Kartu-kepatuhan-FA.

pdf 1 9/30/16 1:34 PM

KARTU KEPATUHAN
KONSUMSI TTD IBU HAMIL
C
Nama : Alamat :
M
Bulan/Tahun : Umur Kehamilan :
Y
Sumber Obat :
CM

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

MY

CY

CMY

Cara Pengisian:
1. Kotak diisi tanggal sesuai dengan bulan pemberian. Masing-masing baris untuk 1 minggu.
2. Diberi tanda “v” pada kolom tanggal jika ibu minum TTD dan diberi tanda “x” bila tidak minum (tulis alasannya).