“SPASMOFILIA”
Disusun Oleh:
Pembimbing :
FAKULTAS KEDOKTERAN
MEDAN
2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan karuniaNya , penulis
dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Semoga penyusunan makalah ini
dapat menjadi wadah pengembangan diri dan kreatifitas, dimana dalam perjalanan akademik
yang sedang ditempuh dalam masa pendidikan kepaniteraan klinik yang dituntut untuk dapat
mengembangkan suatu masalah yang pada akhirnya disusun dalam suatu bacaan ilmiah
(makalah), hal ini akan melatih untuk berfikir secara kritis dalam menguraikan suatu
persoalan.
Dalam makalah ini nantinya akan dibahas mengenai SPASMOFILIA dan cara
makalah ini tidak mungkin dapat terselesaikan dengan baik tanpa adanya dorongan dan
bimbingan dari beberapa pihak. Penulis juga ingin menyampaikan terimakasih kepadadr.
Demikian makalah ini disusun, semoga dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan
pembaca pada umumnya.Saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan untuk
Hormat kami
Penulis
1
LEMBAR PENGESAHAN
Nilai :
Pembimbing
2
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN………………………………………………………………….2
DAFTAR ISI............................................................................................................................. 3
BAB I………………………………………………………………………………………….4
BAB II………………………………………………………………………………………...5
BAB III.................................................................................................................................... 18
BAB IV .................................................................................................................................... 36
BAB V ..................................................................................................................................... 40
KESIMPULAN ...................................................................................................................... 40
3
BAB I
PENDAHULUAN
Di Indonesia, istilah spasmofilia dikenal pada tahun 1972 oleh Prof. Yos Utama.
Spasmofilia dapat terjadi pada semua usia dan tersering pada usia 15-55 tahun.
Spasmofilia merupakan istilah yang sangat popular pada permulaan abad 20 dan
masih sering digunakan. Spasmofilia merupakan suatu keadaan terdapatnya gejala subjektif
yang samar-samar berupa nyeri perut, nyeri kepala, kelelahan, gugup, vertigo, kesemutan,
berdebar, sesak, tercekik, muntah, kehilangan berat badan, nyeri punggung dan nyeri haid
yang disertai tanda-tanda tetani laten atau tanpa memperlihatkan tetani hiperventilasi.
Spasmofilia merupakan suatu tetani laten akibat hiperiritabilitas atau hipereksitabilitas saraf
(neuromuscular) yang bermanifestasi sebagai kejang otot dan berbagai gejala neurastenia
Spasmofilia adalah sebuah gangguan yang ditandai dengan kedutan otot, kram, dan
kejang carpopedal. Jika kondisinya parah bisa menyebabkan kejang-kejang. Kondisi ini
terjadi karena ketidakseimbangan elektrolit di dalam darah yang dapat terjadi karena
kekurangan kalsium (hypocalmia) atau kekurangan serum magnesium yang mungkin terkait
elektromiografi (EMG). Pada tes ini akan dilihat gelombang dari sel-sel otot yang biasanya
mengalami kram atau kejang. Spasmofilia juga sering disebut sebagai tetani laten,
kriptogenik tetani, kronik idiopatik tetani, genuine tetani dan sindrom tetani.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Otak terletak dalam rongga cranium (tengkorak), terdiri atas semua bagian Sistem
Saraf Pusat (SSP) diatas korda spinalis. Secara anatomis, terdiri dari cerebrum (otak besar),
cerebellum (otak kecil), brainstem (batang otak) dan limbic system (system limbik).
Cerebrum merupakan bagian terbesar dan teratas dari otak yang terdiri dari dua
bagian, yaitu hemisfer kiri dan hemisfer kanan. Otak besar terdiri atas corteks (permukaan
otak), ganglia basalis, dan system limbik. Kedua hemisfer kiri dan kanan dihubungkan oleh
serabut padat yang disebut dengan corpus calosum. Setiap hemisfer dibagi atas 4 lobus, yaitu
lobus frontalis (daerah dahi), lobus oksipitalis (terletak paling belakang), lobus parietalis dan
lobus temporalis.
Cerebellum berada pada bagian bawah dan belakang tengkorak dan melekat pada otak
tengah. Hipotalamus mempunyai beberapa pusat (nuklei) dan thalamus suatu struktur
kompleks tempat integrase sinyal sensori dan memancarkannya ke struktur otak diatasnya,
Brainsteam (batang otak) terletak diujung atas korda spinalis, berhubungan banyak
dengan korda spinalis. Batang otak terdiri atas diensefalon (bagian batang otak paling atas
varoli (terletak di depan cerebellum diantara otak tengah dan medulla oblongata), dan
medulla oblongata (bagian dari batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons
5
Sistem limbik terletak di bagian tengah otak yang bekerja dalam kaitan ekspresi
perilaku instinktif, emosi dan hasrat-hasrat dan merupakan bagian otak yang paling sensitive
terhadap serangan.
Otak memiliki kurang lebih 15 miliar neuron yang membangun substansia alba dan
substansua grisea. Otak merupakan organ yang sangat kompleksa dan sensitife. Fungsinya
sebagai pengendali dan pengatur seluruh aktivitas, seperti: gerakan motoric, sensasi berpikir,
dan emosi. Sel-sel otak bekerja bersama-sama dan berkomunikasi melalui signal-signal
listrik. Kadang-kadang dapat terjadi cetusan listrik yang berlebihan dan tidak teratur dari
Darah merupakan sarana transportasi oksigen, nutrisi, dan bahan-bahan lain yang
sangat diperlukan untuk mempertahankan fungsi penting jaringan otak dan mengangkat sisa
metabolit. Kehilangan kesadaran terjadi bila aliran darah ke otak berhenti 10 detik atau
6
kurang. Kerusakan jaringan otak yang permanen terjadi bila aliran darah ke otak berhenti
2.3. Definisi
saraf (neuromuscular) yang bermanifestasi sebagai kejang otot dan gejala neuroastenia
berupa nyeri kepala, gelisah, gangguan gastro intestinal, palpitasi paresthesia, sinkope,
Spasmofilia juga disebut sebagai tetani laten, kriptogenik tetani, kriptogenik idiopatik
2.4. Etiologi
spasmofilia, harus dipikirkan adanya suatu gangguan metabolik dari kation-kation tersebut
pada susunan saraf sebagai inti gangguannya. Penurunan kalsium ion dalam plasma akan
sehingga terjadi peningkatan eksitabilitas aksonal yang akan menimbulkan gejala klinik
spasmofilia. Spasmofilia juga bisa diturunkan dimana dominan pada gangguan berupa
hiperiritabilitas neuronal.
7
2.5. Patofisiologi
homeostatic konsentrasi kalsium dalam darah. Dalam darah 45% total kalsium darah terikat
dengan albumin, 10% sebagai ion komplek, 45% sisanya dalam bentuk ion. Fraksi ion yang
diatur oleh hormone tiroid dan vitamin D ternyata berpengaruh terhadap fungsi
sebagai parestesi pada muka dan tangan. Hal ini terjadi bila PCO2 turun sampai 20 mmHg
namun aktivitas EMG spontan baru akan terlihat bila PCO2 menurun lebih sebesar 4 mmhg.
Penurunan PCO2 akan meningkatkan eksibilitas akson kutan dan motoric saraf perifer dan
kalsium plasma.
Spasmofilia pada normokalsemi tetani idiopatik bersifat herediter dan didapat, dimana
pada keadaan herediter terdapat gen-gen tertentu yang tidak ada fungsinya tidak optimal.
Disebutkan bahwa gen adalah protein, protein yang berfungsi sebagai protein enzim. Protein
enzim berfungsi sebagai metabolisme neuron, pada metabolisme neuron terjadi sintesa zat-zat
aktif yang penting yang digunakan dalam penghantaran impuls. Disamping itu dalam
metabolisme neuron terjadi sintesa protein aktif baik yang bersifat enzim dan zat-zat lainnya
untuk pengganti dan juga terjadi pembentukan energi yang diperlukan untuk memelihara
potensial listrik (Na,K). bila terjadi gangguan dalam metabolisme neuron maka terjadi suatu
8
2.6. Gejala Klinis
Gejala klinis spasmofilia yang sering dikeluhkan oleh pasien sangat bervariasi
misalnya spasme laring, spasme karpopedal, nyeri perut, nyeri kepala, kelelahan, ketakutan,
emosi labil, vertigo, kram otot sedangkan gambaran khas yang biasanya didahului dengan
kesemutan pada ekstremitas terutama tangan dan daerah multut disertai paresthesia didaerah
bibir dan lidah. Setelah itu timbul rasa tegang dan spasme pada otot-otot mulut, tangan dan
tungkai bawah, juga meluas ke daerah mulut, muka dan bagian tubuh lainnya. Kontraksi
tonik pada otot-otot distal dengan otot-otot interosa menyebabkan gambaran spasme
karpopedal dimana jari-jari dalam keadaan fleksi pada persendian metakarpopalangeal dan
ekstensi pada sendi interphalangeal, jari-jari dalam keadaan aduksi serta ibu jari dalam
keadaam aduksi dan eksitasi sedangkan pada kaki dijumpai plantar fleksi dipergelangan kaki
Hiperiritabilitas saraf somatic terjadi pada spasme otot dan berubah mengalami
distropia sebagai hasil dari nyeri yang kronis seperti nyeri tengkuk, bahu, tangan, dan
punggung, nyeri kepala. Komponen simpatik dari sistim saraf otonom (vasomotor dan
sudomotor) memberikan rasa dingin pada tangan dan kaki, paresthesia pada tangan dan kaki,
sedangkan parasimpatis memberikan gejala nyeri lambung, dyspnea, dan nyeri dada. Untuk
menegakkan diagnosis spasmofilia dengan 2 gejala somatic dan satu gejala otonom tanpa
9
2.7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Elektromiografi
Turpin dan kugelberg adalah orang yang pertama kali meneliti tentang
Spasme pada tetani selain disertai aksi potensial yang repetitif dan ireguler pada
motor unit, dan pada saat tetani selalu motor unit potensial akan melepaskan muatan secara
diagnosis. Gambaran elektromiografi pada spasmofilia merupakan gambaran yang khas dari
manifestasi neuromuskular perifer dan dimulai dengan adanya fibrilasi dan fasikulasi serta
bersamaan dengan meningkatnya frekuensi akan terlihat twitching otot. Gambaran yang khas
10
potensial aksi yang repetitif dimana gelombang yang belakangan cenderung mempunyai
Gambaran ini diduga ada hubungannya dengan tempat di kornu anterior dan beberapa
peneliti menduga hal ini sebagai suatu fenomena perifer yang meliputi motor neuron sampai
Gambaran elektromiografi yang khas ini tidak pada keadaan hiperiritabel lainnya.
Pemeriksaan EMG dilakukan dengan cara memasang tourniket pada lengan atas dan dipompa
sampai tekanannya sedikit melebihi tekanan sistolik sampai timbul iskemia. Iskemia ini
dipertahankan selama 5 menit dan pembacaan EMG dilakukan melalui elektroda kulit yang
dipasang pada otot interoseus dorsalis. Pembacaan rekaman EMG baru dilakukan setelah
hiperventilasi selama 3 menit. Spasmofilia positif terlihat adanya potensial repetitif spontan
dengan frekuensi 100 sampai 200 cps yang bermanifestasi sebagai duplet, triplet, kuadripet,
atau multiplet selama 2 menit. Gradasi pemeriksaan ini adalah sebagai berikut :
Ringan (+): 2-6 potensial repetitif dalam waktu lebih dari 2 menit setelah
hiperventilasi.
Sedang (++): sekelompok potensial repetitif yang berlangsung lebih dari 2 menit
setelah hiperventilasi atau 2-6 potensial repetitif selama lebih dari 2 menit setelah 10
menit iskemia.
Berat (+++): tetani yang nyata setelah hiperventilasi atau lebih dari 6 kelompok per
Sangat berat (++++): langsung tetani atau kelompok potensial repetitif yang terjadi
11
Pemeriksaan Elektroensefalografi (EEG)
Pada penelitian terhadap 100 kasus yang berhasil dikumpulkan, 67% diantaranya
adalah wanita dan 65% dengan spasmofilia. Dari kelompok dengan spasmofilia 73,2% adalah
wanita. Tiga parameter EEG yang diperoleh dari rekaman hiperventilasi menunjukkan
1.10-10.55)
12
Selain itu, diketahui bahwa hiperventilasi diinduksi oleh hipokapnea, maka perlu juga
dilakukan pemeriksaan tekanan PCO2 agar dapat kalsium dan magnesium plasma perlu
dilakukan breathing retraining. Begitu juga pemeriksaan kadar kalsium dan magnesium
plasma perlu dilakukan agar dapat mengobati kausa yang mendasari spasmofilia.
perut, nyeri haid, kram otot, epilepsy, migren, vertigo, ketakutan emosi yang labil,
neuromuskular. Di samping tanda-tanda Erbs, Hoffman, Weiss, Lust dan lain-lain, yang
sangat penting adalah tanda fasial dari Chvostek, Trousseau, serta pemeriksaan hiperventilasi.
magnesium serta pemeriksaan lain misalnya kalium, fosfat dan analisa gas darah.
bahwa 6 gejala maupun tanda yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi untuk
1. Kaku otot
3. Spasme akut
4. Tanda Chvostek
13
2.8. Diagnosis Spasmofilia
Pemeriksaan tersebut antara lain : tanda Chvostek, tanda Trosseau, tanda Weiss, tanda Erbs
(arus galvanic), tanda Hoffman (mekanik, elektris), tanda Kashida (termik), tanda Pool
(tegangan), tanda Schlesinger (tegangan), tanda Schultze (ketukan), tanda Lust (ketukan), dan
tanda Hochisngers.
Salah satu tanda yang penting adalah tanda Chvostek yang ditimbulkan melalui ketukan pada
bagian lunak dari pertengahan garis ujung telinga ke ujung mulut tepat di bawah apofisis
zigomatikus. Reaksi positif terdiri atas kontraksi ipsilateral muskulus orbicularis oris yang
terutama nyata pada bagian tengah bibir. Bila tanda ini meragukan sebaiknya dilakukan
14
Tanda lain yang tak kalah pentingnya adalah tanda Trosseau, kompresi lengan atas, baik
dengan cara meremas atau mengikat dengan torniket atau manset tensimeter, dimana mula-
mula timbul rasa kesemutan pada distal ekstremitas, kemudian timbul kejang pada jari-jari
dan tangan yang membentuk suatu spasme karpopedal (kontraksi otot termasuk fleksi pada
pergelangan tangan dan sendi metakarpofalangeal, hiperekstensi jari-jari, serta fleksi ibu jari).
Modifikasi tehnik ini dengan tehnik Von Bonsdorff dimana manset tensimeter dipertahankan
selama 10 menit kemudian dibuka dan dilakukan hiperventilasi akan mengakibatkan spasme
yang khas (spasme karpopedal) yang lebih cepat pada lengan yang iskemik disbanding
Tanda Weiss ditimbulkan dengan mengetok sudut lateral orbita yang menyebabkan
15
2.9. Penatalaksanaan
Pasien disuruh bernafas (inspirasi dan ekspirasi) ke dalam sungkup kantong plastic
bila didapatkan tanda alkalosis agar PCO2 dalam darah naik. Seperti diketahui intervensi
sindroma hiperventilasi adalah dengan menghirup udara dalam kantung, yaitu untuk
meningkatkan kadar PCO2 sehingga eksitabilitas aksonal akan menurun kembali dan
diafragma.
Pada keadaan akut dapat diberikan kalsium, terutama kalsium glukonas 10%
sebanyak 10-20 mL intravena atau secara oral diberikan kalsium laktat 12 gram/hari atau
kalsium glukonas 16gram/hari. Bila hipokalsemi sangat berat dapat diberikan 100mL kalsium
Bila masih belum dapat mengatasi tetani, dapat diberikan magnesium karena tetani
sering berhubungan dengan hypomagnesemia dengan dosis 2 mL MgSO4 50% secara intra
muskuler. Di samping hal tersebut di atas, dapat diberikan juga hidroklortiazid (HCT) dengan
Karena hiperventilasi sering merupakan bagian dari serangan panik maka dapat
diberikan obat antiansietas golongan benzodiazepine atau SSRI (selective serotonin reuptake
inhibitor).
16
2.10. Prognosis
kalsium, magnesium, dan kalium. Selain itu pasien juga perlu memperbaiki pola diet dengan
magnesium. Selain itu, pasien juga perlu berolahraga ringan dan melakukan pemijatan otot
Prognosis serangan akut adalah baik. Pada kasus kronik 65% mengalami perbaikan
dan 26% keluhan hilang dalam 7 tahun. Prognosis dapat diperbaiki dengan latihan pernafasan
dan psikoterapi.
17
BAB III
LAPORAN KASUS
1.1 Anamnesis
Identitas Pasien
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : TNI AU
Agama : Islam
A. Keluhan
18
jatuh (+), BAK dan BAB normal. Dari pemeriksaan fisik
B. Anamnesa Traktus
C. Anamnesa Keluarga
Faktor Herediter :-
Faktor Familier :-
Lain-lain :-
D. Anamnesa Sosial
Imunisasi : lengkap
Pekerjaan : TNI AU
19
1.3 Pemeriksaan Jasmani
1. Pemeriksaan Umum
Nadi : 80x/menit
Temperatur : 36,7oC
Leher : Dbn
Persendian : Dbn
Pergerakan : Bebas
Dan Lain-lain :-
20
4. Genitalia
Toucher : TDP
2. Kranium
Bentuk : Normocephali
Fontanella : Tertutup
Perkusi : Dbn
Transilumnasi : TDP
3. Perangsangan Meningeal
Kernig : (-)
Kejang : (-)
21
5. Saraf Otak/Nervus Kranialis
Lapangan Pandang
Fundus Okuli
Warna : SDN
Batas : SDN
Ekskavasio : SDN
Arteri : SDN
Vena : SDN
22
Pupil
Lebar : Ø 3 mm Ø 3 mm
Motorik
23
Nervus VII Kanan Kiri
Motorik
Tertawa : SDN
Sensorik
Hiperakusis : TDP
Auditorius
Vestibularis
24
Tinnitus : TDP TDP
Nervus IX, X
Uvula : SDN
Disfagia : SDN
Disfonia : SDN
Nervus XII
Lidah : SDN
Tremor : SDN
Atrofi : SDN
Fasikulasi : SDN
Disartria : SDN
25
6. Sistem Motorik
Trofi : Eutrofi
Kekuatan Otot :5
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mioklonus : (-)
Atetotis : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (+)
Tic : (-)
7. Tes Sensibilitas
Eksteroseptif : TDP
Proprioseptif : TDP
Refleks Fisiologis
Biceps : (+ +) (++)
Triceps : (+ +) (++)
26
APR : (+ +) (++)
KPR : (+ +) (++)
Refleks Patologis
9. Koordinasi
Bicara : SDN
Menulis : SDN
Mimik : SDN
Diadokhokinesia : SDN
27
10. Vegetatif
Vasomotorik : TDP
Sudomotorik : TDP
Pilo-Erektor : TDP
Miksi : (+)
Defekasi : (+)
11. Vertebra
Bentuk
Normal : (+)
Scoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
Pergerakan
Leher : TDP
Pinggang : TDP
Laseque : (-)
28
13. Gejala-Gejala Serebelar
Ataksia : (-)
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Vertigo : (-)
Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
Orientasi
Diri : baik
Tempat : baik
Waktu : baik
Situasi : baik
29
Intelegensia : baik
Afasia
Ekspresif : SDN
Reseptif : SDN
Apraksia : SDN
Agnosia
Akalkulia : TDP
30
jatuh (+), BAK dan BAB normal. Dari pemeriksaan fisik
Starus Present
Nadi : 88x/menit
Temperatur : 37oC
STATUS NEUROLOGIS
Kejang (-)
Babinski : - -
Nervus Kranialis
N.I : SDN
31
N.II, III : Pupil bulat diameter 3mm, kanan=kiri, Refleks cahaya (+/+)
N. VII : Simetris
N. VIII : SDN
N. IX, X : SDN
N. XI : SDN
N. XII : SDN
Darah Rutin
L: 13-16g/dL
Hemoglobin 15.18
P: 12- 14g/dL
L : 40 – 48 %
Hematokrit 42.4
P : 37 – 42 %
Kimia Klinik
32
Elektrolit
Tes Spasmofilia
1.7 Diagnosis
DIAGNOSA : Epilepsi
1.8 Penatalaksanaan
Bedrest
33
1.9 Rencana Prosedur Diagnostik
EMG
FOLLOW UP
S Nyeri Kepala
O TD = 130/80 mmHg
HR = 88x/i
RR = 80x/i
Temp = 36oC
A Epilepsi
- IVFD RL 20 gtt/I
34
(Minggu, 26 Mei 2019)
S Nyeri kepala
O TD = 105/72 mmHg
HR = 80x/i
RR = 20x/i
Temp = 36,5oC
S Nyeri kepala
O TD = 110/80 mmHg
HR = 81x/i
RR = 22x/i
Temp = 36,8oC
35
Tab phenitoin 100 mg 3x1
O TD = 120/80 mmHg
HR = 84x/i
RR = 22x/i
Temp = 36,4oC
Diazepam (k/p)
BAB IV
DISKUSI KASUS
36
.
TEORI KASUS
DEFINISI
Spasmofilia merupakan suatu tetani laten Pasien mengalami nyeri di seluruh wajah,
sebagai kejang otot dan gejala neuroastenia menyebabkan pasien mengalami penurunan
berupa nyeri kepala, gelisah, gangguan kesadaran secara tiba-tiba (pingsan). Ketika
Spasmofilia juga disebut sebagai tetani Riwayat demam (-), mual (-), muntah
laten, kriptogenik tetani, kriptogenik menyembur (-), kejang (+) dengan durasi
idiopatik tetani, genuine tetani dan tetani kurang lebih 10 menit setiap kejang.
(E4 V5 M6)
37
TANDA DAN GEJALA
- Spasme laring, nyeri perut, nyeri Dari hasil anamnesis diketahui bahwa pasien
kepala, kelelahan, ketakutan, emosi mengalami nyeri seluruh bagian wajah yang
lidah
DIAGNOSA
38
TATALAKSANA
Penatalaksanaan pada spasmofilia berupa Dalam kasus ini pasien telah diberikan
obat-obat penenang.
39
BAB V
KESIMPULAN
Pasien mengalami nyeri di seluruh wajah, terutama di daerah hidungnya. Nyeri menjalar
sampai ke kepala dan menyebabkan pasien mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba
(pingsan). Ketika OS sadar dari pingsannya, kepala OS terasa sangat nyeri dan
perlahan-lahan berkurang. Riwayat demam (-), mual (-), muntah menyembur (-), kejang (+)
dengan durasi kurang lebih 10 menit setiap kejang. Riwayat jatuh (+), BAK dan BAB
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan temuan klinis yang dilakukan dengan
- Bed rest
40
DAFTAR PUSTAKA
Alvikha, S. dkk. 2015. Stroke Iskemik. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Prince, Sylvia and Wilson, Lorraine. 1995. Penyakit serebrovaskular dalam patofisiologi edisi 6
Putri, S. 2013. Stroke Iskemik. Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Available from:
Rio, Y., Putra. 2014. Stroke Iskemik. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Available from:
Lazuardi S. Spasmofilia dan nyeri kepala. Neurona Majalah Kedokteran Neurosains. PERDOSSI.
1995;2(4):27-35
Widiastuti MS. Simple clinical symptom and signs for diagnosing spasmophillia. Yogyakarta.
Maruli M, Anna MG, Hadinoto S. Spasmofilia aspek klinis dan elektromiografi. Dalam: Hadinoto
41
Day JW, Parry GJ. Normocalcemic tetany abolished by calcium infusion. Ann Neurol.
1990;27(4):438-440
Riggs JE. Neurological manifestation of fluid and electrolyte disturbances. Neurol Clin.
1989;7(3):509-523
42