Sheet1

FO
R

Potensi Risiko PASIEN

No Pemilik Risiko

(Patient care – related risk) : risiko yang bisa

menimbulkan kerugian pada pasien
1
Potensi Risiko MEDIS
No Pemilik Risiko
(Medical staff risk) : risiko yang berhubungan
dengan staf medis
1

Potensi Risiko KARYAWAN

No Pemilik Risiko
(Employe-risk) : risiko yang berhubungan
dengan karyawan
1

Potensi Risiko ASET

No Pemilik Risiko
(Property-related risk) : risiko yang bisa
menimbulkan kerugian pada aset / property RS
1

Page 1
 Sheet1

Potensi Risiko KEUANGAN

No Pemilik Risiko
(Financial Risk) : risiko yang berhubungan
dengan keuangan rumah sakit
1

Potensi Risiko LAIN - LAIN

No Pemilik Risiko
Risiko di luar 5 kelompok di atas (risiko hukum,
risiko pengelolaan limbah, dll)

Page 2
 Sheet1

Page 3
 Sheet1

FORM GENERIK RISK REGISTER

RS SAMARINDA MEDIKA CITRA
DAMPAK
Sangat Jarang
Tidak
Penyebab Risiko Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik (> 5
thn/kali)

1 2 3 4 5 1

Penyebab Risiko

Penyebab Risiko

Penyebab Risiko

Page 4
 Sheet1

Penyebab Risiko

Penyebab Risiko

Page 5
Sheet1

Page 6
 Sheet1

PROBABILITAS RISCK SCORE

Jarang Mungkin Sering Sangat Sering Tiap

(>2 - 5 th/kali) (1-<2 thn / kali) (Beberapa Kali/thn) minggu /bln DAMPAK x PROBABILITAS

2 3 4 5 (1-25)

Page 7
Sheet1

Page 8
Sheet1

Page 9