Anda di halaman 1dari 17

Tinjauan Pustaka

CAUDA EQUINA SYNDROME

Oleh :
Luh Gede Devita Yudiari
0302005159

Pembimbing :
Dr Tjok Gde Bagus Mahadewa, Sp.BS, M.Kes

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


LAB/SMF ILMU BEDAH
RSUP SANGLAH/FK UNUD DENPASAR
2007

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang
Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat
menyelesaikan tinjauan pustaka ini.
Tinjauan pustaka yang berjudul “Cauda Equina Syndrome” ini merupakan salah satu
tugas akademik dalam menjalani Kepanitraan Klinik Madya (KKM) di Bagian Ilmu Bedah
FK Unud/RS Sanglah Denpasar.
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada :
1. dr. A. A. Asmarajaya, Sp.BP selaku kepala Bag/SMF Bedah FK Unud/RS Sanglah
Denpasar
2. dr. W. Steven Christian, Sp.B(K)Onk selaku Koordinator Pendidikan di Bag/SMF
Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar
3. dr. Tjokorda Gde Bagus Mahadewa, Sp.BS, M.Kes selaku dosen pembimbing
4. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian tinjauan pustaka ini.
Penulis menyadari bahwa karya ini memiliki kekurangan, oleh karna itu sangat
diharapkan masukan dan saran untuk kesempurnaan karya ini. Besar harapan penulis
tinjauan pustaka ini dapat memberi manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses
pendidikan dokter muda di Bag/SMF. Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar.

Denpasar, Oktober 2007


Penulis

2
DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul..................................................................................................... i

Kata Pengantar..................................................................................................... ii

Daftar isi.............................................................................................................. iii

Pendahuluan......................................................................................................... 1

Anatomi
Columna Vertebralis dan Vertebral Lumbal........................................ 2
Medula Spinalis dan Meningen............................................................ 3
Nervus Spinalis dan Cauda equina....................................................... 3

Patofisiologi Cauda Equina Syndrome................................................................ 4

Gejala Klinis Cauda Equina Syndrome............................................................... 8

Pemeriksaan Fisik dan Neurologis...................................................................... 9

Pemeriksaan Penunjang....................................................................................... 10

Terapi
Terapi Konservatif................................................................................ 11
Terapi Pembedahan.............................................................................. 12

Daftar Pustaka...................................................................................................... 14

3
Sindrom Cauda Equina

PENDAHULUAN
Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis.
Cauda merupakan bahasa latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda,
sehingga berarti ekor kuda. Medula spinalis adalah kelanjutan medulla kearah bawah yang
dimulai tepat dibawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara
vertebrae lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus
medullaris, terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis. Ini memberi inervasi sensorik ke
“saddle area”, inervasi motorik ke sfingter dan inrevasi parasimpatis ke kandung kencing
dan usus bagian bawah, yaitu dari flexura lienalis kiri ke rektum.
Saraf pada region cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf
sakralis. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis preganglionik dari S2-S4
untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung kencing. Sebaliknya lower motor
neuron somatic dari S2-S4 menginervasi otot volunter dari sfingter ani eksterna dan
sfingter uretra ke rektum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. Oleh
karena itu akar saraf region cauda equina membewa sensasi dari ekstremitas bawah,
somatom perineum, dan serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas bawah. Lanjutan
dari conus yag tipis, seperti banang yaitu filum terminale merupakan elemen non neuron
dalam region cauda equina yang meluas ke bawah menuju coccygeus. Sindrom cauda
equina disebabkan oleh hilangnya fungsi 2 atau lebih akar saraf yang membentuk cauda
equina. Ia didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain, siatika
unilateral atau yang lebih khas bilateral, gangguan sensoris “saddle”, dan kehilangan
sensasi motorik dan sensori ekstremitas bawah yang bervariasi, bersama-sama dengan
gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi ereksi.
Onset gejala sindrom cauda equina dapat akut atau kadang kronis. Hilangnya
sensasi motorik bervariasi dari kelemahan sampai paralysis flaksid (sesuai waktu) tanpa
tanda-tanda gangguan upper motor neuron. Gejala sensoris meliputi “saddle anesthesia”
dan berbagai gangguan sensoris dan ekstremitas bawah dari nervus L3 sampai coccygeus.

4
ANATOMI
Columna Vertebralis dan Vertebra Lumbal
Columna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung Os coccygeus dan merupakan
unsur utama kerangka aksial. Columna vertebralis menyokong kepala dan melindungi
medulla spinalis. Terdiri dari 33 vertebra yang teratur dalam 5 area yang berbeda yaitu 7
vertebra cervicalis, 12 vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 5 vertebra
lumbalis, 5 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum, 4 vertebra koksigeal.
Columna vertebralis membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur
yang sangat sensitif dan sangat penting karena struktur ini menghubungkan otak dengan
sistem saraf perifer.

Gambar 1. Columna Vertebralis

5
Diantara vertebra terdapat discus intervertebralis yang mempunyai fungsi utama
mengabsorbsi pergerakan yang berat. Vertebra bersama diskus intervertebralis membentuk
columna yang elastis. Columna vertebralis lumbal terdiri dari 5 buah vertebra lumbal yang
menyangga sebagian besar berat badan, karena merupakan columna vertebralis yang
lokasinya di bagian yang lebih bawah dan strukturnya lebih tebal dibandingkan vertebra
lainnya. Akan tetapi dengan struktur yang lebih tebal dalam menyangga sebagian berat
badan, tidak menjamin vertebra lumbalis tersebut dapat terhindar dari kerusakan yang
umumnya terjadi pada daerah ini.

Medulla Spinallis dan Meningen


Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis merupakan pusat
refleks dan jalur konduksi utama antara tubuh dan otak. Medulla spinalis terlindung oleh
vertebra ligamentum serta ototnya dan cairan serebrospinal (CSS). Medulla spinalis
berawal sebagai lanjutan medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali. Pada orang
dewasa medulla spinalis terbentang dari foramen magnum os occipitale sampai diskus
intevertebralis antara vertebra lumbal I dan vertebral lumbal II, tetapi dapat berakhir pada
vertebra thorac ke XII atau vertebra lumbal III. Dengan demikian medulla spinalis hanya
memenpati bagian dua pertiga kranii canalis vertebralis.

Nervus Spinalis dan Cauda Equina


Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari medulla spinalis.
Terdiri dari 8 pasang nervus servicalis, 12 pasang nervus sacralis, 5 pasang nervus
lumbalis, dan 1 pasang nervus coccygeus. Masing-masing nervus spinalis hampir langsung
tercepah menjadi sebuah ramus anterior dan ramus posterior. Ramus posterior
mempersarafi kulit dan otot-otot punggung dan ramus anterior mempersarafi extemitas dan
bagian batang tubuh lainnya.
Karena medulla spinalis dewasa lebih pendek daripada columna vertebralis, akar-akar
saraf melintas secara progresif. Karena jarak antara segma medulla spinalis dan vertebra
yang sesuai makin bertambah panjang, akar-akar saraf pun bertambah secara progresif
kearah ujung kaudal columna vertebralis. Akar-akar saraf lumbal dan sacral adalah yang

6
terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen invertebrate yang
terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen intervertebrale di
daerah lumbal dan sacral untuk keluar dari canalis vertebralis. kimpulan akar-akar saraf
spinal di spatium subarachnoideum kaudal dari ujung medulla spinalis ini disebut cauda
equina Ujung kaudal medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari ujung
kaudal bagian ini seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale
menurun antara saraf-saraf cauda equina.

Gambar 2 . Cauda Equina dalam Columna Vertebralis

PATOFISIOLOGI
Sindrom cauda equina disebabkan oleh penyempitan apapun pada canalis spinalis yang
menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. Beberapa penyebab sindrom cauda
equina telah dilaporkan, meliputi cedera traumatik, herniasi diskus, stenosis spinalis,

7
neoplasma spinal, schwannoma, ependimoma, kondisi peradangan, kondisi infeksi, dan
penyebab iatrogenik.

Trauma
• Kejadian traumatik yang menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat menyebabkan
kompresi cauda equina.
• Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equina.
• Manipulasi spinal yang menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan munculnya
sindrom cauda equina.
• Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi sacral telah dilaporkan menyebabkan
sindrom cauda equina.

Herniasi diskus
• Kejadian sindroma cauda equina yang disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis
dilaporkan bervariasi dari 1-15%.
• Sembilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau L5-S1.
• Tujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda equina
terjadi pada pasien dengan riwayat low back pain kronis, dan 30% berkembang
menjadi sindrom cauda equina sebagai gejala pertama herniasi diskus lumbalis.
• Laki-laki usia dekade 4 dan 5 adalah yang paling rawan terhadap sindrom cauda
equina akibat herniasi diskus.
• Sebagian besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus
melibatkan partikel besar dari materi diskus yang rusak, mengganggu setidaknya
sepertiga diameter canalis spinalis.
• Pasien dengan stenosis kongenital yang menderita herniasi diskus yang menetap
lebih mungkin untuk mengalami sindrom cauda equina yang disebabkan bahkan
oleh herniasi diskus yang ringan dapat secara drastis membatasi ruang yang tersedia
untuk akar saraf.
• Kasus herniasi diskus transdural yang jarang telah dilaporkan menyebabkan
sindrom cauda equina.

8
Stenosis spinalis
• Penyempitan canalis spinalis dapat disebabkan oleh abnormalitas dalam proses
perkembangan atau degeneratif.
• Kasus spondilolistesis dan Paget’s diseaseyang berat dapat menyebabkan sindrom
cauda equina.

Neoplasma
• Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau
metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).

Gambar 3 .Cauda equina dengan neoplasma

• Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau
metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).
• 60 % pasien dengan sindrom cauda equina yang disebabkan neoplasma spinal
mengalami nyeri berat yang dini.
• Temuan terbaru meliputi kelemahan ekstremitas bawah yang disebabkan oleh
keterlibatan ventral root.
• Pasien umumnya mengalami hipotoni dan hiporefleks.
• Hilangnya sensoris dan disfungsi sfingter juga umum ditemukan.

Schwannoma
• Schwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara struktural identik
dengan sinsisium sel Schwann.

9
• Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis.
• Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi, tetapi MRI adalah kriteria
standar. Schwannoma bersifat isointense pada image T1, hyperintense pada image
T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Ependimoma
• Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang relatif
undifferentiated.
• Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula spinalis dan cenderung tersusun
secara radial di sekitar pembuluh darah.
• Ependimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 35 tahun.
• Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan
kadar protein pada cairan serebrospinalis.
• Temuan pada MRI dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiagnosis
sindrom cauda equina. Lesi tampak isointense pada T1-weighted image,
hypointense pada T2-weighted image, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Kondisi peradangan
• Kondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama, misalnya Paget’s
disease dan spondilitis ankilosa, dapat menyebabkan sindrom cauda equina karena
stenosis ataupun fraktur spinal.

Kondisi infeksi
• Kondisi infeksi, misalnya abses epidural, dapat menyebabkan deformitas akar saraf
dan medula spinalis.
• MRI dapat menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke satu
sisi sacus duralis.
• Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang berat dan kelemahan motorik
yang berkembang sangat cepat.

Penyebab iatrogenik

10
• Komplikasi dari instrumentasi spinal telah dilaporkan menyebabkan kasus sindrom
cauda equina, misalnya pedicle screw dan laminar hook yang salah tempat.
• Anestesi spinal yang kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab sindrom
cauda equina.
• Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan penempatan free fat graft
merupakan penyebab yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda equina
meskipun jarang.
• Beberapa kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. Rekomendasi
yang ada menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan
konsentrasi yang lebih dari 2%, dengan dosis total tidak melebihi 60 mg.

GEJALA KLINIS
Gejala sindrom cauda equina meliputi:
• Low back pain
• Siatika unilateral atau bilateral
• Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal
• Gangguan buang air besar dan buang air kecil
• Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan defisit sensorik
• Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas bawah
Low back pain dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular.
• Nyeri lokal secara umum merupakan nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak dan
corpus vertebra.
• Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk
akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri radikular berproyeksi dengan distribusi
sesuai dermatom.
Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina meliputi:
• Retensi
• Sulitnya memulai miksi

11
• Berkurangnya sensasi urethra
• Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan retensi urin dan kemudian
diikuti oleh inkontinensia urin overflow.
Gangguan buang air besar dapat meliputi:
• Inkontinensia
• Konstipasi
• Hilangnya tonus dan sensasi anus

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS


Pemeriksaan fisik dari cauda equina sindrom meliputi :
• Inspeksi : mencari beberapa manifestasi eksternal dari nyeri, seperti : sikap tubuh
yang abnormal, pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui
kemungkinan dari defek dan adanya kelainan pada tulang belakang
• Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan
• Kekuatan tonus dan otot ekstremitas bawah
• Sensoris ekstremitas bawah
• Colok dubur
Nyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut:
Akar saraf Nyeri Defisit sensorik Defisit motorik Defisit refleks
L2 Paha bagian Paha bagian Kelemahan Suprapatella yang
anterior medial atas slight sedikit menurun
quadricep;
fleksi panggul;
aduksi paha
L3 Paha anterior Paha bagian Kelemahan Patella atau
lateral bawah quadricep; suprapatella
ekstensi lutut;
aduksi paha
L4 Paha Kaki bagian Ekstensi lutut Patella
posterolateral; bawah sebelah dan pedis
tibia anterior medial
L5 Dorsum pedis Dorsum pedis Dorsofleksi Harmstring
pedis dan ibu
jari kaki

12
S1-2 Pedis bagian Pedis bagian Plantar fleksi Achilles
lateral lateral pedis dan ibu
jari kaki
S3-5 Perineum Saddle Sfingter Bulbocavernosus;
anus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Selain riwayat lengkap,pemeriksaan fisik, evaluasi neurologis dan alnalisis laboratorium
dasar, diagnostik workup untuk cauda equina dapat dilihat secara radiologis.
• Radiografi
Foto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif, penyempitan
ruang diskus atau hilangnya alignment spinal.

• Myelografi Lumbal
Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena tersedianya MRI. Myelografi dipilih
pada keadaan tertentu dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan
pacemaker jantung). Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu untuk
mengkonfirmasi level kondisi patologis yang dicurigai.

• CT-scan dengan atau tanpa kontras


CT-scan sering lebih mudah didapatkan daripada myelografi lumbal. CT-scan memberi
detail tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana
terapi, khususnya pada kasus tulang belakang dan mana instrumen untuk stabilisasi
dibutuhkan setelah agen yang mengganggu dihilangkan dari regio cauda equina. CT-scan
yang dilakukan setelah myelografi dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas
kondisi patologis lebih baik dari yang ditunjukkan denagn CT-scan.

• MRI
MRI adalah modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis
dan umumnya menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis
sindrom cauda equina.

13
MRI memberikan gambaran jaringan lunak, termasuk struktur neuron dan keadaan
patologis yang terjadi. Ini kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam
mengevalusi arsitektur tulang dan stabilitas medulla spinalis.

• Radionuclide scanning
Ini merupakan modalitas yang membantu saat berhadapan dengan osteomyelitis dan
infeksi tulang belakang pada kondisi sindrom cauda equina.

• Positron emission tomography scan


Positron emission tomography (PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan
sebagai modalitas yang berguna pada penderta sindrom cauda equina dan keganasan
pada tulang belakang.

TERAPI
Terapi Konservatif :
Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadap nyeri dan berkurangnya kekuatan
motorik yang berhubungan dengan sindrom cauda equina. Hasilnya, terapi vasodilatasi
dapat membantu pada beberapa pasien. Mean arterial blood pressure (MABP) harus

14
dipertahankan di atas 90 mmHg untuk memaksimalkan aliran darah ke medula spinalis dan
akar saraf.
Terapi dengan lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam
meningkatkan aliran darah ke regio cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan
kelemahan motorik. Pilihan terapi ini harus dilakukan untuk pasien dengan stenosis spinal
sedang dengan neurogenic claudication. Tidak ada keuntungan yang telah dilaporkan pada
pasien dengan gejala yang lebih berat atau pasien dengan gejala radikular.
Pilihan terapi medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu, tergantung penyebab
yang mendasari sindrom cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada
pasien dengan proses inflamasi, termasuk spondilitis ankilosa.
Pasien dengan sindrom cauda equina akibat penyebab infeksius harus mendapat
terapi antibiotik yang sesuai. Pasien dengan neoplasma spinal harus dievaluasi untuk
kecocokan terhadap terapi kemoterapi dan radioterapi.
Kita harus berhati-hati dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda
equina. Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala saddle
anerthesia dan/atau kelemahan bilateral ekstremitas bawah atau hilangnya kontrol untuk
buang air besar dan buang air kecil harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24
jam. Jika tidak ada perbaikan gejala selama periode tersebut, dekompresi bedah segera
adalah hal yang diperlukan untuk meminimalkan kesempatan terjadinya kerusakan saraf
permanen.

Terapi Pembedahan
Pada banyak kasus sindrom cauda equina, dekompresi emergensi pada canalis spinalis
merupakan pilihan terapi yang sesuai. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada
saraf di cauda equina dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan memperluas
ruang canalis spinalis. Sindrom cauda equina telah dipikirkan sebagai emergensi bedah
dengan dekompresi bedah yang diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala.
Untuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab sindrom cauda equina,
direkomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis
spinalis. Kemudian, tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy.

15
Banyak laporan klinis dan eksperimental telah menunjukkan data outcome fungsional
berdasarkan timing dekompresi bedah. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbadaan
yang bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi timing dekompresi
bedah. Bahkan dengan temuan-temuan ini, sebagian besar peneliti merekomendasikan
dekompresi bedah sesegera mungkin setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan
terbesar untuk perbaikan neurologis yang komplit.
• Para peneliti telah mengusahakan untuk mengidentifikasi kriteria khusus yang dapat
membantu dalam memprediksi prosgnosis pasien dengan sindrom cauda equina:
Pasien dengan siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih
buruk dibandingkan pasien dengan nyeri unilateral.
• Pasien dengan anestesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami
paralisis kandung kencing yang permanen.
• Luasnya defisit sensorik perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai prediktor
yang terpenting untuk kesembuhan. Pasien dengan defisit unilateral memiliki
prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan defisit bilateral.
• Wanita dan paien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan memiliki
outcome pasca operasi yang lebih buruk.

16
DAFTAR PUSTAKA

1. Jason C Eck. DO. (2007). “Cauda Equina Syndrome”, Available:


http://www.emedicine.com/orthoped/topic 39.htm. Accessed: 2007, Oktober 4
2. Petr Srenk. (2007). “Cauda Equina. Clinical Manifestations. Diagnosis and
Prognosis”, Avaiable: http://www.vincom/Proceedings/plx. Accessed: 2007, Oktober
8
3. Michael. S. Beeson. MD (2007). “Cauda Equina Syndrome”, Avaiable:
http://www.emedicine.com/EMER G/ topic 85.htm. Accessed: 2007, Oktober 10
4. Anonim. (2005). “Cauda Equina Syndrome” Avaiable: http://www.neuro
surgerytodey.org/what/patient_e/cauda.asp. Accesed: 2007, Oktober 10
5. Anonim. (2006). “Cauda Equina Sindrome” Avaiable:
http://www.emedicinehealth.com/cauda_equina_syndrome/article_em.htm. Accessed:
2007, Oktober 12
6. Vickie wolfe. (2007). “What is Cauda Equina Syndrome?” Avaiable:
http://www.caudaequina.org/issue/whatisces.htm. Accessed: 2007, Oktober 12
7. Anonim. (2004). “About Cauda Equina Syndrome” Avaiable:
http://www.oldcity.org.uk/cauda_equina/about.php. Accessed: 2007, Oktober 15

17