KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

Jalan Majapahit No. 140 Gayamsari Jawa Tengah Semarang 50161

Telp. (024) 6716280, 6720675

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 30/VRH/IV/2018/Renkim

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 22
Januari 2018, Nomor Polisi: 30/VRH/IV/2018/Renkim Semarang yang ditanda tangani oleh
Angga Hermawan, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP. 83097668, dan diterima hari Senin
tanggal 22 Januari 2018, Jam 15.00, maka dengan ini saya dr. Melly Putria Prasetyo, sebagai
dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bidang Dokkes Polda Jateng
menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 22 Januari 2018, Jam 18.30 WIB, di Rumah Sakit
Bhayangkara telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan
telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Agung Susilo berusia dua puluh tujuh tahun,
jenis kelamin laki-laki, pekerjaan Pegawai Swasta, alamat Jalan Tengiri Nomor Sepuluh Kota
Semarang Jawa Tengah.
Berdasarkan surat permintaan, orang tersebut diduga telah mengalami tindak penganiayaan.

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------

tanggal : dua puluh dua januari dua ribu delapan belas-----------------------------------------

1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh lima tahun ---------------------------
c. Tinggi badan : Seratus tujuh puluh lima sentimeter------------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh lima kilogram-------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang-----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : Lurus, Pendek, Hitam-------------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : Status gizi Normal, indeks masa tubuh dua puluh satu koma dua--------------

2. Identitas Khusus:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Terdapat sebuah tato berbentuk pedang berwarna hitam di lengan atas bagian luar
tangan kanan -----------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : Kemeja lengan pendek, bahan katun, motif kotak-kotak kecil, warna hitam merek
giordano ukuran L, celana jeans selutut berwarna biru muda dengan merek levis ukuran
tiga puluh dua -------------------------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : Gelang tali berwarna hitam dan jam tangan berwarna hitam merk swiss army-
1
 g. Ciri – ciri lain : Tidak ada..----------------------------------------------------------------------------

B. Keadaan Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : Kesadaran penuh-------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : Seratus kali per menit-----------------------------------------------------------------
c. Pernafasan : Sembilan belas kali per menit---------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa---------------------------
e. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat selsius ----------------------------------------

C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------
- Wajah : Tidak ditemukan kelainan ---------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------
c. Bahu : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------
d. Dada : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------
e. Punggung : Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------
g. Bokong : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------------------
- Dubur : Tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------
- Liang dubur : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------
h. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------
Terdapat sebuah luka lepuh derajat satu pada lengan bawah bagian depan tangan
sebelah kiri dengan bentuk bulat, diameter satu koma lima sentimeter, tepi tidak teratur
disertai kulit ari yang terkelupas, berwarna kemerahan, --------------------------------------
---------------------------
- Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------
Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Berwarna hitam, tebal---------------------------------------------------------------
o Bulu mata : Berwarna hitam, tipis---------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
o Selaput biji mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna putih-----------------------------------
o Selaput bening mata : Sebelah kanan dan kiri bening-----------------------------------------
o Pupil mata : Sebelah kanan dan kiri diameter nol koma tiga sentimeter-----------------
o Pelangi mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman-------------------------

2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
o Lubang Hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
o Lubang telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

2
 4. Mulut :Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
o Lidah : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : Lengkap, sudah tumbuh gigi geraham ketiga kanan dan kiri--------
- Gigi rahang bawah : Lengkap, sudah tumbuh gigi geraham tiga kanan dan kiri--------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya dapatkan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki berusia antara dua puluh lima tahun sampai
empat puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi normal, dalam kesadaran sadar
penuh. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar pada orang tersebut didapatkan sebuah luka bakar
derajat satu dengan luas empat koma lima persen di lengan bawah bagian depan tangan sebelah
kiri yang diakibatkan oleh benda bersuhu tinggi. Luka tersebut tidak menimbulkan halangan
dalam menjalankan pekerjaan--------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------

Semarang, 22 Januari 2018

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Melly Putria Prasetyo

NIP. 19790108 2015 10 1 018