PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS BUKUAN

Jl. Manggis RT. 09 Kel. BukuanKec. PalaranTelp. (0541) 6212110
Samarinda- Kalimantan Timur Kode Pos 75241

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BUKUAN KOTA SAMARINDA
Nomor : 188.4/016/100.02.024/2018

TENTANG
PENILAIAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS BUKUAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan

penyelenggaraan tugas Puskesmas perlu dilakukan penilaian
kinerja dan upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas;
b. bahwa guna meningkatkan kualitas
pelayanan di unit pelayanan/program maka perlu adanya
indikator yang digunakan untuk menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian kinerja pelayanan dan program;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bukuan
tentang Penilaian Mutu dan Kinerja Puskesmas Bukuan Tahun
2018;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2014 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,

Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

7. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Nomor 441.6/3174/100.02/2017 tentang Penilaian Kinerja
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUKUAN KOTA
SAMARINDA TENTANG PENILAIAN MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS BUKUAN TAHUN 2018.
Kesatu : Setiap unit layanan dan program menetapkan indikator-indikator
mutu dan kinerja Puskesmas beserta target-target yang wajib
dicapai mengacu kepada indikator mutu dan kinerja yang
Kedua :
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Samarinda.
Indikator mutu pelayanan dan indikator capaian kinerja
sebagaimana tersebut dalam dictum kesatu tercantum dalam
Ketiga :
lampiran surat keputusan ini, dan merupakan bagian tidak
Keempat : terpisahkan dari surat keputusan ini.
Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pencapaian indikator
mutu dan capaian kinerja di tiap unit layanan dan program.
Kelima :
Hasil analisis penilaian mutu dan kinerja digunakan dalam rangka
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan, dikomunikasikan dan
dikoordinasikan untuk selanjutnya dilakukan tindakan perbaikan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 05 September 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS BUKUAN,

RIKA RATNA PUSPITA

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BUKUAN
NOMOR : 188.4/016/100.02.024/2018
TENTANG : PENILAIAN MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS BUKUAN TAHUN 2018

INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

No Indikator Target
Administrasi Manajemen
I Manajemen Alat
1 Pelaksanaan kalibrasi alat 100%
II Manajemen SDM
1 Pelaksanaan monitoring pendelegasian kewenangan 100%
III Manajemen Obat
Pelaksanaan monitoring suhu harian penyimpanan 100%
1
obat&vaksin secara periodik
IV Manajemen Data
1 Selisih jumlah klaim dan daftar 0%
V Manajemen Operasional Puskesmas
Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok 100%
1
tahun lalu
Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan 100%
2
masalah berdasarkan prioritas
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap 100%
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan 12 kali/tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan (lintas sektor) 4 kali/tahun
Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kota 12 kali/tahun
6
tepat waktu
7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan 12 kali/tahun
VI Manajemen Uang
Membuat catatan bulanan uang masuk keluar di dalam 12 kali/tahun
1
buku kas
Pemeriksaan keuangan oleh kepala Puskesmas 12 kali/tahun
2
secara berkala
G Tingkat Kepuasan Pasien
Tingkat Kepuasan Pasien terhadap pelayanan >80%
1
puskesmas
UKM Esensial
I Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Persentase kelurahan yang melaksanakan STBM 100%
II Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan KB
1 Drop out pelayanan ANC ≤10%
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan ≥90%
3 Deteksi ibu hamil dengan resiko tinggi ≥20%
4 Cakupan angka kematian ibu ≤1%
5 Cakupan ibu hamil anemia ≤20%
III Pelayanan Gizi
1 Pemberian vitamin A pada anak balita ≥83%
Penangnan balita gizi buruk yang memerlukan ≥81%
2
perawatan = 100%
3 ASI Eksklusif ≥75%
4 Persentase Balita Pendek (Sunting ) ≤20%
5 Persentase Balita kekurangan gizi ≤10%
6 Persentase Balita Gizi kurang / kurus ≤5%
7 Persentase balita tidak naik berat badannya ( T/D ) ≤4%
Persentase balita tdi timbang tidak naik berat badanya ≤4%
8
dua kali beturut-turut ( 2T)
9 Balita BGM ( BGM/D ) ≤4%
10 Persentase bayi dengan BBLR ≤4%
III Pencegahan dan pengendalian penyakit
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
A
MENULAR
1 Penemuan penderrita TB Paru BTA + ≥75%
2 Angka kesembuhan TB Paru ≥85%
3 Angka Bebas Jentik ≥95%
4 Pengobatan ODHA 100%
5 Error rate BTA <5%
B IMUNISASI DAN SURVEILANS
1 KIPI 0%
2 Angka DO campak (DPT-HB-HIB1 - campak) 0%
3 Angka DO DPT-HB-HIB (1-3) 0%
4 Angka DO Polio ( 1-4) 0%
5 - PE penyakit berpotensi wabah 100%
UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
C
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Setiap warga negara indonesia usia 15 s/d 59 thn
mendapatkan screening kesehatan sesuai standar
1 Cakupan deteksi Obesitas 100%
2 Cakupan deteksi hipertensi 100%
3 Cakupan deteksi diabetes melitus 100%
4 Cakupan deteksi gangguan emosional dan prilaku 100%
5 Cakupan pemeriksaan ketajaman penglihatan 100%
6 Cakupan pemeriksaan ketajaman pendengaran 100%
Cakupan pemeriksaan IVA( perempuan usia 30 - 50 100%
7
thn) tes dan
Setiap warga negara indonesia usia 60 thn ke atas
mendapatkan screening kesehatan sesuai standar
1 Cakupan deteksi hipertensi 100%
2 Cakupan deteksi diabetes melitus 100%
3 Cakupan deteksi kadar kolesterol 100%
Cakupan deteksi gangguan mental emosional,prilaku 100%
4
termasuk kepikunan

UKP/Mutu Klinis
I Ruangan Pemeriksaan Umum
Dokter pemberi pelayanan di ruangan pemeriksaan 100%
1
umum
2 Kelengkapan pengisian rekam medis sesuai SOAP 100%
II Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Dokter gigi pemberi layanan di ruangan kesehatan gigi 100%
1
dan mulut
2 Semua tindakan disertai inform consen 100%
III Ruangan Pelayanan Anak
 1 Terisinya form MTBS setiap pasien yang berobat 100%
IV Ruangan Tindakan
Kelengkapan pengisian inform consent untuk tindakan 100%
1
invasive
V Ruangan Imunisasi
Vaksin tersimpan dalam suhu standar 2-8°C dalam 100%
1
lemari es
VI Ruangan Pelayanan Kesehatan Ibu
Dilakukan pemeriksaan HB, HIV, HBsAG, sifilis pada 95%
1
kunjungan ibu hamil yang pertama
2 Dilayani oleh bidan Berkompeten 100%
VII Ruangan Pelayanan KB
Penapisan pada aseptor KB baru, ganti cara, dan 100%
1 MKJP ulang yang berkunjung ke ruangan KB

VIII Laboratorium
Kepatuhan petugas terhadap prosedur pelayanan 100%
1
laboratorium
IX Ruangan Pendaftaran
Waktu mulai pelayanan pasien di pendaftaran 100%
1
maksimal pukul 07.45 wita
2 Kepuasan pelanggan ≥100%70%
X Ruangan rekam medis
Lama pencarian rekam medis hingga diserahkan ≤ 15 100%
1
menit
XI Ruang Farmasi
1 Waktu tunggu pelayanan obat non racikan ≤ 5 menit 100%
2 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 25 menit 100%

Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 05 September 2018
KEPALA UPT. PUSKESMAS BUKUAN,

RIKA RATNA PUSPITA

 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BUKUAN
NOMOR : 188.4/016/100.02.024/2018
TENTANG : PENILAIAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
BUKUAN TAHUN 2018

INDIKATOR CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS

CARA PERHITUNGAN SATUAN TARGET

NO INDIKATOR DEFINISI OPRESIONAL
PEMBILANG PENYEBUT

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

I PROMOSI KESEHATAN

1 Kelurahan siaga aktif persentase Kelurahan siaga Kelurahan yang mempunyai Jumlah Kelurahan di wilayah Kelurahan
aktif di wilayah kerja Poskesdes atau UKBM lainnya kerja
yang buka tiap hari dan berfungsi
sebagai pemberi pelayanan
kesehatan dasar, penanggulangan
bencana dan kegawatdaruratan, 100%
surveilans berbasis masy yang
meliputi pemantauan pertumbuhan
(gizi), penyakit, lingkungan dan
prilaku sehingga masyarkatnya
menerapkan PHBS
3 Survei PHBS Rumah tangga
4 Pembinaan wilayah PHBS
5 Pembinaan Posyandu
6 Pemeriksaan/penjaringan
kesehatan usia pendidikan
dasar ( SD /MI)
7 Pemeriksaan/penjaringan
kesehatan usia pendidikan
dasar (SMP/MTs)
8 Pemeriksaan/penjaringan
kesehatan usia pendidikan
Menengah ( SMA/MA)
9 Penyuluhan PHBS dan
GERMAS 12 kali pertahun
10
Pembinaan sekolah sehat
prosentase rumah tangga
dengan phbs
prosentase pembinaan
wilayah phbs dan kawasan
sehat
Pembinaan yang dilakukan
terhadap posyandu di wilayah
kerja
Persentase puskesmas yang
melaksanakan penjaringan
kesehatan untuk perserta
didik kelas 1 sd Sederajat
Persentase puskesmas yang
melaksanakan penjaringan
kesehatan untuk perserta
didik kelas 1 SMP Sederajat
Persentase puskesmas yang
melaksanakan penjaringan
kesehatan untuk perserta
didik kelas 1 SMA Sederajat
penyuluhan PHBS dan
GERMAS yang dilakukan
minimal 12 kali dalam satu
tahun
persentase sekolah sehat
yang dilakukan pembinaan
Cakupan rumah tangga yang Jumlah rumah tangga yang rumah
disurvey melalui survey PHBS disurvey melalui survey
rumah tangga PHBS rumah tangga 60%
dengan acuan 10 indikator
PHBS di rumah tangga
Jumlah wilayah PHBS dilakukan Jumlah wilayah PHBS yang
Pembinaan ada 80%
Jumlah Posyandu yang dilkukan Julah posyandu yang ada di posyandu
pembinaan wilayah kerja puskesmas 100%
Jumlah siswa SD dan setingkat Jumlah seluruh siswa SD siswa
yang diperiksa kesehatannya oleh dan setingkat di suatu
tenaga kesehatan melalui wilayah kerja pada kurun 100%
penjaringan kesehatan di suatu waktu ttt
wilayah kerja pada kurun waktu ttt
Jumlah siswa1 SMP Sederajat dan Jumlah seluruh siswa 1 siswa
setingkat yang diperiksa SMP Sederajat di suatu
kesehatannya oleh tenaga wilayah kerja pada kurun
100%
kesehatan melalui penjaringan waktu ttt
kesehatan di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu ttt
Jumlah siswa SMA/MA setingkat Jumlah seluruh siswa siswa
yang diperiksa kesehatannya oleh SMA/MA setingkat di suatu
tenaga kesehatan melalui wilayah kerja pada kurun 100%
penjaringan kesehatan di suatu waktu ttt
wilayah kerja pada kurun waktu ttt
Penyuluhan PHBS dan GERMAS Penyuluhan PHBS dan kegiatan
yang dilakukan pertahun GERMAS 12 kali pertahun
100%
sekolah sehat yang dilakukan jumlah seluruh sekolah yang Sekolah
pembinaan ada di wilayah kerja pusk. 100%
 11 persentase pemanfaatan CSR
Penggalangan dunia usaha
dalam dunia usaha dalam
dan ormas yang mendukung
mendukung upaya preventif
program kesehatan
dan promotif bidang
masyarakat :
kesehatan
persentase pemanfaatan CSR Jumlah dunia usaha yang jumlah seluruh dunia usaha
1. Jumlah dunia usaha yang
dalam dunia usaha dalam memanfaatkan CSR untuk yang memanfaatkan CSR
memanfaatkan CSR nya utk
mendukung upaya preventif mendukung upaya promotif 30%
mendukung upaya promotif
dan promotif bidang preventif
preventif bidang kesehatan
kesehatan
2. Jumlah organisasi persentase Organisasi di jumlah organisasi di masyarakat jumlah seluruh organisasi
kemasyarakatan yang masyarakat dengan yang memanfaatkan sumber daya kemasyarakatan yang ada
memanfaatkan pemanfaatan sumber daya dalam mendukung prog.kes ( LPM, Bupal, PKK, Krg
30%
sumberdayanya untuk yang mendukung program taruna)
mendukung program kesehatan
eksehatan
12 media promkes dan informasi Jumlah media promkes dan jumlah seluruh media
Melakukan Pengembangan
sadar hidup sehat yang di informasi yang dibuat dan di promkes dan informasi yang
media promosi kesehatan
buat minimal 12 dalam kembangkan / jumlah seluruh ada buah 100%
dan informasi sadar hidup
setahun media promkes dan informasi yang
sehat 12 kali /thn
ada

II KESEHATAN LINGKUNGAN
Presentase rumah tangga Persentase sarana air minum Jumlah KK yang telah medapat Jumlah KK seluruhnya KK
dengan akses air bersih yang diawasi kualitas hasil akses air bersih yang layak
yang layak produksinya secara eksternal
oleh Dinkes Kab/Kota dan
1 KKP yg dibuktikan dgn hasil 92,15%
pemeriksaan kualitas air
minum untuk parameter fisika,
kimia dan mikrobiologi dalam
tahun berjalan.
Cakupan rumah yang persentase rumah sesuai hasil Jumlah rumah yang di IKL dan Jumlah Rumah yang di IKL ( rumah
2 memenuhi syarat pemeriksaan yang memenuhi memenuhi syarat 50 % dari Jlh rumah yga ada 60%
persyaratan kesehatan di wilayah kerja Pusk.)
 Presentase Tempat
Pengolahan Makanan (TPM)
3 80%
yang memenuhi syarat
Presentase Tempat &
Fasilitas Umum (TFU) yang
4 80%
memenuhi syarat
Presentase Kelurahan yang
5 telah melaksanakan STBM
PENCEGAHAN DAN
III
PENGENDALIAN PENYAKIT
A PENYAKIT MENULAR
1 KUSTA
Tidak terjadi kecacatan
penderita kusta
2 PNEUMONIA
Penemuan dan penanganan
penderita pneumonia balita
(> 10% dari jumlah balita di
wilayah kerja)
3 TB PARU
Penemuan suspec baru
penderita TB
Penemuan penderita batu
TB BTA +
persentase TPM yang di
lakukan pemeriksaan serta
memenuhi persyaratan
kesehatan
persentase TFU yang di
lakukan pemeriksaan serta
memenuhi persyaratan
kesehatan
cakupan kelurahan yang telah
melaksanakan STBM
berdasarkan hasil verifikasi
Jumlah kasus kusta tanpa
cacat ditemukan/
jumlah kasus baru yang
ditangani
Jumlah penderita TB Paru
yang di temukan dalam satu
wilayah kerja
jml. Penderita baru TBC BTA
(+) yg ditemukan & diobati
disatu wil kerja selama 1
tahun
Jumlah TPM yang IKL dan Jumlah TPM yang diperiksa Sarana
memenuhi syarat
Tempat & Fasilitas Umum (TFU) Jumlah Tempat & Fasilitas Sarana
yang di IKL dan memenuhi syarat Umum (TFU) yang diperiksa
Presentase Kelurahan yang telah Jumlah Kelurahan Kelurahan
melaksanakan STBM terverfikasi 100%
Jumlah kasus kusta tanpa cacat jumlah kasus baru yang kss
ditemukan ditemukan 100%
kasus
jumlah kasus baru yang ditangani jumlah kasus baru yang balita
ditemukan
100%
Jumlah penderita TB Paru yang di jumlah penemuan TB paru Penderita
temukan dalam satu wilayah kerja ( dengan hasil pemeriksaan
100%
111 ) klinis dalam kurun waktu
tertentu (290)
jml. Penderita baru TBC BTA (+) yg jml. Perkiraan penderita penderita
ditemukan & diobati disatu wil kerja baru TBC BTA (+) disatu wil
75%
selama 1 tahun (6) kerja dalam kurun waktu yg
sama ( 29 )
 Angka kesembuhan
Penderita TB
Angka konversi bulan kedua
Angka konversi bulan kelima
5 DBD
Penderita DBD yang
ditemukan & ditangani
Angka bebas jentik
6 DIARE
Penemuan penderita diare
dan penyakit saluran
pencernaan (20% dari
jumlah penduduk di wilayah
kerja)
PENYAKIT TIDAK
B
MENULAR MENULAR
HIPERTENSI
Jumlah pasien TB Paru BTA+
yang sembuh di suatu wilayah
selama periode tertentu
Jlh penderita BTA positif
setelah pengobatan bulan
kedua
Jlh penderita BTA positif
setelah pengobatan bulan
kelima
jumlah kasus DBD yang
ditangani
Jumlah rumah bebas jentik
Jml. Kasus diare yang datang
dan di layani di sarana
kesehatan dasar dan kader
di satu wil kerja pd kurun
waktu ttt
Jumlah pasien TB Paru BTA+ yang
sembuh di suatu wilayah selama
periode tertentu (0)
Jlh penderita BTA positif menjadi
negatif setelah pengobatan bulan
kedua
Jlh penderita BTA positif menjadi
negatif setelah pengobatan bulan
kelima
jumlah kasus DBD yang ditangani
Jumlah rumah bebas jentik
Jml. Kasus diare yang datang dan
di layani di sarana kesehatan dasar
dan kader di satu wil kerja pd
kurun waktu ttt ( 457 )
J Jumlah pasien TB Paru penderita
BTA yang diobati di wilayah
85%
pada kurun waktu yang
sama x 100% ( 2 )
Jumlah pasien TB Paru BTA
yang diobati di wilayah pada
85%
kurun waktu yang sama x
100%
Jumlah pasien TB Paru BTA
yang diobati di wilayah pada
100%
kurun waktu yang sama x
100%
jumlah kasus baru yang penderita
ditemukan 100%
Jumlah rumah diperiksa 95%
Jml. Perkiraan penderita penderita
diare pada satu wil pd kurun
waktu yg sama ( 20% dr 100%
angka kesakitan diare x jml
penduduk) ( 99,81 = 100 )
 Cakupan kasus Hipertensi
DIABETES MILITUS
Cakupan kasus diabetes
melitus
C IMUNISASI
1 Cakupan imunisasi BCG
2 Cakupan imunisasi Polio
3 Cakupan imunisasi Hepatitis
Uniject
4 Cakupan imunisasi DPT-HB-
Hib
5 Cakupan imunisasi Campak
Jumlah penderita hieprtensi
yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun.
Jumlah penderita Diabetes
Militus yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
Jumlah Bayi 0-2 bln yang
mendapatkan imunisasi BCG
Jumlah Bayi 0-1 thn yang
mendapatkan imunisasi Polio
Jumlah Bayi 0-1 bln yang
mendapatkan imunisasi
Hepatitis Uniject
Jumlah Bayi 1- 12 bln yang
mendapatkan imunisasi DPT-
HB-Hib
Jumlah Bayi 9 - 12 bln yang
mendapatkan imunisasi
Campak
Jumlah penderita hieprtensi yang Jumlah estimasi penderita KSS
mendapatkan pelayanan kesehatan hipertensi berdasarkan
sesuai standar dalam kurun waktu angka prevalensi kota dalam
satu tahun. kurun waktu satu tahun
yang sama (29,6 % dari 100%
jumlah penduduk yang
berumur 15 tahun keatas
( di wilayah kerja
puskesmas)
Jumlah penderita Diabetes Militus Jumlah penyandang KSS
yang mendapatkan pelayanan penderita Diabetes Militus
kesehatan sesuai standar dalam berdasarkan angka
kurun waktu satu tahun. prevalensi kota dalam kurun
100%
waktu satu tahun yang sama
(3,2 % dari jumlah
penduduk di wilayah kerja
puskesmas)
Jumlah Bayi yang mendapatkan Jumlah bayi 0-2 bulan yang Bayi
imunisasi tercacat di wilayah kerja 95%
puskesmas
Jumlah Bayi yang mendapatkan Jumlah bayi 0-1 bulan yang Bayi
imunisasi Polio tercacat di wilayah kerja 95%
puskesmas
Jumlah Bayi yang mendapatkan Jumlah bayi 0-1 bulan yang Bayi
imunisasi Hepatitis Uniject tercacat di wilayah kerja 95%
puskesmas
Jumlah Bayi yang mendapatkan Jumlah bayi 1-12 bulan Bayi
imunisasi DPT-HB-Hib yang tercacat di wilayah 95%
kerja puskesmas
Jumlah Bayi yang mendapatkan Jumlah bayi 9-12 bulan Bayi
imunisasi Campak yang tercacat di wilayah 95%
kerja puskesmas
IV KIA DAN KB
PELAYANAN IBU HAMIL
A
DAN KB
1 Cakupan kunjungan bumil Jumlah bumil yang Jumlah bumil yang memperoleh Jumlah sasaran bumil di bumil
K1 memperoleh pelayanan pelayanan antenatal K1 di satu satu wilayah kerja dalam
95%
antenatal K1 di satu wilayah wilayah kerja pada kurun waktu ttt kurun waktu yang sama
kerja pada kurun waktu ttt (407)
2 Cakupan Kunjungan Bumil Persentase ibu hamil yang Jumlah bumil yang memperoleh Jumlah sasaran bumil di bumil
K4 mendapatkan ANC minimal 4 pelayanan antenatal K4 di satu satu wilayah kerja dalam
85%
kali (K4) wilayah kerja pada kurun waktu ttt kurun waktu yang sama
( 386 )
3 Cakupan deteksi dini ibu Jumlah ibu hamil resiko Jumlah ibu hamil resiko tinggi yg Jlh perkiraan bumil resti yg bumil
hamil resiko tinggi tinggi yg terdeteksi secara dini terdeteksi secara dini ( 80,4 = 80 ) ada diwilayah kerja
Puskesmas ( 20 % dari jlh 85%
bumil)
4 Cakupan kunjungan KB aktif persentase peserta KB aktif Jumlah peserta KB aktif yang Jumlah seluruh Peserta KB
yang tidak melanjutkan berkunjung ke FKTP aktif di wilayah kerja 100%
program KB

B PELAYANAN IBU BERSALIN SESUAI STANDAR

1 Cakupan pertolongan Cakupan pertolongan Jumlah ibu bersalin yang ditolong Jumlah seluruh sasaran ibu
persalinan oleh Tenaga kebidanan oleh nakes oleh tenaga kesehatan di satu bersalin di satu wilayah
Bulin 95%
Kesehatan Yang memiliki wilayah kerja pada kurun waktu kerja dalam kurun waktu
kompetensi kebidanan tertentu yang sama
2 Cakupan pelayanan nifas Cakupan pelayanan ibu nifas Jumlah ibu nifas yang telah Seluruh ibu nifas di satu
(KF3) memperoleh 3x pelayanan nifas wilayah kerja dalam kurun
Bufas 80%
sesuai standar di satu wilayah kerja waktu yang sama
pada kurun waktu tertentu
3 Cakupan vit A ibu nifas Cakupan vit A ibu nifas Jumlah ibu nifas yang telah Seluruh ibu nifas di satu
memperoleh vit A di satu wilayah wilayah kerja dalam kurun Bufas 95%
kerja pada kurun waktu tertentu waktu yang sama
 4 Cakupan komplikasi Cakupan komplikasi Jumlah Bumil dengan komplikasi Jumlah Bumil dengan
kebidanan yang ditangani kebidanan yang ditangani kebidanan yang ditangani komplikasi kebidanan yang
ada di wilayah kerja pkm Bumil 85%
dalam kurun waktu tertentu
(20 % dari jlh bumil)
PELAYANAN KESEHATAN
C
BARU LAHIR
1 Cakupan neonatus dgn Cakupan neonatus dengan Jumlah neonatus dengan 15% x sasaran bayi dalam
komplikasi yang ditangani komplikasi yang ditangani di Pusk satu tahun neonatus 100%
komplikasi yang ditangani
2 Cakupan BBLR yang Persentase bayi BBLR BBLR yang ditangani sesuai Jumlah kelahiran hidup
ditangani sesuai dengan ditangani sesuai standar dengan standar oleh nakes dengan BBLR bblr 100%
standar oleh nakes

PELAYANAN KESEHATAN
D
BALITA
1 Cakupan pelayanan
kesehatan balita
2 Stimulasi SIDDTK
persentase balita yang datang
dan ditimbang di FKTP
Cakupan balita yang
memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar di
FKTP/PAUD/Posyandu
Jumlah anak balita yang Jumlah seluruh anak balita
memperoleh pelayanan sesuai di suatu wilayah kerja dalam
balita 100%
standar di suatu wilayah kerja pada 1 tahun
waktu tertentu
Jumlah anak balita yang Jumlah seluruh anak balita
memperoleh pelayanan DDTK di suatu wilayah kerja dalam
balita 100%
1 tahun

PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

V
1 Rumah Tangga Cakupan Rumah Tangga Jumlah desa/Kelurahan dengan Jumlah rumah tangga yang Rumah
mengkonsumsi garam mengkonsumsi Garam garam baik (garam baik apabila diperiksa tangga
beryodium Beryodium terdapat 2 sampel garam yang 95%
diperiksa tidak mengandung
yodium)
 2 Balita gizi buruk mendapat
perawatan
3 Balita kurus mendapatkan
makanan tambahan
4 Bumil KEK mendaptkan
makanan tambahan
5 Bumil mendapat 90 tablet
tambah darah
6 Remaja putri mendapat
tablet tambah darah
7 Balita 6-59 bulan mendapat
kapsul vitamin A
8 Cakupan ASI Eksklusif 0-6
bulan
9 Bufas mendapatkan Vita A
10 Bayi baru lahir
menfdapatkan IMD
11 Balita mempunyai Buku
KIA/KMS
12 Balita ditimbang naik berat
badanya ( N/D)
VI UPAYA KESEHATAN
Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan
Persentase balita kurus yang
mendapat makanan tambahan
Persentase ibu hamil KEK
yang mendapat makanan
tambahan
Persentase ibu hamil yang
mendapat Tablet Tambah
Darah (TTD) minimal 90+
Persentase remaja puteri
yang mendapat tablet tambah
darah
Cakupan bayi usia 6-59 bulan
mendapat vitamin A
Cakupan bayi 0-6 bulan
mendapat ASI Ekslusif
Cakupan Bufas mendapatkan
Vita A
Persentase bayi baru lahir
mendapat inisiasi menyusui
dini (IMD)
persentase balita yang
memiliki buku kia/KMS
persentase balita datang ke
FKTP ditimbang dan naik
berat badannya
Jumlah balita gizi buruk mendapat Jumlah seluruh balita gizi Balita
perawatan di sarana pelayanan buruk yang ditemukan di
kesheatan di satu wilayahk kerja satu wilayah kerja pada 100%
pada kurun waktu tertentu kurun waktu yang sama
Jumlah anak usia 6-24 bln keluarga Jumlah seluruh anak usia balita
miskin yang mendapat MP ASI usia 6-24 bln keluarga 80%
miskin
Jumlah Bumil KEK yang mendapat Jumlah seluruh Bumil KEK Bumil
Makanan Pendamping yg ada wilayah kerja 65%
Puskesmas
Jumlah Bumil yang mendapat Jumlah Bumil yg ada Bumil
Tablet FE 90 wilayah kerja Pkm 85%
Remaja putri mendapat tablet Jumlah Remaja Putri yg Remaja
tambah darah ada wilayah kerja Pkm Putri 20%
Balita 6-59 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi Balita 6-59 Balita
vitamin A bulan yg ada diwilayah kerja 86%
Pkm
Cakupan ASI Eksklusif 0-6 bulan Jumlah ibu bersalin dalam Bayi
kurun waktu tertentu 44%
Bufas mendapatkan Vita A Jumlah Bufas yang ada di Ibu Nifas
wilayah kerja Puskesmas 86%
Bayi baru lahir menfdapatkan IMD Jumlah kelahiran hidup Bayi
dalam kurun waktu tertentu 50%
Balita mempunyai Buku KIA/KMS Jumlah Bayi balita yg ada Balita
diwilayah kerja Pusk. 100%
Balita ditimbang naik berat badanya Jumlah balita Ditimbang Balita
( N/D) 77%
 PERKESMAS
1 cakupan pasien rawat jalan
beresiko dilakukan askep
2 Cakupan pasien rawat inap
dilakukan askep
3 Cakupan individu rentan
yang di bina
4 Cakupan Keluarga rentan
yang di bina
5 cakupan pembinaan
kelompok khusus
6 cakupan desa/daerah binaan
7 cakupan KK lepas Bina
1 Kunjungan rawat jalan umum
2 Jumlah rujukan
Pemeriksaan rekam medis
3 Kelengkapan pengisian
rekam medik
persentase askep yang di jumlah pasien beresiko yang seluruh pasien yang pasien
berikan pada pasien rawat diberikan askep bersesiko 100%
jalan yang beresiko
persentase askep yang Jumlah pasien rawat yang di beri jumlah seluruh pasien rawat pasien
diberikan pada pasien rawat askep inap 100%
inap
persentase individu rentan Jumlah individu rentan di bina jumlah seluruh individu
yang dibina rentan yang di temukan 50%
individu
persentase keluarga rentan Jumlah keluarga rentan di bina jumlah seluruh keluarga
yang di b ina rentan yang di temukan 50%
kk
persentase pembinaan pada Jumlah kelompok khusus di bina jumlah seluruh kelompok
kelompok khusus (lansia) khusus yang di temukan 50%
klp
persentase daerah rawan Jumlah daerah rawan di bina jumlah desa/daerah yang
kesehatan yang dilakukan di temukan 100%
pembinaan desa/kel
persentase kk yang telah Jumlah KK yang sudah lepas bina jumlah seluruh KK yang di
100%
lepas bina bina KK
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
Jumlah seluruh pasien yang Kunjungan rawat jalan umum dalam Jumlah penduduk dalam kunjungan
berkunjung ke puskesmas kurun waktu tertentu wilayah kerja puskesmas / 15%
dalam kurun waktu tertentu 12 bln
Jumlah pasien yang dirujuk Jumlah pasien yang dirujuk ke Kunjungan rawat jalan pasien
ke faskes lanjutan faskes lanjutan umum dalam kurun waktu 10%
tertentu
Jumkah rekam medik yang Jumlah rekam medik yang Jumlah rekam medis yang RM
diperiksa diperiksa ada 10%
Jumkah rekam medik yg Jumkah rekam medik yg lengkap Jumkah rekam medik yang RM
lengkap pengisianya pengisianya diperiksa 100%
 4 Cakupan pengobatan
rasional
5 Cakupan pemakaian obat
generik
6 Cakupan pemeriksaan
laboratorium sesuai standar
I UPAYA KESEHATAN USILA
Pelayanan kesehatan pada
usia lanjut
1 100%
Pemantauan kesehatan
pada anggota kelompok
2
usila yang dibina sesuai
standar
CAKUPAN KESEHATAN
II MATA/PENCEGAHAN
KEBUTAAN
1 Penemuan kasus buta
katarak pada usia> 45 thn
Jumlah kasus pemakaian
antibiotik pada kasus ISPA
non pneumonia, diare non
spesifik dan myalgia pada
kurun waktu ttt (70 kasus)
Jumlah item obat generik
yang diresepkan di
puskesmas dan pusban
Jumlah pemeriksaan lab yang
dilakukan dalam kurun waktu
tertentu
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
Persentase Jumlah
pengunjung berusia 60 tahun
ke atas yang mendapat
skrining kesehatan sesuai
standar minimal 1 kali dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah lanjut usia anggota
kelompok yang ditimbang
berat badan serta diukur tinggi
badan dalam setahun
Jumlah penemuan kasus buta
katarak melalui pemeriksaan
atau kegiatan screening pada
Jumlah kasus tanpa pemakaian
antibiotik pada kasus ISPA non
pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia pada kurun waktu ttt
Jumlah item obat generik yang
diresepka di puskesmas dan
pusban
Jumlah pemeriksaan lab yang
dilakukan dalam kurun waktu
tertentu
Jumlah pengunjung berusia 60
tahun ke atas yang mendapat
skrining kesehatan sesuai standar
minimal 1 kali dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah lanjut usia anggota
kelompok yang ditimbang berat
badan serta diukur tinggi badan
dalam setahun
Jumlah kasus buta katarak yang
ditemukan melalui pemeriksaan
atau kegiatan screening pada usia
Jumlah kasus ISPA non kasus
pneumonia, diare non
spesifik dan myalgia pada 100%
kurun waktu ttt
Jumlah seluruh item obat item
yang diresepkan di 85%
puskesmas dan pusban
Jumlah permintaan lab item
dalam kurun waktu ttt 100%
Jumlah penduduk berusia pasien
60 thn ke atas yang ada di
wilayah Kerja dalam kurun
waktu satu tahun
perhitungan
Jumlah anggota kelompok pasien 60%
x : Frekuensi pertemuan per
tahun
Jumlah penduduk dengan pasien 45%
usia > 45 thn di wilayah
kerja pada kurun waktu ttt

III KESEHATAN JIWA
Pelayanan Kesehatan ODGJ
2 mendapatkan pelayanan
berat sesuai standar
IV KESEHATAN OLAH RAGA
Pembinaan Kelompok /Klub
1 OR
V KESEHATAN KERJA
Penyuluhan di tempat kerja
formal
2
usia > 45 thn baik dalam
gedung dan luar gedung
Persentase ODGJ berat yang
kesehatan sesuai standar
persentase pembinaan
kelompok/Klub OR yang
dilakukan di wil kerja
Jumlah penyuluhan (kali)
dalam 1 tahun di masing
-masing tempat kerja formal di
wil kerja
> 45 thn baik dalam gedung dan
luar gedung
Jumlah ODGJ berat ( psikotik) di Jumlah ODGJ berat pasien 10%
wilayah kerja puskesmas yang (psikotik) yang ada di
mendapatkan pelayan kesehatan wilayah kerja Puskesmas
jiwa promotif preventif sesuai dalam kurun waktu satu
standar dalam kurun waktu satu tahun yang sama
tahun ( prevalensi 1,4 /1000
jumlah penduduk)
Jumlah kelompok/Klub OR yang Jumlah seluruh klub OR di klub OR 100%
dilakukan pembinaan di wil kerja wil kerja
Jumlah penyuluhan (kali) dalam 1 Jumlah tempat kerja formal penyuluhan 100%
tahun di tempat kerja formal di wil yang ada diwilayah kerja
kerja pusk.
Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 05 September 2018
KEPALA UPT. PUSKESMAS BUKUAN,
RIKA RATNA PUSPITA