MAKALAH DS 1 NN.

REVI KEPING

Dosen Pembimbing

Dr. H. D. Adhita Darsono, drg., Sp.KG (K)

Disusun Oleh :
Nisya Destira 160110170003
Nur Khasanah 160110170016
Talita Varianty Rahmah 160110170028
Fitri Handayani 160110170040
Vanya Dinda Safitri 160110170052
Diajeng Julian Casilda 160110170065
Rizky Farida Berlian 160110170080
Yulfani Danisaprina S 160110170093
Farras Syakira Reiza 160110170106
Shely Levita Asmarani 160110170132
Brigitta Clarain Kristiono 160110170144
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Ittaqi Tafuzi Kholid 160110170157

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, atas berkat
dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan penyusunan Makalah Tutorial DS 1
dengan judul “Nn. Revi Keping”.
Laporan ini tidak akan selesai tepat waktu tanpa bantuan dari berbagai pihak.
Oleh karena itu, penulis menyampaikan terima kasih kepada Dr. H. D. Adhita Darsono,
drg., Sp.KG (K) sebagai tutor serta semua pihak yang turut membantu pembuatan
makalah ini yang tidak bisa penyusun sebutkan satu persatu.
Kami yakin dalam makalah ini masih banyak kekurangan. Penyaji
mengharapkan kritik dan saran dari pembahas untuk kemajuan makalah ini di masa
mendatang.

Akhir kata, diharapkan makalah ini dapat membuka wawasan mengenai karies
serta proses penambalan sehingga dapat diaplikasikan pada pembelajaran yang ada di
FKG Unpad.

Bandung, 29 April 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Kata pengantar .............................................................................................................. ii

Daftar isi ....................................................................................................................... iii
Daftar gambar.............................................................................................................. vii
BAB 1 ........................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
1.1. Latar belakang ................................................................................................ 1
1.2. Terminologi .................................................................................................... 2
1.3. Identifikasi masalah ........................................................................................ 2
1.4. Hipotesis ......................................................................................................... 3
1.5 Mekanisme ..................................................................................................... 3
1.6 More info ........................................................................................................ 4
1.7 I Don’t Know .................................................................................................. 4
1.8 Learning Issues ............................................................................................... 4
BAB 2 ........................................................................................................................... 6
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................... 6
2,1. Prosedur Proses Komunikasi Dokter Gigi dan Pasien ....................................... 6
2.1.1. Definisi .................................................................................................... 6
2.1.2. Ruang Lingkup Komunikasi Kesehatan ................................................. 6
2.1.3. Latar Belakang Permasalahan Komunikasi Dokter-Pasien..................... 6
2.1.4. Komunikasi Non-Verbal ......................................................................... 8
2.1.5. Prinsip Komunikasi Efektif ..................................................................... 9
2.2. Prosedur Mengaplikasikan Komunikasi Dokter dan Pasien ........................ 10
2.2.1. Aplikasi Komunikasi Efektif ................................................................ 10
2.2.2. Pengumpulan Informasi ........................................................................ 10

iii
 2.2.3. Penggalian Informasi ............................................................................ 10
2.2.4. Langkah Menyampaikan Informasi ...................................................... 11
2.2.5. Langkah-langkah Komunikasi .............................................................. 13
2.3. Hipersensitivitas Dentin ............................................................................... 15
2.4. Makanan Sering Tersangkut di Antara 2 Gigi Posterior .............................. 18
2.5. Karies Proksimal .......................................................................................... 19
2.5.1. Etiologi Karies ...................................................................................... 19
2.5.2. Mekanisme Terbentuknya Karies ......................................................... 22
2.5.3. Klasifikasi Karies Proksimal ................................................................. 22
2.6. Tidak Ada Riwayat Sakit Spontan ............................................................... 23
2.7. Pulpitis Reversible ........................................................................................ 24
2.7.1 Pengertian ................................................................................................... 24
2.7.2 Gejala .......................................................................................................... 24
2.7.3 Etiologi .................................................................................................. 25
2.7.4 Proses Perjalanan Pulpitis Reversible ................................................... 26
2.8. Teknik Radiografi Bitewing ......................................................................... 27
2.9. Klasifikasi Karies ......................................................................................... 28
2.10. Rencana Perawatan Karies Proksimal ...................................................... 32
2.11. Rencana Perawatan Pulpitis Reversible .................................................... 33
2.12. Diagnosis Banding ......................................................................................... 35
2.13. Histofisiologi Jaringan Pulpa ......................................................................... 37
2.13.1. Zona Pada Pulpa ...................................................................................... 37
2.13.2. Sel pada Pulpa ......................................................................................... 38
2.14. Klasifikasi Penyakit Pulpa dan Periapikal Menurut AAE .............................. 42
2.14.1. Klasifikasi penyakit pulpa menurut AAE (American Association of
Endodontists) ........................................................................................................... 42
2.14.2. Klasifikasi penyakit periapikal menurut AAE (American Association of
Endodontists) ....................................................................................................... 45
2.15. Informed Consent ........................................................................................... 47

iv
 2.15.1. Pengertian ................................................................................................ 47
2.15.2. Fungsi dan Tujuan ................................................................................... 47
2.16. Alat, Bahan, dan Tahapan Sterilisasi Kavitas ................................................ 51
2.16.1. Alat dan Bahan Sterilisasi Kavitas........................................................... 51
2.16.2. Tahapan Sterilisasi Kavitas ...................................................................... 52
2.17. Klorheksidin ................................................................................................... 53
2.17.1. Pengertian ................................................................................................ 53
2.17.2. Farmakodinamik ...................................................................................... 53
2.17.3. Cara Kerja ................................................................................................ 54
2.17.4. Indikasi..................................................................................................... 55
2.17.5. Kontraindikasi .......................................................................................... 55
2.17.6. Efek Samping ........................................................................................... 56
2.18. Prosedur Perawatan Pulp Capping ................................................................. 56
2.19. Alat dan Bahan Pulp Capping ........................................................................ 58
2.19.1. Alat........................................................................................................... 58
2.20.2. Bahan ....................................................................................................... 59
2.20. Teknik Pulp Capping ...................................................................................... 60
2.20.1. Direct Pulp Capping................................................................................. 60
2.20.2. Indirect Pulp Capping .............................................................................. 61
2.21. Preparasi Kelas II Komposit........................................................................... 63
2.22. Restorasi Kelas II Komposit ..................................................................... 70
2.23. Komposit................................................................................................... 73
2.23.1. Komposisi .......................................................................................... 73
2.23.2. Klasifikasi .......................................................................................... 76
2.23.3. Sifat ................................................................................................... 82
2.23.4. Polimerisasi ....................................................................................... 82
2.23.5. Kelebihan........................................................................................... 83
2.23.6. Kekurangan ....................................................................................... 83

v
 2.24. Antiseptik dan Disinfektan ............................................................................. 84
2.24.1. Antiseptik ................................................................................................. 84
2.24.2. Desinfektan .............................................................................................. 84
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 90

vi
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Teori Hidrodinamik .................................................................................... 17
Gambar 2 Diagram Keyes-Jordan ............................................................................... 19
Gambar 3 Perkembangan biofilm ............................................................................... 20
Gambar 5 Teknik Radiografi Bitewing ....................................................................... 28
Gambar 6 Teknik Radiografi Bitewing ....................................................................... 28
Gambar 7 Preparasi Kelas II Komposit ...................................................................... 69
Gambar 8 Preparasi Kelas II Komposit ...................................................................... 70

vii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Organisme pada Rongga Mulut ..................................................................... 21

Tabel 2 Klasifikasi karies menurut GV Black ............................................................ 29
Tabel 3 Klasifikasi karies menurut Mount & Hume ................................................... 31
Tabel 4 Klasifikasi karies menurut ICDAS ................................................................ 32
Tabel 5 Perbedaan pulpitis reversible dengan pulpitis irreversible ............................ 36
Tabel 6 Klasifikasi resin komposit beserta kegunaannya ........................................... 77
Tabel 7 Keuntungan dan kelebihan self-cure .............................................................. 80
Tabel 8 Keuntungan dan kelebihan light-cure ............................................................ 81
Tabel 9 Disinfektan ..................................................................................................... 84

viii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Tutorial 1 bagian 1

Seorang perempuan bernama Nn. Revi Keping berusia 20 tahun datang ke RSGM
dan diwawancarai mengenai keluhan oleh drg. Dodo. Hasil wawancara diperoleh
informasi bahwa Nn. Revi memiliki keluhan makanan sering tersangkut di antara gigi-
gigi belakang bawah kanan dan terasa ngilu ketika minum dingin dan makan makanan
manis di daerah tersebut sejak 6 bulan yang lalu

Tutorial 1 bagian 2

Dokter gigi yang bertugas melakukan pemeriksaan fisik memastikan kelainan gigi
yang dikeluhkan pasien. Tidak terdapat riwayat sakit spontan. Hasil pemeriksaan
menunjukkan :

Kondisi umum : baik

Hasil pemeriksaan ekstraoral : tidak ada kelainan

Hasil pemeriksaan intra oral : karies pada permukaan mesial gigi 46 dengan tes dingin
(+) dan tes perkusi (-). Permukaan oklusal tidak ada kelainan.

Pemeriksaan radiografis : gambaran radiolusen pada bagian mesial hampir mencapai

pulpa.

Tutorial 2

1
 Pasien didiagnosa pulpitis reversible gigi 46 dan direncanakan akan dilakukan
perawatan pulp capping dan penambalan kelas 2 komposit dan sebelumnya dilakukan
sterilisasi kavitas dengan menggunakan klorheksidin. Sebeum dilakukan perawatan
dokter gigi Dodo memberikan informasi yang lengkap mengenai tahapan perawatan
yang akan dilakukan. Berdasarkan informasi yang diberikan, Nn. Revi menyetujui
untuk dilakukan tersebut.

1.2. Terminologi
 Ngilu
 Sakit Spontan
 Pulp capping
 Klorheksidin
 Sterilisasi kavitas
 Restorasi kelas II

1.3. Identifikasi masalah

 Makanan sering tersangkut di antara gigi-gigi belakang bawah kanan dan terasa
ngilu ketika minum dingin dan makan makanan manis sejak 6 bulan yang lalu.
 Tidak terdapat riwayat sakit spontan.
 Kondisi umum : baik
Hasil pemeriksaan ekstraoral : tidak ada kelainan
Hasil pemeriksaan intra oral : karies pada permukaan mesial gigi 46 dengan tes
dingin (+) dan tes perkusi (-). Permukaan oklusal tidak ada kelainan.
Pemeriksaan radiografis : gambaran radiolusen pada bagian mesial hampir
mencapai pulpa.
 Pasien didiagnosa pulpitis reversible pada gigi 46 dan direncanakan perawatan
pulp capping, penambalan kelas II, yang sebelumnya dilakukan sterilisasi
kavitas dengan klorheksidin.

2
  Sebelum dilakukan perawatan drg Dodo memberi informasi tentang tahapan
perawatannya.

1.4. Hipotesis
 Karies pada permukaan proksimal (mesial gigi 46)
 Pulpitis reversible gigi 46

1.5 Mekanisme

Karies proksimal pada gigi 46

Makanan sering tersangkut diantara Ngilu ketika minum dingin dan

gigi belakang bawah kanan makan makanan manis

PU, PEO, PIO, P Radiologi

Pulpitis reversible gigi 46

Informed consent

Sterilisasi

Pulp capping

Restorasi kelas II

3
1.6 More info
 Kondisi umum : baik
 Pemeriksaan ekstraoral dan intraoral
EO : -
IO :
- Karies pada permukaan mesial gigi 46
- Tes dingin (+)
- Tes perkusi (-)
 Pemeriksaan radiografis
Gambaran radiolusen pada bagian mesial hampir mencapai pulpa

1.7 I Don’t Know

 Klasifikasi karies
 Rencana perawatan karies proksimal
 Rencana perawatan pulpitis reversible
 Diagnosis banding pulpitis reversible
 Histopatologi pulpitis reversible
 Klasifikasi penyakit pulpa dan periapikal (AAE)
 Bagaimana cara dan interpretasi teknik bitewing
 Antiseptik dan disinfektan

1.8 Learning Issues

1. Bagaimana prosedur proses komunikasi dokter gigi dan pasien?

2. Bagaimana prosedur mengaplikasikan komunikasi dokter dan pasien?

3. Mengapa makanan manis dan minuman dingin dapat mengakibatkan

ngilu? (Teori hipersenitivitas dentin)
4. Mengapa makanan dapat tersangkut pada gigi belakang bawah?

4
5. Apa itu karies proksimal? (Klasifikasi, etiologi, mekanisme)
6. Mengapa tidak ada riwayat sakit spontan?
7. Apa itu pulpitis reversible? (Etiologi, gejala, mekanisme)
8. Apa itu teknik radiografi bitewing?
9. Apa itu informed consent? (Cara penyampaian, informasi yang harus
disampaikan)
10. Apa saja alat dan bahan dan bagaimana cara sterilisasi kavitas?
11. Apa itu klorheksidin dan bagaimana cara kerjanya? (farmakodinamik, efek
samping, indikasi dan kontraindikasi)
12. Bagaimana tahapan pulp capping?
13. Apa saja alat dan bahan yang digunakan untuk pulp capping dan
bagaimana cara kerja bahan pulp capping?
14. Apa saja teknik pulp capping?
15. Bagaimana keberhasilan pulp capping?
16. Bagaimana tahapan preparasi kelas II komposit?
17. Bagaimana tahapan restorasi kelas II komposit?
18. Apa itu komposit? (Komposisi, klasifikasi, sifat, kelebihan, kekurangan,
polimerisasi)

5
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2,1. Prosedur Proses Komunikasi Dokter Gigi dan Pasien

2.1.1. Definisi
Komunikasi kesehatan yaitu proses penyampaian pesan kesehatan oleh
komunikator melalui saluran/media tertentu pada komunikan dengan tujuan yang
mengarah pada keadaan sehat, baik secara fisik, mental maupun sosial.

Komunikasi dokter-pasien adalah hubungan yang berlangsung antara

dokter/dokter gigi dengan pasiennya selama proses
pemeriksaan/pengobatan/perawatan yang terjadi di ruang praktik perorangan,
poliklinik, rumah sakit, dan puskesmas dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan pasien.

2.1.2. Ruang Lingkup Komunikasi Kesehatan

Ruang lingkup komunikasi kesehatan meliputi pencegahan penyakit, promosi
kesehatan, serta kebijakan kesehatan.

2.1.3. Latar Belakang Permasalahan Komunikasi Dokter-Pasien

Dalam profesi kedokteran, komunikasi dokter-pasien merupakan salah satu
kompetensi yang harus dikuasai dokter. Kompetensi komunikasi menentukan
keberhasilan dalam membantu penyelesaian masalah kesehatan pasien. Selama ini
kompetensi komunikasi dapat dikatakan terabaikan, baik dalam pendidikan maupun
dalam praktik kedokteran/kedokteran gigi.
Di Indonesia, sebagian dokter merasa tidak mempunyai waktu yang cukup
untuk berbincang-bincang dengan pasiennya, sehingga hanya bertanya seperlunya.

6
Akibatnya, dokter bisa saja tidak mendapatkan keterangan yang cukup untuk
menegakkan diagnosis dan menentukan perencanaan dan tindakan lebih lanjut. Dari
sisi pasien, umumnya pasien merasa dalam posisi lebih rendah di hadapan dokter
(superior-inferior), sehingga takut bertanya dan bercerita atau hanya menjawab sesuai
pertanyaan dokter saja.

Tidak mudah bagi dokter untuk menggali keterangan dari pasien karena
memang tidak bisa diperoleh begitu saja. Perlu dibangun hubungan saling percaya yang
dilandasi keterbukaan, kejujuran dan pengertian akan kebutuhan, harapan, maupun
kepentingan masing-masing. Dengan terbangunnya hubungan saling percaya, pasien
akan memberikan keterangan yang benar dan lengkap sehingga dapat membantu dokter
dalam mendiagnosis penyakit pasien secara baik dan memberi obat yang tepat bagi
pasien.

Komunikasi yang baik dan berlangsung dalam kedudukan setara (tidak

superior-inferior) sangat diperlukan agar pasien mau/dapat menceritakan sakit/keluhan
yang dialaminya secara jujur dan jelas. Komunikasi efektif mampu mempengaruhi
emosi pasien dalam pengambilan keputusan tentang rencana tindakan selanjutnya,
sedangkan komunikasi tidak efektif akan mengundang masalah.
Komunikasi efektif diharapkan dapat mengatasi kendala yang ditimbulkan oleh
kedua pihak, pasien dan dokter. Opini yang menyatakan bahwa mengembangkan
komunikasi dengan pasien hanya akan menyita waktu dokter, tampaknya harus
diluruskan. Sebenarnya bila dokter dapat membangun hubungan komunikasi yang
efektif dengan pasiennya, banyak hal-hal negatif dapat dihindari. Dokter dapat
mengetahui dengan baik kondisi pasien dan keluarganya dan pasien pun percaya
sepenuhnya kepada dokter. Kondisi ini amat berpengaruh pada proses penyembuhan
pasien selanjutnya. Pasien merasa tenang dan aman ditangani oleh dokter sehingga
akan patuh menjalankan petunjuk dan nasihat dokter karena yakin bahwa semua yang
dilakukan adalah untuk kepentingan dirinya. Pasien percaya bahwa dokter tersebut
dapat membantu menyelesaikan masalah kesehatannya.

7
2.1.4. Komunikasi Non-Verbal
Komunikasi nonverbal adalah komunikasi tanpa kata-kata dan meliputi pesan
yang diciptakan melalui gerakan tubuh, penggunaan ruang, dan penggunaan bunyi, dan
suara. Meskipun komunikasi nonverbal tidak meliputi bahasa, komunikasi nonverbal
dapat bersifat vokal ataupun nonvokal. Ini dapat terdengar mengherankan,karena
komunikasi nonverbal biasanya dianggap sebagai yang diam. Meskipun demikian
suara vokal yang adalah bukan bahasa atau kata-kata tergolong ke dalam kategori
komunikasi nonverbal. Sebagai contoh, rintihan atau jeritan rasa nyeri oleh pasien di
bawah tekanan akan menjadi komunikasi nonverbal vokal, sementara senyum atau
mengerutkan dahi pada wajah profesional kesehatan akan menjadi komunikasi
nonverbal nonvokal.
Kepedulian pelayanan kesehatan terhadap pasien ternyata mampu mengurangi
kecemasan, rasa sakit, dan tekanan darah, serta meningkatkan kesehatan mereka secara
umum. Salah satu upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan terhadap
masyarakat adalah dengan meningkatkan keterampilan komunikasi mereka. Salah satu
kebiasaan yang merusak adalah keengganan mereka untuk mendengarkan pasien.
Salah satu aspek komunikasi non verbal yang penting adalah sentuhan. Riset
dalam komunikasi menunjukkan bahwa kebutuhan pasien akan sentuhan tidak
dipenuhi oleh professional medis . Pijatan dan sentuhan oleh dokter dan perawat
menghasilkan efek positif pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Namun
professional medis perlu memerhatikan bentuk, frekuensi, lokasi sentuhan, jenis
kelamin, budaya, dan agama pasien agar pasien merasa nyaman dengan sentuhan
tersebut.
Pada perjumpaan non verbal dengan pasien, pelayan kesehatan sebaiknya :
1. Pertama- tama, ciptakan kontak mata, kontak mata mengomunikasikan minat
dan perhatian pada pasien tersebut.
2. Sambil memelihara kontak mata, senyumlah dan isyaratkan lebih lanjut minat
anda serta tanggapan positif anda pada pasien.

8
 3. Pusatkan perhatian anda. Ini secara non verbal mengisyaratkan bahwa anda
tidak menaruh perhatian pada hal- hal lain. Tetapi hati- hatilah jangan sampai
anda terlalu memusatkan perhatian sehingga membuat orang tersebut merasa
tidak nyaman.
4. Ciptakan kedekatan fisik atau setidaknya kurangi jarak fisik antara anda berdua.
Dekatilah, tapi jangan sampai melanggar batas kenyamanan, sehingga minat
anda untuk membuat kontak mata tampak dengan jelas.
5. Peliharalah postur yang terbuka. Selama perjumpaan ini, peliharalah postur
tubuh yang mengomunikasikan ketersediaan untuk memasuki interaksi dengan
orang itu.
6. Berilah tanggapan secara nyata. Dengan asumsi komunikasi non verbal anda di
tanggapi, balaslah itu dengan senyuman, anggukan atau kedipan mata.
7. Kukuhkan prilaku positif. Apa yang dilakukan orang itu mengisyaratkan minat
dan kesediaan membalas kontak, tanggapilah secara positif. Sekali lagi
mengangguklah.
8. Hindarilah sikap berlebihan. Kominikasi non verbal diperlukan untuk membina
kontak atau mengisyaratkan minat. Tetapi, ini dapat menimbulkan masalah jika
dilakukan secara berlebihan atau tidak diikuti komunikasi verbal, lakukan
segera.

2.1.5. Prinsip Komunikasi Efektif

1. Keterbukaan
2. Empati
3. Active listening
4. Focus on feeling

9
2.2. Prosedur Mengaplikasikan Komunikasi Dokter dan Pasien
2.2.1. Aplikasi Komunikasi Efektif

Sikap Profesional Dokter ( Silverman, 1999 )

1. Dealing with task, mampu menyelesaikan tugas-tugas sesuai peran dan

fungsinya

2. Dealing with one-self, mampu mengatur diri sendiri seperti ketepatan waktu,
pembagian tugas profesi dengan tugas-tugas pribadi yang lain

3. Dealing with others, mampu menghadapi berbagai macam tipe pasien serta
mampu bekerja sama dengan profesi kesehatan yang lain. Di dalam proses
komunikasi dokter-pasien , sikap profesional ini penting untuk membangun
rasan nyaman, aman, dan percaya pada doter, yang merupakan landasan bagi
berlangsungnya komunikasi secara efektif.

2.2.2. Pengumpulan Informasi

1. Pasien memimpin pembicaraan melalui pertanyaan terbuka yang dikemukakan
oleh dokter ( Patient takes the lead through open ended question by the doctor
)
2. Dokter memimpin pembicaraan melalui pertanyaan tertutup/terstruktur yang
telah disusunnya sendiri ( Docktor takes the lead through closed question by
the docktor )
3. Kesepakatan apa yang harus dan akan dilakukan berdasarkan negosiasi kedua
belah pihak ( Negotiating agenda by both )

2.2.3. Penggalian Informasi

1. Mengenali alasan kedatangan pasien, dimana belum tentu keluhan utama secara
medis ( Silverman, 1998 )

10
 2. Pasien menceritakan keluhan atau apa yang dirasakan sesuai sudut pandangnya
( illness perspective )
3. Pasien berasa pada posisi orang yang paling tahu tentang dirinya karena
mengalaminya sendiri.
4. Sesi ini akan berhasil apabila dokter mampu menjadi pendengar yang aktif (
acctive listener ), sehingga pasien dapat mengungkapkan kepentigan, harapan,
kecemasannya secara terbuka dan jujur
5. Penggalian riwayat penyakit ( Van Thiel, 2000 ), dapat dilakukan melalui
pertanyaan-pertanyaan terbuka dahulu, yang kemudia diikuti pertanyaan
tertutup yang membutuhkan jawaban “ ya “ atau “ tidak “ sesuai kepentingan
medis ( disease perspective ). Selama proses ini, fasilitas terus dilakukan agar
pasien mengungkapkan keluhannya dengan terbuka, serta proses negosiasi saat
dokter hendak melakukan komunikasi satu arah maupun rencana tindakan
medis

2.2.4. Langkah Menyampaikan Informasi

6 ( enam ) hal penting diperhatikan agar efektif dalam berkomunikasi dengan
pasien, yaitu :
1. Materi Informasi apa yang disampaikan
- Tujuan anamnesis dan pemeriksaan fisik ( kemungkinan ) rasa tidak
nyaman/ sakit saat pemeriksaan.
- Kondisi saat ini dan berbaai kemungkinan diagnosis
- Berbagai tindakkan medis yang akan dilakukan untuk menentukan
diagnosis, termasuk manfaat, resiko, serta kemungkinan efek samping
/komplikasi
- Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang telah dilakukan untuk
menegakkan diagnosis
- Diagnosis

11
 - Pilihan tindakkan medis untuk tujuan terapi ( kekurangan dan kelebihan
masing-masing cara )
- Prognosis
- Dukungan ( support ) yang tersedia
2. Siapa yang diberi Informasi
- Pasien, apabila dia menghendaki dan kondisinya memungkinkan
- Keluaganya atau orang lain yang ditunjuk oleh pasien
- Keluarga tau pihak lain yang menjadi wali/pengampu dan
bertanggungjawab atas pasien kalau kondisi pasien tidak memungkinkan
untuk berkomunikasi sendiri secara langsung
3. Berapa banyak dan sejauh mana
- Untuk pasien, sebanyak yan pasien kehendaki, yang dokter merasa perlu
untuk disampaikan , dengan memerhatikan kesiapan mental pasien
- Untuk keluarga, sebanyak yang pasien/keluarga kehendaki dan sebanyk
yang dokter perlukan agar dapat menentukan tindakan selanjutnya.
4. Kapan menyampaikannya
Segera, jika kondisi dan situasinya memungkinkan
5. Dimana menyampaikannya
- Di ruang praktik dokter
- Di bangsal, ruang tempat pasien dirawat.
- Di ruang diskusi
- Di tempat lain yang pantas, atas persetujuan bersama, pasien/keluarga dan
dokter
6. Bagaimana menyampaikannya
- Informasi penting sebaiknya dikomunikasikan secara langsung, tidak
melalui telepon, juga tidak diberikan dalam bentuk tulisan yang dikirim
melalui pos faksimile, sms, internet.
- Persiapan meliputi :

12
  Matemateri yang akan disampaikan ( bila diagnosis, tindakan medis,
prognosis sudah disepakati oleh tim )
 Ruangan yang nyaman, memperhatikan privasi, tidak terganggu orang
lalu lalang, suara gaduh dari tv/radio, telfon
 Waktu yang cukup
 Mengetahui orang yang akan hadir ( sebaiknya pasien ditemani oleh
keluarga/orang yang ditunjuk ; bila hanya keluarga yang hadir lebih dari
satu orang )
- Jajaki sejauh mana pengertian pasien/keluarga tentang hal yang akan
dibicarakan
- Tanyakan kepada pasien/keluarga, sejauh mana informasi yang diinginkan
dan amati kesiapan pasien/keluarga menerima informasi yang akan
diberikan.

2.2.5. Langkah-langkah Komunikasi

Ada empat langkah yang terangkum dalam satu kata untuk melakukan
komunikasi, yaitu SAJI ( Poernomo, Ieda SS, Program Family Health Nutrition,
Depkes RI, 1999 )

S = Salam

Beri salam, sapa dia, tunjukan bahwa Anda bersedia meluangkan waktu untuk bicara
dengannya

A = Ajak bicara

- Usahakan komunikasi secara dua arah

- Jangan bicara sendiri
- Dorong agar pasien mau dan dapat mengemukakan pikiran dan perasaannya

13
 - Tunjukan bahwa dokter menghargai pendapatnya, dapat memahami
kecemasannya, serta mengerti perasaannya. Dokter dapat menggunakan
pertanyaan terbuka maupun tertutup dalam usaha menggali informasi

J = Jelaskan

- Beri penjelasan mengenai hal-hal yang menjadi perhatiannya, yang ingin

diketahuinya, dan yang akan dijalani/dihadapinya agar ia tidak terjebak oleh
pikirannya sendiri
- Luruskan presepsi yang keliru. Berikan penjelasan mengenai penyakit, terapi,
atau apapun secara jelas dan detil.

I = Ingatkan

- Percakapan yang dokter lakan bersama pasien mungkin memasukan berbagai

materi secara luas yang tidak mudah diingatnya kembali.
- Di bagian akhir percakapan, ingatkan dia untuk hal-hal yang penting dan
koreksi untuk presepsi yang keliru
- Selalu melakukan klarifikasi apakah pasien telah mengerti benar, maupun
klarifikasi terhadap hal-hal yang masih belum jelas bagi kedua belah pihak serta
mengulang kembali akan pesan-pesan kesehatan yang penting.
Tanyakan, apakah ada yang dikhawatirkannya.
Gunakan bahasa yang mudah dimengerti, sesuai tingkat pemahamannya ( usia, latar
belakang pendidikan, sosial budaya )
Tidak dianjurkan memakai bahasa atau menggunakan istilah kedokteran. Kalaupun
harus menggunakannya, beri penjelasan dan padanan katanya ( kalau memang ada )
Tidak perlu tergesa-gesa dan sekaligus, pemberian informasi bisa dilakukan secara
bertahap
Jika menyampaikan berita buruk, gunakan kata atau kalimat persiapan atau
pendahuluan, misalnya “ boleh saya minta waktu untuk menyampaikan sesuatu?

14
Untuk melihat apakah dia ( yang diajak berkomunikasi ) siap mendengar berita
tersebut.
Hindari memakai kata-kata yang bersifat mengancam, seperti “ Kalau tidak melakukan
anjuran saya, kalau ada apa-apa jangan datang ke saya.”
Gunakan kata atau kalimat yang menimbulkan semangat atau meyakinkannya.”
Ulangi pesan yang penting.
Pastikan pasien/keluarga mengerti apa yang disampaikan.
Menanggpi reaksi psikologi yang ada, terlihat dari ucapan atau sikap dan dengan
empati. “ Saya dapat mengerti jika ibu khawatir
Menyimpulkan apa yang telah disampaikan
Beri kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya, jangan memonopoli pembicaraan.
Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan.

2.3. Hipersensitivitas Dentin

Gigi ngilu disebabkan oleh adanya sensitivitas dentin yang terjadi karena dentin
yang terekspos, dengan gejala : rasa sakit tidak terlokalisasi, hilang timbul, terjadi
karena ada rangsangan stimulus, dan berdurasi pendek.

Hipersensitif dentin adalah kondisi klinis gigi yang relatif umum pada gigi
permanen yang disebabkan oleh dentin yang terpapar akibat hilangnya enamel atau
sementum yang dimana bisa terjadi akibat cara mengunyah yang salah, bruxism atau
kebiasaan mengkerut-kerutkan gigi ketika tidur, erosi akibat zat seperti asam, zat
bleaching dalam proses pemutihan gigi, proses penghalusan permukaan akar
berlebihan saat perawatan gigi atau asam lambung yang naik karena sering muntah
seperti pada pengidap bulimia, dan proses penuaan.

Teori terjadinya hipersensitif dentin, yaitu :

1. Teori transduser dengan odontoblas

15
 Transduser odontoblas mekanisme yang diajukan oleh Rappet al.,
menyatakan bahwa odontoblas bertindak sebagai reseptor sel, perubahan yang
tidak langsung dalam potensi membran odontoblas melalui sambungan sinaptik
dengan saraf. Hal ini dapat mengakibatkan

rasa sakit dari ujung- ujung saraf yang terletak di batas pulpodentinal. Namun bukti
dari teori

transduser dengan odontoblas mekanisme ini kurang dan tidak meyakinkan.

2. Teori Neural (Direct Inervation)

Menyatakan bahwa stimulus thermal atau mekanik dapat langsung
mempengaruhi akhiran saraf yang terdapat di dalam tubulus dentin sehingga
menimbulkan respons nyeri.
3. Teori hidrodinamik
Sakit yang disebabkan oleh pergerakan cairan di dalam tubulus dentin, dapat
dijelaskan dan dapat diterima secara luas yaitu teori hidrodinamik yang diusulkan
oleh Brannstrom dan Astron pada tahun 1964. Menurut teori ini, lesi melibatkan
enamel dan hilangnya sementum didaerah servikal dan akibatnya tubulus dentin
terbuka di rongga mulut, di bawah rangsangan tertentu, yang memungkinkan
pergerakan cairan di dalam tubulus dentin secara tidak langsung merangsang
ektremitas dari saraf pulpa menyebabkan sensasi rasa sakit. Teori ini juga
menyimpulkan bahwa hipersensitif dentin dimulai dari dentin yang terpapar
mengalami rangsangan, lalu cairan tubulus bergerak menuju reseptor syaraf perifer
pada pulpa yang kemudian melakukan pengiriman rangsangan ke otak dan
akhirnya timbul persepsi rasa sakit.

16
 Gambar 1 Teori Hidrodinamik

Hipersensitif dentin ditandai dengan rasa sakit pendek yang timbul dari dentin
yang terpapar dan biasanya karena rangsangan, adapaun rangsangan yang biasanya
menjadi pemicu ialah ;

 Rangsangan dingin
Merupakan pemicu utama terjadinya hipersensitivitas dentin. Berdasarkan teori
hidrodinamika, aliran cairan tubulus dentin akan meningkat keluar menjauhi pulpa
sebagai respon dari rangsangan dingin dan merangsang nyeri (pada Gambar).
Perangsangan terjadi melalui respon mekanoreseptor oleh saraf pulpa.

 Rangsangan panas
Rangsangan panas menyebabkan pergerakan cairan ke dalam menuju pulpa.
Akan tetapi, rangsangan panas jarang ditemukan sebagai pemicu hipersensitif dentin.
Hal ini di duga karena pergerakan cairan tubulus dentin akibat rangsangan panas relatif
lebih lambat dibandingkan dengan rangsangan dingin.

17
  Rangsangan Kimiawi
Rasa nyeri juga dapat dipicu oleh rangsangan kimiawi, seperti pengonsumsian
makanan yang mengandung asam (buah-buahan), minuman bersoda yang mengandung
asam karbonat dan asam sitrat, teh herbal dan alkohol. Baha-bahan dengan pH rendah
tersebut dapat menyebabkan hilangnya jaringan keras gigi ( enamel dan dentin) melalui
reaksi kimia tanpa melibatkan aktivitas bakteri, yang disebut erosi. Sifat asam pada
rongga mulut juga dapat menyebabkan terbukanya tubulus dentin lebih banyak lagi
yang menyebabkan terjadinya peningkatan sensitivitas pada gigi.

2.4. Makanan Sering Tersangkut di Antara 2 Gigi Posterior

Penyebab dari makanan sering tersangkut di antara dua gigi adalah karena pada
daerah proksimal gigi sulit dilakukan slef cleansing oleh gigi, dibantu oleh saliva dan
lidah dan mechanical cleansing yaitu menyikat gigi karena daerah tersebut sulit
dijangkau untuk dilakukan pembersihan sehingga makanan masih tersisa pada bagian
proksimal gigi. Akumulasi dari makanan yang tersisa dapat mengundang bakteri untuk
berkembang hingga membentuk sebuah kavitas atau lubang yang menyebabkan
makanan sering tersangkut ke dalamnya.

18
2.5. Karies Proksimal
2.5.1. Etiologi Karies

Gambar 2 Diagram Keyes-Jordan

1. Dasar Ekologis Karies Gigi: Peran Biofilm

Plak gigi adalah istilah yang secara historis digunakan untuk menggambarkan
film yang lembut dan kuat yang terakumulasi pada permukaan gigi. Plak gigi
baru-baru ini disebut sebagai biofilm plak, atau hanya biofilm, yang merupakan
deskripsi yang lebih lengkap dan akurat tentang komposisi (bio) dan struktur
(film). Biofilm sebagian besar terdiri dari bakteri, produk sampingannya,
ekstraseluler matriks, dan air.

19
Gambar 3 Perkembangan biofilm

20
Tabel 1 Organisme pada Rongga Mulut

2. Host

Faktor host atau tuan rumah dihubungkan dengan gigi sebagai tuan rumah.
Faktor ini meliputi morfologi gigi (ukuran dan bentuk gigi), struktur enamel,
faktor kimia dan kristalografis. Pit dan fisur pada gigi posterior sangat rentan
terhadap karies karena sisa-sisa makanan mudah menumpuk di daerah tersebut
terutama pit dan fisur yang dalam. Selain itu, permukaan gigi yang kasar juga
dapat menyebabkan plak mudah melekat dan membantu perkembangan karies
gigi.

3. Substrat / Diet
Faktor substrata tau diet dapat memengaruhi pembentukan plak karena
membantu perkembangbiakan dan kolonisasi mikroorganisme yang ada pada
permukaan enamel. Selain itu, dapat memengaruhi metabolism bakteri dalam

21
 plak dengan menyediakan bahan-bahan yang diperlukan untuk memproduksi
asam serta bahan lain yang aktif yang menyebabkan timbulnya karies. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa orang yang banyak mengonsumsikarbohidrat
terutama sukrosa cenderung mengalami kerusakan pada gigi, sebaliknya pada
orang dengan diet yang banyak mengandung lemak dan protein hanya sedikit
atau sama sekali tida mempunya karies gigi. hal ini penting untuk menunjukkan
bahwa karbohidrat memegang peranan penting dalam terjadinya karies.

4. Waktu
Perkembangan karies bergantung pada waktu, semakin lama karies akan
semakin besar dan membentuk kavitas yang bervariasi.
2.5.2. Mekanisme Terbentuknya Karies
Gigi+Sukrosa

Glikosiltransferase yang
dihasilkan oleh bakteri
Glukan
(Polisakarida extrasel)

Glukan Binding Protein (GBP)

Glikan
(Polisakarida intrasel)

Asam Laktat

Demineralisasi Gigi

Karies
2.5.3. Klasifikasi Karies Proksimal
Menurut:

22
 1. G.V Black : Class II
2. Mount and Hume : Site 2 Size 2
3. ICDAS : D4

2.6. Tidak Ada Riwayat Sakit Spontan

Karena karies pada kasus Nn. Revi Keping berdasarkan pemeriksaan radiologis
gambaran radiolusen pada bagian mesial hampir mencapai pulpa, jadi belum mencapai
pulpa, sehingga pulpa masih dalam keadaan sehat (belum terinflamasi). Terjadinya
sakit spontan ketika pulpa sudah terinflamasi, dapat terjadi karena toksin bakteri yang
masuk ke dalam syaraf pulpa maupun trauma.
Sakit spontan adalah salah satu karakteristik pulpitis irreversibel. Sakit spontan
bisa intermittent (terputus-putus) dan constant (terus menerus) tanpa stimulus
eksternal. Sakit cenderung sedang hingga berat, tergantung dari keparahan inflamasi.
Bisa tajam atau tidak, bisa berakhir kapan dari beberapa menit sampai beberapa jam,
bisa terlokalisasi atau meluas, misalnya rasa sakit meluas dari molar mandibula menuju
ke telinga atau area temporal, “Spontan” dalam konteks ini berarti tidak ada stimulus
yang jelas.
Terkadang stimulus eksternal seperti perubahan temperature bisa menginduksi
sakit yang berkepanjangan. Maksud berkepanjangan (rasa sakit masih ada setelah
stimulus dihilangkan) respon rasa sakit terhadap dingin bisa dihilangkan dengan panas.
Respon sakit karena panas bisa dihilangkan dengan dingin. Rasa sakit bisa tereksitasi
hanya dengan perubahan postur misalnya, (ketika pasien membungkuk atau berbaring).
Biasanya pasien mengenali rasa sakit secara empiris dan tidur dengan gelisah dalam
posisi tegak.

23
2.7. Pulpitis Reversible
2.7.1 Pengertian
Pulpitis reversibel adalah suatu lesi yang biasanya bersifat kronis dan
inflamasinya terlokalisasi pada tubuli dentin yang terlibat saja. Reaksi inflamasi ini
dapat dihilangkan dengan cara menghilangkan faktor-faktor iritan.
Menururt Cohen, pulpitis reversibel adalah inflamasi pulpa yang jika terkena
stimulus thermal menyebabkan respon hipersensitif yang cepat dan tajam yang akan
reda begitu penyebabnya dihilangkan. Pulpitis reversible bukan sebuah penyakit tetapi
hanya sebuah gejala. Ketika penyebabnya dihilangkan pulpa akan kembali ke keadaan
tidak terinflamasi dan juga gejala akan reda. Sebaliknya jika peyebab dan gejala tetap
ada atau inflamasi meluas, akan mengakibatkan pulpitis irreversible.
Menurut Torabinejad, pulpitis reversibel adalah kondisi klinis yang
berhubungan dengan ditemukannya indikasi subjektif dan objektif yang menunjukan
adanya peradangan ringan di jaringan pulpa. Jika penyebab dihilangkan inflamasi akan
terhenti dan pulpa kembali dalam keadaan normal.

2.7.2 Gejala
- Pulpitis reversibel asymptomatik.
- Pulpitis reversibel symptomatik
Gejala biasanya mengikuti pola tertentu. Aplikasi dari stimulus, seperti cairan
dingin atau panas, juga udara, bisa menghasilkan pola rasa sakit yang tajam dan
sementara. Respon sakit yang tajam oleh stimulus termal yang reda sesaat setelah
stimulus dihilangkan. Ngilu ketika cairan dingin berkontak dengan gigi atau ngilu
ketika bernafas melalui mulut setelah baru saja direstorasi, dilakukan pemolesan dan
scaling hal ini dapat diketahui dari informasi mengenai riwayat perawatan dental
pasien.
Stimulus dingin dan panas memproduksi rasa sakit yang berbeda. Saat panas
diaplikasikan pada gigi dengan pulpa tidak terinflamasi respon awal lambat, intensitas
dari rasa sakit akan meningkat seiring kenaikan temperature. Sebalikanya rasa sakit

24
dalam respon dingin pada pulpa normal segera; intensitas cenderung menurun jika
stimulus dingin dipertahankan. Pulpitis reversibel tidak ada sakit spontan seperti yang
sering ada pada symptomatik pulpitis irreversibel.
2.7.3 Etiologi
1. Bakteri

Penyebab paling umum adalah invasi karies yang invasinya tidak disebabkan
oleh invasi langsung bakteri tetapi karena penetrasi dari produk-produknya yang
mungkin berpenetrasi ke dalam pulpa melalui tubulus dentin yang terpapar karena
karies, fraktur, dsb.

2. Fisis
a) Mekanis
Penyebab secara mekanis biasanya disebabkan oleh trauma yang disertai atau
tidak disertai dengan fraktur mahkota atau akar yang dapat disebabkan karena
adanya pukulan keras pada gigi, baik sewaktu olahraga, kecelakaan, atau
perkelahian, dan juga dapat disebabkan oleh prosedur kedokteran gigi, seperti
terbukanya pulpa secara tidak sengaja ketika ekskavasi karies. Pulpa juga dapat
terbuka karena abrasi atau atrisi jika dentin sekunder tidak cukup cepat
terbentuk.
b) Termal
Penyebab termal seperti panas didapatkan saat preparasi kavitas karena ketika
menggunakan bur akan menimbulkan panas, maka sebaiknya dilakukan
dibawah semprotan air atau menggunakan pendingin. Panas juga dapat
ditimbulkan dari tumpatan metalik yang dekat dengan pulpa tanpa suatu dasar
semen perantara.
3. Kimiawi

Aplikasi suatu pembersih kavitas pada lapisan dentin yang tipis dapat
menyebabkan inflamasi pulpa. Pembersih kavitas seperti asam sitrat

25
 menyebabkan respin radang karena erosi yang lambat dan progresif pada
permukaan gigi pada akhirnya dapat mengiritasi pulpa dan dapat menyebabkan
kerusakan permanen.

2.7.4 Proses Perjalanan Pulpitis Reversible

Awal manifestasi histologis dari reaksi inflamasi dalam pulpa terjadi selama
perkembangan karies dari enamel ke dentin. Proses odontoblastic berakhir pada
dentinoenamel junction pada lapisan sclerosed dentin, dimana dentin pertibular
terbentuk, diikuti oleh proses mineralisasi dari odontoblastik. Di sisi ini, banyak
terdapat bakteri.

Jika proses karies yang terjadi adalah superfisial dan kronis, pembentukan dentin
sekunder dan inflamasi akan mengurangi lapisan odontoblastic.

Dengan karies aktif, di sisi lain, terdapat inflamasi sel secara besar-besaran dengan
hanya sedikitnya formasi dentin sekunder. Enzim lisosom dilepaskan oleh netrofil
granulosit yang rusak dan makrofag dibawa ke endotel sel nekrosis, dan
mengakibatkan meningkatnya permeabilitas vaskular dan edema. Pada tahap proses
karies ini, serabut saraf tampak hanya untuk meringankan kerusakan.

Area inflamasi akan meluas, tetapi terlokalisasinya hanya fokus di dalam tanduk
pulpa. Mineralisasi patologis di sepanjang dinding kanal, serta di awal formasi dentin,
juga dapat terjadi.

Selama inflamasi, sel endotil di dalam pembuluh darah aktif untuk perlekatan
molekul, untuk mengangkat benda di sekitar leukosit. Hal ini dan aliran darah yang
lambat, mengizinkan netrofil granulosit untuk memberikan endotelium dan elstravasate
ke dalam jaringan pulpa. Pada permukaan reseptor dari makrofag, bakteri
lipopolisakarida (LPS) mengikat, yang dapat dilepaskan tubuli dentin setelah kematian
bakteri gram negatif. Aktivitas makrofag ini mensekresikan cytokines dan chemokines
yang dapat meningkatkan inflamasi.

26
 Setelah bakteri menyerbu ke dalan tubulus dentin, netrofil granulosit berpindah
ke arah pintu masuk tubulus dekat pulpa. Disana, granulosit mati dan melepaskan
enzim lisosom yang dapat merusak jaringan pulpa. selama fagositosis berikutnya dari
jaringan yang dihancurkan oleh mononuklear fagosit, penyerapan debris seluler
mengarah pada pelepasan enzim lisosom, dengan perusakan jaringan dan chemotactic
bagi sel inflamasi.

Serangan agen yang meningkatkan reaksi inflamasi adalah bakteri dan metabolik
dan keruskan produk, serta produk-produk penguraian dentin itu sendiri. Hal ini lalu
berlanjut ke pulpitis irreversibel.

2.8. Teknik Radiografi Bitewing

Merupakan teknik radiografi yang menggambarkan mahkota gigi hingga ke akar
gigi dalam keadaan oklusi rahang atas dan rahang bawah. Biasanya teknik ini
digunakan untuk mendeteksi karies interproximal dini. Cara menginterpretasi
gambaran radiografi teknik ini adalah dengan mengidentifikasi beberapa aspek yakni:

 Mahkota:
 Akar :
 Furkasi
 Membran periodontal
 Lamina dura
 Perapikal
 Kesan
 Suspek radiografi

27
 Gambar 4 Teknik Radiografi Bitewing

Gambar 5 Teknik Radiografi Bitewing

2.9. Klasifikasi Karies

I. Klasifikasi Karies Menurut G.V Black
1. Class I
Karies yang terdapat pada bagian oklusal(pit and fissure) dari gigi premolar
dan molar (gigi posterior) . dapat juga terdapat pada gigi anterior di foramen
caecum.
2. Class II
Karies yang terdapat pada bagian aproximal dari gigi premolar atau molar
(gigi posterior) , yang umumnya meluas sampai ke bagian oklusal yaitu
pada permukaan halus/lesi mesial dan atau distal biasanya berada di bawah
titik kontak yang sulit dibersihkan. Dapat digolongkan sebagai kavitas MO
(mesio-oklusal) , DO (disto-oklusal) dan MOD (mesio-oklusal-distal).
3. Class III

28
 Karies yang terdapat pada bagian aproximal dari gigi depan tetapi belum
mencapai margo incisalis(belum mencapai 1/3 incisal gigi). Bentuknya
bulat dan kecil.
4. Class IV
Karies yang terdapat pada bagian aproximal dari gigi depan dan sudah
mencapai margo incisalis (mencapai 1/3 incisal gigi).
5. Class V
Karies yang terdapat pada bagian 1/3 leher dari gigi-gigi depan maupun
belakang pada permukaan labial,lingual,palatal,atau bukal. Selain
mengenai email, juga dapat mengenai sementum.
6. Class VI
Karies yang terdapat pada incisal edge dan cups oklusal pada gigi posterior
yang disebabkan oleh abrasi,atrisi atau erosi. Biasanya pembentukan yang
tidak sempurna pada incisal edge rentan terhadap karies.

Tabel 2 Klasifikasi karies menurut GV Black

II. Klasifikasi Menurut G.J Mount dan W.R Hume

29
Klasifikasi ini baru dan dirancang untuk mempermudah identifikasi lesi dan
menjelaskan kompleksitas karena perbesaran lesi. Lesi karies berdasarkan
letaknya dibedakan menjadi :
Berdasarkan Site (Lokasi)
1. Site 1 : karies terletak pada pit and fissure
2. Site 2 : karies terletak di area kontak gigi (proximal), baik anterior maupun
posterior.
3. Site 3 : karies terletak di daerah sevikal , termasuk enamel/permukaan akar
yang terbuka.

Berdasarkan Size (ukuran)

1. Size 0 : lesi dini
2. Size 1 : kavitas inimal , melibatkan dentin namun belum terjadi. Kavitas
yang masih minim dapat dilakukan perawatan remineralisasi
3. Size 2 : ukuran kavitas sedang , dimana masih terdapat struktur gigi yang
cukup untuk dapat menyangga restorasi yang akan ditempatkan.
4. Size 3 : kavitas yang berukuran lebih besar , sehingga preparasi kavitas di
perluas agar restorasi dapat digunakan untuk melindungi struktur gigi yang
tersisa dari retak/patah.
5. Size 4 : sudah terjadi kehilangan sebagian besar struktur gigi seperti
cups/sudut incisal.

30
Tabel 3 Klasifikasi karies menurut Mount & Hume

III. Klasifikasi menurut ICDAS

Klasifikasi karies dari ICDAS (International Caries Detection and
Assessment System) adalah klasifikasi karies berdasarkan keparahan kariesnya,
misalnya masih belum ada kavitas, sampai kavitas yang mencapai pulpa.
Klasifikasi ini dalam bentuk angka, dan diawali dengan huruf D dan diikuti
nomor/code ICDAS-nya.
1) D0
Gigi yang sehat. Sound tooth surface. Tidak ada tanda-tanda karies setelah
dikeringkan selama 5 detik.
2) D1
Perubahan awal pada email yang tampak secara visual. Biasa dilihat dengan cara
mengeringkan permukaan gigi, dan tampak adanya lesi putih di gigi tersebut.
3) D2
Perubahan pada email yang jelas tampak secara visual. Terlihat lesi putih pada
gigi, walau gigi masih dalam keadaan basah.
4) D3
Terdapat lesi minimal pada permukaan email gigi. Kerusakan email, tanpa
keterlibatan dentin (karies email).
5) D4

31
 Lesi email lebih dalam, terdapat bayangan dentin (tidak ada kavitas pada dentin).
Karies pada tahap ini sudah menuju dentin, berada pada perbatasan dentin dan
email (dentino-enamel junction).
6) D5
Kavitas karies yang tampak jelas dan juga terlihatnya dentin. Lesi telah mencapai
dentin.
7) D6
Karies dentin yang sudah sangat meluas, lesi telah mencapai pulpa.
Tabel 4 Klasifikasi karies menurut ICDAS

2.10. Rencana Perawatan Karies Proksimal

Dapat dilakukan dengan cara restorasi kelas II G.V Black yaitu karies nya terletak
di permukaan proksimal gigi posterior seperti dikasus yaitu gigi 46, dan Site 2 + Size
2 menurut Mount & Hume. Dapat menggunakan amalgam maupun komposit, pada
kasus ini menggunakan komposit.

32
2.11. Rencana Perawatan Pulpitis Reversible
A. Definisi Treatment Planning
Treatment planning merupakan serangkaian layanan yang disusun dengan hati-
hati untuk mengeliminasi dan mengkontrol faktor etiologi dan memperbaiki
kerusakan.

B. 4 Steps of Dental Treatment Plan

Dalam praktik kedokteran gigi, sebelum treatment dipilih dan dilakukan,
terdapat perencanaan yang harus dijalani, yaitu;

1. Examination, problem identification, risk assesment

2. Decision to recommend intervention
3. Identifikasi treatment alternatif
4. Pemilihan treatment dengan keterlibatan pasien

C. Treatment Plan untuk Kasus Pulpitis Reversible

Untuk kasus pulpitis reversible tidak dibutuhkan RCT (Root Canal
Treatmment), penyebab atau jaringan yang terkena biasanya dibuang dan
diakukan proses restorasi. Sedangkan untuk reaksi inflamasi pada pulpitis
reversible dapat dihilangkan dengan cara menghilangkan faktor iritasi, seperti
bakteri atau bahan kimia. Pada pulpitis reversible, lesi dapat sembuh kembali
bila lesi karies dihilangkan dari dentin yang terdampak.

Pilihan untuk treatment yang dapat dilakukan adalah pulp capping dan restorasi
kelas II baik itu amalgam ataupun komposit.

D. Pulp Capping

33
 Pulp capping merupakan treatment untuk pulpa vital yang terekspos, dengan
menggunakan bahan dental seperti kalsium hidroksida ataupun MTA. Sehingga
dapat membentuk dentin reparatif dan mempertahankan vitalitas pulpa.

Pulp capping dapat dilakukan untuk gigi yang masih vital, kavitas belum
mencapai pulpa, belum terjadi sakit spontan, dan diharapkan pulp capping
dapat melindungi jaringan pulpa.

E. Indikasi dan Kontraindikasi Penambalan Kelas II Amalgam

1. Indikasi
 Moderate to Large restorasi kelas I dan II (Khususnya daerah yang
terkena beban oklusi yang besar, tidak dapat diisolasi dengan baik
dan lesi meluas ke permukaan akar)
 Kelas V (ICDAS)
 Fondasi ( untuk gigi yang sangat rusak dan butuh retensi serta
resistensi yang baik)

2. Kontraindikasi
 Alergi terhadap alloy
 Butuh estetika
 Tidak perlu restorasi amalgam jika komposit dapat menawarkan
konservasi dan performa yang baik

F. Indikasi dan Kontraindikasi Penambalan Kelas II Komposit

1. Indikasi
 Kelas I, II, III, IV, V, VI (ICDAS)
 Fondasi dan core buildup

34
  Membutuhkan estetika
 Sealants dan preventive resin restorations
 Temporary restoration
 Perio splinting
2. Kontraindikasi
 Jika beban oklusi yang besar bertumpu pada material restorasi
 Daerah kerja tidak dapat diisolasi dengan baik dari cairan mulut

2.12. Diagnosis Banding

Diagnosis banding atau differential diagnosis (DD) adalah sejumlah diagnosis (lebih
dari satu) yang ditetapkan karena memiliki kesamaan gejala atau sumber rasa sakit
yang berfungsi sebagai pertimbangan medis untuk mendapatkan diagnosis lebih lanjut.
Diagnosis banding ini berfungsi untuk membedakan suatu kondisi sebagai penyebab
potensial penyakit pasien melalui proses eliminasi. Diagnosis banding dari pulpitis
reversible adalah pulpitis irreversible.

Pulpitis irreversible adalah suatu kondisi persisten, dapat bersifat simptomatik atau
asimptomatik yang disebabkan oleh stimulus noksius (stimulus yang berpotensi
merusak jaringan untuk menyebabkan rasa sakit). Pulpitis irreversible dapat berupa
perpanjangan dari pulpitis reversible. Pulpitis irreversible merupakan inflamasi parah
pada pulpa yang walaupun penyebabnya dihilangkan, pulpa tidak akan pulih kembali
menjadi normal (Maharani, 2014). Rasa nyeri pada pulpitis irreversible dapat berupa
nyeri tajam, tumpul, lokal, atau diffuse yang berlangsung dalam hitungan menit atau
bahkan berjam-jam.

a. Simptomatik
Berdasarkan temuan pemeriksaan objektif dan subjektif bahwa pulpa yang
inflamasi tidak dapat dipulihkan kembali dan terindikasi perawatan saluran akar.
Karakteristik nyerinya adalah nyeri yang tajam terhadap stimulus termal, nyeri

35
 yang bertahan setelah stimulus dihilangkan sekitar 30 detik atau lebih, dan nyeri
spontan. Rasa sakit pada pulpitis irreversible simptomatik ini dapat juga
dipengaruhi oleh perubahan postur tubuh seperti tiduran atau membungkuk.
Etiologinya adalah karies dalam, restorasi yang terlalu luas, atau fraktur yang
hingga mengekspos jaringan pulpa. Pulpitis irreversible simptomatik ini sulit
untuk di diagnosis karena pada saat tes perkusi pasien tidak merasakan sakit karena
inflamasi belum mencapai jaringan periapikal (American Association of
Endodontics, 2013).

b. Asimptomatik
Berdasarkan temuan pemeriksaan objektif dan subjektif bahwa pulpa yang
inflamasi tidak dapat dipulihkan kembali dan terindikasi perawatan saluran akar.
Tidak menunjukkan gejala klinis, respon terhadap tes termal normal. Diakibatkan
karena pernah mengalami trauma atau karies dalam yang hingga mengekspos
pulpa (American Association of Endodontics, 2013).

Berikut merupakan perbedaan dari pulpitis reversible dengan pulpitis irreversible

(Sonis, 1999):

Tabel 5 Perbedaan pulpitis reversible dengan pulpitis irreversible

Pulpitis Reversible Pulpitis Irreversible

Sakit tidak spontan dan akan hilang Sakit spontan dan persisten walaupun
begitu stimulus dihilangkan stimulus dihilangkan

Pada umumnya, pulpa tidak Pulpa terinflamasi

terinflamasi

Perawatan : sedative dressing, Perawatan : baik simptomatik maupun

restorasi biasa dengan base asimptomatik dilakukan perawatan
saluran akar

36
2.13. Histofisiologi Jaringan Pulpa
Pulpa adalah suatu rongga di bawah lapisan dentin. Pulpa gigi banyak memiliki
kemiripan dengan jaringan ikat lain pada tubuh manusia, namun ia memiliki
karakteristik yang unik. Di dalam pulpa terdapat berbagai elemen jaringan seperti
pembuluh darah, persyarafan, serabut jaringan ikat, cairan interstitial, dan sel-sel
seperti fibroblast, odontoblast dan sel imun.

Pulpa adalah sistem mikrosirkuler, di mana komponen vaskular terbesarnya

adalah arteriol dan venula, yang memasuki pulpa melalui lubang di ujung saluran akar
gigi (foramen apikal). Karena dibatasi oleh dinding denting yang kaku, perubahan
volume di dalam rongga pulpa menjadi sangat terbatas

2.13.1. Zona Pada Pulpa

1. Odontoblast Layer

Terletak di bawah predentin. Didalamnya terdapat badan sel odontoblas,

kapiler, serabut saraf, sel dendritik. Bentuk selnya bermacam macam, di pulpa coronal
berbentuk tall columnar , di mid root region berbentuk kuboid dan di apikal berbentuk
lapisan squamosa dengan sel yang flattened

2. Cell-Free Zone

Terletak di bawah lapisan odontoblas. Memiliki lebar 40 µm dan relatif “bebas

dari sel”. Cell-free zone sering juga di sebut cell-free of weil. Cell-free zone biasanya
tidak terlihat pada pulpa muda saat bentuk dentin berubah-ubah secara cepat dan pulpa
tua saat pembentukan dentin reparatif. Zona ini juga dilintasi oleh:

- Kapiler darah

- Unmyelinated nerve fibres

- Proses sitoplasmik oleh fibroblas

37
3. Cell-Rich Zone

Terletak di dalam lapisan subodontoblastic dan didalamnya terdapat fibroblas,

makrofag, sel dendritik dan sel mesenkim yang tidak berkembang. Pada zona ini pulpa
cornal lebih menonjol dibandingkan pulpa radicular.

4. Pulp Proper

Merupakan massa sentral dari pulpa dan berisi jaringan ikat bebas dan pembulu
saraf & pembulu darah yang lebar. Sel yang paling menonjol di sini adalah fibroblas

2.13.2. Sel pada Pulpa

1. Odontoblas

Odontoblas adalah sel pulpa yang paling khas. Sel ini membentuk lapisan
tunggal diperifernya dan mensintesis matriks yang kemudian termineralisasi dan
menjadi dentin. Dibagian mahkota ruang pulpa terdapat odontoblas yang jumlahnya
banyak sekali dan bentuknya seperti kubus relatif besar. Jumlahnya di daerah itu sekitar
45.000 dan 65.000/mm2. Di daerah serviks dan tengah-tengah akar jumlahnya lebih
sedikitb dan tampilannya lebih gepeng (skuamosa). Morfologi sel umumnya secara
signifikan mencerminkan aktivitas fungsionalnya, dan sel yang lebih besar memiliki
kapasitas mensintesis lebih banayak matriks. Odontoblas adalah sel akhir yakni tidak
mengalami lagi pembelahan sel. Seumur hidupnya, yang bisa sama dengan umur
vitalitas pulpa, odontoblas mengalami masa fungsional, transisi, transisional, dna fase
istrahat, yang masing-masing berbeda dalam ukuran dan ekspresi organelnya.

Odontoblas terdiri atas dua komponen structural dan fungsional utama yakni
badan sel dan prosesus sel. Badan sel terletak dissebelah matriks dentin tak
termineralisasi (predentin). Prosesus sel memanjang ke luar kea rah tubulus di dentin
dan predentin. Sampai dimana prosesu odontoblas berjalan di tubulus.

38
 Badan sel adalah bagian dari sel yang begrfungsi sintesis dan mengandung
nucleus yang terletak dibasal serta struktur organel didalam sitoplasma yang adalah
khas dari suatu sel pensekresi. Selama dentinogenesis aktif, reticulum endoplasma dan
apparatus golgi tampak menonjol disertai banyak mitokondria dan vesikel. Badan sel
dilengkapi dengan berbagai junction ayng kompleks yang mengandung gap junction,
tight junction, dan desmosom yang lokasinya bbervariasi dan ditentukan oleh
fungsinya. Junction mengisolasi lokasi tempat terbentuknya dentin dan mengatur
aliran zat ke dalam dan keluar area. Produk ekskresi dari odontoblas ke dalam
membrane sel diujung perifer badan sel dan ujung basal dari prosesus sel. Pada
mulanya produk ini mencakup komponen matriks yang di sekresi ke luar. Odontoblas
bekerja paling aktif selama dentinogenesis primer dan selama pembentukan dentin
reparatif. Aktivitas nya banyak berkurang selama dentinogenesis sekunder sedang
berjalan.

Odontoblas baru dapat tumbuh setelah odontoblas yang lama hilang akibat
cedera. Namun tumbuhnya odontoblas baru hanya baru terjadi jika pada zona kaya
akan sel telah ada preodontoblas. Preodontoblas adalah sel yang telah terdiferensiasi
sebagian sepanjang garis odontoblas. Preodontoblas ini akan bermigrsi ke tempat
terjadinya cedera dan melanjutkan differensiasinya pada tenpat tersebut.

2. Preodontoblas

Preodontoblas adalah tipe sle yang paling umum terlihat dalam jumlah yang
paling besar di pulpa mahkota. Sel ini menghasilkan dan mempertahankan kolagen
serta zat dasar pulpa juka ada penyakit. Seperti odontoblas , penonjolan organel
sitoplasmanya berubah-ubah sesuai dengan aktivitasnya. Makin aktif selnya, makin
menonjol organel dan komponen lainnya yang diperlukan untuk sintesis dan sekresi.
Akan tetapi, tidak seperti odontoblas, sel-sel ini mengalami kematian apoptosis dan
diganti jika perlu oleh maturasi dari sel-sel yang kurang terdiferensiasi.

3. Sel Cadangan (Sel Tak Berdiferensiasi)

39
 Sel ini merupakan sumber bagi sel jaringan ikat pulpa. Sel precursor ini
ditemukan di zona kaya akan sel dan inti pulpa serta dekat sekali dengan pembuluh
darah. Tampaknya, sel-sel ini merupakan sel yang pertama kali membelah ketika
terjadi cedera. Sel ini akan berkurang jumlahnya sejalan dengan meningkatnya
kalsifikasi pulpa dan berkurangnya aliran darah akan menurunkan kemampuan
regeneratifnya.

4. Sel-Sel Sistem Imun

Makrofag, limfosit T, dan sel dendritik merupakan penghuni seluler yang

normal dari pulpa. Sel dendritik dan ptosesusnya ditemukan diseluruh lapisan
odontblas dan memiliki hubungan dekat dengan elemen veskular dan elemen saraf. Sel-
sel ini merupakan bagian Dario system respon imun awal dan pemantau (surveillance)
dari pulpa. Sel ini akan menangkap dan memaparkan antigen terhadap sel T residen
dan makrofag. Secara kolektif, kelompok sel ini merupakan sekitar 8% populasi sel
dalam pulpa.

Pulpa gigi terdiri dari jaringan penghubung vascular yang terdapat didalam
dinding dentin yang kerasa. Meskipun sama dengan jaringan penghubung lainnya
didalam badan manusia, jaringan ini khusus dan lingkungannya.4

5. Sel imunokompeten

Sel imunokompeten adalah sel yang mampu membedakan sel tubuh dengan zat
asing dan menyelenggarakan inaktivasi atau perusakan benda-benda asing. Sel
imunokompeten yang berperan dalam respon imunologik pada inflamasi pulpa adalah
limfosit T, limfosit B (lebih sedikit), makrofag, dan sel dendritik yang
mengekspresikan molekul kelas II yang secara morfologik serupa dengan makrofag
dalam jumlah yang cukup banyak.

Sel dendritik merupakan salah satu antigen-presenting cell (APC) yang

berbentuk seperti dendrit pada saraf namun berfungsi untuk menstimulasi molekul

40
pada pengaktivan sel T bukan berfungsi sebagai sel saraf. Sel ini pada pulpa terletak di
perifer jaringan, dimana biasanya antigen masuk. Fungsi utama sel dendritik ini adalah
memperingatkan sistem imun untuk mengeleminasi secara efektif

A. Tanduk Pulpa yaitu ujung dari ruang pulpa

- Mahkota pulpa yaitu terletak pada korona gigi

- Ruang pulpa yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian tengah korona gigi dan
selalu tunggal

- Saluran pulpa/saluran akar yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian akar gigi

- Suplementary canal. Beberapa akar gigi mungkin mempunyai lebih dari satu foramen,
dalam hal ini, saluran tersebut mempunyai 2 atu lebih cabang dekat apikal nya yang
disebut multiple foraminal/supplementary canal

- foramene apical yaitu ujung dari saluran pulpa yang terdapat pada apeks,akar berupa
suatu lubang kecil

- kanal pulpa yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian tengah korona gigi

- orifice yaitu pintu masuk ke saluran akar gigi. Saluran pulpa di hubungkan dengan
ruang pulpa

- radix pulpa yaitu suatu bagian yang terletak pada daerah akar gigi

B. Persyarafan pulpa

- Merupakan serat saraf sensorik dari N. Trigeminus

- Bermyelin : rangsangan cepat, pada bagian perifer tidak bermyelin

- Tidak bermyelin : lambat menerima nyeri spesifk karena rangsangan

thermal,kimia,listrik

41
C. Sistem peredaran darah pulpa

- Vitalitas pulpa tidak ditemukan oleh sarafnya tetapi oleh sirkulasi darah

- Tekanan pulpa rata - rata : 25 mmHg. Jika tekanan dalam pulpa naik akan terjadi sakit
gigi

- Tekanan pulpa merupakan perubahan ritmik sesuai dengan denyut jantung

- Suhu turun maka tekanan dalam pulpa turun.

2.14. Klasifikasi Penyakit Pulpa dan Periapikal Menurut AAE

2.14.1. Klasifikasi penyakit pulpa menurut AAE (American Association of
Endodontists)
 Pulpa Normal

Kategori diagnostik klinis dimana pulpa bebas dari gejala dan memiliki respon
normal terhadap uji pulpa.

– Gejala klinis: Pulpa respon terhadap tes vitalitas pulpa dan gejala yang
ditimbulkan dari tes tersebut ringan, tidak menyebabkan pasien merasa linu.
Respon pulpa terhadap tes akan segera hilang dalam beberapa detik.

– Radiografi: Tidak ada gambaran resorpsi, karies, atau pulpa yang

terekspos secara mekanik.

– Perawatan: Tidak ada perawatan endodontic

 Pulpitis Reversibel

Berdasarkan pemeriksaan objektif dan subjektif menunjukan bahwa

manajemen etiologi yang baik dapat menghilangkan inflamasi dan
mengembalikan ke keadaan normal.

42
 – Gejala Klinis: Rasa tidak nyaman (seperti rasa linu) akan segera hilang
bila penyebabnya dihilangkan. Respon dari pulpa berupa rasa yang menusuk
yang singkat. Faktor penyebabnya adalah karies, dentin yang terekspos,
perawatan gigi terakhir, restorasi yang rusak.

– Radiografi: Tidak ada gambaran pulpa yang terekspos, Tidak ada

pelebaran membrane periodontal.

– Perawatan : Restorasi biasa tanpa perawatan endodontic

 Pulpitis Ireversibel Simptomatik

Berdasarkan permeriksaan objektif dan subjektif menunjukan bahwa pulpa

vital yang terinflamasi tidak dapat sembuh dan diindikasikan untuk perawatan saluran
akar. Karakteristik mungkin dapat meliputi nyeri tajam dikarenakan stimulus suhu,
nyeri yang menetap biasanya 30 detik atau lebih setelah stimulus diangkat,
nyeri spontan, dan nyeri yang menyebar. Spontan berarti bahwa stimulus tidak jelas.

 Pulpitis Ireversibel Asimptomatik

Berdasarkan permeriksaan objektif dan subjektif menunjukan bahwa pulpa

vital yang terinflamasi tidak dapat sembuh dan diindikasikan untuk perawatan saluran
akar. Kasus ini tidak memiliki gejala klinis dan biasanya respon normal terhadap
tes suhu dan mungkin mempunyai trauma atau karies yang dalam.

Pada beberapa kasus karies yang dalam tidak menimbulkan gejala, walaupun
secara klinis dan radiologis terlihat karies yang telah sampai kedalam pulpa. Apabila
gigi tidak dirawat maka kondisi akan semakin parah menjadi pulpitis irreversibel
simptomatik sampai menjadi nekrosis, sehingga perlu dilakukan
perawatan endodontik segera sebelum pulpitis irreversibel menimbulkan gejala sakit
yang berat.

43
 Nekrosis Pulpa

Nekrosis pulpa adalah kematian pulpa yang dapat diakibatkan oleh pulpitis
irreversibel yang tidak dirawat atau terjadi trauma yang dapat mengganggu suplai darah
ke pulpa.

Jaringan pulpa tertutup oleh email dan dentin yang kaku sehingga tidak
memiliki sirkulasi darah kolateral. Bila terjadi peningkatan jaringan dalam ruang pulpa
menyebabkan kolapsnya pembuluh darah sehingga akhirnya terjadi nekrosis likuifaksi.
Jika eksudat yang dihasilkan selama pulpitis irreversibel didrainase melalui kavitas
karies atau daerah pulpa yang terbuka, proses nekrosis akan tertunda dan jaringan pulpa
di daerah akar tetap vital dalam jangka waktu yang lama. Jika terjadi hal sebaliknya,
mengakibatkan proses nekrosis pulpa yang cepat dan total.

Nekrosis pulpa dapat berupa nekrosis sebagian (nekrosis parsial) dan nekrosis
total. Nekrosis parsial menunjukkan gejala seperti pulpitis irreversibel dengan nyeri
spontan sedangkan nekrosis total tidak menunjukkan gejala dan tidak ada respon
terhadap tes termal dan tes listrik.

 Previously Treated

Sebelumnya dirawat adalah kategori diagnostik klinis yang menunjukkan

bahwa gigi telah dirawat secara endodontik dan kanal diperoleh dengan berbagai bahan
pengisi selain obat-obatan intracanal. Gigi biasanya tidak merespons untuk pengujian
pulp termal atau listrik.

 Previously Initiated Therapy

Kategori diagnostik klinis yang menunjukkan bahwa gigi tersebut sebelumnya

telah dirawat oleh terapi endodontik parsial seperti pulpotomi atau pulpektomi.
Tergantung pada tingkat terapi, gigi mungkin atau tidak menanggapi modalitas
pengujian pulp.

44
2.14.2. Klasifikasi penyakit periapikal menurut AAE (American Association of
Endodontists)
 Jaringan Periapikal yang Normal

Tidak sensitif terhadap uji perkusi atau palpasi, dan secara radiografi lamina
dura disekeliling akar masih utuh, dan ruang ligamen periodontal uniform/tidak
menyebar.

 Periodontitis Apikal Simptomatik,

Gigi dengan periodontitis apikalis simptomatik akan memiliki gejala sakit akut
pada saat menggigit atau perkusi. Gigi ini dapat respon ataupun tidak respon terhadap
tes vitalitas pulpa. Gambaran radiografi , terlihat pelebaran membrane periodontal dan
dapat terlihat radiolusen pada apikal atau tidak.

 Peridontitis Apikal Asimptomatik

Gigi dengan periodontitis apikalis asimptomatik umumnya tidak memiliki

gejala klinis. Gigi ini tidak respon terhadap tes vitalitas pulpa, dan hasil radiografi
terlihat gambara n radiolusen di apikalnya. Gigi ini umumnya tidak sensitif terhadap
tekanan menggigit tetapi mungkin terasa berbeda pada pasien saat diperkusi.

 Abses Apikal Kronis

Abses apikalis kronis merupakan keadaan yang timbul akibat lesi yang berjalan
lama yang kemudian mengadakan drainase ke permukaan. Abses apikalis kronis
disebabkan oleh nekrosis pulpa yang meluas ke jaringan periapikal, dapat juga
disebabkan oleh abses akut yang sebelumnya terjadi. Abses adalah kumpulan pus yang
terbentuk dalam jaringan. Pus ini merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal
yang mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau benda asing dan racun
yang dihasilkan oleh orgnisme dan sel darah. Abses apikalis kronis merupakan reaksi
pertahanan yang bertujuan untuk mencegah infeksi menyebar kebagian tubuh lainnya.

45
 Abses apikalis kronis berkembang dan membesar tanpa gejala yang subjektif,
hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiografis atau dengan adanya fistula
didaerah sekitar gigi yang terkena. Fistula merupakan ciri khas dari abses apikalis
kronis. Fistula merupakan saluran abnormal yang terbentuk akibat drainasi abses.

Abses apikalis kronis pada tes palpasi dan perkusi tidak memberikan respon
non-sensitif, Sedangkan tes vitalitas tidak memberikan respon. Gambaran radiografis
abses apikalis kronis terlihat putusnya lamina dura hingga kerusakan jaringan
periradikuler dan interradikuler.

 Abses Apikal Akut

Abses apikalis akut adalah proses inflamasi pada jaringan periapikal gigi, yang
disertai pembentukan eksudat. Abses apikalis akut disebabkan masuknya bakteri, serta
produknya dari saluran akar gigi yang terinfeksi.(ingel) Abses apikalis akut ditandai
dengan nyeri yang spontan, adanya pembentukan nanah, dan pembengkakan.
Pembengkakan biasanya terletak divestibulum bukal, lingual atau palatal tergantung
lokasi apeks gigi yang tekena. Abses apikialis akut juga terkadang disertai dengan
manifestasi sistemik seperti meningkatnya suhu tubuh, dan malaise. Tes perkusi abses
apikalis akut akan mengahasilkan respon yang sangat sensitif, tes palpasi akan
merespon sensitif. Sedangkan tes vitalitas tidak memberikan respon.

Secara histologi abses apikalis akut menunjukkan adanya lesi destruktif dari
nekrosis yang mengandung banyak leukosit PMN yang rusak, debris, dan sel serta
eksudat purulen. Gambaran radiografis abses apikalis akut, terlihat penebalan pada
ligamen periodontal dengan lesi pada jaringan periapikal.

 Condensing Osteitis

Sebuah varian dari periodontitis apikalis kronis yang menunjukkan adanya

sebuah peningkatan tentang trabekula sebagai respon terhadap iritasi yang persisten.

46
Lesi radioopak difus lokalisata yang menunjukan reaksi tulang akibat stimulus ringan
oleh jaringan inflamasi yang biasanya terlihat pada apeks dari gigi. Secara histologi
terlihat adanya peningkatan tulang trabekula yang tersusun tidak teratur dan inflamasi.

2.15. Informed Consent

2.15.1. Pengertian
Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu “informed” yang berarti informasi
atau keterangan dan “consent” yang berarti persetujuan atau memberi izin, jadi
pengertian Informed Consent adalah suatu persetujuan yang diberikan setelah
mendapat informasi. Dengan demikian Informed Consent dapat di definisikan sebagai
pernyataan pasien atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas
rencana tindakan kedokteran yang diajukan oleh dokter setelah menerima informasi
yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan. Persetujuan tindakan
yang akan dilakukan oleh Dokter harus dilakukan tanpa adanya unsur pemaksaan.
Informed Consent menurut Permenkes No.585/Menkes/Per/IX/1989,
Persetujuan Tindakan Medik adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medic yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.
2.15.2. Fungsi dan Tujuan
Fungsi dari Informed Consent adalah :

1. Promosi dari hak otonomi perorangan;

2. Proteksi dari pasien dan subyek;

3. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan;

4. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan introspeksi

terhadap diri sendiri;

47
5. Promosi dari keputusan-keputusan rasional;

6. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai

social dan mengadakan pengawasan dalam penyelidikan biomedik.

Tujuan dari Informed Consent menurut J. Guwandi adalah :

a. Melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang dilakukan tanpa

sepengetahuan pasien;
b. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat yang tidak
terduga dan bersifat negatif, misalnya terhadap risk of treatment yang tak mungkin
dihindarkan walaupun dokter sudah mengusahakan semaksimal mungkin dan
bertindak dengan sangat hati-hati dan teliti
1. Pemberi Informasi dan Penerima Persetujuan
Pemberi informasi dan penerima persetujuan merupakan tanggung jawab
dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan/ tindakan untuk memastikan bahwa
persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak. Dokter memang dapat
mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan, namun
tanggung jawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa
persetujuan diperoleh secara benar dan layak.Seseorang dokter apabila akan
memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas nama dokter lain, maka
dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan
apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan
terhadapnya–untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan
layak
2. Pemberi Persetujuan
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia,
maka seseorang dianggap kompeten apabila telah berusia 18 tahun atau lebih atau telah
pernah menikah. Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum
berusia 18 tahun dapat membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak

48
berrisiko tinggi apabila mereka dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat
keputusan. Alasan hukum yang mendasarinya adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maka seseorang yang berumur
21 tahun atau lebih atau telah menikah dianggap sebagai orang dewasa dan oleh
karenanya dapat memberikan persetujuan.
2) Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak maka setiap
orang yang berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang sudah bukan
anak-anak. Dengan demikian mereka dapat diperlakukan sebagaimana orang
dewasa yang kompeten, dan oleh karenanya dapat memberikan persetujuan.
3) Mereka yang telah berusia 16 tahun tetapi belum 18 tahun memang masih
tergolong anak menurut hukum, namun dengan menghargai hak individu untuk
berpendapat sebagaimana juga diatur dalam UU No 23 Tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak, maka mereka dapat diperlakukan seperti orang dewasa dan
dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran tertentu, khususnya yang tidak
berrisiko tinggi. Untuk itu mereka harus dapat menunjukkan kompetensinya dalam
menerima informasi dan membuat keputusan dengan bebas. Selain itu, persetujuan
atau penolakan mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali atau penetapan
pengadilan. Sebagaimana uraian di atas, setiap orang yang berusia 18 tahun atau
lebih dianggap kompeten. Seseorang pasien dengan gangguan jiwa yang berusia 18
tahun atau lebih tidak boleh dianggap tidak kompeten sampai nanti terbukti tidak
kompeten dengan pemeriksaan. Sebaliknya, seseorang yang normalnya kompeten,
dapat menjadi tidak kompeten sementara sebagai akibat dari nyeri hebat, syok,
pengaruh obat tertentu atau keadaan kesehatan fisiknya. Anak-anak berusia 16
tahun atau lebih tetapi di bawah 18 tahun harus menunjukkan kompetensinya dalam
memahami sifat dan tujuan suatu tindakan kedokteran yang diajukan. Jadi,
kompetensi anak bervariasi bergantung kepada usia dan kompleksitas tindakan.
3. Penolakan Pemeriksaan/ Tindakan
Pasien yang kompeten (dia memahami informasi, menahannya dan
mempercayainya dan mampu membuat keputusan) berhak untuk menolak suatu

49
pemeriksaan atau tindakan kedokteran, meskipun keputusan pasien tersebut terkesan
tidak logis. Kalau hal seperti ini terjadi dan bila konsekuensi penolakan tersebut
berakibat serius maka keputusan tersebut harus didiskusikan dengan pasien, tidak
dengan maksud untuk mengubah pendapatnya tetapi untuk mengklarifikasi situasinya.
Untuk itu perlu dicek kembali apakah pasien telah mengerti informasi tentang keadaan
pasien, tindakan atau pengobatan, serta semua kemungkinan efek sampingnya.
Kenyataan adanya penolakan pasien terhadap rencana pengobatan yang terkesan tidak
rasional bukan merupakan alasan untuk mempertanyakan kompetensi pasien.
Meskipun demikian, suatu penolakan dapat mengakibatkan dokter meneliti kembali
kapasitasnya, apabila terdapat keganjilan keputusan tersebut dibandingkan dengan
keputusan-keputusan sebelumnya. Dalam setiap masalah seperti ini rincian setiap
diskusi harus secara jelas didokumentasikan dengan baik.
4. Penundaan Persetujuan
Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat saja ditunda pelaksanaannya oleh
pasien atau yang memberikan persetujuan dengan berbagai alasan, misalnya terdapat
anggota keluarga yang masih belum setuju, masalah keuangan, atau masalah waktu
pelaksanaan. Dalam hal penundaan tersebut cukup lama, maka perlu di cek kembali
apakah persetujuan tersebut masih berlaku atau tidak.
5. Pembatalan Persetujuan Yang Telah Diberikan
Prinsipnya, setiap saat pasien dapat membatalkan persetujuan mereka dengan
membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan tindakan kedokteran.
Pembatalan tersebut sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai. Selain itu, pasien
harus diberitahu bahwa pasien bertanggungjawab atas akibat dari pembatalan
persetujuan tindakan. Oleh karena itu, pasien harus kompeten untuk dapat
membatalkan persetujuan.Kompetensi pasien pada situasi seperti ini seringkali sulit.
Nyeri, syok atau pengaruh obat-obatan dapat mempengaruhi kompetensi pasien dan
kemampuan dokter dalam menilai kompetensi pasien. Bila pasien dipastikan kompeten
dan memutuskan untuk membatalkan persetujuannya, maka dokter harus
menghormatinya dan membatalkan tindakan atau pengobatannya.

50
 Kadang-kadang keadaan tersebut terjadi pada saat tindakan sedang
berlangsung. Bila suatu tindakan menimbulkan teriakan atau tangis karena nyeri, tidak
perlu diartikan bahwa persetujuannya dibatalkan. Rekonfirmasi persetujuan secara
lisan yang didokumentasikan di rekam medis sudah cukup untuk melanjutkan tindakan.
Tetapi apabila pasien menolak dilanjutkannya tindakan, apabila memungkinkan,
dokter harus menghentikan tindakannya, mencari tahu masalah yang dihadapi pasien
dan menjelaskan akibatnya apabila tindakan tidak dilanjutkan. Dalam hal tindakan
sudah berlangsung sebagaimana di atas, maka penghentian tindakan hanya bisa
dilakukan apabila tidak akan mengakibatkan hal yang membahayakan paien.
6. Lama Persetujuan Berlaku
Teori menyatakan bahwa suatu persetujuan akan tetap sah sampai dicabut
kembali oleh pemberi persetujuan atau pasien. Namun demikian, bila informasi baru
muncul, misalnya tentang adanya efek samping atau alternatif tindakan yang baru,
maka pasien harus diberitahu dan persetujuannya dikonfirmasikan lagi. Apabila
terdapat jedah waktu antara saat pemberian persetujuan hingga dilakukannya tindakan,
maka alangkah lebih baik apabila ditanyakan kembali apakah persetujuan tersebut
masih berlaku. Hal-hal tersebut pasti juga akan membantu pasien,terutama bagi mereka
yang sejak awal memang masih ragu-ragu atau masih memiliki pertanyaan.

2.16. Alat, Bahan, dan Tahapan Sterilisasi Kavitas

2.16.1. Alat dan Bahan Sterilisasi Kavitas
Alat sterilisasi
1. Evakuasi kecepatan tinggi
2. Saliva ejektor
3. Cottton roll
4. Rubber dam
Bahan Sterilisasi
1. Klorheksidine

51
2. Povidone Iodin
Povidone iodin adalah suatu iodovor dengan polivinil pirolidon berwarna
coklat gelap dan timbul bau yang tidak menguntungkan (Ganiswara, 1995).
Provide-iodine merupakan agens antimikroba yang efektif dalam desinfeksi dan
pembersihan kulit baik pra- maupun pasca operasi, dalam penatalaksanaan luka
traumatic yang kotor pada pasien rawat jalan (Morison, 2003 dikutip dari Hem,
1978), dan untuk sepsis luka pada luka bakar (Morison, 2003 dikutip dari Zelher &
Bugyi 1985) Tjay dan Rahardja (2002) mendefinisikan bahwa kompleks dari iod
dengan provinil pirolidon yang tidak mernagsang dan larut dalam air.
3. Heksitidine
Derivat-pirimidin inin berkhasiat terhadap kuman Gram-positif dan Gram-
negatif. Protozoa dan ragi Candida Albicans. Ikatannya dengan protein mukosa
dapat menghambat metabolisme bakteri yang ada pada mukosa. Heksitidine
digunakan sebagai larutan 0,1 % dalam etanol 9 % dalam obat kumur untuk
desinfeksi mulut pada stomatitis dan gingivitis. Tidak boleh diminum, kerjanya
bertahan 10-12 jam. Jarang terjadi reaksi alergi terhadap obat ini. Jika digunakan
sebagai obat kumur, dapat digunakan pagi dan malam hari 15 mil selama 30 detik.
Nama dagang Heksitidine yitu Bactidol dan Heksadol.
2.16.2. Tahapan Sterilisasi Kavitas
1. Saliva Ejektor
a. Pasangkan disposable tip pada saliva ejektor
b. Tekan tombol ON pada dental unit
c. Putarlah tombol saliva ejektor sehingga terdengar gemuruh udara
d. Masukan saliva ejektor ke dalam rongga mulut terutama pada daerah
vestibulum oris bawah dan dibawah lidah
e. Jika tidak dibutuhkan taruhlah kembali ketempatnya
2. Rubber Dam
a. Ambil dental floss dengan panjang secukupnya untuk mengikat clamps

52
 b. Gunanya jika clamp lepas tidak akan jatuh/tertelan
c. Kemudian clamp dipasang pada gigi

2.17. Klorheksidin
2.17.1. Pengertian
Chlorhexidine adalah suatu antiseptik yang termasuk golongan bisbiguanide
yang umumnya digunakan dalam bentuk glukonatnya. Golongan bisbiguadine
umumnya digunakan dalam bentuk glukonatnya. Chlorhexidine digunakan sebagai
surgical scrub, mouth wash, neonatal bath, dan genereal skin antiseptic.

2.17.2. Farmakodinamik
Chlorhexidine menyerang bakteri gram psotif, negative, bakteri, ragi, jamur,
protozoa, alga dan virus. Chlorhexidin sangat efektif terhadap bakteri gram positif
dibandingkan dengan bakteri gram negative.

Bis-binguanid klorheksidin dan aleksidin merupakan bahan kationik dengan

aktivitas fungidal dan bakterisidal terhadap bakteri. Bentuk ini akan berikatan dengan
grup anionic pada permukaan bakteri, kemungkinna juga pada grup fosfat dari asam
teikoik pada bakteri gram positif dan fosfat dari lipopolisakarida pada bakteri gram
negatif. Adanya sifat kation menjadikan bahan ini dapat berikatan secara elektrostatik
dengan hidroksiapatit pada gigi, terhadap acquired pellicle, plak, dan mukosa pipi.

Dosis aman penggunaan klorheksidin sebagai obat kumur (antiplak &

antigingivitis) adalah 0.03%-0.2%. volume dan frekuensi pemberian tergantung
konsentrasi klorheksidin. Klorheksidin dengan konsentrasi 0.2% dan 0.12% dalam obat
kumur dapat diberikan sebnyak 15ml dua kali sehari.

Bioavailability dipengaruhi besarnya dosis yang diberikan. Penggunaan obat

kumur klorheksidin dalam jangka panjang (> 6 bulan) dapat menurunkan plak dan

53
mencegah terjadinya gingivitis pada anak-anank maupun dewasa. Sedangkan
penggunaan jangka pendek (<21 hari) dapat menurunkan plak 62%-99%.

2.17.3. Cara Kerja

Saat bisbunguanid berikatan denganorganisme membrane sel menjadi
permeable, sehingga sitoplasmik jadi bocor. Chlorhexidine dapat menyebabkan
kematian sel bakteri dengan menimbulkan kebocoran sel (pada pemaparan
chlorhexidine konsentrasi rendah) dan koagulasi kandungan intraselular sel bakteri
(pada pemaparan chlorhexidine konsentrasi tinggi).

Chlorhexidine akan diserap dengan sangat cepat oleh bakteri dan penyerapan
ini tergantung pada konsentrasi chlorhexidine dan pH. Chlorhexidine menyebabkan
kerusakan pada lapisan luar sel bakteri, namun kerusakan ini tidak cukup untuk
menyebabkan kematian sel. Kemudian chlorhexidine akan melintasi membrane luar
melalui proses difusi pasif dan menyerang membrane dalam sel bakteri. Kerusakan
pada membrane semipermeable ini akan diikuti dengan keluarnya kandungan
intraseluler sel bakteri. Chlorhexidine konsentrasi tinggi akan menyebabkan koagulasi
(penggumpalan) kandungan intraselular sel bakteri sehingga sitoplasma sel menjadi
beku, dan mengakibatkan penurunan kebocoran kandungan intraselular.

Ada 2 fase bifasik chlorhexidine pada permeabilitas sel bakteri, dimana

peningkatan kebocoran kandungan intraselular akan bertambah seiring dengan
bertambahnya konsentrasi chlorhexidine, namun kebocoran ini akan menurun pada
chlorhexidine konsentrasi tinggi karena adanya koagulasi dari sitosol sel bakteri.

Chlorhexidine sangat baik dalam mencegah terbentuknya plak pada gigi. Dasar
yang kuat untuk mencegah terbentuknya plak adalah terjadiya ikatan antara CHX
dengan molekul-molekul permukaan gigi. Hal ini juga dipengaruhi oleh konsentrasi
dari medikasi, pH,temperature dan lamanya waktu kontak larutan dengan struktur
rongga mulut.

54
2.17.4. Indikasi
a. Jangka pendek

- Fase penyembuhan pada pembedahan periodontal

- Fase penyembuhan pada oral surgery
- Fraktur mandibula, ekstraksi M3 dan imediet dentur
- Pre-pembedahan untuk menurunkan kadar bakteri
- Terapi ulserasi aptosa
- Terapi dentur stomatitis
- Terapi ANUG (Acute Necrotizing Ulcerative Ginggivitis)

b. Intermiten short term

- Stomatitis dentur yang berulang

- OHI (Oral Hygiene Index)
- Aktivitas karies yang tinggi
- Implan

c. Jangka panjang

- Pasien dengan kompromis medis

- Agranulositosis, leukemia, hemofilia, trombositopenia, kelainan ginjal, alergi,
transplantasi sumsum tulang, AIDS
- Obat sitotoksis, immunosupresan, terapi radiasi
- Pasien cacat
- Artritis, kelainan fungsi otot
- Pasien cacat mental

2.17.5. Kontraindikasi
 Pasien yang memiliki hipersensitivitas terhadap chlorhexidine.

55
2.17.6. Efek Samping
Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh chlorhexidine terutama dalam jangka waktu
yang panjang diantaranya:

 Taste alteration
 Staining
 Iritasi mukosa
 Deskuamasi mukosa
 Contact dermatitis
 Photosensitivity
 Muntah
 Alergi
 Iritasi kulit
 Swelling of face

2.18. Prosedur Perawatan Pulp Capping

Tahapan perawatan indirect pulp capping yang dilakukan adalah :

1. Pada Kunjungan Pertama :

Karies dibuang dengan escavator atau bor bundar, jaringan karies yang
paling dalam dibiarkan. Kavitas disterilkan dengan air calxyl atau obat lain yang
tidak caustik. Hindari penggunaan alkohol, karena dapat memicu terjadinya
dehidrasi cairan tubulus dentin.

Aplikasi preparat Ca(OH)2 kemudian dilapisi ZOE kemudian dilapisi

semen fosfat dan akhirnya tambalan sementara. Perawatan dilanjutkan 1-2 minggu
kemudian.

2. Pada Kunjungan Kedua :

56
 Apabila ada keluhan, dilakukan penambalan tetap.

Tahapan Perawatan yang Dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Pada Kunjungan Pertama :

Dilakukan pemasangan rubber dam/cotton roll untuk mencegah

kontaminasi bakteri pada karies. Karies dibuang dengan bor atau ekscavator steril.
Kavitas dibersihkan dengan air calxyl.

Bagian yang tereksponasi ditutup dengan cotton pellet yang sudah dibazahi
dengan minyak cengkeh atau eugenol. Sebaiknya hindari desinfektan yang kaustik
seperti fenol, kresol dan alkohol. Kalau ada perdarahan atau rasa sakit, kontrol
dengan cotton pellet dan eugenol yang dihangatkan.

Di atas pulpa yang masih terbuka, aplikasikan preparat Ca (OH)2 tanpa

tekanan dengan Ash 49 atau amalgam carrier. Kelebihan obat dibuang dengan
ekscavator.

Di atasnya diaplikasikan ZOE kemudian dilapisi semen fosfat kemudian

dilapisi tambalan sementara.

2. Pada Kunjungan Kedua :

Setelah 8-10 hari, kalau tidak ada keluhan, dengan kata lain gigi bereaksi normal,
lakukan penambalan permanen.

Prosedur Perawatan Pulp Capping Secara Umum

1) Siapkan peralatan dan bahan.

57
 Gunakan kapas, bor, dan peralatan lain yang steril
2) Isolasi gigi
Selain menggunakan rubber dam, isolasi gigi juga dapat menggunakan kapas
dan saliva ejector, juga posisinya selama perawatan
3) Preparasi kavitas
Tembus permukaan oklusal pada tempat karies sampai kedalaman 1,5 m (yaitu
kira-kira 0,5 mm ke dalam dentin. Pertahankan bor pad kedalaman kavitas dan
dengan hentakan intermiten gerakan bor melalui fisur pad permukaan oklusal.
4) Eksavasi karies yang dalam
Dengan perlahan-lahan buang karies dengan ekskavator, mula-mula dengan
menghilangkan karies tepi kemudian berlanjut kea rah pulpa. Jika pulpa vital dan
bagian yang terbuka tidak lebih besar diameternya dari ujung jarum maka dapat
dilakukan pulp capping.
5) Berikan kalsium hidroksida
Keringkan kavitas dengan cotton pellet lalu tutup bagian kavitas yang dalam termasuk
pulpa yang terbuka dengan pasta kalsium hidroksida.

2.19. Alat dan Bahan Pulp Capping

2.19.1. Alat
- Bur bulat
- Ekscavator
- Hachet email atau pahat
- Pinset berkerat
- Plastis filling instrument
- Alat pengaduk semen
- Stopper cement

58
2.20.2. Bahan
a. Kalsium Hidroksida

Kalsium hidroksida adalah senyawa kimia dengan rumus Ca(OH)2. Kalsium

hidroksida dapat berupa kristal tidak berwarna atau bubuk putih. Kalsium hidroksida
dapat dihasilkan melalui reaksi kalsium oksida (CaO) dengan air.

Kalsium hidroksida adalah suatu bahan yang bersifat basa kuat dengan pH 12-
13. Bahan ini sering digunakan untuk direct pulp capping. Jika diletakkan kontak
dengan jaringan pulpa, bahan ini dapat mempertahankan vitalitas pulpa tanpa
menimbulkan reaksi radang, dan dapat menstimulasi terbentuknya batas jaringan
termineralisasi atau jembatan terkalsifikasi pada atap pulpa.

Sifat bahan yang alkalis inilah yang banyak memberikan pengaruh pada
jaringan. Bentuk terlarut dari bahan ini akan terpecah menjadi ion-ion kalsium dan
hidroksil.

Sifat basa kuat dari bahan kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium akan
membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Keadaan basa akan menyebabkan
resorpsi atau aktivitas osteoklas akan terhenti karena asam yang dihasilkan dari
osteoklas akan dinetralkan oleh kalsium hidroksida dan kemudian terbentuklah kalsium
fosfat kompleks. Selain itu, osteoblas menjadi aktif dan mendeposisi jaringan
terkalsifikasi, maka batas dentin terbentuk diatap pulpa.

b. Zinc Oxide Eugenol

ZOE sering digunakan dalam indirect pulp capping dan mempunyai

kemampuan dalam pembentukan odontoblas.

Eugenol, secara biologis merupakan bagian yang paling aktif dari bahan ini dan
mempunyai derivat fenol yang menunjukkan toksisitas serta memiliki sifat antibakteri.
Manfaat eugenol dalam pengendalian nyeri disebabkan karena kemampuan memblokir

59
transmisi impuls saraf. Selain itu, penelitian menunjukan terjadinya inflamasi kronis
setelah aplikasi ZOE akan diikuti oleh pembentukan lapisan odontoblastik yang baru
dan terbentuklah dentin sekunder.

ZOE tidak sering lagi digunakan saat ini karena menyebabkan persentasi yang
tinggi terhadap resorpsi internal dan tingkat kesuksesannya hanya 55-57%.

2.20. Teknik Pulp Capping

Pulp capping dibagi menjadi dua, yaitu direct pulp capping dan indirect pulp capping.

2.20.1. Direct Pulp Capping

Terdapat dua indikasi yang mendasari treatment pulp capping direct, yakni jika
pulpa terbuka secara mekanis (tidak sengaja) dan pulpa terbuka karena karies.
Terbukanya pulpa secara mekanis dapat terjadi pada preparasi kavitas atau preparasi
mahkota yang berlebihan, penempatan pin atau alat bantu retensi. Kedua tipe
terbukanya pulpa ini berbeda; jaringan pulpanya masih normal pada kasus pemajanan
mekanis yang tidak sengaja, sementara pada pulpa yang terbuka karena karies yang
dalam kemungkinan besar pulpanya telah terinflamasi.

Pada Direct Pulp Capping bahan diaplikasikan langsung ke jaringan pulpa.

Daerah yang terbuka tidak boleh terkontaminasi oleh saliva, kalsium hidroksida dapat
ditempatkan di dekat pulpa dan selapis semen zinc okside eugenoldapat diletakkan di
atas seluruh lantai pulpa dan biarkan mengeras untuk menghindari tekanan pada daerah
perforasi bila gigi di restorasi. Pulpa diharapkan tetap bebas dari gejala patologis dan
akan lebih baik jika membentuk dentin sekunder.
Indikasi Direct pulp capping :
Pemilihan gigi untuk direct pulp capping melibatkan terapi pulpa vital yang
sama dengan disebutkan sebelumnya, untuk membuang tanda-tanda inflamasi dan
degenerasi pulpa irreversible.

60
 Indikasi klasik untuk pulp capping secara langsung untuk “poinpoint” eksposur
mekanik yang dikelilingi oleh “sound dentin”. Jaringan pulpa yang terkena berwarna
merah cerah dan ada perdarahan yang mudah dikontrol dengan cotton pellets kering
yang diaplikasikan dengan tekanan minimal. Indikasi pulp capping direct :

1. Pulpa vital.
2. Pulpa terbuka karena faktor mekanis dan dalam keadaan steril.
Kontraindikasi pulp capping :
1. Nyeri gigi spontan dan malam hari.
2. Mobilitas berlebihan.
3. Penebalan ligamen periodontal.
4. Bukti radiograf adanya degenerasi furcal atau peridicular.
5. Perdarahan yang tidak terkendali.
6. Eksudat purulen atau serosa.
2.20.2. Indirect Pulp Capping
Indirect pulp capping dilakukan untuk lesi yang dalam dan jika semua
dentin yang karies dibuang mungkin akan menyebabkan terbukanya pulpa. Indirect
pulp capping hanya dipertimbangkan jika tidak ada riwayat pulpagia atau tidak ada
tanda-tanda pulpitis irreversibel.

Pada kunjungan pertama pasien, semua lesi karies lunak dihilangkan dengan
ekskavator yang tajam atau bur berkecepatan rendah, dan outline kavitas yang dibuat.
Daerah dentin di dekat daerah bakal perforasi pulpa ditutup dengan selapis bahan yang
mengandung kalsium hidroksida, misalnya Dycal, dan kavitas ditutup dengan semen
zinc okside eugenol yang cepat mengeras, misalnya Kalzinol. Setelah sekurang-
kurangnya 6 minggu, gigi dapat dibuka dan pada kasus yang berhasil akan terlihat
dentin sekunder pada aspek pulpa, sisa dentin yang karies dapat dihilangkan tanpa
adanya resiko perforasi pulpa. Riwayat rasa sakit rekuren selama periode perawatan
merupakan kontra indikasi dari cara perawatan ini, dan untuk itu perlu dilakukan

61
tindakan yang lebih menyeluruh. Walaupun pulp capping tidak langsung dapat berhasil
pada kasus tertentu, diperkirakan kecepatan penyebaran radang dalam kamar pulpa gigi
susu yang karies, ditambah dengan ketidak pastian diagnose, akan membuat indikasi
penggunaan cara ini terbatas.

Indikasi Indirect pulp capping

1. Riwayat

· Ketidaknyamanan yang ringan karena rangsangan kimia dan termal.

· Tidak ada nyeri spontan.
2. Pemeriksaan Klinis
· Lesi karies besar.
· Tidak ada lymphadenopathy.
· Gingiva yang berdekatan normal.
· Warna gigi normal.
3. Pemeriksaan Radiografik
· Lesi karies besar didekat pulpa.
· Lamina dura normal.
· Ruang ligamen periodontal normal.
· Tidak ada interradicular atau radiolusensi periapikal.
Kontraindikasi Indirect pulp capping:

1. Riwayat
· Nyeri yang tajam, penetrasi sakit bertahan setelah penarikan stimulus.
· Nyeri spontan yang berkepanjangan, terutama malam hari.
2. Pemeriksaan Klinis
· Mobilitas gigi yang berlebihan.
· Paruks pada gingiva mendekati akar gigi.
· Perubahan warna gigi.
· Pada pengujian pulpa tidak ada respon.

62
3. Pemeriksaan Radiografik
· Lesi karies besar dengan paparan jelas pada pulpa.
· Terganggunya atau rusaknya lamina dura.
· Ruang ligamen periodontal melebar.
· Radiolusensi di daerah apeks akar atau didaerah furkasi.

2.21. Preparasi Kelas II Komposit

Preparasi Gigii

Serupa dengan preparasi gigi untuk restorasi komposit langsung Kelas I, preparasi gigi
untuk komposit langsung Kelas II melibatkan

(1) menciptakan akses ke struktur yang salah,

(2) menghilangkan struktur yang salah (karies, restorasi yang rusak dan bahan dasar,
jika ada)

(3) membuat formulir kenyamanan untuk pemulihan.

Retensi, seperti halnya restorasi Kelas I, diperoleh dengan cara mengikat, sehingga
tidak perlu menggunakan fitur retensi mekanik dalam preparasi gigi restorasi komposit
Kelas II.

 Oclusal step
Bagian oklusal dari persiapan Kelas II disiapkan sama seperti yang dijelaskan
untuk persiapan Kelas I. Perbedaan utama terkait dengan teknik
menggabungkan permukaan proksimal yang salah. Sebelum operasi, ekstensi
proksimal wajah dan lingual yang diusulkan harus divisualisasikan .
Perpanjangan oklusal awal menuju permukaan proksimal yang terlibat harus
melalui daerah tepi marginal pada kedalaman dasar pulpa awal, mengekspos
DEJ.

63
DEJ berfungsi sebagai panduan untuk mempersiapkan bagian kotak proksimal
dari persiapan. Berlian atau bur berbentuk No. 330 atau No. 245 digunakan
untuk memasuki lubang di sebelah permukaan proksimal karies. Instrumen
diposisikan sejajar dengan sumbu panjang mahkota gigi. Jika hanya satu
permukaan proksimal yang dipulihkan, pendukung dentinal ridge marginal
yang berlawanan harus dipertahankan . Lantai pulpa disiapkan dengan
instrumen hingga kedalaman sekitar 0,2 mm di dalam DEJ. Instrumen
dipindahkan untuk memasukkan karies dan semua cacat secara fasia atau
lingual atau keduanya, karena melintang alur tengah. Namun, setiap upaya
harus dilakukan untuk menjaga lebar prepiolingual persiapan sesempit
mungkin.
Kedalaman awal dipertahankan selama gerakan mesiodistal, tetapi mengikuti
naik turunnya DEJ yang mendasarinya. Lantai pulpa relatif datar pada bidang
faciolingual tetapi dapat naik dan turun sedikit pada bidang mesiodistal Jika
karies tetap ada dalam dentin, karies akan dihapus setelah garis persiapan,
termasuk ekstensi kotak proksimal, telah ditetapkan. Karena ekstensi
proksimal wajah dan lingual dari permukaan proksimal yang salah
divisualisasikan sebelum operasi, ekstensi oklusal menuju permukaan
proksimal mulai melebar secara fasia dan lingual untuk mulai menguraikan
ekstensi tersebut se konservatif mungkin. Perawatan diambil untuk
melestarikan daerah cuspal sebanyak mungkin selama ekstensi ini. Pada saat
yang sama, instrumen memanjang melalui pinggiran marginal hingga 0,5 mm
dari kontur luar dari pinggiran marginal.
Ekstensi ini memperlihatkan DEJ proksimal dan melindungi gigi yang
berdekatan. Pada saat ini, bagian oklusal dari persiapan sudah selesai kecuali
untuk kemungkinan penggalian karies lantai pulpa tambahan. Dinding oklusal
umumnya menyatu secara oklusal karena bentuk instrumen yang terbalik.

64
 Proximal box
Biasanya, karies berkembang pada permukaan proksimal segera gingiva ke
kontak proksimal. Luasnya lesi karies dan jumlah bahan restorasi lama adalah
dua faktor yang menentukan ekstensi wajah, lingual, dan gingiva dari kotak
proksimal preparat. Meskipun tidak perlu memperpanjang kotak proksimal di
luar kontak dengan gigi yang berdekatan (misalnya., Memberikan izin dengan
gigi yang berdekatan), itu dapat menyederhanakan persiapan, penempatan
matriks, dan prosedur pembentukan. Namun, jika semua cacat dapat
dihilangkan tanpa memperpanjang persiapan proksimal di luar kontak,
pemulihan kontak proksimal dengan komposit disederhanakan. Sebelum
instrumen diperpanjang melalui pinggiran marginal, pemotongan parit
proksimal dimulai. Operator memegang instrumen di atas DEJ dengan ujung
instrumen yang diposisikan untuk membuat sayatan yang diarahkan gingiva
yaitu 0,2 mm di dalam DEJ .
Untuk instrumen No. 245 dengan diameter ujung 0,8 mm, ini akan
membutuhkan seperempat ujung instrumen yang terletak di sisi dentin DEJ
(tiga perempat ujung lainnya di sisi enamel). Instrumen diperluas secara fasial,
lingual, dan gingiva untuk memasukkan semua karies atau bahan lama, atau
keduanya. Gerakan pemotongan faciolingual mengikuti DEJ dan biasanya
berbentuk busur cembung sedikit ke arah luar. Selama seluruh pemotongan ini,
instrumen dipegang sejajar dengan sumbu panjang mahkota gigi. Margin
wajah dan lingual diperpanjang seperlunya dan harus menghasilkan setidaknya
90 derajat, lebih dapat diterima juga. Jika preparat konservatif, instrumen yang
lebih kecil dan lebih tipis digunakan untuk menyelesaikan pembentukan
dinding faciolingual, menghindari kontak dengan gigi yang atau, instrumen
tangan yang tajam seperti pahat, kapak, atau pemangkas margin gingiva dapat
digunakan untuk menyelesaikan dinding enamel. Pada titik ini, sisa enamel
proksimal yang awalnya dipertahankan untuk mencegah kerusakan pada gigi

65
yang berdekatan telah dihilangkan. Lantai gingiva dipersiapkan rata (karena
ujung instrumen) dengan margin cavosurface sekitar 90 derajat. Ekstensi
gingiva harus seminimal mungkin, dalam upaya mempertahankan margin
enamel. Dinding aksial harus 0,2 mm di dalam DEJ dan memiliki sedikit
cembung keluar.
Untuk lesi karies besar, penggalian karies dinding aksial tambahan mungkin
diperlukan kemudian, selama persiapan gigi akhir. Jika tidak ada dentin karies
atau cacat lain yang tersisa, persiapan dianggap lengkap pada saat ini.
Karena komposit dipertahankan dalam preparasi dengan retensi mikromekanis,
tidak diperlukan fitur retensi preparasi sekunder. Tidak ada bevel yang
ditempatkan pada margin cavosurface oklusal karena dinding ini telah memiliki
ujung batang email yang terbuka karena arah batang email di daerah ini. Bevel
yang ditempatkan pada margin oklusal dapat menghasilkan komposit tipis pada
permukaan oklusal di area yang berpotensi kontak berat. Fitur ini juga dapat
menyebabkan fraktur atau keausan komposit di area ini. Margin komposit
miring juga mungkin lebih sulit untuk diselesaikan. Bevel jarang digunakan
pada salah satu dinding kotak proksimal karena kesulitan dalam memulihkan
daerah-daerah ini, terutama ketika menggunakan komposit bawaan yang
kental. Bevel juga tidak dianjurkan di sepanjang margin gingiva dari kotak
proksimal; Namun, masih perlu untuk menghapus batang enamel yang tidak
didukung di sepanjang margin karena orientasi gingiva dari batang enamel.
Untuk sebagian besar persiapan Kelas II, margin ini sudah mendekati
persimpangan cementoenamel (CEJ), dan enamelnya tipis. Perawatan diambil
untuk mempertahankan enamel apa pun di area ini untuk mencapai persiapan
dengan margin semua-enamel. Jika persiapan meluas ke permukaan akar, lebih
banyak perhatian harus difokuskan pada menjaga daerah terisolasi selama
teknik ikatan, tetapi tidak ada perbedaan dalam persiapan gigi yang
diperlukan. Seperti disebutkan sebelumnya, ketika lantai gingiva berada di
permukaan akar (tidak ada enamel pada margin cavosurface), penggunaan

66
bahan ionomer kaca dapat mengurangi kebocoran mikro dan karies berulang.
Biasanya, hanya tersisa satu-satunya yang tersisa. prosedur persiapan gigi
akhir yang mungkin diperlukan adalah penggalian tambahan dentin dentin pada
lantai pulpa atau dinding aksial. Jika perlu, bur bundar atau excavator sendok
yang tepat digunakan untuk menghilangkan karies yang tersisa. Penilaian
oklusi pra operasi menunjukkan bahwa puncak wajah dari premolar mandibula
yang berseberangan (yang biasanya terjadi pada ridge marginal mesial dari
premolar rahang atas) tidak menyentuh area tersebut pada gigi. Amalgam
oklusal yang ada pada premolar kedua rahang atas juga ditentukan memiliki
karies berulang yang luas dan diganti dengan komposit selama penunjukan
yang sama. Setelah operator membersihkan gigi, memberikan bius lokal,
memilih warna komposit, dan mengisolasi area tersebut, sebuah irisan
ditempatkan di dalam lubang gingiva .
Weding awal membantu dalam pemisahan gigi, untuk mengimbangi kemudian
ketebalan band matriks, memenuhi salah satu dari beberapa persyaratan untuk
kontak proksimal yang baik untuk restorasi komposit. Penempatan cincin
bitine sebelum operasi dapat mencapai tujuan yang sama. Kurangnya tekanan
terhadap matriks selama penempatan komposit dibandingkan dengan tekanan
amalgam selama kondensasi menentukan kebutuhan tidak hanya untuk
peningkatan pemisahan dengan pemasangan awal tetapi juga kebutuhan akan
kewaspadaan operator untuk memverifikasi kontak matriks dengan gigi yang
berdekatan sebelum penempatan komposit. Irisan juga menekan dan
melindungi bendungan karet dan jaringan gingiva ketika area proksimal
disiapkan. Tambahan, pengencangan lebih lanjut (penyisipan) irisan selama
persiapan gigi mungkin bermanfaat. Kehadiran irisan selama persiapan gigi
dapat berfungsi sebagai panduan untuk menghindari overextension dari lantai
gingiva. 245 bur atau intan digunakan untuk menghilangkan restorasi amalgam
yang ada dan untuk mempersiapkan permukaan mesial gigi premolar pertama
secara konservatif. Instrumen yang lebih kecil mungkin lebih tepat jika lesi

67
lebih kecil. Perbedaan penting dalam desain persiapan Kelas II awal untuk
restorasi komposit dibandingkan dengan yang untuk amalgam adalah
kedalaman dinding aksial. Saat menyiapkan kotak proksimal untuk restorasi
komposit, kedalaman awal dinding aksial biasanya dibatasi hingga 0,2 mm ke
dalam dentin; ini berarti bahwa ujung bur atau berlian No. 245 akan memotong
kira-kira seperempat pada dentin dan tiga perempat dalam enamel menjadi
paling konservatif. (Diameter ujung ujung bur No. 245 adalah 0,8 mm.)
Penurunan kedalaman pulpa dari dinding aksial ini terjadi karena kunci retensi
biasanya tidak diperlukan; kedalaman yang menurun memberikan konservasi
struktur gigi yang lebih besar. Dinding oklusal dapat konvergen oklusal
(karena bentuk terbalik dari bur atau berlian No. 245), dan dinding proksimal
dapat paralel atau konvergen oklusal. Mempersiapkan dinding proksimal
konvergen memberikan bentuk retensi tambahan, bila diperlukan. Persiapan
awal selesai seperti yang dijelaskan sebelumnya. Dengan bur bundar atau
sendok penggali, operator menghilangkan sisa dentin yang terinfeksi dan noda
apa pun yang terlihat melalui email mesiofacial.
Dalam contoh ini, liner kalsium hidroksida dan basa RMGI diaplikasikan pada
area yang digali secara mendalam . Karena pengangkatan amalgam dan karies
yang luas, banyak area email yang tidak didukung oleh dentin tetapi tidak
rapuh. Enamel yang rusak ini, tetapi tidak mudah pecah, tidak
dihilangkan. Pada saat ini, persiapan gigi sudah selesai. Jika restorasi komposit
terikat dengan baik pada dinding preparasi, seperti pada preparasi dengan
margin semua-enamel, sedikit atau tidak ada potensi kebocoran mikro dan
komplikasi pulpa ada. Akan tetapi, lapisan kalsium hidroksida diindikasikan
untuk mengolah pulp yang hampir terpapar (dalam jarak 0,5 mm dari pulp),
kemungkinan paparan mikro, atau paparan yang sebenarnya. Jika digunakan,
liner kalsium hidroksida ditutupi dengan basa RMGI untuk melindunginya dari
pembubaran selama prosedur pengikatan.51,68 Jika tidak, liner atau basa tidak
ditunjukkan dalam persiapan gigi Kelas II untuk komposit. Diinginkan untuk

68
 tidak menutup bagian mana pun dari dinding gigi dengan liner, kecuali jika
perlu, karena liner akan mengurangi potensi ikatan dentin.

 Matrix applications

 Placement of the adhesive

Gambar 6 Preparasi Kelas II Komposit

69
 Gambar 7 Preparasi Kelas II Komposit

2.22. Restorasi Kelas II Komposit

1. Melakukan Etching

Resin komposit mempunyai sifat koefisien ekspansi termal yang tinggi

dibandingkan email dan dentin, sehingga ikatan antara komposit dengan jaringan gigi
lemah. Agar terjadi perlekatan yang baik antara resin komposit dengan jaringan gigi,
maka dilakukanlah teknik etsa asam. Sehingga dengan adanya etsa asam ini penutupan
tepi restorasi resin komposit akan stabil. Tujuan dilakukannya etsa asam yaitu untuk
mendapatkan retensi tanpa perlu membuang jaringan sehat gigi lebih banyak. Biasanya
digunakan asam fosfat dengan konsentrasi 37 %. Etsa Enamel (Enamel terdiri dari
bahan anorganik : 95-98% hidroksiapatit) Enamel dietsa → kristal hidroksiapatit
terlarut (ion kalsium fosfat) → kekasaran mikroskopik pada permukaan email →
sebagai ikatan fisik (mikromekanik) antara komposit & enamel. Etsa Pada Dentin
(Dentin terdiri dari 20% bahan organik (kolagen) dan 80% bahan anorganik HA)

70
Tersusun atas 4 elemen utama :

1. tubulus dentin

2. peritubular dentin

3. intertubular dentin

4. Kolagen tipe 1 yang berikatan dengan kristal apatit & cairan dentin

Pengetsaan pada dentin dikembangkan pada tahun 1970. Mekanismenya yaitu:

etsa akan menghilangkan smear layer dentin, tubulus dentin → serat kolagen terbuka
→ Asam akan melarutkan HA pd peritubular & intertubular dentin di sekitar kolagen
→ jaringan kolagen terekspose → Bahan primer masuk ke dalam tubulus dentin &
sekitar serabut kolagen yg terbuka → komposit akan berpenetrasi ke dalam jar kolagen
→ terjadi mechanical interlocking dengan dentin. Proses etsa asam menyisakan HA di
sekitar kolagen. Aplikasi bahan primer berpenetrasi & membentuk ikatan kimia antara
gugus karboksil atau asam fosfat dari monomer bhn primer dengan kristal HA yang
melapisi kolagen dan keduanya membentuk hybrid layer.

Teknik Etching

1. Gigi diisolasi dengan cotton roll atau rubber dam

2. Asam fosfat 37 % diaplikasikan pada email dan dentin menggunakan microbrush

atau syringe applicator, selama 15 detik

3. Email dan dentin dibersihkan dengan air agar jaringan mineral gigi yang larut dan
sisa asam hanyut bersama air. Waktu pencucian efektif yang dianjurkan adalah 15 detik

71
4. Email dan dentin dikeringkan dengan air syringe selama 15 detik. Mengeringkan
dengan menggunakan kapas atau cotton pellet dapat menyebabkan serat kapas
tertinggal dan akan menyumbat porus hasil pengetsaan

5. Permukaan yang telah dietsa tidak boleh terkontaminasi cairan mulut (saliva).

Apabila terkontaminasi, etsa diulang selama 10 detik

6. Permukaan email yang telah dietsa terlihat kusam dan terlihat seperti berkapur atau
bersalju

2. Aplikasi Bonding Agent

Terdiri atas 3 komponen yaitu etsa, primer, dan bahan adhesive (mengandung bis
GMA) yang terdapat dalam 1 kemasan ataupun berbeda kemasan. Sediaan dari bonding
agent ini ada 2 yaitu:

1. Multiple-bottle systems : komponen-komponen ini dikemas terpisah.

2. Single-bottle systems : primer dan adhesive digabung menjadi satu. Single-
bottle systems mengandung acidic primers, yang membuatnya dapat digunakan
tanpa dilakukan etsa dengan phosporic acid sebelumnya.

Bonding Agent System terus berkembang hingga saat ini yang terbaru adalah
Bonding Agent System generasi ke-7 (All-in-one system) yang terdiri atas etsa, primer,
bahan adhesive yang berada dalam satu kemasan. Bonding agent ini memiliki kekuatan
bonding yang sangat kuat yaitu 25 MPa. Manipulasinya yaitu aplikasikan produk
bonding pada permukaan gigi, tunggu 10 detik, keringkan dengan air syringe, lalu light
cure selama 10 detik. Berdasarkan jumlah tahapan dalam aplikasi, bonding agent dibagi
menjadi 2, yaitu:

1. Total-etch adhesive

a. Three-step total-etch adhesive

72
Menggunakan etsa asam, bhn primer & bonding. Terdiri dari 3 tahap aplikasi :

1. Asam menghilangkan smear layer & smear plug

2. Permukaan yg telah dietsa diberi bahan primer
3. Aplikasi bahan bonding: Bahan primer & adhesive berada dalam botol yang
terpisah (two-bottle component)

b. Two-step total etch adhesive

Bahan primer & adhesive digabung dalam satu kemasan (single-bottle component)
Terdiri dari 2 tahap aplikasi yaitu etching & rinsing (gabungan primer & adhesive)

2. Self-etch adhesive

Bahan etsa & primer digabung dalam 1 botol. Terdiri dari 2 tahap: pengetsaan &
bonding, tidak ada tahap pencucian & pembuangan smear layer. Aplikasi bahan adesif
membentuk hybrid layer & resin tag. Self-etch adhesive ada 2 macam yaitu:

a. two-step self-etch adhesive

Terdiri dari 2 tahap aplikasi : self-etch primer dilanjut dengan tahap aplikasi resin
adhesive

b. one-step self-etch adhesive ( all-in-one adhesive )

Semua unsur bonding dikombinasikan dalam satu kemasan dan dilakukan dengan 1
tahap aplikasi.

2.23. Komposit
2.23.1. Komposisi
1. Matriks polimer organic

73
 Matrik polimer organic pada komposit resin umumnya merupakan
campuran dua monomer dimetakrilat. Monomer dimetakrilat yang sering
digunakan adalah Bis.GMA (bisphenol-A diglycidylether dimethacrylate) dan
UDMA (urathen dimetacrylate) yang berfungsi sebagai base monomer.
Monomer bis-GMA/resin Bowen’s dan UDMA merupakan suatu monomer
dengan struktur aromatic dengan berat molekul dan viskositas yang tinggi.
Sehingga untuk memudahkan manipulasi matriks komposit resin tersebut,
perlu dicampukan dengan monomer viskositas rendah seperti TEGDMA
(tryethylene glycoldimethacrylate) disebut sebagai diluent monomer.
TEGDMA memiliki gugus ether linkage, dimana penambahan TEGDMA
sebagai diluent menghasilkan:
a. Meningkatkan derajat konversi
b. Meningkatkan jumlah filler dalam material komposit
c. Meningkatkan kekerasan matriks komposit resin karena
meningkatnya ikatan silang yang terbentuk selama polimerisasi
komposit
2. Partikel filler organic
Filler yang digunakan dalam material komposit resin membantu dalam
pengklasifikasian komposit seperti berdasarkan ukuran, bentuk, dan distribusi
partikel filler. Filler yang umum digunakan mempunyai sifat yang berbeda-
beda seperti: glass, silica, quartz silica koloidal, zirconia-silika, barium silikat,
zic silikat, strontium/borosilikatglass, lithium aluminium silikat.
a. Silikat koloidan mempunyai diameter partikel <0,1µm, bersifat
inert, koefisienekspasnsi thermalnya rendah, mudah dikondensasi,
dan mudah dipoles.
b. Barium silikat sangat opak dan kekerasannya sedang.
c. Quartz sangat stabil, kekerasannya tinggi sehingga sulit dipoles.
Peningkatan jumlah filler dalam material komposit resin akan
menyebabkan:

74
 a. Menurunkan koefisien ekspansi thermal, penyerapan air, dan
pengerutan polimerisasi
b. Meningkatkan modulus elastisitas, kekutan Tarik, dan ketahanan
fraktur.
3. Coupling Agent
Coupling agent merupakan bahan pengikat antara matriks organic
dengan partikel filler anorganik. Pada komposit resin umumnya coupling agent
yang digunakan adalah silane. Silane diaplikasikan pada permukaan filler oleh
prabrikan pembuat komposit. Silane memiliki gugus reaktif pada kedua
ujungnya, sehingga mampu berikatan dengan matriks organic dan partikel filler
anorganik. Silane merupakan molekul organic bipolar yang memiliki molekul
bifungsional, yaitu:
a. Ujung grup silane mengikat gugus hidroksil pada partikel filler
melalui reaksi kondensasi dan menghasilkan ikatan siloksan
b. Ujung metakrilat lainnya mengalami polimerisasi adisi dengan
matriks komposit resin ketika diaktivasi sinar atau secara kimiawi.
Coupling agent membungkus permukaan partikel filler berfungsi
sebagai peredam tekanan pada celah-celah antara partikel filler (filler-matriks
interface). Ikatan yang baik antara filler-matrik oleh coupling agent akan
mendistribusikan gaya/beban secara merata sehingga kekuatan dan ketahanan
meningkat, retensi filler selama pemolesan meningkat, serta meningkatkan
wear resisten.
4. Insisiator dan Akselerator
Inisiator dan akselelator ditambahkan dalam material komposit resin
untuk proses polimerisasi. Komposit resin yang polimerisasinya dengan cahaya
atau sinar, inisiatornya adalah comphorquinone/CQ sebanyak 0,2%-1%,
sedangkan akseleratornya adalah organic amine. Komposit yang dipolimerisasi
dengan cahaya/sinar, menggunakan panjang gelombang cahaya pada panjang
gelombang 470nm. Komposit yang polimerisasinya secara kimiawi,

75
 inisiatornya adalah anorggnik peroksida (universal paste), sedangkan
akseleratornya adalah organic amine (katalis). Inisiator dan akselerator dalam
komposisi resin harus stabil pada penyimpanan dan temperature ruang.

2.23.2. Klasifikasi

76
Tabel 6 Klasifikasi resin komposit beserta kegunaannya

77
A. Berdasarkan Filler
1. Komposit Makrofiller
Sifat mekanis komposit makrofiller adalah: kekuatan tekan 300% -
500% lebih besar dinding unfilled resin, dengan Modulus Elastisitas 4 – 6 kali
lebih besar dari unfilled resin. Sedangkan kekuatan Tarik dan kekerasannya 2
kali lebih besar dari unfilled resin.
Sifat fisis komposit makrofiller adalah: penyerapan air, pengerutan
polimerisasi dan thermal ekspansinya lebih kecil dari unfilled resin. Kelemahan
komposit makrofiller adalah permukaan restorasinya kasar, mudah terjadi
diskolorasi, dan resistensi pemakaian oklusal yang rendah.
2. Komposit Mikrofiller
Komposit mikrofiller mengandung 34-50% berat filler. Dengan
kemampuan pemolesan yang tinggi, tetapi partikel filler silica pada komposit
mikrofiller mudah terlepas pada saat pemolesan, sehingga jika partikel filler
silica terlepas dari permukaan restorasi komposit akan meninggalkan
permukaan yang kasar. Permukaan restorasi yang kasar akan memengaruhi
pantulan sinar yang sampai ke mata. Selain itu, komposit mikrofiller
mempunyai kekurangan resistensi terhadap fraktur yang rendah.
3. Komposit Hibrida
Komposit hibrida mengandung partikel filler 76 – 80% besar. Sifat-sifat
yang dihasilkan merupakan perpaduan antara komposit makrofiller dan
komposit mikrofiller. Kelemahan dari komposit hibrida adalah hilangnya kilap
pada permukaan restorasi komposit hibrida.
4. Nano Komposit
Nano komposit mempunyai partikel filler gabungan antara nanopartikel
dan nanocluster. Kombinasi filler nanopartikel dan nanocluster ini bertujuan
mengurangi ruang intersisial dari partikel filler. Nanopartikel mengisi ruangan
diantara filler nanocluster sehingga sifat fisisnya lebih baik dan retensi
pemolesannya lebih tinggi.

78
B. Berdasarkan Manipulasi
Klasifikasi resin komposit berdasarkan manipulasi, terdiri dari packable composite
dan flowable composite. Perbedaan antara kedua komposit tersebut, terdapat dalam
kandungan filler dan matriks sehingga menentukan viskositas material. Resin komposit
“packable” atau “condensable” mengandung muatan filler yang lebih tinggi dan
ukuran filler yang beraneka ragam, sehingga mempengaruhi handling dan
konsistensinya. Penambahan muatan filler memberi keuntungan packable composite
mempunyai kemampuan menyerupai kemampuan handling dan kondensasi amalgam,
sehingga dapat membentuk kontak proksimal dengan baik.
1. Flowable composite
Resin ini biasanya memiliki viskositas yang lebih rendah melalui
pengurangan pengisian pengisi, yang memungkinkan resin mengalir dengan
mudah, menyebar secara merata , beradaptasi secara erat dengan bentuk rongga,
dan menghasilkan anatomi gigi yang diinginkan. Ini meningkatkan kemampuan
dokter untuk membentuk dasar atau liner rongga yang beradaptasi dengan baik,
terutama dalam persiapan posterior kelas II dan situasi lain di mana aksesnya
sulit.
2. Packable composite
Komposit yang dapat dikondensasi (juga dikenal sebagai komposit yang
dapat dikemas) dikembangkan dengan menyesuaikan distribusi pengisi untuk
meningkatkan kekuatan dan kekakuan bahan yang tidak diawetkan dan
memberikan konsistensi dan karakteristik penanganan yang mirip dengan
amalgam lathe-cut.
C. Berdasarkan Polimerisasi
1. Self-cure/ Chemically activated
Resin yang diaktifkan secara kimiawi yang terdiri dari dua pasta, yang salah satunya
berisi inisiator benzoil peroksida dan yang lainnya merupakan aktivator amina tersier
aromatik (misalnya, N, N-dimetil-p-toluidin). Ketika dua pasta dicampur bersama,

79
amina bereaksi dengan benzoil peroksida untuk membentuk radikal bebas, dan
polimerisasi adisi dimulai.
Tabel 7 Keuntungan dan kelebihan self-cure

1. Light-cure/ Photochemically Activated

Komposit gigi Lightcurable disediakan sebagai pasta tunggal yang
terkandung dalam jarum suntik yang tahan cahaya. Sistem inisiasi radikal
bebas, yang terdiri dari fotosensitizer dan inisiator amina, terkandung dalam
pasta ini. Selama kedua komponen ini tidak terpapar cahaya, mereka tidak
berinteraksi. Namun, paparan cahaya di wilayah cahaya biru (panjang
gelombang sekitar 468 nm) menghasilkan keadaan yang mengaktifkan
fotosensitizer, yang kemudian berinteraksi dengan amina untuk membentuk
radikal bebas yang memulai penambahan polimerisasi. Camphorquinone (CQ)
adalah fotosensitizer yang umum digunakan yang menyerap cahaya biru
dengan panjang gelombang antara 400 dan 500 nm. Hanya sejumlah kecil CQ
yang dibutuhkan (0,2% berat atau kurang dalam pasta). Sejumlah inisiator
amina cocok untuk interaksi dengan CQ, seperti dimetilaminoetil metakrilat
(DMAEMA), yang juga ada pada level rendah sekitar 0,15% berat.

80
Tabel 8 Keuntungan dan kelebihan light-cure

1. Dual-cure
Resin dual-cure tersedia secara komersial dan terdiri dari dua pasta, satu
mengandung benzoil peroksida dan lainnya mengandung akselerator amina
tersier aromatik. Keuntungan utama dari sistem ini adalah kepastian
penyelesaian pengerasan secara menyeluruh, bahkan jika foto tidak memadai.
Kerugian utama adalah porositas yang disebabkan oleh pencampuran yang
dibutuhkan. Namun hal ini telah sangat diringankan dengan penggunaan jarum
suntik pencampur. Ada juga stabilitas warna yang lebih sedikit dibandingkan
dengan resin photocure karena akselerator amina aromatik, tetapi ini masih
lebih baik daripada sistem self-cure, karena konsentrasi akselerator berkurang
dibandingkan dengan resin self-cure.

81
2.23.3. Sifat
Sifat fisis komposit yang penting adalah Working & setting time,
Polymerization shrinkage, Thermal properties, Water sorption, Solubility, Color &
color stability.

Sifat mekanis komposit yang penting adalah Strength, Modulus, Hardness.

2.23.4. Polimerisasi
Polimerisasi merupakan proses pembentukan makro molekul atau polimer dari
beberapa mikro molekul atau monomer. Dua jenis polimerisasi yang sering digunakan
pada kedokteran gigi yaitu, polimerisasi kondensasi dan polimerisasi adisi.

Polimerisasi kondensasi menghasilkan produk samping pada proses

polimerisasinya. Seperti bahan cetak silicon kondensasi menghasilkan ethanol sebagai
by product pada proses polimerisasinya.

Komposit resin pada kedokteran gigi umumnya polimerisasi secara adisi.

Polimerisasi adisi kelebihannya cepat dan tidak menghasilkan produk samping.

Polimerisasi adisi merupakan proses pembentukan rantai polimer dengan cara

mengadisi ikatan rangkap pada monomer, membentuk ikatan tunggal yang diinisiasi
oleh radikal bebas. Salah satu cara memperoleh radikal bebas melalui aktivasi sinar,
pada komposit light cure.

Tahapan polimerisasi adisi:

a. Aktivasi
Fotoinisiator atau CQ komposit resin diaktifkan dengan bantuan katalis
amine tersier menggunakan sinar biru.
b. Inisiasi
Radikal bebas yang telah terbentuk mulai mengadisi ikatan rangkap yang
ada pada monomer.
c. Propagasi

82
 Setelah radikal bebas menginisiasi ikatan rangkap monomer, molekul
tersebut melakukan perpanjangan rantai dengan menambahkan setiap unit
monomernya. Propagasi dengan pertumbuhan rantai menjadi molekul yang
lebih besar.
d. Terminasi
Rantai radikal dari tahap propagasi akan diterminasi oleh reaksi
bimolekuler antara dua radikal bebas.

2.23.5. Kelebihan
1. Memiliki estetika yang baik
2. Mempunyai konduktivitas termal yang rendah
3. Tidak terjadi reaksi galvanic
4. Dapat dilakukan dalam sekali kunjungan
5. Mudah untuk melakukan reparasi
6. Ikatan resin akan memperkuat kekuatan gigi
7. Preparasi gigi minimal terutama hanya pada jaringan keras

2.23.6. Kekurangan
1. Tidak mempunyai kemampuan menutup celah sekitar restorasi seperti pada
amalgam
2. Tidak dapat mengeluarkan fluor seperti semen glass ionomer
3. Sering terjadi kepatahan diantara bahan adhesive dengan gigi sehingga
menyebabkan kebocoran dan terjadi karies sekunder
4. Memiliki sifat penyerapan air
5. Keausan permukaan dibawah tekanan kunyah besar
6. Kekuatan untuk menahan patah rendah
7. Sensitif teknik cukup tinggi
8. Pengerutan saat polimerisasi menyebabkan masuknya bakteri
9. Debu dari saat pemolesan berpotensi bahaya bagi pasien dan staf klinik
dokter gigi

83
2.24. Antiseptik dan Disinfektan
2.24.1. Antiseptik
Antiseptik merupakan bahan kimia atau pengaruh fisika yang digunakan untuk
mencegah terjadinya infeksi atau pencemaran jasad renik seperti bakteri dan virus, juga
untuk membunuh atau menurunkan jumlah mikroorganisme atau kuman penyakit
lainnya (terhadap benda mati)

2.24.2. Desinfektan
Desinfektan merupakan senyawa untuk mencegah infeksi dengan jalan
penghancuran atau pelarutan jasad renik patogen dikenakan pada jaringan tak hidup :
ruang operasi, lantai.

Tabel 9 Disinfektan

Class or Gram- Gram- Bacterial Tubercle Virus Virus Fungi

Agent Positive Negative Spores Bacilli HBV HIV
Bacteria
Bacteria

Halogen + + ± ± + + +

Aldehid + + + + + + +

Fenol + + - + - + +

Alcohol + + - + ± + ±

Chlorhexi + + - - - + ±
dine

84
 Surface-
active
agents

Anionic + - - - - -

Cationic + ± - - - +

Oxidizing + + + + + + +
agents

Heavy + ± - - ± +
metals

Penggolongan antiseptik dan desinfektan

1. Halogen

Halogen memiliki beberapa senyawa antimikroba paling efektif yang

digunakan untuk desinfektan dan antiseptik. Mekanismenya belum diketahui, tetapi
kemungkinan bereaksi dengan sulfhidril dan disulfida dalam protein. Yodium dan
klorin merupakan halogen paling efektif.

a. Klorofor dan idofor

Klorofor dan idofor merupakan yang melepaskan halogen,dimana kedua bahan

ini banyak digunakan sebagai bahan aktif pada obat kumur antiseptik yang
dapat mengontrol pembentukan plak dan sebagai terapi ginggivitis. Oksikloro
merupakan derivate asam hipoklorus dan klorin dioksid digunakan sebagai obat
kumur,sedangkan kloramin T 1% digunakan untuk irigasi subginggival.

85
 b. Povidon iodin

Povidon iodin adalah iodin polivinilpirolidon kompleks menunjukkan

aktivitas antibakteri dengan oksida dari amino,thiol dan hidroksi fenol dalam
asam amino dan nukleotid,serta berinteraksi dengan asam lemak tak jenuh pada
dinding sel dan membran organel.

Povidon iodin bersifat mikrobial,karena berefek pada bakteri gram

positif dan gram negatif,jamur,mikrobakteria,virus dan protozoa. Banyak
digunakan sebagai obat kumur yang dapat mengobati ginggivitis. Bersifat
relative tidak toksik dan tidak korosif. Kerugian iodin adalah menimbulkan
pewarnaan kulit dan material serta menimbulkan nyeri pada luka terbuka.

2. Aldehid
a. Glutaraldehid
Glutaraldehid sudah digunakan sejak tahun 1960-an pada kedokteran gigi
sebagai desinfektan. Aksi antrimikroba ditunjukan dalam hasil cross-linking
dari protein pada dinding sel organisme dan intraseluler. Glutaraldehid dapat
menyebabkan sensitisasi, iritasi, dan kerusakan karena tereksposnya kulit dan
membran mukosa berulang kali sehingga harus berhati-hati.

b. Formaldehid

Formaldehid jarang digunakan karena beracun dan dapat menyebabkan

sensititasi dengan kontak berulang kali. Formaldehid dapat mendenaturasi
protein dan meracuni protoplasma. Formaldehid merupakan germisida yang
berspektrum luas. Penggunaan 4% cairan formaldehid dapat digunakan untuk
mengawetkan dan mengeraskan jariingan yang mati.

c. Paraformaldehid

86
 Paraformaldehid merupakan produk yang digunakan sebagai kombinasi dari
zinc oxide atau zonc sulfat. Bahan ini memiliki kekurangan karena dapat
berpenetrasi ke dalam pulpa dan menimbulkan terjadinya inflamasi

3. Fenol

Pada tahun 1800-an, fenol dikenal sebagai desinfektan bedah tetapi karena
dapat mengiritasi dan beracun, sehingga digantikan oleh substituted phenolic
compounds. Banyak senyawa fenol yang memiliki efek obat bius lokal sehingga
digunakan sebagai antiseptik, terutama ketika infeksi terkait dengan rasa sakit.
Fenol memiliki keuntungan dalam memelihara keefektifan antimikrobanya dalam
keberadaan materi organik, sehingga berguna saat penghilangan jaringan dan
debris.

Fenol teridiri dari beberapa golongan yaitu

formokresol,paraklorofenol,eugenol,triklosan dan timol

1) Formokresol

Merupakan gabungan dari 3 isomer dari metilfenol. Bersifat toksik pada

manusia. Jika ditambah dengan detergen yang dibentuk dari saponifikasi beberapa
minyak sayur akan berfungsi sebagai desinfektan permukaan

2) Parafenol

Parafenol yang utama digunakan adalah heksaklorofen.Bahan ini memiliki

aktivis antimikroba yang baik jika dugunakan bersamaan dengan detergen. Fenol
ini paling efektif terhadap bakteri gram positif.

3) Eugenol

87
 Eugenol merupakan antimikroba yang kurang baik,namun memiliki
kemampuan analgesik yang cepat. kontak yang berkelanjutan dengan
jaringan,dapatnya menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan tan[a ditandai
dengan adanya rasa sakit hal ini terjadi karena sifatnya sebagai analgesik yang kuat.

4) Triklosan

Triloksan digumaka sebagai sabun antiseptik ( sebagai larutan 0.3%),obat

kumur,dan bahan atiplak. Triloksan bersifat bakteriostatik dan fungistatik. Selain
itu juga bersifat anti inflamasi. Dalam bidak kedokteran gigi, triloksan digabung
dengan bahan retentif.

5) Paraklorometalsilenol

Sebenarnya Paraklorometalsilenol merupakan halogen yang berstubtitusi

menjadi fenol. PCMX ini bersifat antimikroba,terutama pada bakteri dimana dapat
bekerja dengan mengubah ikatan dinding bakteri menjadi inaktivasi enzim. Bahan
ini efektif untuk bakteri gram positif dan beberapa fungi.

4. Alkohol

Alkohol, terutama ethanol dan isopropanol telah digunakan sebagai

antimikroba dan sebagai carrier untuk antimikroba water-insoluble lainnya seperti
yodium dan fenol. Harganya yang murah, penguapan yang cepat, dan kurangnya
residu membuat alkohol berguna sebagai desinfektan. Namun, kemampuannya
untuk denaturasi dan mengendapkan protein menurunkan efektivitas
antimikrobanya. Ketidakefektifannya dalam menghancurkan spora bakteri, virus
dan fungi menurunkan kegunaan desinfektan pada instrumen.

5. Surface-active agents

Surface-active agents mempunyai kemampuan untuk berinteraksi nonkovalen

dengan membran protein dan lipid. Anionic agents hanya efektif melawan bakteri

88
gram-positif. Cationic agents digunakan sebagai cold sterilization solution karena
tidak efektif (hanya dapat melawan beberapa mikroba). Oleh karena keterbatasan
atau ketidakefetifannya, ADA mengeliminasi senyawa ini pada 1978 sebagai
desinfektan.

6. Oxidizing agents/Compounds

Hidrogen peroksida telah digunakan sebagai antiseptik dalam kedokteran gigi.

Hidrogen peroksida dikombinasikan dengan sodium bikarbonat digunakan untuk
melawan bakteri anaerob pada penyakit periodontal.

Kelompok ini merupakan bahan yang dapat melepaskan molekul oksigen.

Bakteri pathogen dalam jaringan periodontal dapat dibunuh dengan menggunakan
peroksida. Hidrogen peroksida banyak digunakan dalam bentuk infusan (cairan),

Obat kumur yang mengandung hidrogen peroksida dapat menurunkan plak dan
ginggivitis,serta mencegah terjadinya ulseratif ginggivitis. Penggunaan obat kumur
yang mengandung 1.5% hidrogen peroksida dan 0.05% sodium flouride jangka
panjang (18 bulan), diberikan sekali dlam sehari pada pasien dengan menggunakan
alat ortodontik cekat dapat mencegah terjadinya peningkatan indeks ginggiva.
Penggunaan 1,5% hidrogen peroksida dalam bentuk obat kumur atau sebagai bahan
irigasi dengan jangka pendek (7 hari) tanpa disertai dengan menggosok fifi tidak
menunjukkan adanya effek antiplak antiginggivitis.

7. Logam berat

Logam berat, terutama merkuri dan perak telah lama digunakan sebagai agen
antimikroba tetapi sudah jarang digunakan. Tin merupakan antimikroba yang
efektif sebagai desinfektan. Tin dapat menghambat pertumbuhan bakteri dan
pembentukan plak.

89
DAFTAR PUSTAKA
Torabinejad M, Walton RE. Endodontics principles and practice. 4th ed. India:
Elsevier, 2009: 53-55
Cohen S, eds. Cohen’s pathway of pulp. 6th ed. Missouri: Elsevier, 2011: 21-22
Sonis, Stephen T., 1999, Dental Secrets 2nd Edition, Philadelphia : Hanley &
Belfus, Inc.

Anusavice, J.K ; Shen, C ; Rawls, H.R (2014) : Philips' Science of Dental

Materials, 12 ed, Singapore, Elsevier.
Fatmawati, Dwi Warna Aju. 2011. Hubungan Biofilm Streptococcus mutans
Terhadap Resiko Terjadinya Karies Gigi. Stomatognatic(J.K.G Unej), Vol. 8, No. 3,
127-130.
Kusuma, A.R.P ; Nurhapsari, A. 2018. Penyerapan Air dan Kelarutan Resin
Komposit Tipe Microhybrid, nanohybrid, packable Dalam Cairan Asam. ODONTO
Dental Journal. Volume 5. Nomer 1.

Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ. Sturdevant’s art & science of operative
dentistry. 4th ed. United States of America: Mosby; 2002: 3.
https://www.academia.edu/9521714/LAPORAN_PULPITIS_DAN_NEKROS
IS_PULPA

https://www.aae.org/specialty/wp-
content/uploads/sites/2/2017/07/endodonticdiagnosisfall2013.pdf

90