Oka Indriani)

1.5 Biodata Anggota 4

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Mayang Puspita Salim
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIM 08211740000006
5 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 6 Juni 1999
6 Alamat E-mail maypuspita66@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081230233690
B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang Sedang/Pernah Diikuti
Waktu dan
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan
Tempat
1 Himpunan Mahasiswa Staff Divisi Plano ITS Surabaya,
Planologi ITS Event 2018-2019
2 GERIGI ITS ITS Surabaya,
Anggota Divisi Acara
2018
3 PAMMITS Anggota Divisi Dana ITS Surabaya,
Usaha & Sponsorship 2018
4 Planopolis 2018 Anggota Divisi Dana ITS Surabaya,
Usaha 2018-2019
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M

Surabaya, 5 November 2018

Pengusul,
 33

(Mayang Puspita Salim)

1.6 Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Arwi Yudhi Koswara, ST., MT.
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi Perencanaan Wilayah dan Kota
4 NIDN 0012058004
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tulungagung, 12 Mei 1980
6 Alamat E-mail arwi_yudhi@urplan.its.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 085855293003

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi Institut Institut -
Teknologi Teknologi
Bandung Sepuluh
Nopember
Jurusan Departemen Departemen -
Teknik Teknik Kelautan
Planologi FTSP
Tahun Masuk-Lulus 1998-2003 2011-2014 -

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1 Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Pengabdian Masyarakat Wajib 3
Perencanaan Lingkungan Wajib 3
2
Pesisir
3 Sistem Sosial Wajib 2

C.2 Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
Kajian Daya Dukung 2003
1 Pengembangan Usaha
Peternakan Sapi Perah di
 34

Kec.Pangalengan Kab.
Bandung
Penerapan ”Coolective 2004
Agreeement” pada
2
Penataan dan Pengelolaan
PKL di Keputran Surabaya
Kajian Devolusi 2005
Kewenangan dari Tingkat
3 Kabupaten Ke Tingkat
Desa. Studi Kasus :
Kabupaten Tulungagung

C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat

Judul Pengabdian kepada
No Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
Fasilitator FGD Bantuan 2004
Teknis Program Dasar
1
Pembangunan Partisipatif
(PDPP)
Anggota Tim Pusat Studi 2006
Bencana ITS untuk
2
Penanggulangan Bencana
Banjir Kabupaten Jember

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- M

Surabaya, 5 November 2018

Pendamping,

(Arwi Yudhi Koswara, ST., MT.)

NIDN 0012058004
 35

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Perlengkapan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
yang (Rp)
Diperlukan
Buku 100 buah 50.000 5.000.000
Rak buku 5 buah 300.000 1.500.000
Meja 1 buah 360.000 360.000
Tenda Posko 1 buah 425.000 425.000
Kursi 1 buah 300.000 300.000
Lampu 2 buah 182.500 365.000
Kipas angin 1 buah 400.000 400.000
Banner 1 buah 60.000 60.000
Poster 10 buah 10.000 100.000
Pamflet 20 buah 5.000 100.000
Print A4 150 lembar 500 75.000
Fotocopy Laporan 300 lembar 300 90.000
SUB TOTAL (Rp) 8.775.000
2. Bahan Habis Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
Pakai (Rp)
Susu 5 kardus 125.000 625.000
Sub Total (Rp) 625.000
3. Perjalanan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
Bensin 4 orang 100.000 400.000
SUB TOTAL (Rp) 400.000
4. Lain-lain Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
Sewa Sound 2 buah 100.000 200.000
System
SUB TOTAL (Rp) 200.000
TOTAL (Rp) 10.000.000
(Terbilang Sepuluh Juta Rupiah)

Sumber: Tim Penyusun, 2018

 36

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penelitian dan Pembagian Tugas

No Nama/NRP Program Bidang Alokasi Uraian Tugas
Studi Ilmu Waktu
(Minggu)
1. Fahmi Alam Perencanaan Sosial 5 - Melakukan
Wildany Irsya / wilayah dan terapan koordinasi
08211640000080 Kota dengan doesn
pembimbing
- Melakukan
koordinasi
dengan anggota
- Melakukan
koordinasi
dengan mitra
- Mengkontrol
timeline
pengerjaan dan
waktu
pelaksanaan
- Mendiskusikan
segala
permasalahan
yang terjadi
dengan anggota
2. Astri Karunia Perencanaan Sosial 5 - Bertanggung
Tamara / wilayah dan terapan jawab terhadap
08211640000081 Kota ketua
- Melakukan
sosialisasi
kepada
masyarakat
wilayah studi
- Melakukan
editing proposal
dan laporan
- Melakukan
bimbingan
PKMM
- Membantu
seluruh
pelaksanaan
kegiatan
 37

3. Rizka Amalia Perencanaan Sosial 5 - Bertanggung

Shafira / wilayah dan terapan jawab terhadap
08211640000022 Kota ketua
- Melakukan
perhitungan dan
rincian dana
- Bertanggung
jawab terhadap
perlengkapan
kegiatan
- Melakukan
bimbingan
PKMM
- Membantu selruh
pelaksanaan
kegiatan
3. Sri Oka Indriani / Perencanaan Sosial 5 - Bertanggung
08211640000085 wilayah dan terapan jawab terhadap
Kota ketua
- Bertanggung
jawab terhadap
pelaksanaan
teknis dan
kelangsungan
proses
- Bertanggung
jawab terhadap
administrasi
pelaksanaan
- Melakukan
bimbimngan
PKMM
- Membantu
seluruh
pelaksanaan
kegiatan
4. Mayang Puspita Perencanaan Sosial 5 - Bertanggung
Salim / wilayah dan terapan jawab terhadap
08211740000006 Kota ketua
- Melakukan
monitoring
terhadap
 38

keberlangsungan
program
- Melakukan
evaluasi
keberhasilan
program
- Melakukan
bimbingan
PKMM
- Membantu
seluruh
pelaksanaan
kegiatan
 39

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

 40

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Edy Prasetyo
Pimpinan Mitra : Ketua RW 004
Alamat : Jl. Nambangan No.1 Kelurahan Kedung Cowek,
Kecamatan Bulak, Kota Surabaya

Dengan ini menyatakan bersedia untuk Berkerjasama dalam pelaksanaan

kegiatan “Penerapan Program “Rusa” (Ruang Inspirasi) Sebagai Upaya
Pencerdasan Anak Putus Sekolah di Taman Suroboyo, Kelurahan Kedung
Cowek, Kecamatan Bulak, Surabaya” oleh:

Nama Ketua Tim Pengusul : Fahmi Alam Wildany I

NIM : 08211640000080
Program studi : Perencanaan Wilayah dan Kota
Dosen Pembimbing : Arwi Yudhi Koswara, ST., MT.
Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 5 November 2018

Yang menyatakan,

Materai 6000

Edy Prasetyo
 41

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Gambar 2. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Sumber: Google Map, 2018

 42

Lampiran 7. Dokumentasi Kondisi Lokasi Mitra Kerja

Gambar 3. Dokumentasi Kondisi Lokasi Mitra Kerja

Sumber : Google 2018