PANDUAN PELAKSANAAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN 2017

TIM PENYUSUN :
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
STIKES BALI 2017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

2017

i
Dokumen tersebut di bawah ini:

PANDUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN 2017

Telah disusun dan ditetapkan sebagai Panduan Pengabdian Kepada Masyarakat bagi
kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat di STIKES Bali untuk tahun 2017.

Denpasar, 29 Agustus 2017

Ketua STIKES Bali,

I Gede Putu Darma Suyasa, S.Kp., M.Ng., Ph.D

NIDN. 0823067802

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kekuatan dan anugerah yang
Beliau limpahkan kepada tim penyusun sehingga dapat menyelesaikan Panduan
Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali.
Tim penyusun sadar bahwa tersusunnya panduan pelaksanaan pengabdian
kepada masyarakat ini tidak dapat diselesaikan tanpa bantuan dari berbagai pihak. Oleh
karena itu, melalui kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu di antaranya adalah sebagai berikut:
1. Bapak I Gede Putu Darma Suyasa,S.Kp.,MNg.,Ph.D selaku Ketua STIKES Bali
2. Ibu Ns. NLP Dina Susanti, S.Kep., M.Kep selaku PUKET I STIKES Bali
3. Ibu Ida Ayu Lysandari, SE selaku PUKET II STIKES Bali
4. Bapak Ns. I Ketut Alit Adianta,S.Kep.,MNS selaku PUKET III STIKES Bali
5. Seluruh dosen yang telah ikut berpartisipasi dalam menyusun panduan
pengabdiankepada masyarakat ini.
6. Semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan panduan ini.
Semoga panduan penelitian ini dapat membantu civitas akademika Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Bali dalam penyusunan usulan dan laporan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat sehingga memberikan dampak positif bagi pengembangan mutu pendidikan
di negeri ini.

Denpasar, Agustus 2017

Tim penyusun

DAFTAR ISI

iii
 Halaman
Halaman Judul ...........................................................................................................i
Halaman Pengesahan ................................................................................................ii
Kata Pengantar ..........................................................................................................iii
Daftar Isi ....................................................................................................................iv
Daftar Lampiran ........................................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang..............................................................................................1
b. Tujuan ..........................................................................................................2

BAB II PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

(P3M) STIKES BALI
a. Perencanaan..................................................................................................3
b. Pengendalian.................................................................................................3
c. Evaluasi.........................................................................................................4

BAB III DESKRIPSI PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT STIKES BALI

a. Pengabdian Kepada Masyarakat Internal......................................................5
b. Pengabdian Kepada Masyarakat External....................................................6

BAB IV KETENTUAN UMUM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

STIKES BALI
a. Penentuan Tim Internal Pengabdian Kepada Masyarakat.............................8
b. Tim Review Pengabdian Kepada Masyarakat..............................................8
c. Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme ............................................................10
d. Sistematika Penulisan Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat................10
e. Pengusulan Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat................................11
f. Penyuntingan Penulisan dan Pengetikan ......................................................12
g. Penilaian Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat ...................................12
h. Pencairan Dana Pengabdian Kepada Masyarakat dan Konferensi ..............13
i. Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat ..............................................13
j. Monitoring dan Evaluasi Pengabdian Kepada Masyarakat ..........................14
h. Penulisan Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat..........................14
i. Pelaporan Hasil dan Publikasi Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat ........15
k. Skema Pengabdian Kepada Masyarakat Internal STIKES Bali ..................17

BAB V PENUTUP ...................................................................................................18

DAFTAR LAMPIRAN

iv
Lampiran 1. Halaman Sampul
Lampiran 2. Halaman Pengesahan
Lampiran 3. Surat Bebas Plagiarisme
Lampiran 4. Justifikasi Biaya Penelitian dan Konferensi
Lampiran 5. Jadwal Penelitian
Lampiran 6. Penulisan Daftar Pustaka
Lampiran 7a. Justifikasi Anggaran Pengabdian Kepada Masyarakat
Lampiran 7b. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Lampiran 7c. Biodata Ketua dan Anggota Peneliti
Lampiran 8. Berita Acara Penyerahan Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat
Lampiran 9. Formulir Desk Evaluasi Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat
Lampiran 10. Formulir Penilaian Pemaparan Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat
Lampiran 11. Surat Perjanjian Kontrak Pengabdian Kepada Masyarakat
Lampiran 12. Format Logbook
Lampiran 13. Format Laporan Kemajuan
Lampiran 14. Formulir Monitoring dan Evaluasi Pengabdian Kepada Masyarakat
Lampiran 15. Format Penilaian Seminar Hasil
Lampiran 16. Berita Acara Penyerahan Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat

v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tri Dharma Perguruan Tinggi merupakan tiga acuan dasar yang meliputi
pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang wajib dilaksanakan oleh
civitas akademika di perguruan tinggi. Pendidikan dan pengajaran digunakan sebagai
landasan untuk memulai suatu penelitian dan pengembangan. Kegiatan penelitian
merupakan langkah awal sebagai persiapan untuk mengabdi kepada masyarakat.
Pengabdian kepada masyarakat merupakan tujuan utama dari adanya pendidikan dan
penelitian.
Pengabdian kepada masyarakat merupakan kegiatan sivitas akademika dalam
mengamalkan dan membudayakan ilmu pengetahuan dan teknologi untuk memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa yang wajib ditempatkan dan
dilaksanakan pada posisi penting bagi para dosen, sebagai tenaga fungsional di
perguruan tinggi. Selain dosen, pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat tidak
terlepas dari civitas akademik seperti mahasiswa, tenaga kependidikan dan instansi
terkait kegiatan.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali memiliki Pusat Penelitian dan Pengabdian
kepada Masyarakat (P3M) sebagai unit yang memiliki wewenang dalam melaksanakan
kegiatan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat di lingkungan STIKES Bali.
P3M STIKES Bali akan mengkoordinir kegiatan pengabdian yang dilakukan oleh dosen
di lingkungan STIKES Bali. Institusi juga mendukung dosen dalam kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dengan memfasilitasinya, yaitu dalam bentuk pemberian
dana hibah internal. Melalui kegiatan pengabdian kepada masyarakat, STIKES Bali
akan memberikan solusi bagi masalah yang dihadapi oleh masyarakat secara riil
khususnya dalam bidang kesehatan. Oleh karena itu, setiap pelaksanaan pengabdian
kepada masyarakat harus mengikuti ketentuan yang berlaku sesuai dengan yang tertulis
di dalam panduan pengabdian kepada masyarakat STIKES Bali ini.

1.2 Tujuan

1
Adapun tujuan dari kegiatan pengabdian kepada masyarakat STIKES Bali antara
lain.
1. Mengaplikasikan hasil-hasil penelitian dalam kegiatan pengabdian kepada
masyarakat sehingga mampu meningkatkan kualitas termasuk pengabdian
terhadap masyarakat, sebagai akibat proses umpan balik yang diperoleh
dari masyarakat.
2. Memecahkan persoalan-persoalan yang riil dalam masyarakat secara
terarah dan terpadu dengan menggunakan pendekatan ilmiah juga untuk
menjalin kerjasama dengan lembaga-lembaga atau instansi yang
mempunyai tujuan sejalan dengan tujuan pengabdian kepada masyarakat
STIKES Bali.

BAB II

2
 PUSAT PENELITIAN DAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (P3M) STIKES BALI

Pusat Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (P3M) STIKES Bali

merupakan unit yang diberikan wewenang sebagai pelaksana akademik yang
mengkoordinasikan, memantau dan menilai pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang diselenggarakan oleh seluruh dosen dan tenaga kependidikan STIKES
Bali serta ikut mengusahakan dan mengendalikan administrasi sumber daya yang
diperlukan.
Adapun tugas dari Pusat Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (P3M)
STIKES Bali antara lain.
a. Perencanaan
Pusat Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (P3M) STIKES Bali
menangani perencanaan pengajuan usulan dan pelaksanaan pengabdian kepada
masyarakat serta diseminasi kegiatan pengabdian kepada masyarakat. P3M
STIKES Bali akan memberikan surat pemberitahuan rentang waktu pengajuan
usulan pengabdian kepada masyarakat kepada seluruh staf dosen di lingkungan
STIKES Bali.
b. Pengendalian
Pusat Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (P3M) STIKES Bali
melaksanakan koordinasi dan mengendalikan pelaksanaan pengabdian kepada
masyarakat. Adapun bentuk pengendalian kegiatan pelaksanaan pengabdian
kepada masyarakat antara lain:
1. Pelaksanaan pengendalian semua kegiatan pengabdian kepada masyarakat
yang dilaksanakan oleh P3M STIKES Bali.
2. P3M STIKES Bali menunjuk tim monitoring dan evaluasi terhadap semua
kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Tim akan melaksanakan
pengawasan melalui evaluasi pengabdian kepada masyarakat dan
dilaksanakan secara berkala berdasarkan masing-masing laporan kemajuan
pengabdian kepada masyarakat yang telah diterima oleh P3M STIKES
Bali.
c. Evaluasi
Kegiatan evaluasi yang dilakukan oleh P3M STIKES Bali antara lain.

3
a. Tinjauan terhadap program dan kebijaksanaan pengabdian kepada
masyarakat yang dilaksanakan.
b. Tinjauan mengenai dana yang dianggarkan dalam pelaksanaan
keseluruhan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
c. Tinjauan mengenai hasil kepuasan masyarakat terhadap pelaksanaan
pengabdian kepada masyarakat yang diukur menggunakan kuesioner
sebagai landasan dalam menentukan keberhasilan dari pelaksanaan
pengandian kepada masyarakat yang telah dilaksanakan.
d. Hambatan yang dialami selama pelaksanaan pengabdian kepada
masyarakat.
e. Evaluasi terhadap proses persiapan kegiatan.
f. Evaluasi terhadap tindak lanjut kegiatan pengabdian kepada masyarakat
yang sudah dilaksanakan.

BAB III
DESKRIPSI PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

4
 STIKES BALI

a. Pengabdian Kepada Masyarakat Internal

Pengabdian kepada masyarakat internal STIKES Bali dilaksanakan secara holistik
oleh Dosen STIKES Bali yang mengikutsertakaan mahasiswa. Pengajuan usulan
kegiatan pengabdian internal dilaksanakan sekali per semester atau minimal dua kali
dalam setahun. Adapun sasaran dari kegiatan pengabdian kepada masyarakat STIKES
Bali antara lain ibu dan anak, lansia, anak usia sekolah, civitas akademika, dan
kelompok khusus di masyarakat termasuk kader posyandu, kelompok PKK, kelompok
remaja (Sekaa Teruna Teruni), kelompok masyarakat dengan kebutuhan
khusus/penyakit.
1. Strategi pelaksanaan
Strategi pelaksanan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan civitas
akademika STIKES Bali adalah sebagai berikut.
1. Melakukan penyuluhan dan pelatihan terhadap masyarakat
2. Melaksanakan skrining kesehatan di masyarakat
3. Melakukan pendampingan terhadap kebutuhan kesehatan masyarakat
4. Kegiatan-kegiatan lainnya yang menunjang peningkatan derajat kesehatan
masyarakat
2. Program Strategis Pengabdian Kepada Masyarakat
Program strategis secara holistik yang ditetapkan dalam pelaksanaan program
pengabdian kepada masyarakat, diantaranya :
1. Melaksanakan penyuluhan terhadap masyarakat tentang promosi kesehatan pada
ibu dan anak, lansia, anak usia sekolah
2. Melakukan pelatihan kader posyandu
3. Melakukan program donor darah secara berkala
4. Memberikan pemeriksaan dan pengobatan gratis
Periode pengajuan usulan pengabdian institusi STIKES Bali dilaksanakan
selama dua kali dalam setahun. Periode pertama dilakukan dari bulan Januari hingga
Juni, sedangkan periode kedua berlangsung dari bulan Juli hingga Desember. Khusus
bagi tahun 2017, pengajuan pengabdian dibuka pada bulan September hingga Desember
2017.

5
b. Pengabdian Kepada Masyarakat Hibah Eksternal
Kemenristekdikti memiliki program pengabdian kepada masyarakat yang bersifat
problem solving, komprehensif, bermakna, tuntas, dan berkelanjutan (sustainable)
dengan sasaran yang tidak tunggal. Program Pengabdian Kepada Masyarakat (PkM)
dengan pendanaaan dari DP2M DIKTI, sistematika proposal dan laporan mengikuti
format: Panduan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Edisi XI tahun 2017.
Tujuan dari program ini membentuk/mengembangkan sekelompok masyarakat
yang mandiri secara ekonomi dan membantu menciptakan ketentraman, dan
kenyamanan dalam kehidupan bermasyarakat. Hasil program PkM wajib disebarluaskan
dalam bentuk artikel yang dipublikasikan pada jurnal nasional/prosiding dan media
masa. Pengusul PkM memiliki kompetensi multidisiplin sesuai dengan bidang yang
diusulkan (minimal dua kompetensi), dan dimungkinkan untuk berkolaborasi dengan
perguruan tinggi lain bila kompetensi yang diperlukan tidak ada di perguruan tinggi
ketua pengusul. Selain IbM, terdapat pula hibah external yang disebut dengan
Corporate Social Resposibility (CSR). Corporate sosial responsibility merupakan
sebuah program yang terbentuk dari persatuan beberapa perusahaan yang turut
berpartisipasi dan berkontribusi dalam pelaksanaan dan peningkatan pembangunan
secara berkesinambungan.

BAB IV
KETENTUAN UMUM PROGRAM PENELITIAN INSTITUSI STIKES BALI

6
a. Penentuan Tim Internal Penelitian
1. Dosen yang memiliki ide pengabdian kepada masyarakat, membentuk
tim pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang
beranggotakan 2 – 4 orang per tim kegiatan.
2. Ketua pelaksana merupakan dosen tetap STIKES Bali dan hanya boleh
menjadi ketua tim dalam 1 kegiatan pengabdian setiap periode kegiatan
pengabdian.
3. Setiap dosen dapat melaksanakan maksimal dua kegiatan pengabmas
setiap periode kegiatan pengabmas yang diselenggarakan.
4. P3M dan tim reviewer berhak memberikan saran untuk mengganti
anggota tim pelaksana dengan pertimbangan kesesuaian bidang ilmu,
pemerataan peneliti dan beban tugas dosen.

b. Tim Review Pengabdian Kepada Masyarakat

Tim Review bertugas untuk mereview proposal dan laporan akhir pengabdian
kepada masyarakat yang masuk ke P3M. Proposal akan direview oleh masing-
masing koordinator departemen dengan teknis lintas departemen. Anggota dari
setiap departemen bertugas sebagai penyunting pelaksana seperti memeriksa layout,
pengetikan dari proposal. Adapun nama koordinator departemen sebagai berikut.
NO. DEPARTEMEN NAMA KOORDINATOR ANGGOTA
1 Keperawatan Anak Ns. I Gst Md Kusuma 1. Ns. Made Rismawan, S.Kep., M.NS
Negara, S.Kep., M.NS 2. Ns. I Gede Satria Astawa, S.Kep
3. Ns. Luh Putu Kartiningsih SW, S.Kep
4. Ns. Kadek Parsi Kasmini, S.Kep

2 Keperawatan I Gusti Ayu Puja Astuti 1. Ns. Ni Putu Kamaryati, S.Kep., M.NS
Medikal Bedah Dewi, S.Kp., M.Kep 2. Ns.Ni Kadek Sutini,S.Kep
3. Ns. Anselmus Aristo Parut,
S.Kep.,M.Ked.Trop
4. Ns. I Dw Ayu Agra Darmawati, S.Kep
5. Ns. Komang Rosa Tri Anggareni, S.Kep

3 Keperawatan Ns. I Nyoman Dharma 1. I Gede Putu Darma Suyasa, SKp., Mng.,
Gerontik Wisnawa, S.Kep Ph.D

4 Keperawatan Ns. I Ketut Alit Adianta, 1. Ns. I Putu Agus Andy Saputra, S.Kep
Keluarga S.Kep., M.NS 2. Ns. Ida Ayu Suptika Strisanti, S.Kep
5 Keperawatan Ns. I Kadek Nuryanto, 1. Ni Ketut Noriani, S.SiT., M.Kes
Komunitas S.Kep., M.NS 2. Ns. Ida Ayu Anom Rastiti, S.Kep

7
 6 Keperawatan Ns. NLP Inca Buntari 1. Ns. Ni Md Dewi Wahyunadi,
Gawat Darurat Agustini, S.Kep., M.NS S.Kep.,M.Kep
2. Ns. Ni Wayan Kesari Dharmapatni,
S.Kep

7 Keperawatan Jiwa Ns. IGA Rai Rahayuni, 1. Ns. Kadek Buja Hardita, S.Kep
S.Kep., M.NS
8 Keperawatan Ns. Luh Gde Nita Sri 1. Ns. A A A Yuliati Darmini, S.Kep.,
Manajemen Wahyuningsih, S.Kep M.NS
2. Ns. Ni Luh Putu Dina Susanti, S.Kep.,
M.Kep
3. Ns. Dian Shanti Kusuma, S.Kep

9 Keperawatan Ni Made Nurtini, S.SiT, 1. Ni Luh Adi Satriani, SKp., M.Kep.,

Maternitas M.Kes Sp.Mat
2. Luh Yenny Armayanti, S.SiT.,
M.Biomed
3. Ni Wayan Manik Parwati, S.SiT.,M.Keb
4. Idah Ayu Wulandari, S.SiT, M.Keb
5. Komang Ayu Purnama Dewi, S.SiT,
M.Kes
6. Gst Ayu Dwina Mastryagung, S.SiT.,
M.Keb
7. Ayu Yulia Raswati Teja, S.SiT
8. Erviana Puspita Dewi, S.ST
9. Komang Sri Ariani, S.ST
10. Ni Pt Sri Haryati, S.Keb
11. Ns. Ni Nyoman Nuartini, S.Kep
12. Ns. Putu Noviana Sagitarini, S.Kep

10 Departemen Umum Ida Bagus Maha 1. Ni Kadek Ary Susandi, SS., M.App.Ling
Gandamayu, SE., MPH 2. Dra. Juli Marjati, SU
3. Nadya Treesna Wulansari, S.Pd., M.Si
4. Asthadi Mahendra B, S.Pd.M.PdH
5. I Putu Gede Sutrisna, S.Pd.,M.Pd
6. Ni Wayan Novi Suryati, S.Pd., M.Si
7. I Putu Agus Endra Susanta, S.Pd., M.Si
8. Putu Indrayoni, S.Farm., M.Farm., Apt.
9. Dwi Arymbhi Sanjaya, S.Farm, M.Farm-
Klin., Apt.
10. Anak Agung Istri Mas Padmiswari,
S.Si., M.Si
11. I A Manik Damayanti, S.Si., M.Si
12. Ni Wayan Sukma Antari, S.Si., M.Si
13. I. B Gede Pranatayana, S.P., M.P
14. I Gede Galang Surya Pradnyana, S.Pd.,
M.Pd
15. Putu Rusanti, S.Pd., M.Pd
16. Kadek Maya Cyntia Dewi, S.S., M.Pd

c. Surat Penyataan Bebas Plagiarisme

8
 Pada proposal dan laporan penelitian wajib menyertakan surat pernyataan
bebas plagiarisme. Perguruan tinggi memiliki tanggungjawab yang besar untuk
memberikan edukasi dan sosialisasi terkait dengan pencegahan tindakan
plagiarisme.

d. Sistematika Penulisan Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat STIKES Bali

1) Warna sampul proposal seluruh scheme penelitian adalah putih.
2) Seluruh isi proposal diketik dalam kertas A4 (21 cm x 29,7 cm) jenis huruf
Times New Roman 12, diketik dalam jarak spasi 1,5, kecuali lembar
pengesahan dan abstrak diketik dalam jarak spasi 1 (satu) dengan margin
kiri-kanan-atas-bawah berjarak 4-3-3-3 cm.
3) Halaman Sampul memuat informasi tentang program pengabdian, judul , logo
STIKES Bali, nama pelaksana, unit kerja, bulan dan tahun proposal
(Lampiran 1).
4) Lembar Pengesahan memuat informasi tentang identitas pelaksana, jumlah
biaya yang diusulkan, jangka waktu penelitian, dan tanda tangan tim
pelaksana yang disetujui oleh Ketua P3M, Kaprodi dan Ketua STIKES Bali
(Lampiran 2).
5) Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme (Lampiran 3).
6) Daftar Isi memuat semua bab dan bagian yang tercantum dalam isi proposal
pengabdian kepada masyarakat.
Bab I. Pendahuluan memuat tentang analisis situasi dan permasalahan
mitra. Analisis situasi menjabarkan tentang uraian lokasi mitra dan kasus
yang terjadi serta didukung dengan data/fakta berupa gambar/foto. Selain
itu dapat dijabarkan budaya, religi kesehatan, mutu layanan di lokasi
mitra. Permasalahan mitra mencakup persoalan mitra baik dari segi sosial,
budaya, keagamaan, kesehatan, mutu layanan atau kehidupan
bermasyarakat. Selain itu dijelaskan justifikasi pengusul bersama mitra
dalam menentulan persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan
selama pelaksanaan program kegiatan pengabdian kepada masyarakat.

7) Bab II. Solusi dan Target Luaran

9
 Pada bab ini dijabarkan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan
permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas
permasalahan. Solusi harus mampu memecahkan masalah mitra dan sedapat
mungkin terukur atau dapat dikuantitatifkan.
8) Bab III. Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah
dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan
yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis
yang meliputi segi sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan
bermasyarakat. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk
menyelesaikan persoalan mitra yang telah disepakati bersama dalam kurun
waktu realisasi program pengabdian kepada masyarakat. Selain itu uraikan
bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program dan evaluasi
pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dilaksanakan.
9) Bab IV. Biaya dan Jadwal Kegiatan
Biaya kegiatan berisikan tentang justifikasi anggaran biaya kegiatan dan
publikasi yang ditulis dengan terperinci seperti honorarium, bahan habis
pakai dan peralatan, perjalanan, dan lain-lain (Lampiran 4). Jadwal
pelaksanaan kegiatan dibuat dengan tahapan yang jelas dalam bentuk bar
chart dalam waktu 6 bulan (Lampiran 5).
10) Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem APA (American Psychological
Association) dengan sumber 10 tahun terakhir (Lampiran 6).
11) Lampiran berupa instrumen kegiatan pengabdian kepada masyarakat,
justifikasi anggaran kegiatan pengabdian (Lampiran 7a), biodata ketua dan
anggota (Lampiran 7b).

e. Pengusulan Proposal Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

Mekanisme pengusulan proposal kegiatan pengabdian kepada masyarakat
dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
Mekanisme pengusulan proposal kegiatan dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut :

10
 1) P3M memberikan edaran mengenai waktu pengumpulan proposal
kegiatan kepada seluruh dosen STIKES Bali
2) Dosen pengusul membuat proposal kegiatan sesuai dengan format
pengabdian kepada masyarakat STIKES Bali.
3) Setiap dosen pengusul mengumpulkan proposal kegiatan berupa softcopy
dan hardcopy sampai batas waktu yang ditentukan sebanyak tiga
eksemplar ke P3M STIKES Bali.
4) Setiap dosen yang mengumpulkan proposal kegiatan wajib
menandatangani berita acara pengumpulan proposal di P3M (Lampiran
8).
5) P3M akan memproses proposal kegiatan pengabdian kepada masyarakat
yang diajukan dosen pengusul dan akan direview oleh tim Reviewer.

f. Penyuntingan Penulisan dan Pengetikan

Pada tahap ini, proposal yang masuk ke P3M akan disunting kesesuaian
penulisan dan pengetikannya. Proposal akan dicek berdasarkan sesuai format yaitu
font Times New Roman 12, diketik dalam jarak spasi 1,5, kecuali lembar
pengesahan dan abstrak diketik dalam jarak spasi 1 (satu) dengan margin kiri-
kanan-atas-bawah berjarak 4-3-3-3 cm. Pengutipan/citation dalam penulisan
proposal dan laporan harus 60% bersumber dari kutipan langsung. Kutipan kedua /
secondary source misalnya Ris (2009) dalam Nadya (2010) hanya boleh 40% dari
total jumlah kutipan.

g. Penilaian Proposal Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

Penilaian proposal kegiatan dilakukan oleh dua orang reviewer yang ditunjuk
oleh P3M. Proposal akan dievaluasi menggunakan instrument dengan kriteria dan
indikator bobot tertentu sesuai dengan borang evaluasi proposal kegiatan
pengabdian yang telah ditetapkan oleh STIKES Bali (Lampiran 9). Proposal yang
diajukan oleh dosen pelaksana berisikan anggaran rancangan kegiatan yang akan
diseleksi dan dievaluasi oleh Ketua P3M dan Tim Reviewer. Tim reviewer
memberikan rekomendasi atas usulan yang diterima dan jika rekomendasi

11
 memerlukan revisi, maka reviewer dapat memberikan saran perbaikan atas
kekurangan/kelemahan usulan pengabdian kepada masyarakat tersebut.
Setiap tim pelaksana akan mempresentasikan proposal pengabdian kepada
masyarakat di depan tim reviewer dan dosen yang mengajukan proposal
pengabdian kepada masyarakat STIKES Bali. Pemaparan isi proposal akan dinilai
oleh tim reviewer berdasarkan formulir penilaian pemaparan proposal kegiatan
pengabdian kepada masyarakat (Lampiran 10) .

h. Pencairan Dana Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat dan Konferensi

Dosen pelaksana yang telah lolos seleksi menandatangani kontrak kegiatan
pengabdian kepada masyarakat STIKES Bali (Lampiran 11). Dosen peneliti
menerima pencairan dana tahap I sebesar 50% dari anggaran pengabdian kepada
masyarakat diluar biaya konferensi. Dosen peneliti menerima pencairan dana
pengabdian tahap II sebesar 50% dari anggaran kegiatan pengabdian kepada
masyarakat diluar biaya konferensi akan dilakukan setelah Laporan Akhir Kegiatan
pengabdian kepada masyarakat diserahkan ke P3M STIKES Bali. Pencairan dana
tahap III dilakukan setelah peneliti melakukan konferensi / publikasi pengabdian
kepada masyarakat. Apabila peneliti tidak melakukan konferensi ilmiah maka
anggaran untuk publikasi tidak dapat diberikan. Adapun persyaratan pengajuan
dana publikasi sebagai berikut :
1. Mengumpulkan LOA dan RAB publikasi pengabdian ke Pusat Kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dan Pengabdian Kepada Masyarakat
(P3M)
2. Setelah RAB ditandatangani oleh Ketua P3M, Puket II dan Ketua
STIKES Bali, dana publikasi baru bisa dicairkan.
Apabila dosen peneliti tidak mampu menyelesaikan pengabdian sampai batas
waktu yang telah ditentukan wajib mengembalikan dana kegiatan kepada STIKES
Bali melalui P3M.

i. Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat

12
 Pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat didahului dengan
mengajukan ijin pengabdian kepada masyarakat. Adapun mekanisme pengajuan ijin
pengabdian kepada masyarakat antara lain :
1) Dosen yang melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat
membuat surat pengantar kegiatan yang ditandatangani oleh Ketua
STIKES Bali.
2) Dosen pelaksana menyerahkan surat tersebut ke tempat pelaksanaan
kegiatan.
3) Mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada buku catatan harian
kegiatan pengabdian kepada masyarakat (logbook) (Lampiran 12).

j. Monitoring dan Evaluasi Pengabdian Kepada Masyarakat

Monitoring dan evaluasi pengabdian kepada masyarakat internal STIKES Bali
dilakukan oleh koordinator masing-masing departemen. Proses monitoring ini
dilakukan setelah peneliti mengumpulkan laporan kemajuan kegiatan ke P3M
STIKES Bali (Lampiran 13). Tim monitoring memantau target luaran kegiatan dan
memberikan masukan serta penilaian terhadap hasil kegiatan. Tim Monitoring dan
Evaluasi menilai berdasarkan format monitoring dan evaluasi STIKES Bali
(Lampiran 14). Hasil masukan dan penilaian dari tim monitoring disampaikan
kepada P3M. Selanjutnya P3M akan menyampaikan masukan dari monitoring
kepada pelaksana yang bersangkutan untuk memperbaiki draft laporan pengabdian
kepada masyarakat.

k. Penulisan Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat

Dosen peneliti menulis hasil kegiatan pengabdian kepada masyarakatnya setelah
menyelesaikan kegiatan pengabdian kepada masyarakatnya. Hasil pengabdian
disusun berdasarkan sistematika berikut :
1) Warna sampul laporan akhir kegiatan pengabdian kepada masyarakat
disesuaikan dengan program studi, biru untuk prgoram studi Ilmu
Keperawatan, hijau untuk program studi DIII Kebidanan, dan kuning
untuk program studi DIII Keperawatan. Format sampul laporan kegiatan

13
 pengabdian kepada masyarakat sama dengan format sampul usulan
kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
2) Laporan hasil kegiatan pengabdian kepada masyarakat diketik dalam
kertas A4 jenis huruf Times New Roman 12, diketik dalam jarak spasi
1.5, kecuali lembar pengesahan dan abstrak diketik dalam jarak spasi 1
(satu) dengan margin kiri-kanan-atas-bawah berjarak 4-3-3-3 cm.
3) Halaman sampul
4) Lembar Pengesahan
5) Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme
6) Abstrak
7) Abstract
8) Daftar Isi
9) Daftar Tabel
10) Daftar Gambar
11) Daftar Lampiran
12) Bab I. Pendahuluan
13) Bab II. Target dan Luaran
14) Bab III. Metode Pelaksanaan
15) Bab IV. Hasil dan Luaran yang Dicapai
16) Bab V. Kesimpulan dan Saran. Daftar Pustaka
17) Lampiran

l. Pelaporan Hasil Kegiatan dan Publikasi Hasil Pengabdian Kepada

Masyarakat
Dosen peneliti mempresentasikan hasil kegiatan pengabdian kepada
masyarakatnya dalam seminar hasil pengabdian kepada masyarakat internal
STIKES Bali yang dihadiri oleh seluruh dosen peneliti, tim reviewer. Tim reviewer
akan menilai berdasarkan format penilaian seminar hasil STIKES Bali (Lampiran
15). Apabila terdapat revisi, peneliti wajib memperbaiki laporan sesuai saran dan
masukan dari tim reviewer. Setelah itu peneliti, mengumpulkan laporan akhir
kegiatan ke P3M STIKES Bali dan menandatangani berita acara penyerahan
laporan akhir kegiatan yang berupa hardcopy sebanyak 2 eksemplar dan softcopy

14
(Lampiran 16). Apabila setelah masa pengumpulan laporan akhir pelaksana tidak
dapat mengumpulkan laporan akhir ke P3M, maka peneliti dikenakan denda
1/1000 nilai kontrak perhari. Bagi dosen yang tidak mampu menyelesaikan
kegiatan akan dikenakan sanksi tidak bisa mengikuti kegiatan pengabdian kepada
masyarakat pada tahun berikutnya, dan diijinkan mengikuti kegiatan pengabdian
kepada masyarakat 2 tahun berikutnya. Hasil kegiatan dosen STIKES Bali wajib
dipublikasikan pada conference, jurnal lokal, regional, nasional maupun
internasional. Setiap dosen peneliti wajib memiliki minimal satu publikasi dalam
satu tahun. Setiap akhir / selesai publikasi, peneliti wajib mengumpulkan berkas ke
P3M sebagai berikut (disesuaikan dengan jenis publikasi yang diikuti) :
1. Letter of Acceptance (LOA) (hardcopy)
2. Manuscript / poster (softcopy)
3. Proceeding / jurnal (soft atau hardcopy)
4. Fotocopy sertifikat publikasi (hardcopy)
5. Foto publikasi (softcopy)
6. Power point presentasi (softcopy)

15
m. Skema Pengabdian Kepada Masyarakat Internal STIKES Bali

16
 BAB V
PENUTUP

Panduan Pengabdian Kepada Msyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali

diharapkan dapat dijadikan pedoman, acuan dan panduan referensi bagi seluruh civitas
akademika STIKES Bali dalam merencanakan dan menjalankan penyelenggaraan
pengabdian kepada masyarakat di setiap unit kerja yang ada di lingkungan STIKES
Bali. Tim penyusun menyadari bahwa Panduan Pengabdian Kepada Masyarakat
STIKES Bali ini masih banyak kekurangan baik dari isi maupun redaksinya.
Diharapkan dengan disusunnya Panduan Pengabdian Kepada Masyarakat Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Bali ini dapat memberikan kontribusi yang baik dan memberi
manfaat, untuk memajukan dan meningkatkan pengembangan ilmu khususnya di bidang
kesehatan bagi masyarakat.

17
Lampiran 1. Halaman Sampul

USULAN / LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

HIBAH INTERNAL STIKES BALI

JUDUL KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TIM PELAKSANA:
1. NAMA PENGUSUL (KETUA)
2. NAMA PENGUSUL (ANGGOTA)
3. NAMA PENGUSUL (ANGGOTA)

PROGRAM STUDI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN

Lampiran 2. Halaman Pengesahan

 HALAMAN PENGESAHAN
1 Judul Kegiatan :
2 Ketua Pelaksana
a. :
Nama :
b. :
NIR/NIDN :
c. :
Jabatan fungsional
d.
Program studi
e.
Email
3 Anggota Pelaksana
a. :
Nama :
b. :
NIR/NIDN :
c. :
Jabatan fungsional
d.
Program studi
e.
Email
4 Anggota Pelaksana
a. :
Nama :
b. :
NIR/NIDN :
c. :
Jabatan fungsional
d.
Program studi
Email
5 Total Anggaran :
Denpasar, tgl-bln-thn
Ketua Peneliti Anggota Peneliti (1) Anggota Peneliti (2)
Ttd
Ttd Ttd
Nama jelas Nama jelas Nama jelas
NIDN. NIDN. NIDN.

Mengetahui Menyetujui, Ketua Program Studi

Ketua STIKES Bali Ketua P3M
Ttd Ttd Ttd

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

 NUPN. NIDN. NIDN.

Lampiran 3. Surat Bebas Plagiarisme

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIR/NIDN :
Fakultas :

dengan ini menyatakan bahwa pengabdian kepada masyarakat dengan judul

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
benar bebas dari plagiat, dan apabila pernyataan ini terbukti tidak benar maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, ………………
Yang membuat pernyataan,

…………………………
Lampiran 4. Justifikasi Biaya Pengabdian Kepada Masyarakat dan Konferensi

A. Biaya Kegiatan pengabdian kepada masyarakat

No. Jenis Pengeluaran Biaya yang Diusulkan

(dalam Rp)
1. Honorarium untuk pelaksana kegiatan,
2. Pembelian bahan habis pakai dan peralatan
3. Perjalanan
4. Pembuatan laporan
Jumlah

B. Biaya Konferensi

No. Jenis Pengeluaran Biaya yang Diusulkan

(dalam Rp)
1. Pengadaan artikel/jurnal ilmiah
2. Pendaftaran
Jumlah
Lampiran 5. Jadwal Kegiatan

Periode Pertama

Kegiatan Tahun
Januari Februari Maret April-Juni
I II III IV I II III IV I II III IV
Pembuatan proposal
Persiapan pelaksanaan
kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
Pengumpulan data
Analisa data
Penyusunan laporan
Publikasi

Periode Kedua

Kegiatan Tahun
Juli Agustus September Oktober-
Desember
I II III IV I II III IV I II III IV
Pembuatan proposal
Persiapan pelaksanaan
kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
Pengumpulan data
Analisa data
Penyusunan laporan
Publikasi

Lampiran 6. Penulisan Daftar Pustaka

 PANDUAN PENULISAN SISTEM RUJUKAN

PENDAHULUAN
Sistem rujukan kepustakaan pada dasarnya terdiri dari dua komponen:
1. Rujukan dalam artikel (in-text citation)
Contoh:
Supervisi bertujuan untuk mengevaluasi kekurangan agar dapat diperbaiki (Swanburg,
1994)

Atau

Swanburg (1994) menekankan bahwa supervisi bertujuan untuk mengevaluasi

kekurangan agar dapat diperbaiki.

2. Rujukan daftar pustaka yang dicantumkan pada akhir sebuah artikel

Contoh:
Swanburg, R.C. (1994). Pengembangan staf keperawatan: suatu komponen
pengembangan SDM. Jakarta: EGC

RUJUKAN DALAM ARTIKEL (IN-TEXT CITATION)

Sistem rujukan kepustakaan APA yang tertulis di dalam naskah setidaknya harus
mencantumkan nama belakang pengarang dan tahun terbitan. Untuk kutipan langsung,
harus ditambahkan nomor halaman. Berikut akan dipaparkan cara pengutipan yang
dimaksud.

Format dasar kutipan langsung

Yang dimaksud kutipan langsung adalah menyalin semua atau istilah penting dari suatu
buku, tanpa merubah struktur atau mengganti susunan kalimat. Pada dasarnya hanya
mencantumkan nama belakang penulis dan tahun di dalam tanda kurung yang dipisahkan
oleh koma, disertai dengan nomor halaman. Contoh:

Gillies (1994) beranggapan bahwa ‘mutu pelayanan akan sangat dipengaruhi oleh motivasi
dan kinerja perawat apabila perawat memperoleh suatu kepuasan kerja sesuai yang
diharapkannya’ (hal. 110).

Atau

‘Mutu pelayanan akan sangat dipengaruhi oleh motivasi dan kinerja perawat apabila
perawat memperoleh suatu kepuasan kerja sesuai yang diharapkannya’ (Gillies, 1994, hal.
110).

Dari contoh di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa penulis menyalin kalimat ‘mutu
pelayanan akan sangat dipengaruhi oleh motivasi dan kinerja perawat apabila perawat
memperoleh suatu kepuasan kerja sesuai yang diharapkannya’ dari buku yang dikarang
oleh Gillies terbitan tahun 1994 halaman 110, dimana dalam hal ini penulis yang
bersangkutan menyalin total kalimat tersebut tanpa menambah, mengurangi atau mengubah
susunan kalimat
Jika kutipan langsung lebih dari 40 kata, maka tanda kutip dihilangkan, sebagai gantinya,
tulisan di ketik ke dalam.
Contoh:

Menurut Swarjana (2007)

Makin kuat motivasi seseorang, makin kuat pula usahanya untuk mencapai
tujuan. Demikian pula makin jelas orang mengetahui tujuan yang akan dicapai,
makin kuat pula usaha dan motivasi untuk mencapainya. Pengertian ini berarti
bahwa motivasi dapat berubah. Motivasi berkembang sesuai dengan taraf
kesadaran seseorang akan tujuan yang hendak dicapainya. (hal. 20)

Format dasar kutipan tidak langsung

Yang dimaksud kutipan tidak langsung (paraphrase) adalah jika penulis hanya mengutip
makna dari sebuah buku atau artikel dan penulis menuangkan di dalam kalimat yang
berbeda.
Contoh:

Dalam buku yang dikarang oleh Gillies tahun 1994 halaman 110 tertulis ‘mutu pelayanan
akan sangat dipengaruhi oleh motivasi dan kinerja perawat apabila perawat memperoleh
suatu kepuasan kerja sesuai yang diharapkannya’. Saat ini penulis ingin mengutip secara
tidak langsung dari tulisan tersebut, sehingga penulis bisa menuangkan didalam karyanya
dengan cara sebagai berikut:

Gillies (1994) menekankan bahwa motivasi dan kinerja perawat yang terkait dengan
kepuasan kerja di suatu instansi menjadi dua faktor yang sangat menentukan mutu
pelayanan keperwatan.

atau

Motivasi dan kinerja perawat yang terkait dengan kepuasan kerja di suatu instansi menjadi
dua faktor yang sangat menentukan mutu pelayanan keperwatan (Gillies, 1994)

Pada contoh di atas, perhatikan bahwa makna dari kalimat Gillies yang asli dengan kalimat
yang dibuat oleh penulis tidaklah berbeda, akan tetapi berbeda cara penulisannya. Inilah
yang dimaksud kutipan tidak langsung. Pada model kutipan ini, penulis cukup
mencantumkan nama belakang pengarang disertai dengan tahun, tanpa menuliskan nomor
halamannya.

Mengutip karya tulis dari dua pengarang

Model ini pada prinsipnya sama dengan dua jenis kutipan di atas, hanya saja ditambahkan
kata ‘dan’ atau tanda ‘&’

Contoh:
Greenfield dan Rumbaugh (1990) berpendapat bahwa pendidikan kesehatan harus terus
diberikan kepada masyarakat.

Atau
Pendidikan kesehatan harus terus diberikan kepada masyarakat (Greenfield & Rumbaugh,
1990).

Mengutip karya tulis dari tiga sampai lima pengarang

Tuliskan semua nama pengarang pada saat pertama kali mengutip. Masing-masing
pengarang dipisahkan dengan koma dan jangan lupa tahun terbitan.
Contoh:

Terrace, Petitto, Sanders, dan Bever (1979) menekankan bahwa……

Atau

….. (Terrace, Petitto, Sanders, & Bever, 1979).

Jika ingin mengutip sumber yang sama untuk kedua kalinya atau seterusnya, maka cukup
dituliskan nama belakang pengarang pertama diikuti dengan ‘dkk’ dan tahun terbit.
Contoh:

Terrace dkk. (1979) menekankan bahwa…

Atau

…(Terrace dkk., 1979)

Mengutip karya tulis dari enam orang pengarang atau lebih
Jika pengarangnya enam orang atau lebih, maka gunakan metode penulisan ‘dkk’ pada saat
pertama kali mengutip dan kutipan selanjutnya.
Contoh:

Savage dkk. (1993) menekankan….

Atau

…(Savage dkk., 1993)

Kutipan dari tulisan sebuah lembaga atau organisasi

Tuliskan nama lembaga atau organisasi sebagai pengarang. Jika lembaga atau organisasi
tersebut memiliki singkatan, maka pada saat pertama kali dikutip tidak boleh disingkat, dan
pada kutipan selanjutnya boleh disingkat.
Contoh:

Pada kutipan pertama:

Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2007) menyarankan agar……

Atau
…(Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007)

Untuk kutipan selanjutnya:

Depkes RI (2007) menyarankan agar……

Atau

…(Depkes RI, 2007)

Kutipan dari dua tulisan yang berbeda atau lebih

Cantumkan nama pengarang dan tahun dipisahkan dengan tanda titik koma (;). Urutan
abjad nama belakang dipakai sebagai patokan untuk menulis pengarang mana yang ditulis
terlebih dahulu.
Contoh:
(Sebeok & Umiker-Sebeok, 2003; Terrace, 2000).

Salah jika terbalik, seperti (Terrace, 2000; Sebeok & Umiker-Sebeok, 2003). Hal ini agar
urutannya sesuai dengan urutan dalam daftar pustaka pada akhir artikel atau buku.

Tidak lazim jika penulis menulis seperti: Sebeok dan Umiker-Sebeok (2003) dan Terrace
(2000) berpendapat bahwa….

Kutipan dari pengarang yang memiliki nama belakang sama

Tidak jarang ada pengarang yang memiliki nama belakang sama seperti Daphne Smith dan
Andrew Smith. Jika hak ini terjadi, maka penulis menuliskan initial nama depan
ditambahan nama belakang.
Contoh:
D. Smith (1990) berpendapat bahwa…
A. Smith (1990) menjelaskan…

Kutipan dari komunikasi pribadi

Sumber kutipan yang berasal dari komunikasi pribadi seperti surat, e-mail dan bentuk
komunikasi pribadi lain, ditulis dengan cara sebagai berikut:

Salah satu tim bakti sosial STIKES Bali berpendapat bahwa kegiatan penanaman sejuta
pohon di wilayah Kelurahan Serangan sangat berdampak baik untuk liengkungan sekitar
(K. Swarjana, komunikasi pribadi, 4 Januari 2007)

Hal ini berarti salah satu tim bakti sosial yang bernama Ketut Swarjana telah mengirimkan
sebuah surat pribadi baik dalam bentuk e-mail atau bentuk lain pada tanggal 4 Januari
2007)

Kutipan dari dokumen elektronik

Dokumen yang bersifat elektronik, kecuali e-mail, dikutip serupa dengan kutipan dari buku
atau artikel.Akan tetapi, sumber-sumber elektronik seringkali tidak dilengkapi dengan
pengarang atau tahun terbitan atau sulit mengutip halaman jika ingin menggunakan kutipan
langsung. Oleh sebab itu disarankan agar:

Jika tidak ada pengarang:

Tuliskan satu kata awal dari judul karangan dengan diapit tanda “…” dan jangan lupa
tahun.

Contoh:

Demam berdarah sangat berbahaya bagi kesehatan manusia sehingga upaya pencegahan
dan penanganannya sangatlah penting (“Demam”, 2007)

Alternative lain dengan menuliskan Anonymous sebagai pengganti pengarang.

Contoh:

Demam berdarah sangat berbahaya bagi kesehatan manusia sehingga upaya pencegahan
dan penanganannya sangatlah penting (Anonymous, 2007)

Hal ini berarti penulis mengutip dari sumber elektronik sebuah artikel yang tanpa diketahui
dengan jelas siapa pengarangnya, tetapi jelas tahun terbitnya. Pada contoh alternative
pertama berarti judul artikelnya diawali dengan kata “Demam”. Dalam daftar pustaka di
akhir artikel, cantumkan Anonymous sebagai pengarang atau jangan cantumkan apa-apa,
hanya judul dan tahun.

Kutipan dari artikel yang tidak jelas tahun terbitnya

Jika tahun terbitnya tidak jelas, APA menyarankan menulis “n.d.” (singkatan dari “no
date”) untuk mengganti tahun.
Contoh:

Sangatlah sulit mencari jalan keluar untuk menurunkan angka kejadian demam berdarah.
(Smith, n.d.).

Mengutip kutipan dari sebuah artikel atau buku

Tidak jarang penulis ingin menulis mengutip kutipan dari sebuah artikel atau buku,
barangkali karena keterbatasn penulis menemukan sumber primernya. Hal ini diistilahkan
sebagai a secondary source. Untuk hal ini apa menyarankan untuk menulis…’dalam…
atau dikutip di…

Contoh:

Booth (1990 dikutip di Suyasa, 2007) berpendapat bahwa….

Atau

…(Booth, 1990 dalam Suyasa, 2007) berpendapat bahwa….

Ini berarti penulis mengutip tulisan Booth tahun 1990 yang didapat dari tulisan Suyasa
yang diterbitkan tahun 2007. Dalam daftar pustaka, Booth (1990) tidak ikut dicantumkan
melainkan hanya mencantumkan tulisan Suyasa (2007).
Dua kutipan atau lebih dari pengarang yang sama pada tahun terbit yang sama
Dalam kasus ini, penulis mencantumkan abjad (“a,” “b,” dan seterusnya) di belakang
tahun.
Contoh:
Kennedy (2000b) menekankan...

Hal ini berarti penulis mengutip dua karya Kennedy yang diterbitkan pada tahun yang
sama.

DAFTAR PUSTAKA APA

Perhatikan pemakaian hurup besar, tanda baca, huruf uang dicetak miring dan lain
sebagainya dalam model penulisan daftar pustaka menurut APA. Urutan penulisan
memakai urutan abjad nama belakang dari pengarang dan jika tidak ada pengarang maka
memakai patokan kata pertama judul buku atau judul tulisan.

Pengarang tunggal
Conran, G. (2001).

Banyak pengarang
Tulis semua nama pengarang pada artikel atau buku yang terdiri dari enam pengarang atau
kurang.
Walker, J. R., & Taylor, T. (1998).
Sloan, F. A., Stout, E. M., Whetten-Goldstein, K., & Liang, L. (2000).
JIka lebih dari enam pengarang, tulis keenam pengarang tersebut dilanjutkan dengan
dkk.untuk nama pengarang berikutnya.
Sloan, F. A., Suyasa, G.P., Swarjana, K., Stout, E. M., Whetten-Goldstein, K., &
Liang, L., dkk. (2000).
Terbitan sebuah organisasi/lembaga
American Psychiatric Association. (2000).
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2007).

Tanpa pengarang
Mulai dengan judul terbitan. Judul buku dicetak miring. Kalau dari judul artikel harus
dicetak miring atau tada kutip
Oxford essential world atlas. (1996).
Dua karya tulis dari pengarang yang sama
Urutkan sesuai dengan tahun terbit, yang lebih awal ditulis terlebih dahulu.
Schlechty, P. C. (1997).
Schlechty, P. C. (2001).

Dua karya tulis atau lebih dari pengarang yang sama terbitan tahun yang sama
Tuliskan tahunnya doiserai dengan abjad.
Kennedy, C. (2000a). Group dynamics.
Kennedy, C. (2000b). Share-taking in small groups.
 CONTOH-CONTOH PENULISAN DAFTAR PUSTAKA

BUKU
Format dasar dari buku Highmore, B. (2001). Teori kehidupan. New York:
Routledge.

Buku yang diedit (tanpa Duncan, G. J., & Brooks-Gunn, J. (Eds.). (1997).
pengarang buku) Consequences of growing up poor. New York: Russell Sage
Foundation.

Buku yang diedit dengan Plath, S. (2000). The unabridged journals. (K. V. Kukil,
pengarang buku Ed.). New York: Anchor.

Hasil terjemahan Singer, B. (1998). Shadows on the Hudson. (J. Sherman,

Trans.). New York: Farrar, Straus and Giroux. (Buku asli
diterbitkan tahun 1957)

Edisi buku selain edisi Heifer, M. E., Keme, R. S., & Drugman, R. D. (1997). The
pertama battered child (Edisi 5.). Chicago: University of Chicago

Artikel atau bab dari buku Meskell, L. (2001). Archaeologies of identity. Dalam I.
yang diedit Hodder (Ed.), Archaeological theory today (hal. 187-213).
Cambridge, England: Polity Press.

PERIODICAL
Journal yang terbagi dalam Morawski, J. (2000). Social psychology a century ago.
volume American Psychologist, 55(1), 427-431.

Journal yang terbagi dalam Scruton, R. (1996). The eclipse of listening. The New
isu Criterion, 15(3), 5-13.

Artikel dalam majalah Raloff, J. (2001, 12 Mei). Lead therapy won’t help most
kids. Science News, 159, 292.

Artikel dalam Koran Haney, D. Q. (1998, 20 Februari). Finding eats at mystery of

appetite. The Oregonian, pp. Al, Al 7.

Surat untuk editor Carter, R. (2000, Juli). Shot in the dark? [Surat untuk editor].
Scientific American, 238(1), 8.

Review Gleick, E. (2000, 14 Desember). The burdens of genius

[Review of the book The Last Samurai]. Time, 156, 171
SUMBER ELEKTRONIK
Artikel dari jurnal Whitmeyer, J. M. (2000). Power through appointment. Social Science
online Research, 29(4). Diperoleh tanggal 2 Juli 2007, dari
http://www.uiowa.edu/crisp.6.9.htm.
Artikel elektronik Cain, A., & Burns, M. (1999, April). Investigation of the use of
non-jurnal document mobile phones while driving. Diperoleh tanggal 2 Juli
2007, dari http:// www.cutr.eng.usf.edulits/

SUMBER LAIN
Skripsi/Thesis/Dise Trout, N.A. (1996). Spectroscopic, stereochemical and reactivity
rtasi studies in the adamantane ring system. [Doktoral thesis].
Adelaide: Flinders University

Dokumen Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2000). Angka

pemerintah/Lemba kematian bayi. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik
ga Indonesia

Laporan dari American Psychiatric Association. (2000). Practice guidelines for

organisasi swasta organization the treatment of patients with eating disorders (Edisi
2). Washington, DC: Author
Makalah Schnase, J. L., & Cunnius, E. L. (Eds.). (1995). Proceedings of
konferensi/seminar CSCL’95: The First International Conference on Computer
(dipublikasikan Supportfor Collaborative Learning. Mahwah, NJ: Eribaum.
dalam bentuk
proceeding)
Makalah Melanti, B.G. (1982). Programmers’ attitudes toward computer
konferensi/ seminar crime: The case in Hong Kong. Makalah dipresentasikan dalam
(tidak Kongres Komputer ke-10. Kathmandu, 16-21 Augutus
dipublikasikan)
Makalah/Diktat Satriani, A. (2007). Keperawatan maternitas [Diktat Kuliah].
Kuliah Denpasar: STIKES Bali

Lampiran 7a. Justifikasi Anggaran Pelaksana Kegiatan

1. Honor
Honor Honor/Jam Waktu Minggu Honor Per
 (Jam/Minggu) Tahun (Rp)

SUB TOTAL (Rp.)

2. Bahan Habis Pakai
Material Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Biaya (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (Rp.)

3. Perjalanan
Material Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Biaya (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (Rp.)

4. Laporan Kegiatan pengabdian kepada masyarakat
Material Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Biaya (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (Rp.)

Lampiran 7b. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama Instansi Bidang Alokasi Uraian Tugas

Asal Ilmu waktu
1
2
3
4
5
6
7
Lampiran 7c. Biodata Ketua dan Anggota Pelaksana

A. Riwayat Hidup
No Tentang Keterangan
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIR
5 NIDN
6 Tempat dan tanggal lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
 10 No Telp Kantor
11 Mata Kuliah yang diampu

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun masuk-lulus
Judul Skripsi/Tesis
Nama Pembimbing

C. Pengalaman Kegiatan pengabdian kepada masyarakat

5 Tahun Terakhir
Sumber
Judul Kegiatan
pengabdian
kepada
No Tahun masyarakat Jumlah
Pendanaan
(Juta Rp)

D. Pengalaman Pengabdian Masyarakat 5 Tahun Terakhir

Sumber
No Tahun Judul Kegiatan Jumlah
Pendanaan
(Juta Rp)

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal 5 Tahun Terakhir

No. Judul Artikel Ilmiah Volume/Nomor/Tahun Nama
Jurnal

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

Nama
No. Seminar Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah Tempat

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No. Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit
H. Perolehan HKI dalam 5-10 Tahun Terakhir
No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/ Rekayasa Sosial

Lainnya dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul/Tema/Jenis Tahun Tempat Respon
Rekayasa Sosial Lainnya Penerapan Masyarakat
yang Telah Diterapkan

J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pmerintah, asosiasi, atau institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan proposal ..................................
Denpasar, ............................
Pengusul
(.....................................................................)

Lampiran 8. Berita Acara Penyerahan Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat

YAYASAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN LATIHAN DAN

PELAYANAN KESEHATAN BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
IJIN : KEP. MENDIKNAS NO. 58/D/0/2005
Kampus : Jln. Tukad Balian No. 180 Renon Denpasar, Bali
Telp. (0361) 8956208, Fax. (0361) 8956210, http://www.stikes-bali.ac.id
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT INTERNAL
STIKES BALI
Nomor: .....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 1. Nama : ........................................................................................
NIDN : ........................................................................................
Jabatan : Ketua Pelaksana, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tim
Pelaksana, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ........................................................................................
NIDN : ........................................................................................
Jabatan : Ketua P3M STIKES Bali, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama STIKES Bali, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima Proposal
Kegiatan Dosen sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK PERTAMA, Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat Internal STIKES Bali
sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini.
Pasal 2
Sejak Berita Acara ini ditandatangani maka tanggung jawab dari proposal kegiatan internal
STIKES Bali, beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
Pasal 3
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap tiga, dua lembar/berkas
dipegang oleh PIHAK KEDUA, dan satu lembar/berkas dipegang oleh PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA Denpasar, ................................

Ketua Peneliti PIHAK KEDUA
Ketua P3M STIKES Bali
Lampiran 7. Formulir Desk Evaluasi Proposal
..................................................
NIDN. Lampiran 8. Formulir Desk Evaluasi Proposal Ns. Made Rismawan, S.Kep., MNS
NIR. 02052
Lampiran 9. Formulir Desk Evaluasi Proposal

FORMULIR DESK EVALUASI PROPOSAL

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT HIBAH INTERNAL STIKES BALI

Judul kegiatan : ...........................................................................................

Jenis kegiatan : ...........................................................................................
Perguruan Tinggi : STIKES Bali
Program Studi : ...........................................................................................
Ketua Pelaksana
a. Nama Lengkap : ...........................................................................................
b. NIR/NIDN : ...........................................................................................
c. Jabatan Fungsional : ...........................................................................................
Anggota pelaksana : ...........................................................................................
Biaya yang diusulkan : Rp. ....................................................................................
Biaya yang direkomendasikan: Rp. ....................................................................................
No Kriteri Bobot Skor Nilai
 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
1 20
umum yang dihadapi mitra)
Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang
2 15
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi dan
kompetensi tim)
Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya
3 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)

Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi

4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi 20
partisipasi mitra
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
5 Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 10
Tim, Jadwal Kegiatan,
Kelengkapan Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
6 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100

Komentar Penilai
......................................................................................................................................
............................................................................................................................
Reviewer I Reviewer I

(...............................................................) (...............................................................)

Menyetujui,
Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Ketua,

Ns. Made Rismawan, S.Kep., MNS

NIR. 02052
Lampiran 10. Formulir Penilaian Pemaparan Proposal

FORMULIR PENILAIAN PEMAPARAN PROPOSAL

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT HIBAH INTERNAL STIKES BALI

Judul Kegiatan : ...........................................................................................

Perguruan Tinggi : STIKES Bali
Program Studi : ...........................................................................................
Ketua Pelaksana
a. Nama Lengkap : ........................................................................................
b. NIR/NIDN : ...........................................................................................
c. Jabatan Fungsional : ...........................................................................................

No. Kriteria Penilaian Bobot (%) Skor Nilai

Kemampuan presentasi dan penguasaan materi
1 40
kegiatan pengabdian kepada masyarakat
 2 Solusi yang ditawarkan kepada mitra 25
Potensi tercapainya luaran: Artikel, teknologi tepat 15
3
guna, bahan ajar.
Kelayakan (rekam jejak tim pelaksana jadwal
4 10
pelaksanaan, usulan pembiayaan)
JUMLAH 100

Keterangan:
- Skor 1,2,3,5,6,7 (1 = Buruk, 2 = Sangat Kurang, 3 = Kurang, 5 = Cukup, 6 = Baik, 7 = Sangat Baik).
- Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai
......................................................................................................................................
............................................................................................................................
......................................................................................................................................
............................................................................................................................

Reviewer I Reviewer I

(...............................................................) (...............................................................)

Menyetujui,
Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Ketua,

Ns. Made Rismawan, S.Kep.,MNS

NIR.
Lampiran 11. Surat Perjanjian Kontrak Pengabdian Kepada Masyarakat

PUSAT KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Sekretariat : Kampus II STIKES Bali
Jl. Tukad balian No. 180 Renon, Telp. (0361) 8956208

SURAT PERJANJIAN KONTRAK PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Nomor: ....................................

Pada hari ini, ................., kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. ………………………
 selaku Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kegiatan pengabdian kepada masyarakat
dan Pengabdian kepada Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali ( P3M
STIKES Bali), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. ..............................................................................................................................
selaku pelaksana, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
menyatakan bersepakat untuk membuat perjanjian kontrak pengabdian kepada masyarakat
sebagai berikut.

Pasal 1
Judul Kegiatan Pengabdian
PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan
pengabdian dan pihak KEDUA menyatakan menerima perintah tugas untuk melaksanakan
kegiatan pengabdian yang berjudul:
....................................................................................................................................

Pasal 2
Waktu Kegiatan Pengabdian
Waktu kegiatan pengabdian adalah 6 bulan, terhitung tanggal .............. sampai
dengan.............................

Pasal 3
Personalia Kegiatan Pengabdian
Susunan personalia kegiatan pengabdian ini sebagai berikut.
1) Pelaksana Utama :
…………………………………………………
2) Anggota Pelaksana 1 :
…………………………………………………
3) Anggota Pelaksana 2 :
…………………………………………………
4) Anggota Pelaksana 3 :
…………………………………………………

Pasal 4
Biaya Kegiatan Pengabdian
(1) Biaya pelaksanaan kegiatan pengabdian ini dibebankan pada Anggaran Kegiatan
Pengabdian Kepada Masyarakat STIKES Bali Tahun ....... dengan nilai kontrak
sebesar ....................

Pasal 5
Cara Pembayaran
Pembayaran biaya kegiatan pengabdian menurut tahapan berikut:
(1) Tahap I sebesar 50% dari nilai kontrak diluar anggaran konferensi/publikasi yang
diterimakan paling lambat empat minggu setelah surat perjanjian kontrak kegiatan
pengabdian ini ditandatangani oleh kedua pihak melalui bendahara rutin STIKES
Bali
(2) Institutional fee sebesar 5% dari nilai kontrak diterimakan kepada P3M STIKES Bali
(3) Tahap II sebesar 50% dari nilai kontrak diluar anggaran konferensi/publikasi yang
diterimakan setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan mengumpulkan laporan akhir
kegiatan pengabdian
(4) Tahap III diberikan sesuai anggaran konferensi/publikasi diterimakan PIHAK KEDUA
setelah melakukan kegiatan konferensi kegiatan pengabdian

Pasal 6
Hak dan kewajiban masing-masing pihak
Hak PIHAK PERTAMA adalah:
(1) Memberikan sanksi jika dalam pelaksanaan kegiatan pengabdian terjadi pelanggaran
terhadap isi perjanjian oleh pelaksana.

Hak PIHAK KEDUA adalah:

(1) Menerima dana kegiatan pengabdian sesuai dengan pasal 4.

Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah:

(1) Melakukan pengawasan administrasi, monitoring, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan pengabdian.
(2) Melakukan pemantauan kemajuan kegiatan pengabdian.
(3) Menyelenggarakan Seminar Hasil Kegiatan Pengabdian Reguler Dosen STIKES Bali.

Kewajiban PIHAK KEDUA adalah:

(1) Menyerahkan Institutional fee kepada PIHAK PERTAMA sebesar 5% dari total nilai
kontrak yang tercantum dalam Pasal 4. Pemanfaatan Institutional fee antara lain untuk:
a) Penyelenggaraan Monev Laporan Kemajuan
b) Penggandaan laporan akhir kegiatan pengabdian
c) Jilid Laporan Akhir kegiatan pengabdian
d) Kegiatan penunjang pengabdian bagi dosen/pengusul kegiatan
(2) Memastikan keaslian judul kegiatan pengabdian sebagaimana disebutkan dalam pasal 1
Surat Perjanjian Kontrak Kegiatan Pengabdian ini (bukan duplikat/jiplakan/plagiat)
dari kegiatan pengabdian orang lain.
(3) Hadir untuk mempresentasikan hasil kegiatan pengabdian pada seminar hasil
pengabdian kepada masyarakat
(4) Menyerahkan laporan laporan akhir kegiatan pengabdian paling lambat dua pekan
setelah seminar hasil kegiatan.
(5) Apabila di kemudian hari diketahui ketidakbenaran pernyataan ini, maka kontrak
kegiatan DINYATAKAN BATAL, dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana
yang telah diterima kepada STIKES Bali.

Pasal 7
Keaslian Kegiatan Pengabdian dan Ketidakterikatan dengan Pihak Lain
(1) PIHAK KEDUA menjamin bahwa judul kegiatan tersebut bebas
dari ikatan dengan pihak lain atau tidak sedang didanai oleh pihak
lain.
(2) PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab terhadap tindakan
plagiat yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
 Pasal 8
Laporan Kemajuan Kegiatan Pengabdian
(1) Pelaksanaan kemajuan kegiatan pengabdian dijadwalkan pada bulan ke-5 setelah
Kontrak Kegiatan Pengabdian ditandatangani (.........................)
(2) Format Laporan Kemajuan dan teknis pelaksanaannya diatur oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 9
Seminar Hasil Kegiatan Pengabdian
Waktu dan tempat pelaksanaan seminar hasil kegiatan pengabdian diatur oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 10
Laporan Akhir Kegiatan Pengabdian
(1) Berkas-berkas Laporan Akhir meliputi:
(a) Hardcopy Laporan Akhir kegiatan sebanyak 2 eksemplar (tidak dijilid) terdiri
dari:
(I) Laporan Hasil Kegiatan Pengabdian, dan
(II) Naskah Publikasi
(b) Disket atau CD berisi file laporan lengkap dan naskah publikasi sebanyak 1
keping.
(2) Format laporan hasil kegiatan sesuai dengan aturan-aturan yang telah ditetapkan
dalam Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat STIKES Bali baik dalam hal tata
tulis maupun urutan masing-masing komponen.

Pasal 11
Hak Kepemilikan Atas Barang/Peralatan Kegiatan Pengabdian
Segala barang atau alat yang dibeli atas biaya kegiatan pengabdian menjadi milik STIKES
Bali. Pengaturan kepemilikannya sebagai berikut.
(1) Barang atau alat berupa catridge, printer, alat perekam, akses internet, dan
sejenisnya pada dasarnya tidak dianggarkan dalam biaya kegiatan pengabdian
selama masih dapat menggunakan fasilitas STIKES Bali.
(2) Kamera, alat perekam, dan semacamnya yang dapat dipakai ulang, buku, jurnal,
CD, VCD, DVD, cassete, dan sejenisnya yang merupakan software, program, alat
atau referensi kegiatan pengabdian yang didapatkan (dibeli) dari kegiatan
pengabdian menjadi milik STIKES Bali.
(3) Software dan/atau Hardware yang merupakan hasil kegiatan pengabdian harus
disertakan dalam Laporan Akhir kegiatan pengabdian dan merupakan bagian yang
tak terpisahkan dari pekerjaan kegiatan pengabdian.
(4) Pemindahan hak kepemilikan barang atau alat sebagaimana tersebut dilakukan
melalui PIHAK PERTAMA.

Pasal 12
Sanksi
Segala kelalaian baik disengaja maupun tidak, yang menyebabkan keterlambatan
menyerahkan laporan hasil kegiatan pengabdian pada batas waktu dalam pasal 2 yang telah
ditentukan akan mendapatkan sanksi sebagai berikut:
(1) Tidak diperbolehkan mengajukan usulan kegiatan pengabdian
STIKES Bali pada periode tahun anggaran berikutnya bagi ketua dan anggota
pelaksana.
(2) PIHAK KEDUA diberi kesempatan perpanjangan waktu kegiatan
pengabdian selama 2 (dua) bulan sampai .................................
(3) Jika setelah masa perpanjangan tersebut PIHAK KEDUA tidak
dapat menyelesaikan kegiatan pengabdiannya, PIHAK KEDUA diwajibkan
mengembalikan dana yang sudah diterima kepada STIKES Bali dengan cara:
(a) mengembalikan tunai kepada PIHAK PERTAMA, atau
(b) dipotong pembayaran gajinya selama maksimal 10 angsuran.
Pasal 13
Penutup
Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dan disaksikan oleh dua orang saksi.
Denpasar, ...................................
Pihak KEDUA Pihak PERTAMA

…………………………………….. Ns. Made Rismawan, S.Kep., MNS

NIR. NIR. 02052

Saksi-saksi:
Saksi 2: Saksi 1:

…………………………………… I Gede Putu Darma Suyasa, S.Kp., MNg., Ph.D

NIR. NIR. 98032
Lampiran 12. Format LogBook Catatan Harian

No Tanggal Kegiata
1 …/…./…… Catatan: n
…………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

2 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:
 3 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

dst dst Dan seterusnya

Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan,
dokumen, data dan sebagainya) dilampirkan (diunggah)

Lampiran 13. Format Laporan Kemajuan Pengabdian Kepada Masyarakat

 LAPORAN KEMAJUAN
HIBAH INTERNAL STIKES BALI

JUDUL KEGIATAN

TIM PELAKSANA:
1. NAMA PENGUSUL (KETUA)
2. NAMA PENGUSUL (ANGGOTA)
3. NAMA PENGUSUL (ANGGOTA)

PROGRAM STUDI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN

HALAMAN PENGESAHAN
1 Judul Kegiatan :
2 Ketua Pelaksana
 f. :
Nama :
g. :
NIR/NIDN :
h. :
Jabatan fungsional
i.
Program studi
j.
Email
3 Anggota Pelaksana
f. :
Nama :
g. :
NIR/NIDN :
h. :
Jabatan fungsional
i.
Program studi
j.
Email
4 Anggota Pelaksana
e. :
Nama :
f. :
NIR/NIDN :
g. :
Jabatan fungsional
h.
Program studi
Email
5 Total Anggaran :
Denpasar, tgl-bln-thn
Ketua Pelaksana Anggota Pelaksana (1) Anggota Pelaksana (2)
Ttd
Ttd Ttd
Nama jelas Nama jelas Nama jelas
NIDN. NIDN. NIDN.

Mengetahui Menyetujui, Ketua Program Studi

Ketua STIKES Bali Ketua P3M
Ttd Ttd Ttd

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

NIDN. NIDN. NIDN.
Sistematika Laporan Kemajuan

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
BAB 3. METODE KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
BAB 4. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI
BAB 5. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA
Pada tahap ini menjabarkan tentang evaluasi kegiatan yang sudah
dilaksanakan, hambatan selama pelaksanaan, dan serapan dana tahapan
pertama kegiatan.
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)
- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll.
- HKI, publikasi dan produk kegiatan pengabdian kepada masyarakat dan lainnya
Lampiran 14. Formulir Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Pengabdian Kepada
Masyarakat

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT HIBAH INTERNAL STIKES BALI

1. Judul Kegiatan pengabdian kepada masyarakat

: ...........................................................................................
2. Nama Ketua : ...........................................................................................
3. Biaya yang disetujui : ...........................................................................................

Bobot
No Kriteria Skor Nilai
(%)
Publikasi ilmiah di
draf submitted reviewed accepted published
jurnal/prosiding
1 20
Publikasi pada media masa
tidak ada draf editing sudah terbit
(cetak/elektronik)
Peningkatan kuantitas dan kualitas produk tidak ada ada

Peningkatan pemahaman dan ketrampilan tidak ada ada

2 masyarakat
tidak ada ada 60
Peningkatan ketentraman /kesehatan masyarakat
(mitra masyarakat umum)
Jasa, model, rekayasa
3 sosial, sistem, tidak ada draf produk penerapan 10
produk/barang
4 Buku ajar tidak ada draf editing sudah terbit 10
Jumlah 100

Komentar Tim Monitoring dan Evaluasi :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Denpasar , .......................................
Tim Monitoring dan Evaluasi,

(.......................................................)
Keterangan/petunjuk pengisian:
1. Nilai kualitatif untuk setiap skor adalah: 1 = kurang, 2 = cukup, 4 = baik, 5 =
sangat baik.
2. Lingkari kolom keterangan dengan skor yang sesuai, untuk setiap komponen
penilaian.
3. Isilah kolom nilai dengan angka hasil perkalian antara bobot dengan skor.

1
 Lampiran 15. Formulir Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat
FORMULIR PENILAIAN SEMINAR HASIL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
STIKES BALI

Judul Kegiatan : ...........................................................................................

Perguruan Tinggi : STIKES Bali
Program Studi : ...........................................................................................
Ketua Pelaksana
a. Nama Lengkap : ........................................................................................
b. NIR/NIDN : ...........................................................................................
c. Jabatan Fungsional : ...........................................................................................

Bobot
No Kriteria Penilaian (%) Skor Nilai

1 Teknik Presentasi 15
2 Penguasaan Materi 15
3 Kemampuan Diskusi (mengemukakan pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan Laporan Akhir 15
5 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di 15
lokasi
6 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan 10
pelaku
7 Pemanfaatan Bagi Kelompok Masyarakat 20

Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor

Komentar Tim Penilai :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Reviewer I Reviewer I

(...............................................................) (...............................................................)

Menyetujui,
Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Ketua,

Ns. Made Rismawan, S.Kep., MNS

NIR. 02052
 Lampiran 15. Berita Acara Penyerahan Laporan Akhir Kegiatan Pengabdian
Kepada Masyarakat

YAYASAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN LATIHAN DAN

PELAYANAN KESEHATAN BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
IJIN : KEP. MENDIKNAS NO. 58/D/0/2005
Kampus : Jln. Tukad Balian No. 180 Renon Denpasar, Bali
Telp. (0361) 8956208, Fax. (0361) 8956210, http://www.stikes-bali.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

LAPORAN AKHIR PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT STIKES BALI
Nomor: .....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ........................................................................................
NIDN : ........................................................................................
Jabatan : Ketua Pelaksana, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Tim Pelaksana, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ........................................................................................
NIDN : ........................................................................................
Jabatan : Ketua P3M STIKES Bali, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama STIKES Bali, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima
Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK PERTAMA, Laporan Akhir Kegiatan Pengabdian Kepada
Masyarakat STIKES Bali sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini.
Pasal 2
Sejak Berita Acara ini ditandatangani maka tanggung jawab dari laporan akhir
pengabdian kepada masyarakat STIKES Bali, beralih dari PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA
Pasal 3
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap tiga, dua lembar/berkas
dipegang oleh PIHAK KEDUA, dan satu lembar/berkas dipegang oleh PIHAK
PERTAMA
Denpasar, ................................
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana Ketua P3M STIKES Bali

Lampiran 7. Formulir Desk Evaluasi Proposal

.................................................. Ns. Made Rismawan,S.Kep.,MNS
NIDN. NIDN.