ABSTRACT
Haemophilia A is the most common of the hereditary clotting factor deficiencies, which have defect of absence or low
level factor VIII in the plasma. It is a X-linked recessive inheritance disease, with incidence approximately 1 per 10.000 male
birth. In the middle of the year 2001,it were reported 314 cases in Indonesia. The clinical features of the bleeding may be shown
many various severity, and classified into mild, moderate and severe disease. The clinical severity of the disease correlates with
the extent of the factor VIII deficiencies. Diagnostic confirm by specific clinical features, there is a history of the bleeding in the
family, and laboratorium examination to measure the factor VIII level in the plasma. We reported a case, male, 46 years old,
Balinese, reffered from private hospital with complaining profuse bloody vomiting and blackish stool and has been done blood
transfusion for 15 bags, with history of haemophilia confirmed. The history of bleeding before classified patients into a mild
disease, but in the present the patient suffered from chronic liver disease and erosive gastritis, that can lead patients has more
profuse bleeding. A good respons shown by giving the transfusion of the cryopresipitate and packed red cell.
aktif. Faktor X aktif ini merupakan faktor utama dari pernah mengalami perdarahan yang hebat setelah cabut
rangkaian proses hemostasis dan merupakan jalur gigi, saat itu penderita dirawat di RS Sanglah.
bersama antara jalur intrinsik dan jalur extrinsik Penderita sering mengalami perdarahan sejak usia 5
Kekurangan salah satu dari faktor VIII aktif atau faktor tahun terutama setelah terbentur atau terjatuh. Tidak
IX aktif menyebabkan penurunan aktifitas platelet ada riwayat penyakit kuning sebelumnya. Penderita
Xase, pada keadaan ini maka pembentukan format klot tidak mengkonsumsi alkohol atau jamu.
akan melambat oleh karena pembentukan trombin Riwayat penyakit keluarga, saudara kandung
sangat menurun, sumbat trombosit yang terjadi akan laki-laki penderita mengalami keluhan perdarahan
rapuh yang menyebabkan mudah terjadi perdarahan.9-11 yang sama dan telah meninggal dunia saat usia anak-
Diagnosis hemofilia ditegakkan berdasar anak.
keluhan perdarahan yang khas, adanya riwayat Pada pemeriksaan fisik penderita tampak
keluarga, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan lemah dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah
laboratorium yang menunjukkan APTT yang 80mmHg / palpasi setelah dilakukan pemberian 1 liter
memanjang dan adanya penurunan faktor VIIIC.1,6-8 cairan tensi terangkat menjadi 100/70 mmHg,
Berikut dilaporkan sebuah kasus dengan frekuensi nadi 120 kali/menit lemah, respirasi 24
kecurigaan hemofilia ringan dengan perdarahan masif kali/menit dan temperatur axilla 36,70 C.
pada seorang laki-laki dewasa.
KASUS
konsistensi lengket dan bau khas, dengan volume 3-4 Wanita normal Meninggal
(ii) riwayat perdarahan anggota keluarga yang setelah tindakan medis seperti pencabutan gigi, operasi
berjenis kelamin pria, yaitu saudara kandung ataupun ruda paksa. Hematuria lebih umum daripada
penderita dan cucu laki-laki penderita (iii) hasil perdarahan gastrointestinal seperti hematemesis,
pemeriksaan APTT yang memanjang, yaitu 96 detik. melena, perdarahan per rectum. Walaupun insidennya
Sedangkan kriteria (iv) tidak bisa dikerjakan sangat kecil, perdarahan intraserebral spontan terjadi
berhubung keterbatasan sarana. dapat merupakan sebab kematian penting pada pasien
Diagnosis banding terdekat hemofilia A dengan manifestasi klinis yang berat. 12,13,14.
adalah hemofilia B dan penyakit von Willebrand
(PvW) . Ketiganya sama-sama mengalami gangguan Tabel 1 . Perbandingan Hemofilia A, Hemofili B dan
perdarahan herediter akan tetapi pola pewarisannya penyakit von Willebrand 6,8
berbeda . Hemofilia A dan B diturunkan secara X-
linked, sedangkan PvW secara autosomal resesif. Hemofilia A Hemofilia B Penyakit von Willebrand
1,2,6-8
Pewarisans X-linked X-linked autosomal dominant
Walaupun tidak dilakukan pemeriksaan faktor Defisiensi faktor VIII (coagulant) IX FvW dan VIII : AHF
VIII dan IX serta secara klinis hemofilia A dan B sulit Lokasi utama otot, sendi otot , sendi mokokutaneus, Perdarahan
kemungkinan menderita hemofilia A dengan beberapa Hitung trambosit Normal Normal Normal
alasan yaitu : (i) secara epidemiologis hemofilia A Waktu perdarahan Normal Normal Memanjang
lebih sering dijumpai, (ii) berespon dengan pemberian PT Normal Normal normal
dilakukan pemeriksaan kadar faktor VIII. Faktor VIII : C Rendah Normal Rendah
PvW, dimana pada PvW pola pewarisannya bersifat Faktor IX Normal Rendah Normal
autosomal resesif yaitu bila munculnya pada lebih dari Tes ristosetin Normal Normal Negatif
Faktor XI aktif ini akan mengaktifkan f X dengan ringan, disebutkan sebagai faktor yang dapat
bantuan f VIII dan phospholipid. Sedangkan aktivasi menginduksi peningkatan kadar factor VIII dalam
jalur ekstrinsik dipicu oleh faktor jaringan yang kontak darah. Faktor lain yang secara fisiologis
dengan darah akibat rusaknya jaringan atau endotil. mempengaruhi disebutkan esterogen, kehamilan,
Faktor VII akan berikatan dengan faktor jaringan dan latihan dan epinefrin memperpanjang waktu paruh
akan menjadi faktor VII aktif (VIIa). Komplek ini akan faktor VIII.18
mengaktifkan faktor IX dan X yang diikuti Menurut Nichols(1996); Escuriola
pembentukan trombin dari protrombin. Ettingshausen(2001); Ettingshausen(2002) adanya
Trombin yang terbentuk akan merubah variasi manifestasi perdarahan yang timbul pada
fibrinogen menjadi fibrin melalui tiga langkah, awal penderita hemofilia A, dipengaruhi oleh proses mutasi
berupa pembentukan molekul fibrinopetida A dan B yang terjadi pada faktor VIII. Menurut Beutler (2001),
selanjutnya berupa polimerisasi dari fibrin monomer variasi fenotip dapat ditemukan pada penderita dengan
yang terjadi secara spontan sehingga terbentuklah genotip yang sama pada gangguan hematologi yang
fibrin polimer (benang fibrin). Langkah terakhir adalah berbeda.18
pembentukan fibrin yang kuat, dan ini dilakukan Gen yang bertanggung jawab terhadap
dengan bantuan faktor XIII. Pada kondisi normal pembentukan faktor VIII terletak pada gen 28q,
sistem fibrinolitik berada dalam keadaan quiscent terletak pada lengan distal kromosom X, dengan
(Diam) di dalam sirkulasi, bagaimana sistem ini panjang sekitar 186 kilobase dan menyususn 0,1%
dikontrol agar tidak menyebabkan perdarahan DNA pada kromosom X, dengan 26 exon dan 25
abnormal sekaligus dapat berfungsi membersihkan intron. Terjadinya beberapa tipe mutasi yang berbeda
fibrin yang tidak dibutuhkan, diperkirakan sistem ini pada faktor VIII mempengaruhi berat ringannya
ditentukan oleh keseimbangan antara tissue manifestasi perdarahan yang timbul. Pada mutasi titik
plasminogen aktivator (t-PA) dan plasminogen bisa terjadi perdarahan ringan hingga berat, tergantung
aktivator inhibitor type 1 (PAI-1). Reaksi fibrinolisis pada efek mutasi yang timbul terhadap fungsi gen.
ini melibatkan penghambatan terhadap terjadinya Namun pada mutasi dengan delesi gen hampir selalu
fibrinolisis oleh PAI-1 dan α2- antiplasmin. terjadi perdarahan yang berat. 18
Luasnya variasi interindividual mengenai Pada kasus ini, penderita dengan golongan
kadar faktor VIII dipengaruhi oleh beberapa faktor. darah B dan usia 46 tahun dan didiagnosa dengan
Hal ini dinyatakan dalam satu studi penelitian dimana penyakit hati kronik. Diperkirakan hal ini turut
32 orang pasien dengan hemofili A ( 30 orang dengan mempengaruhi aktifitas faktor VIII dan manifestasi
gejala klinis berat dan 2 orang dengan gejala klinis perdarahan yang timbul.
ringan ) yang menerima terapi faktor VIII. Secara Penanganan penderita hemofili segera
signifikan waktu paruh faktor VIII dipengaruhi oleh dilakukan sejak diagnosis ditegakkan, berupa terapi
golongan darah, usia, dan kadar faktor von Willebrand secara umum dan khusus. Secara umum tujuannya
dalam plasma. Golongan darah O berkaitan dengan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita hemofili
waktu paruh faktor VIII yang lebih singkat bila agar dapat menjalani kehidupan seperti orang normal
dibandingkan dengan golongan darah A. Semakin tua dengan batasan-batasan tertentu. Terapi umum ini
usia dan semakin tinggi kadar factor vW dalam plasma dapat dilakukan dengan konseling, edukasi dan
dihubungkan dengan waktu paruh faktor VIII yang memanfaatkan semua standar terapi medik yang ideal
lebih panjang. Penggunaan beberapa obat dan adanya pada penderita termasuk mempersiapkan pengetahuan
penyakit hati yang progresif pada penderita hemofilia yang dimiliki penderita. Penderita dan keluarga harus
Lab/SMF Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP 15. Health issues about Haemophillia. Available at :
Denpasar. Denpasar 2000. URL:http://www.breathofair.co.uk/jobs.asp.
9. Allford SL, Machine S. In : Jin LK, Mustaffa BE, 16. Haemophilia-a patient’s guide. Available at :
Kasim MS, Wang F, Deva MP, Zainal N, et al. URL:http://www.Medic8RFamilyHealthGuide.co
Medicine International 2000(2) :10-4. m
10. Suega K, Bakta M. Pendekatan Klinik Penderita 17. Horald RR, Hoffman M. Hemophilia A and
dengan Gangguan Perdarahan. Pendidikan Hemophilia B. In : Ernest B, Marshall A,
Kedokteran Berkelanjutan XI Ilmu Penyakit Lichtman, Barry SC (eds). Williams Hematology
Dalam. Denpasar .p.1-30 6th ed, Philadelphia : Lippincot Wiliams and
Wilkins; 2001.p.1639-55
11. Hans PK, Peter JG. Plasminogen-Activator
Inbibitor Type 1 and Coronary Artery Disease. N 18. Factor VIII. Available at :
Eng J Med 2000, 342 : 1792 – 1801. URL:http://www.eMedicine-factorVIII. Accessed
November 10, 2004.
12. Forbes CD. In : Ratnoff OD, Forbes CD. Disorders
of Hemostasis. 3rd ed. WB Saunders 19. Teitel JM, Barnard D, Israels. In :Lee CA, Kessler
Company;1996.p.138-172. CM. Haemophilia. The Official Journal of the
World Federation of Haemophilia. Volume 10
13. Thomas CB. Hereditery Coagulation Disorders. In
Number 2. March 2004:118-127.
: Richard EL, Thomas CB, John F, John WA,
Lukens JN (eds). Wintrobe’s Clinical Hematology. 20. Transfusion Physiologi 3,2-Cryopresipitate.
9th ed. Philadelphia : Lea & Febiger; 1999.p.1423- Available at : http://www.gldanaesthesia.com/
57.
21. Effective and save use of recombinant factor VII A
14. Lozier JN, Kessler CM. Clinical Aspects and in elderly mild haemophilia A. Available at :
Therapy of Hemophilia. In : Hoffman R, Benzej, www.hemoconcepst.com
Shantil SJ, Furie B, Cohen HJ, SilberstainLE, Mc
22. Factor VIII Activity. Available at :
Glave P, (eds). Hematology. Basic Principles and
URL:http://www.eMedicinefactorVIIIActivity
Practice 3rd ed. New York. Churchill Living stone,
2000.p. 1884-901