i
memberi manfaat bagi tenaga kesehatan dalam upaya berhenti
merokok pada fasilitas pelayanan kesehatan primer, sehingga
dapat menyelamatkan bangsa Indonesia dari masalah kesehatan
maupun penyakit akibat konsumsi rokok.
Jakarta, Juni2013
Direktur
Pengendalian
ii
KATA SAMBUTAN
3
Demikian, semoga buku ini dapat digunakan dengan
sebaik-baiknya dan memberi manfaat sebesar-besamya.
lV
Dr. dr. Agus Dwi Susanto, Sp.P(K), (RSUP Persahabatan)
dr. Tribowo T Ginting, Sp.KJ (RSUP Persahabatan)
dr. Feni Fitriani, Sp.P (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia)
dr. Jamal Zein, Sp.P, PhD (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia)
Dr. dr. Widyastuti Wibisana, MPH (WHO)
dr. Tristiyenny Purbianturi, M.Kes (Sub PJPD)
dr. Heintje Poli (Dit. Bina Kesma)
Wijiastuti. S. Sos {Pusat Promkes)
5
DEFINISI OPERASIONAL
Ps
PsR= TKn x 100%
..
8. Successfuly Quit Smoking atau Berhasil Berhenti Merokok
(BBM) adalah jumlah klien yang tidak merokok satu batang pun
dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti upaya berhenti
merokok sampai 2 minggu.
viii Vll
11. Referral atau Rujukan (Rj) adalah jumlah klien yang
dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan
dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok.
17. Drop o'Ut Rate (DoR) atau keluar dari upaya berhenti
merokok adalah prosentase klien yang hilang/tidak
melanjutkan upaya berhenti merokok diantara seluruh jumlah
klien yang mengikuti upaya berhenti merokok.
Do
DoR= TKn x 100'V.
18. Succes atau Sukses (Sk) adalah jumlah klien yang berhasil
tidak merokok selama minimal 1 tahun secara terus-menerus.
X IX
DAFTAR lSI Hal
Kata Pengantar....... ................................ .......... ........... .. .....................
Kata Sambutan ............... ......... . ................... ........... ........................... iii
Tim Penyusun ... . ................................................................................ v
Definisi Operasional .. . . ................... .......... .......................................... vi
Daftar lsi .............................................. .......... ..................................... xi
Daftar Tabel .......................................... . ................... .......................... xiii
Daftar Gambar.... ................................................................................. xv
Daftar Lampiran ..................... ............ ................... .............................. xvii
xi
BAB V MANAJEMEN LAYANAN KONSELING UPAYA
BERHENTI MEROKOK (UBM) ............................................. 61
5.1 Perencanaan Layanan Konseling UBM .......................... 61
5.2 Pembiayaan Layanan Konseling UBM ........................... 63
5.3 Penyelenggaraan Layanan Konseling ............................ 64
5.4 Peran Pemangku Kepentingan ....................................... 66
5.5 Pemantauan dan Penilaian Layanan Konseling UBM .... 73
xii
.
Dari Sisi
Kesehatan .
Withdrawal Effect
xiii
10
.
1. Lampiran 1
Form. Status Upaya Berhenti Merokok (Catatan Klien) 85
2. Lampiran 2
Form. Kuisoner Adiksi Nikotin (Fagerstrom). 87
Lampiran 2A
Skala Motivasi. 88
3. Lampiran 3
Algoritma 4T (Tanya, Telaah, Tolong dan Nasehati, dan
Tindak Lanjut). 91
4. Lampiran 4
4.1. Form. Kartu Klien Upaya Berhenti Merokok. 93
6. Lampiran 6
6.1.Form. Petunjuk Penggunaan Peak Flow Meter. 104
xviii xvii
BASI
PENDAHULUAN
1.2.Tujuan
1.2.1.Tujuan Umum
Melindungi kesehatan masyarakat dari dampak buruk
akibat merokok
1.2.2.Tujuan Khusus
a.Tersedianya tenaga kesehatan yang terampil
dalam upaya berhenti merokok.
b.Terlaksananya layanan upaya berhenti merokok.
c. Tersedianya data layanan upaya berhenti
merokok untuk pemantauan dan evaluasi.
d.Tercapainya penurunan prevalensi perokok.
1.3.Sasaran
Tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan primer dan
pengelola program PTM dl berbagai jenjang administrasi dari
Provinsi,Kabupaten/Kota dan Puskesmas serta aktif
1.4.Dasar Hukum
a. Undang-Undang Rl Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Program Pembangunan Nasional;
6
t.
7
BAB II
Gambar.2.1
Risiko Penyakit Pada Risiko Penyakit Pada
Perokok Aktif Perokok Pasif
Tabel. 2.5
Perbandingan Pengeluaran Bulanan Rumah tangga
Perokok Termiskin, PeriodeTahun 2010
Jenis
Pengeluaran (Rp) %
Pengeluaran
Rokok dan sirih 102.956 11,91
Daging 7.759 0,90
Susu & Telur 19.437 2,25
lkan 52.368 6,06
Sayur-sayuran 49.127 5,68
Pendidikan 16.257 1,88
Kesehatan 17.470 2,02
Sumber.Susenu 2010
Tabel. 3.1
Manfaat Upaya Berhenti Merokok Dari Sisi Kesehatan
Mulai berhenti
Manfaat
merokok
Gambar.3.2
Slklua AdlkslNlkotln (Jack EH,2000)
3.2.3.Lingkungan Sosial
Tidak adanya dukungan orang terdekat seperti
ternan atau keluarga dapat menurunkan motivasi
seseorang untuk berhenti merokok. Klien akan
mencoba kembali merokok setelah berhasil berhenti
untuk sementara waktu atau tidak juga berhasil
a. ldentifikasi klien
b. Evaluasi dan motivasi
c. Tentukan pilihan terapi yang akan diberikan
d. Tindak lanjut
3.3.1.1dentifikasi Klien
ldentifikasi awal akan sangat menentukan
strategi dan pilihan terapi yang akan diambil untuk
upaya berhenti merokok. Pada fasyankes primer,
identifikasi awal umumnya adalah menilai status/tipe
klien, menilai profil perokok, menilai tingkat
adiksi/ketergantungan nikotin dan menilai tingkat
motivasi.
Catatan:
• Pilih cara anda sendiri
• Cara apapun yang anda pilih tidak menjadi
soal, yang panting tetapkan hari anda
berhenti merokok dan tepatilah
3.3.5.Tindak Lanjut
Tindak lanjut atau follow up merupakan hal
panting dan menentukan keberhasilan jangka panjang
dalam upaya berhenti merokok. Klien harus
dijadwalkan secara regular/rutin untuk datang kembali
dalam jangka waktu tertentu misalnya setiap 2 minggu
sekali. Pada tindak lanjut dilakukan penilaian tingkat
keberhasilan berhenti merokok, menilai motivasi,
kendala yang timbul, gejala withdrawal effect dan
penanganannya, penilaian parameter klinis (seperti
Tabel. 4.2
Gejala Putus Nikotin Dan Lamanya Gejala
Setelah Berhenti Merokok.
Withdrawal effect Lama
(efek putus nikotin) (setelah berhenti merokok)
Rasa cemas/ansietas 1-2 minggu
Mudah tersinggung, s 4 minggu
frustasi, marah
lnsomnia/gangguan tidur
Tidaksabar s 4 minggu
Sulit konsentrasi
Depresi (dysphoric)
Nafsu makan meningkat
(berat badan meningkat) > 10 minggu
Tips:
a. Jika ingin merasakan rokok ditangan, bermainlah dengan
barang-barang lain seperti pensil, tusuk gigi atau pun
rokok bekas. Jika klien rindu menyalakan rokok,
jauhkanlah rokok dari jangkauan anda dan buanglah
korekapi.
b. Jika anda biasa merokok sesudah makan segeralah
bangkit dari duduk setelah makan dan gosok gigi atau
pergilah jalan-jalan dan melakukan hal-hal lain yang
membuat klien lupa pada rokok.
40
3) Memilikiketrampilan sebagai konselordan teknik
mengajarkan
4) Memberi penguatanpositif
5) Mendukung secara emosional
6) Terekam dengan baik
7) Tahapan tatap muka konseling terdokumentasi
dan ada pemantauan serta penilaian.
Hasil konseling sangat tergantung pada hubungan
antara klien dengan konselor. Pertemuan antara
konselor dan klien akan tergantung dengan situasi dan
kenyamanan yang dirasakan oleh klien sehingga
penting bagi konselor untuk membuat klien merasa
nyaman sehingga klien percaya dan konselor dapat
memberikan informasi yang dibutuhkan tentang diri
klien.
b. Proses konseling:
1) Menggunakan pendekatan yang menghorrnati
semua klien.
2) Menganggap perilaku merokok merupakan
masalah yang terus- menerus.
3) Memberikan penatalaksanaan yang bersifat
individual.
4) Memberikan penatalaksanaan yang bersifat
multidimensional
5) Tetap terbuka pada metode baru.
6) Menggunakan perspektif multikultural untuk
memenuhi kebutuhan-kebutuhan dari populasi
klien yang berbeda.
42
dilakukan secara terintegrasi dengan masalah lain
yang berkaitan denganmasalah berhenti merokok.
a. Persiapan Konseling
Petugas konseling
1) Berpenampilan bersih dan sopan
2) Menguasai materi
3) Bisa menjaga rahasia
4) Mengenalsosial budaya
b. Tempat
1) Tidak bising atauramai
2) Tidak menjaditempat lalu-lalang orang
3) Aman dan nyaman
c. Etika Petugas
1) Empati
2) Menghormatiklien
3) Tidak bergosip
d. Media Konseling
1) Biasanya berupa lembar balik, namun bisa juga
jenis media lainnya
2) lsimedia konseling telah dikuasaipetugas.
Teknik konseling:
• Sampaikan assalamualaikum, atau selamat pagi,
apa kabar dengan pandangan mata yang tertuju
pada klien, wajah tersenyum dan bersahabat
• Untuk anak remaja pakai bahasa yang sesuai
• Segera persilakan masuk dan duduk.
Teknik konseling :
• Mulailah dengan menyampaikan pertanyaan-
pertanyaan yang bersifat terbuka agar klien
berbicara banyak
• Jadilah pendengar yang baik dan aktif, tunjukkan
perhatian sepenuhnya kepada klien, tatap matanya
dan kemudian lakukan refleksi isi, refleksi
perasaan atau kombinasi
• Fokuskan pembicaraan pada topik bahasan,
jangan menggurui dan jangan menghakimi
• Pakai bahasa verbal dan non verbal.
Teknik konseling :
• Jelaskan pada klien tentang bahaya merokok bagi
dirinya maupun orang lain. Jelaskan pula
keuntungan apabila berhenti merokok
• Gunakan media KIE (komunikasi informasi dan
edukasi) misalnya: lembar balik, poster, leaflet, dan
lain-lain agar informasi yang disampaikan dapat
dengan mudah dipahami klien
• Gunakan bahasa yang sederhana, jelas, singkat,
nada suara yang lembut dan jangan sekali-sekali
mengambang.
Teknik konseling:
• Ajak klien dengan ramah melakukan kajian tentang
kondisi dan kehendaknya
• Bila anda mempunyai keterbatasan dalam
menguasai materi, tawarkan pada klien untuk
melakukan konseling pada orang yang lebih
berkompeten. Lakukan rujukan pada petugas
konseling lain yang jelas nama dan alamatnya.
Teknik konseling:
• Jelaskan pada klien secara singkat tentang
bahaya merokok bagi dirinya maupun orang lain.
Jelaskan pula keputusan yang sudah ditetapkan
klien dengan kesadarannya sendiri
• Katakan kapan akan datang lagi dan ingatkan
bahwa anda akan menghubunginya pada waktu
yang akan datang
• Ucapkan terima kasih atas kedatangannya dan
sampaikan salam kepada klien sebelum berpisah.
Teknik konseling:
• Ajak klien melakukan kajian konsekuensi dan
penetapan keputusan
• Tumbuhkan niat dan rasa percaya diri klien untuk
melakukan keputusannya
• Jelaskan pada klien bahwa anda selalu membantu
klien apabila ada kesulitan
4.4.4.Wawancara Motivasional
Miller dan Rollnick (1991) mengembangkan suatu
teknik wawancara motivasional yang secara umum
digunakan untuk assesment penyalahgunaan
c. Menghindari argumentasi
Prinsip dari wawancara motivasional adalah
dapat menerima suatu ambivalensi atau
resistensi untuk berubah, dan itu adalah hal yang
normal. Ambivalensi dan kesenjangan yang
muncul dapat menimbulkan perdebatan yang
tidak nyaman bagi klien. Jangan menyerang klien
atas perilaku ketergantungan merokok dan
permasalahannya, tetapi menggali pengetahuan
klien tentang risiko terkait perilakunya dan
membantu klien memahami secara akurat
konsekuensi negatif dari merokok.
55
1) Melakukan komunikasi yang efektif dan
cara untuk memecahkan masalah yang
dihadapi dalam upaya berhenti merokok.
2) Pada saat maintenance ini disampaikan
beberapa kegiatan yang bersifat positif
untuk mengatasi perilaku merokok selama
ini misalnya berolah raga, berkebun,
melukis,menulis dll.
3) Dukungan anggota keluarga untuk
menciptakan lingkungan rumah yang
kondusif dalam upaya dalam
mempertahankan berhenti merokok.
3)
4)
5)
63
dari pemerintah.Secara bertahap,diharapkan masyarakat
mampu membiayai penyelenggaraan kegiatan secara
mandiri. Pihak swasta dapat berpartisipasi dalam membina
kegiatan konseling UBM di masyarakat dalam bentuk dan
mekanisme kemitraan yang sudah ada, yaitu "CSR
(Corporate Social responsibilityt sebagai tanggung jawab
sosialperusahaan.
Puskesmas juga dapat memanfaatkan sumber-sumber
pembiayaan yang potensial untuk mendukung dan
memfasilitasi penyelenggaraan kegiatan layanan konseling
UBM selaku pembina kesehatan di wilayah kerjanya. Salah
satunya melalui pemanfaatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) yang ada di Puskesmas melalui fasilitasi
transportasi petugas puskesmas untuk melakukan
pemantauan atau penilaian terhadap klien saat pemantauan
bulan ke 6, ke 9 dan ke 12. Disamping itu puskesmas juga
dapat memanfaatkan dana BPJS (40% dana BPJS di
puskesmas dialokasikan untuk kegiatan diluar kuratif) untuk
pemberian insentif petugas konseling. Puskesmas juga
diharapkan mampu melakukan advokasi ke pemerintah
daerah, melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, untuk
memanfaatkan dana pajak rokok daerah dalam pelaksanaan
layanan konseling UBM ini.
Pemerintah Daerah setempat memiliki kewajiban juga untuk
menjaga keberlangsungan kegiatan layanan konseling UBM
agar dapat terus berlangsung dengan dukungan kebijakan
termasuk berbagaifasilitasilainnya.
5.3. PenyelenggaraanLayanan Konseling UBM
Penyelenggaraan layanan konseling upaya berhenti
merokokdi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama,
65
pelaporan Iayanan konseling upaya berhenti merokok dapat
dilihat pada bagian pencatatan dan pelaporan di modul inti.
Pusat
66
d. Memfasilitasi sarana dan prasarana termasuk logistik
sebagai stimulant maupun subsidi untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan layanan konseling upaya
berhentimerokok.
e. Melakukan bimbingan teknis dan pembinaanprogram
pengendalian PTM.
f. Melakukan pemantauan dan penilaian
2. Lintas Program Kementerian Kesehatan
a. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Penetapan standar Puskesmas menjadi pembina
layanan konseling upaya berhenti merokok,
melaksanakan pelatihan petugas konseling, kader
ataupetugas pelaksana kegiatan posbindu PTM.
b. Direktorat Biaya Upaya Kesehatan Rujukan
Tersedianya mekaniksme dan adanya alur Sistem
rujukan dari layanan konseling upaya berhenti
merokok dari puskesmas ke RS termasuk rujuk balik
c. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Penunjang
Penyediaan dan penetapan standar sarana
pemeriksaan penunjang untuk layanan konseling
upaya berhentimerokok dan faktor risiko merokok di
posbindu PTM
d. Pusat PromosiKesehatan
Peningkatan peran serta masyarakat melalui Desa
Siaga untuk, advokasi, sosialisasi dan penyuluhan
tentang layanan konseling upaya berhenti merokok
serta faktor risiko dan upaya pencegahan dan
pengendalian PTM melaluikegiatan Posbindu PTM.
68
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
69
Puskesmas
70
Profesi / Akademisi / Perguruan tinggi
71
Kelompok / Organisasi / Lembaga Masyarakat /
Swasta
72
5.5. Pemantauan dan Penilaian Layanan KonselingUBM
Pemantauan bertujuan untuk mengetahui apakah kegiatan
sudah dilaksanakan sesuai dengan perencanaan, apakah
hasil kegiatan sudah sesuai dengan target yang diharapkan
dan mengidentifikasimasalah dan hambatan yang dihadapi,
serta menentukan alternatifpemecahan masalah.
Penilaian dilakukan secara menyeluruh terhadap aspek
masukan, proses, keluaran atau output termasuk
kontribusinya terhadap tujuan kegiatan. Tujuan penilaian
adalah untuk mengetahui sejauh mana tingkat perkemban-
gan kegiatan layanan konseling UBM dalam
penyelenggaraannya, sehingga dapat d ilakukan
pembinaan.
1. Pemantauan dan Penilaian dilakukan sebagaiberikut:
a. Pelaksana pemantauan dan penilaian adalahpetugas
Puskesmas, Dinkes Kab I Kota, Dinkes Provinsi dan
Pusat.
b. Sasaran pemantauan dan penilaian adalah para
petugas pelaksana.
c. Pemantauan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan
sekalidan penilaian indikator dilakukan setiap 1 tahun
sekali.
d. Hasil pemantauan dan penilaian ini dipergunakan
sebagai bahan penilaian kegiatan yang lalu dan
sebagai bahan informasi besaran masalah merokok
di masyarakat serta tingkat perkembangan kine a
kegiatan layanan konseling UBM disamping untuk
bahan menyusun perencanaan pengendalian PTM
umumnya, dan secara khusus pengendalian
c. lingkat rujukan
2. Pemantauan
lndikatordalam pemantauanpengendalian penyakittidak
menulardi daerah sebagaiberikut:
IDENTITAS
Nama :.................................................... L1P Tanggal: ....
Umur/ tanggal lahir :....................................................... No.RM: .....
Alamat .........................................................
Peke aan .......................................................
Pendidikan ........................................................
Status Pemikahan : ......................................................... Jumlah anak :........... orang
No. telp/ HP ............................................
Topik Uraian
I. ldentifikasi awal TANYAKAN
status merokok, profil perokok
a. Usia mulai merokok BB:...............kg TB: ........... cm,
b. Alasan mulai merokok c. IMT: ..........
Lama merokok (tahun) d. TD: .........mmHg
Jumlah rokok/hariltahun
B. Adakah anggota keluarga
yang merokok
f. Tingkat adiksi(fagerstrom) Skor Fagerstrom :..........
g. Kadar CO udara ekspirasi Kadar CO udara ekspirasi:
.................................ppm
h. Mengukur arus puncak NilaiAPE: ............. ml
ekspirasi dengan Peak
Flowmeter Tes Nikolinin urin: + 1-
II. Riwayat berhenli merokok TANYAKAN
sebelumnya
a. Jumlah usaha berhenli
b. Kapan usaha terakhir
c. Jumlah hari bebas rokok
d. Metode berhenli yg
digunakan
e. Masalah yang dihadapi
f. Alasan mulai merokok
kembali
Ill. Tingkat Perilaku TELAAH
a. Tingkat kesiapan Sadang memutuskanlkebulatan niatl
(lingkari jawaban) persiapanl aksi/ pemeliharaan
b. Tingkat molivasi
=
(0 tidak termotivasi; 10
= sangat termolivasi)
c. Alasan ingin berhenli
86
IV. lntervensi TOLONG DAN NASEHATI
Tanggal bementi merokok D Seketika (cold turkey)
Metode bementi D Bertahap
D Penundaan
Pilihan terapi : Sampaikan:
o Konseling - Dampak buruk merokok
o Farmakologilobat - Manfaat berhenti merokok
o Lain-lain - Tantangan yang akan dihadapi
Tingkatkan motivasi
87
KUISIONER ADIKSI NIKOTIN (FAGERSTROM)
Skor Fagerstrom :
88
Lampiran 2A
Skala Motivasi
Saya SUDAH memutuskan TIDAK akan berhenti
1
meroko seumur hidup saya
89
KARTU KLIEN UPAYA BERHENTIMEROKOK
Lampiran.4.1
PuskoamaiJFasyanke•·
"'C .. Tahun No. r•kam meds
i ki
l en
Jeni s l<elamin:L /P
Pokotlaan:.•
.. . .
Status Pemki ahan: NO.HP/t$1f) I'I.Utn&ll:. .............. ...
......... ...... ... .... . ......
. ...........
r.::!!,
=... =;
anggota
kei O(l.
y•ng T n.gk•tAdiksi
rmo>••
";.!:'
I •·••• I Simp =:.; ••
1\liM putu
I Mo<oo•
botr :'"ti' C: ':".' :;' I keberhasila n..
..
,.,_.olo.<>l<di 0-10) n kotln teman d ..''
(Fagetormj
"
Jw .."'"' rnJOin <W!Sm .t:<Mn (>fOnWl"ft 10<1 /'llloh 2 minw.J<•. (fi'oonj..olk""1\.f! "P:'1 t>oAAn AAIT1p.'Oi llf!tftlll111
- y"t Bo.rt-nb M..<t>kuk: Jik11 itdii, ,.; bweopiil<lrllil (kUiln . -t.orfltl)
Ad..,.Todill\ Riwd
Tertopi S- $: r"'Pi vano (lit;.eril\un?JI< mflrql'lt.Kek!htln knai YII""J ter}..'tdi
Mctodc Bcrhcmtl dllsldcn9t n:
el..._.(ooldty}
Re<t:l!'\.'"'1"
_ Peno.•rdaan
/VJ3/tl<)(ll<. l)ukVi"lO;;Jn ketu.(tro11.:.1"""" an olel;l aoo a••so oonot111
NilaiK<Pbertuo,.ilan:
Pr : KMon yang miMih dalam prOOi-t>.rt-:li ok
BMrhH.UI a..rt-• MMmkok : K .. .., yang t-h t--t-1rTVNolmk ( dituli11 ttnggHI b«t-l:i ..-oi<ok)
,
CA ·Contino..., AMti.,..nc... ad•lahkl"'n t»rh.,,.ilt»rtw.nti...-okok IM!cara twu"' ..,.,_.,,.da10lm Pf'•iod•t•n ..ntu
CA 1 Y""'!)ili ,....,..-okokWu!<.,...."" <1>tlam r><"'i!'><"'oo 1 hulan !«'\j:.kkli..,..,h<'o<ha<'.il ti """''*ok
CA ::1 Kli..., '11""!1 t-httnli ......,.nknk ""'"""""'""'""" r1"h•m r><"'inrP. :'l hulan ,.,p.k k..,.., n..tha.UtI w.rt- lti ri'P.tnknk
CAl) Kli. ..,merol<ol< U'!I" d(tl(lmpe r <;><;le 6 t;>o,oi(VI S;ej(tl< 1<1..., h!O,.;II)el'henli mer(>k(lk
CA K y,-..'!l t ,....,...ol<ol<o i$ 1S(I..-'V._..,.,i Def"o !,l t;>o,o...., -._-'\k!<"""l:>o:!<h;>.(l.llh rol<l)l<
Kolom ha,.il akhir di§idO!ngan
.
• BarhasilB hen'i l. ......okoi< (BBM)
• K.,rt.>uh (Krnt
· D<..._..,n.•(OO)
· Roojo.Jk (Rj)
· s.tlk,...,.{S )
Kepala Pultesmas I Fanyantes_.. , ..
"'"''"'""'"'"'""""" "' "'"'"'""'J2().,.
Kab/l<oal.-- ····.·.··--··· PtmWM IPCfll'l
Tahun
Bulan
I Pr0coa (P )
•
I Bv•h••U Bo•hvnU Mo•okok
(&&M)Q
I
Jumll'h kll&n" yAng StatUI kllen y•ng berkunjung
berkunJung
Rvh.o• (Rj) K:t ful)vh (Krn) Drop Out (00) St. k•o. {Sk)
B:.ru
ToUII earu I Lama I ToU.I CAR 3 I CAR 6 I CAR 9
0 0
TKn I ·rsR.....-PiiTKn BBMR • BBM/ TKn RiR ..RifTKt' I KmR • KmtTKn I DoR • OoiT'Kn I SkR• Sk/TKn
RJ
CAll G
CAR 0 • Jun'l,lh kl(tn y.UlQ 1Nf1'10f.tj ffiOrOki(lk l(tr ll$ lll()f'IOIVIl (lo)\.n ··jo)
: ,, .,..._,., kl nn y.'lr'lliJ bt!ltt'Wtrllt mnmkQk tnna mnnn"*dnL'!om period!'G bl.&..,n "".Ink klftn bf'lorl\llall M1'1onll mnmknk
\ 'r f)Ot'io<IU 0 btMin ki(Ui bothar.oiii)V I'Oilli n'I(JfOkOk
:Rn a<Jtlllehlo.iell yang dift.tuk del'!<ii!O&&llt..Ar\ llbe Ci l.<et tl.iuh,.el'l dill.8reM!o.all del&m 3 buleR belumbef'h&&11be>rh$ftli rokO..aleu tirft:l\1 ¥1it/F<fftJwtll etr Cf. yAI)Q bl!tnlot,
Km : Kombuh edotlll"l ldlen VDf'IA kef'l'lbot; merke QOtD VDn<t lome M!e411berhentlmerotcok
00 :Kt• nY"""O It nlt.tAI"'juflc.An VAM MIFimw.:<lluu 1hul;:lni'lfJ:)r r llld"'lc mAf191k•M 2 kApIA1"141tiTIIIMIhArtm••·nrr rl
$:!... • Khm y..,._,IJ!wl'h&.ltfl,-,'ll:r.ivlw._ rttl'1.tu\cl •atuhd11.11r t>.._cird I""lA ri.,rllfii'(Uiil
._tEH"!!eiahU I 1?0
..
KO'JI'f'IW) Unit PilWI)'BfiAn.. ......................,,........... Pnmho.,.l l.II(II'W"hn
( (
N•l • N 'P..
REKAPITULASIUPAYA BERHENTIMEROKOK Dl PUSKESMAS Lampiran.4.3
Nama Puskesmas: Alamat Puskesmas :
0 0
TKn IPR = P fTKn BBMR = BBMI TKn RjR = RilTKn I KmR = Km/TKn I DoR = Do/TKn I SkR= Sk/TKn
Mengeta11ui
Kepala P\.1
Kai.J/Kuta Pernbu::lL:::porar1
(
( NIP.:
NIP.:
<0
CJl
<0
0>
Juma
l h kle
i n.. yang Stalus klien yang berkunjung
berkunjung
Nama Puskesmas Berhasil Be...henti Merokok
No Proses (Ps)
IBBM) Q Rujuk (RJ) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk}
Baru Lama Total
Baru I Lama Total CAR 3 I CAR 6 I CAR 9
TKn IPsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RiR = RjfTKn I KmR = Km/TKn I OoR = Do/TKn I SkR= Sk/TKn
Mtmyl:ll' !::lllui
Kepala Bidano
K:abl Kola PEli'TlbLaporan
( I
NP
I NIP :
REKAPITULASIUPAYA BERHENTIMEROKOK 01 PROVINSI Lampiran.4.5
Dinas Kesehatan Provinsi: Alamat Dinkes Provinsi :
0 0 0 0
TKn IPsR • Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RiR = R/iTKn I KmR = Km/TKn I DoR = DoiTKn I SkR"' Sk/TKn
( (
NIP. : NIP.:
<0
--.1
<D
(X)
Lamplran.4.6
REKAPITULASIUPAYA BERHENTIMEROKOK NASIONAL
0 0 0
TKn IPsR • PsfTKn BBMR = BBMlTKn RiR = RjiTKn I KmR = K m TKn I DoR = Oo/TKn I SkR= Sk/TKn
Keterangan
Klicn ndafllh pcrokok ynng nmu OCrhcntimcrokok
TKn :TotlllKlei n ttdr.l.l!l totrl klien yzmg melr kuttn UBM di ft '5y!lnk d'!llltlm pet" ode tertentu.
Ps :Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM Bo.rhasi Bart'wlntiMarokolo:; ad::1lah Klian y;:'lng t df.llc: marokok sl'lfu hrn;; gpun dl'llm 24 jflm d;:}n sulH.njutnyl'l, satalah mangikutiUBM sRmpl'li 2 minggu
CAR 3 :Jumlah klien yang berhntimerokok terus menerus dalam periode 3 bulan sej;Jk klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 :Jumld'klien yang berhentimefok.Ok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil bert enti rnerokOk
GAR 9 :Jumlah klie n yang bel"h911timarokok 1erus mensru.s daiCJm pericxle 9 bulan sejak klien barhasil berh91'1ti merokok
Rj :Rujukan ad.tal h kilen yang dirujuk dan dipastikan tiba diteTJpat rujukan dikarenakan datam 3 bulan beu l m berhasilbefhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang befat.
Krn :Kamlluh ada ah kl yang kernbali rnerokok. ke pola yang larna setelah rerhenti rnerok.ok
DO :Klien yang tid<lk melanjutkan UBM dalam W8ktu 1 butan 8t<M.J tidak mengikuti 2 kali pertemt•an bertuwt-hJrut
Sk :Klien yang berhasiltidak merokok sefama satu tahun seca-a terus menerus
Mcngct.thui
Kepaa
l Subdit PPKD Pembuat Laporan
I
NIP. ;
(
NIP..
Lampiran.4.7
__
REGISTER ICUEN UPAYABERHENTIIEROKOK
,
-
-
FMYAIMEI fllfYA: -----·-----
-- - - -
PUIK!IIIM: -- ·---------
..... ,_
.. .. .....ktllran ( )Q KETERANGAN • )
.....
r--
p
L
' • • • • •
CAS CAl CAt - ......(lloo} , _O,t(DO) Su kws(Sk)
No NDUI\I:
NoRM M::.RigiltJMiMdk
NK lbnlr ni.t lllial
NIIMtalafl DIW Mimi KIM
-:DIIti--
l.mlr :D II I.m lryqciMII.IIItlndiiVIfl)lnltllllnln(IA')
Pind bn :DIIi!*ldilbntlniitW
M
a
:DIItl_,.....,._ h
T- Kirt:DIIti-0.-
Bai Mia.t.ttiMeroldl:l<ienJ'II'Itt.tlllilr.twllimen:tdl;
a:ntlauiAbMhn:alllialah klan ba'-1batadl rnnkl*aecn'aul,..,.cta111mpncllilt&Cu
CA3 :IQilln berhantlnlllll'dd:teruii'IIIIW\Jidalampatlde3tdrl8fljalltllrtblrhas blrtwiiiTIIl'Cidt
CA6 :l<lieii)III'Gberlleoil _,portolo8bl.ttnoojtkllen-lbortlonii-
CA9 :Kitlin)Wlllbrirtaltlnadd:t&wnllnr\lldaan9 biAiin..._..._,.,.._.tMrhrnllnll'llkl*
:Ru),lkwlldiWI yq dlnd-tallbldtlnfllru)lbnd........dlllmJbullnbel\mbllhll bllt'Mllllllll**...,... wtrxhRIIIIct)qbnL
Km ;Kriuh-Wieii W> .. ,..!W>I....-borhont.-
00
._.....,.._lien
8t :ICII nYII'Qblfhelltld*l fOkc*...,_ld.ltlhllltaeatiM.....
:lllllntw"Qtd*,....._.UBN cllllm-..1bu_,.._,._IIIIIVbd 2kal,....._.
<0
<0
Lampiran. 5.1
----
Layanan Upaya
Berhenti Merokok Rekap
I Kilen I (UBM pelaksanaan
/ - ._ -..,.,
keglatan posblndu
\ _l
-
Fonn Laporan ke
"
Upaya Berhenli Merokok
...............
Format Status Layanan Dinkes Kab/Kota 'I
Bukudlslmpan
Oleh Kader
Catatan.
Unit Pelayanan melakukan rekapitulasi pelaksanaan layanan
konseling upaya berhenti merokok, kemudian dianalisis dan
dilaporkan ke Puskesmas setiap bulan tanggal 5 bulan
pelaporan.
100
Lampiran.5.2
Fonnat
laporan
puskesmas
Katerangan:
-._,.. = umpan balik
Catatan.
Puskesmas melakukan rekapitulasi kembali dan menganalisa
seluruh laporan layanan konseling upaya berhenti merokok
dari semua Unit Pelayanan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, kemudian dikirim keDinas KesehatanKabupatenI
Kota pertriwulan setiap tanggal5 bulan pelaporan.
101
Lampiran.5.3
l '
'
'·'
' ekap Provlnsldar
seluruh laporan
Kabupaten/Kota
Keterangan:
-·-·-> = umpan balik
Catatan.
Dinas Kesehatan Kabupaten I Kota, melakukan rekapitulasi
kembali dan menganalisa seluruh laporan layanan konseling
upaya berhenti merokok dari seluruh Puskesmas yang ada di
wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten I Kota, dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Provinsi yang dilaksanakan per triwulan setiap
tanggal10 bulan pelaporan.
102
Lampiran. 5.4
,
,·
,·
,·
,·,·
,·,·
Catatan.
Dinas Kesehatan Provinsi, melakukan rekapitulasi kembali dan
menganalisa seluruh laporan layanan konseling upaya berhenti merokok
dariseluruh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang ada diwilayah kerja
Dinas Kesehatan Provinsi, dianalisis kemudian dilaporkan ke Pusat
melaluiDirektorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular,Dirjen PP dan PL
Kemenkes Rlpertriwulansetiaptanggal 20 bulan pelaporan.
Dit. Pengendalian PTM melakukan rekapitulasi dari seluruh laporan
Dinas Kesehatan Provinsi, dianalisis kemudian dilaporkan ke Menteri
Kesehatan melaluiPusdatim Kementerian Kesehatan pertriwulan setiap
tanggal 25 bulanpelaporan.
103
Lampiran. 6.1
104
j. Alat akan mengeluarkan bunyi beep 3x
sebagai peringatan
k. Tekan tombol Save/Enter selama 2
detik, alat akan mengeluarkan bunyi
beep 3x, dan menyimpan secara
otomatis nilai hasil pengukuran
2. Untuk mencari data yang disimpan
a. Tekan < untuk data lama, tekan data>
untuk data berikutnya
105
Lampiran. 6.2
PET\JNJUK PENGGUNAAN CO ANALVZER
1. Tekan tormol on I olf scmpai layar metiadi aktif,
kemudian lepaskan tombol tersebut
2. Masukkan D-piece ke dalam alat dan masukkan
flatpak mouthpiece di luar D-piece
3. Senb.Jh ikon "gambaranak" pada layar alat, unb.Jk
memulai pemeriksaan
4. Alat akan mulai menghitung mundur
5. Pasien menghirup napas dalam dan tahan,
sementara layar menghitung mundur ke nol
6. Suara "beep" akan terdengar selama 3 detik
terakhir pada hitungan mundur
7. Pada akhir hitungan mundur, pasien harus
meniup napas melalui mulut ke dalam
mouthpiece secara perlahan sampai udara
napasnya habis
8. Nilaippm dan %COHb akan naik pertahan-lahan
dan sampai pada nilai tertinggi
9. Untuk melihat % FCOHb yang sesuai, sentuh
ikon gambar bayi
10. Ambilflatpak mouthpiece dari D-piece pelan-
pelan dan buang
11. Ambil D-piece diantara pemeriksaan agar udara
dapat membersihkan sensor pada alat
12. Ulangi seperti pada nomor 3 untuk memulai
pemeriksaan berikutnya
13. Untuk mematikan alat, tekan tombol on I off
selama 3 detik
14. Alatakan otomatis mati apabila tidakdigunakan
dalam 5 manit
106
Lampiran.6.3
78
77
78
711
74
73
72
71
70
89
88
117
1111
85
114
113
112
111
80
119
58
57
511
55
54
53
52
111
50
411
411
47
48
411
44
43
42
41
40
38
38
37
38
311
34
33
32
31
-lnp found only In.,_
.and
lncl-
oxyg-. .-..-
30
29
28
n
bo
with
-.-tohelp
ylood • . Tohaen' y- rt mu•t w or k ha rd• r •n e ll
oddb
lt. COHb 4-7,..
27
211
25
24
23
22
21
20
111
18
17 A light ...-r or•-who h- not
111
15 amol<acl many cllloday. Each
14 .......-CO lavel. COHb 2 •""'·
13
12
11
10
II
8
7
8
II
4
3
2
1
107
--"
0
(X)
Lampiran. 6.4
Nilai APE yang normal pada laki-laki (literjmenit}
UMUR OALAM TAHUN
TB
13 15 20
- 25 30 35 40 45 so 55 60 65 70
150em
449 462 491 515 532 539 538 524 497 456 399 325 233
152em
463 475 505 529 545 553 551 537 511 469 413 338 246
154em
476 489 518 542 559 566 564 550 524 483 426 352 259
156em
489 502 532 556 572 580 578 564 537 496 440 365 273
158em
503 515 545 569 585 593 591 577 551 509 453 379 286
160em
516 529 559 582 599 607 604 590 564 523 466 392 299
162em
529 542 572 596 612 620 618 604 577 536 480 406 313
164em
543 556 585 609 625 634 631 617 591 550 493 419 326
166 em
556 569 599 622 639 647 644 631 604 563 506 433 340
168em
569 583 612 636 652 660 658 644 617 577 520 446 353
170em
583 596 625 649 665 674 671 658 631 590 533 459 367
172 em
596 610 639 662 679 687 685 671 644 604 547 473 380
Lampiran. 6.5
Nllal APE yang normal pada perempuan (llterjmenlt)
UMUR DALAM TAHUN
TB
13 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
150cm
376 382 394 401 404 403 397 387 373 353 330 302 271
15Zcm
385 391 402 11 410 413 411 406 395 381 362 338 311 279
154cm
393 399 410 419 421 419 414 404 389 370 347 319 287
156cm
11 401 407 419 II 426 429 428 422 412 398 379 355 328 296
18cm
410 416 427 434 437 436 431 421 406 387 364 336 304
160cm
418 424 436 11 443 446 445 439 429 414 395 372 344 313
16Zcm
427 433 444 451 454 453 447 437 422 404 380 353 321
164cm
435 441 452 460 463 461 455 446 431 412 389 361 329
166cm
443 449 461 468 471 470 464 454 439 421 397 370 338
168cm
452 457 469 476 479 478 472 462 448 11 429 406 378 346
170cm
460 Jl466 478 485 488 487 481 470 456 11 437 414 386 355
17Zcm
469 If 474 486 493 496 495 489 479 464 446 422 395 363
......
0
<0
Lampiran 8.8
Pemerintah Provinsi:
Kabupatenl Kota
Puskesmas
di tempat
Alasan dirujuk :
10 Efek putus nikolin
20Gagal berhenli merokok setelah dilakukan 6 sesi konseling
Salam sejawat
Pengirim
110
Lampiran 6.7
Pemerintah Provinsi:
Kabupaten/ Kota
Puskesmas
di tempat
Hasiloooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo•oooooooooooooooooooooooooooooooooooooo
TindakanfTerapiooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo
Anjuranoooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo•oooooooooooooooooooooooooooooo•ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo
200000000
Salam sejawat
Pengirim
111