Format Asuhan Keperawatan Keluarga

A. Pengkajian (tanggal : ………………………………)

I. Data Umum
1. Kepala keluarga (KK) :
2. Alamat dan No. Telepon :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
5. Komposisi Keluarga :
6.
Status Imunisasi
Hub
N Na J Hepatiti Campa Ket
Kelg Umur Pddk Polio DPT
o ma K BCG s k
KK
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

7. Tipe keluarga :
 8. Suku bangsa :

9. Agama :

10. Status sosial ekonomi keluarga :

11. Aktivitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat kesehatan keluarga inti

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. Data Lingkungan
1. Karakteristik rumah

Denah rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

5. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga
1. Struktur peran

2. Nilai atau norma keluarga

3. Pola komunikasi keluarga

4. Struktur kekuatan keluarga

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi ekonomi

2. Fungsi mendapatkan status sosial

3. Fungsi pendidikan

4. Fungsi sosialisasi
5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat

e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

 6. Fungsi religius

7. Fungsi rekreasi

8. Fungsi reproduksi

9. Fungsi afeksi

VI. Stres dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor

3. Strategi koping yang digunakan

4. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu anggota keluarga
Head to toe melalui anamnese dan pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi
 VIII. Harapan Keluarga

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga

I. Analisis dan Sistesis Data
No Data Penyebab Masalah
1 Subjektif :

Objektif :
2 Subjektif :
~

Objektif :

3 Subjektif :

Objektif :
II. Perumusan Diagnosis Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
1

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan

No Kriteria Skor Pembenaran
…
1 Sifat masalah /3 x 1= ….
…
/2 x 2= ….
…
/3 x 1= ….
…
/2 x 1= ….

Kemungkinan masalah dapat

diubah

Potensial masalah untuk dicegah

Menonjolnya masalah

Total skor
IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1

V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Diagnosa keperawatan : …………………………………………
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi
VI. Implementasi
Tgl & waktu No.DP Implementasi
Lampiran 2

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
1.1 Data yang diperlukan dikaji lebih lanjut
1.2 Masalah Keperawatan

II. Rencana Keperawatan

2.1 Diagnosa
2.2 Tujuan Umum (Kegiatan hari ini)
2.3 Tujuan Khusus

III. Rencana Kegiatan

3.1 Metode
3.2 Media dan Alat
3.3 Waktu dan Tempat
3.4 Kriteria Evaluasi

Lampiran 3
 CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
1.1. Karakteristik Keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula analisa konsep yang
terkait dengan data.
1.2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan
diagnosa keperawatan.
1.3. Masalah keperawatan keluarga

II. Proses Keperawatan

2.1 Diagnosa Keperawatan Keluarga
2.2 Tujuan Umum dan Tujuan khusus

III. Implementasi Tindakan Keperawatan

3.1 Metode
3.2 Media dan Alat
3.3 Waktu dan Tempat

IV. Kriteria Evaluasi

4.1 Kriteria Struktur
4.2 Kriteria Proses
4.3 Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)