BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perawat berperan penting dalam membantu klien lansia mengatasi dan memilih
perilaku mempertahankan kesehatan, yang dapat meningkatkan kualitas hidup mereka.
Ketika merawat klien lansia, perawat mungkin bertanya pada diri-sendiri, ”Apa makna
penuaan normal?”. Beberapa klien yang 'masuk” kategori "lansia” berdasarkan usia
semata menunjukkan kepatuhan dan ketaatan terhadap perilaku sehat. Beberapa klien lain
yang memenuhi kategori usia yang sama menunjukkan ketidakmampuan menghadapi
perubahan seiring penuaan.

Penuaan dan penyakit tidak identik, dan dampak proses penuaan saja bukan
penyebab utama ketunadayaan dan penyakit. Perubahan patologis yang terjadi bersamaan
dengan perubahan normal penuaan sangat berdampak pada ketunadayaan klien lansia
(Hart & Moore, 1992). Lansia dapat merasa, melihat, dan berpikir dengan cara yang sama
sebagaimana saat mereka masih muda. Perawat harus mengevaluasi lansia secara hati-
hati, memerhatikan kemampuan dan kebutuhan mereka saat merencanakan asuhan
keperawatan atau membantu mereka memehuhi kebutuhan mereka _dalam
mempertahankan kesehatan. Keyakinan dan perilaku mereka terkait kesehatan, serta
kebutuhan mereka untuk mempertahankan kesehatan, tidak berubah drastis ketika mereka
harus menjalani masa transisi ke masa lansia. Individu yang berpikir bahwa proses
penuaan menimbulkan konsekuensi yang tidak terkendali dan perubahan pada kesehatan
mereka akan dikendalikan oleh, dan pada akhimya menyerah pada pemikiran mereka.
sebuah studi longitudinal tentang penuaan yang dilakukan pada tahun 1984 melalui
survei terhadap 1391 responden berusia lebih dari 70 tahun tentang status kesehatan, gaya
hidup, dan penyebab utama penyakit mereka, mengungkap bahwa 45% responden yang
menganggap penyakit mereka disebabkan oleh penuaan meninggal 4 tahun kemudian,
dibandingkan dengan 30% responden yang hanya menyalahkan penyakit mereka (Butler,
1992). Asalkan lansia tidak terkena penyakit yang sangat nyeri atau mengganggu fungsi,
penuaan tidak terlalu tampak hingga proses tersebut sangat lanjut (Blazer, 1994).

1
B. Tujuan
1. Untuk mengetahui asuhan keperawatan gerontik pada pasien dengan perubahan fisik.
2. Untuk mengetahui instrument apa saja yang dipakai untuk mengkaji fisik pasien
gerontik.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Perubahan Fisik Pada Lansia

Penuaan dicirikan dengan kehilangan banyak sel tubuh dan penurunan metabolisme
di sel Iainnya. Proses ini menyebabkan penurunan fungsi tubuh dan perubahan komposisi
tubuh. Daftar berikut akan membantu Anda mengenali perubahan bertahap pada fungsi
tubuh yang normal menyertai penuaan sehingga Anda dapat menyesuaikan teknik
pengkajian Anda berdasarkan hal tersebut.

Sistem Tubuh Perubahan Fisik

Nutrisi  Kebutuhan protein, vitamin. dan mineral biasanya tidak

beIubah
 Kebutuhan energi kemungkinan menurun sekitar 200
kalori per hari karena penurunan aktiviias Kehilangan
kaisium dan nitrogen (pada pasien yang tidak dapat
ambulasi)
 Penurunan absorpsi kalsium dan vitamin B1 dan B2,
akibat penurunan sekresi pepsin dan asam hidroklorai
Penurunan aliIan saiivasl dan penurunan indera perasa
(dapat menurunkan selera makan)
 Penurunan motiliias usus dan peristalitis usus besar
 Gigi hancur akibat penipisan enamel gigi
 Penumnan kekuatan mengg‘gii
 Penurunan reileks menelan
 Keterbaiasan mobiIItas (dapai memengaruhi
kemampuan memeroleh alau menyiapkan makanan)

Kulit  Garis-garis di wajah akibat kehilangan lemak subkutan.

penipisan dermal, penurunan kolagen dan elastin dan

3
 penurunan penggantian seI sebanyak50%
 Lambatnya penyembuhan Iuka akibat penurunan laju
penggantian sel
 Penumnan elastisitas kulit (dapal terlihat hampir
transparan)
 Bintik-bintik coklat pada kuln akibat proliferasi
melanosit terlokalisasi
 Membran mukosa kering dan penurunan keluaran
kelenjar keringat (seiring dengan penurunan kelenjar
keringat yang aktif)
 Kesulitan mengatur suhu tubuh karena penurunan
ukuran, jumlah. dan fungsi kelenjar kenrigat serta
kehilangan lemak subkutan

Rambut  Penurunan pigmen, yang menyebabkan rambut

berwarna abu-abu atau putih
 Penipisan seiring dengan penurunan jumlah melanosit
 Rambut pubik rontok akibat perubahan hormonal
 Rambut wajah meningkat pada wanita pasca
menopause dan menurun pada pria

Mata dan penglihatan  Kelopak mata kendur dan berkerut akibat penurunan
elastis, dengan mata tampak jauh ke dalam di soket
mata
 Konjungtiva menipis dan kuning: kemungkinan
pinguekulus (bantalan lemak)
 Penurunan produksi air mata akibat kehilangan
jaringan lemak dalam apparatus lakrimal
 Kornea rata dan kehilangan kilauan
 Pemudaran atau pigmentasi yang tidak teratur pada

4
 iris
 Pupil mengecil, yang membutuhkan pencahayaan tiga
kali lebih terang agar dapat melihat dengan jelas
penurunan penglihatan malam dan persepsi
kedalaman
 Penipisan dan kekakuan sclera penguningan akibat
deposit lemak
 Degenerasi vitreous, yang memperlihatkan kekeruhan
dan mengapungnya debris
 Pelebaran lensa kehilangan transparansi dan
elastisitas yang mengurangi akomodasi
 Gangguan penglihatan warna akibat perburukan sel
kerucut retina
 Penurunan reabsorpsi cairan intraokulas, yang
menyebabkan glaucoma

Telinga dan Pendengaran  Atrofi organ korti dan saraf auditorius (presbikusis
sensorik)
 Ketidakmampuan membedakan konsonan bernada
tinggi
 Perubahan structural degenerative dalam keseluruhan
system pendengaran

System pernafasan  Pembesaran hidung akibat pertumbuhan kartilago

yang terus menerus
 Atrofi umum tonsil
 Deviasi trakea akibat perubahan di tulang belakang
yang menua
 Peningkatan diameter dada anteroposterior sebagai
akibat perubahan metabolism kalsium dan klasifikasi
kartilago iga

5
  Kekakuan paru penurunan dan jumlah dan ukuran
alveolus
 Kifosis
 Degenerasi atau atrofi otot pernafasan
 Penurunan kapasitas difusi
 Penurunan kekuatan otot inspirasi dan ekspirasi
penurunan kapasitas vital
 Degenerasi jaringan paru, yang menyebabkan
penurunan kemampuan recoil elastisitas paru dan
peningkatan kapasitas residual
 Ventilasi buruk pada area basal (akibat ketutupannya
beberapa jalan napas) yang mengakibatkan penurunan
area permukaan untuk pertukaran gas dan penurunan
tekanan oksigen.
 Penurunan saturasi oksigen sebesar 5%
 Penurunan cairan respiratorik sekitar 30%,
peninggian risiko infeksi paru dan sumbat mucus
 Toleransi rendah terhadap debit oksigen

System kardiovaskuler  Ukuran jantung agak mnegecil

 Kehilangan kekuatan kontraktil dan efesiensi jantung
 Penurunan curah jantung sekitar 30%-35% pada usia
70 tahun
 Penebalan katup jantung yang menyebabkan
penutupan yang tidak sempurna (murmur sistolik)
 Peningkatan ketebalan didnding ventrikel kiri sekitar
20% pada usia 20 dan 60 tahun
 Peningkatan kekuatan aorta yang menyebabkan
peningkatan tekanan darah sistolik yang tidak
porposional dengan diastolic, yang mengakibatkan
pelebaran tekanan nadi

6
  Perubahan elektrokardiogram oeningkatan interval
PR, kompleks QRS dan QT, penurunan amplitude
kompleks QRS, pergesaran aksis QRS kekiri
 Frekuensi jantungmembutuhkan waktu lebih lama
agar kembali normal setelah berolahrga
 Penurunan kekuatan dan elastisitas pembuluh darah
yang berperan pada insufisiensi arteri dan vena
 Penurunan kemampuan berespon terhadap stress fisik
dan emosional

Sistem Gastro Intestinal  Penurunan elastisitas mukosa

 Penuruna seksresi GI yangmenganggu digesti dan
absorbpsi
 Penurunan motilitas dinding usus dan tonus spintter
anal, dan kekuatan dinding abdomen
 Perubahan hati : penurunan BB, kapasitas
regenerative dan aliran darah
 Penurunan enzim hati yang terlibat dalam oksidasi
dan reduksi yang menyebabkan metabolism obat dan
detoksivikasi zat kurang efisien

Sistem Ginjal  Penuruna laju filtrasi glomerulus

 Penurunan alira darah ginjal sekitar 53% sekunder
akibat penurunan curah jantung dan perubahan
aterosklerotik
 Penurunan ukuran dan jumlah nefron yang berfungsi
 Penurunan ukuran dan kapasitas kandung kemih
 Pelemahan otot kandung kemih yang menyebabkan
pengosongan yang tidak sempurna dan retensi urine
kronis
 Penurunan ukuran ginjal

7
  Gangguan klirens obat
 Penuruanan kemampuan untuk berespon terhadap
berbagai asupan natrium

Sistem Reproduksi Pria  Penurunan produksi testosterone yang mengakibatkan

penuruna libido serta atrofi pelunakan testis
 Penuruna produksi sperma sekitar 48% samapai 69%
antara usia 60 sampai 80 tahun
 Pembesaran kelenjar prostat dengan penurunan
sekresi
 Penurunan volume dan viskositas cairan semen
 Reaksi fisiologis lebih lambat dan lemah selama
senggama dengan pemanjangan periode refraktori.

Sistem Reproduksi Wanita  Penurunan kadar estrogen dan progesterone ( sekitar

50 tahun) karena
a. Berhentinya ovulasi: atrofi, penebalan dan
penurunan ukuran ovarium
b. Rontoknya rambut pubik dan labia mayora datar
c. Penyusutan jaringan vulva, terbatasnya introitus
dan hilangnya elastilitas jaringan
d. Atrofi vagina : lapisan mukosa tipis dan kering,
lingkungan ph vagina lebih basa
e. Penyusutan uterus
f. Atrofi serviks, kegagalan menghasilkan mucus
untuk melumasi, penebalan endometrium dan
myometrium
g. Payudara mengantung : atrofi kelenjar, jaringan
penyokong dan lemak
h. Putting rata dan penurunan ukuran
i. Celah inframamari lebih menonjol

8
Sistem Saraf  Perubahan degenerative pada saraf-saraf pusat dan
system saraf perifer
 Transmisi saraf lebih lambat
 Penurunan jumlah sel-sel otak sekitar 1 % pertahun
setelah usia 50tahun
 Hipotalamus kurang efektif dalam mengatur suhu
tubuh
 Hilang neuron dalam korteks serebral sebanyak 20%
 Repleks kornea lebih lambat
 Peningkatan ambang batas nyeri
 Penurunan tidur tahap III dan IV yang menyebabkan
sering terjaga tidur REM berkurang

Sistem Imun  Penurunan mulainya maturitas seksual dan berlanjut

seiring dengan usia
 Kehilangan kemampuan membedakan diri dan bukan
diri
 Kehilangan kemampuan mengenali dan
menghancurkan sel-sel mutan, yang meningkatkan
insiden kanker
 Penurunan respon antibody, yang mengakibatkan
kerentanan terhadap infeksi yang sangat besar
 Antrofi tonsilar dan limfadenopati
 Ukuran kelenjar getah bening dan linfa agak mengecil
 Banyak sumsum pembentuk darah yang aktif
digantikan oleh sumsum tulang berlemak yang
mengakibatkan kemampuan meningkatkan produksi
eritrosit semudah sebelumnya sebagai respon
terhadap stimulus tersebut seperti hormone, mual,
hemorrhage, hemolysis
 Penurunan absorpsi vitamin B12, yang

9
 mengakibatkan penurunan massa eritrosit dan
penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit

System muskuluskeletal  Peningkatan jaringan adipose

 Penurunan massa tubuh yang tidak berlemak dan
kandungan mineral tubuh
 Penurunan tinggi akibat penurunan kelengkungan
tulang belakang dan penyempitan ruang intervertebral
 Penurunan pembentukan kolagen dan massa otot
 Penurunan viskositas cairan synovial, lebih banyak
membrane synovial yang fibrotic

System endokrin  Penurunan kemampuan menoleransi stress

 Konsentrasi glukosa darah meningkat dan tetap naik
lebih lama dibandingkan orang yang lebih muda
 Penurunan kadar estrogen dan peningkatan kadar
follicle-stimulating hormone selama menopause, yang
menyebabkan thrombosis dan osteoporosis
 Penurunan produksi progesterone
 Penurunan kadar aldosterone serum sebanyak 50%
 Penurunan laju sekresi kortisol sebanyak 25%

1. Pola Metabolik-Nutrisi
Keberhasilan penuaan terjadi jika penyesuaian terbaik terhadap proses penuaan
tercapai. Penuaan "normal" terjadi pada populasi yang ”menyerah" pada pengaruh merokok,
kebiasaan makan yang buruk, dan kurang aktivitas. Pendekatan terhadap promosi kesehatan
dan kesejahteraan berbeda antara lansia sehat dan lansia lemah. Populasi ' lansia lemah terus
bertambah, dan jumlah individu yang berusia lebih dari 85 tahun, yang membutuhkan
perawatan jangka panjang diperkirakan meningkat hingga 2,5 juta jiwa pada tahun 2020

10
 (Shoaf & Bishirjian, 1995). Nutrisi sangat panting dalam setiap tahap kehidupan, tetapi
masalah nutrisi berbeda antara populasi lansia sehat dan lansia lemah (GrayDonald, 1995).
Lansia yang sehat hams menikmati berbagai makanan, tetapi sering kali hanya
membutuhkan sedikit kalori sekunder akibat penurunan aktivitas, massa otot, dan
metabolisme basal. Pola makan yang sehat dan latihan fisik teratur merupakan pendekatan
kunci untuk populasi yan g sehat. Sebaliknya, pada populasi lansia 1emah,‘pemenuhan
kebutuhan kalori dan protein menjadi tantangan. Seiring penuaan, m'assa sel tubuh yang
hilang menjadi lebih sulit dikembalikan, sehingga pemeliharaan berat badan menjadi tujuan
panting penatalaksanaan masalah nutrisi (Gray-Donald, 1995). Lansia sering kali tidak
mengonsumsi .diet seimbang akibat isolasi sosia], masalah gigi, depresi, konsumsi obat yang
memengaruhi asupan nutrisi, kemiskinan, dan penurunan kemampuan fisik untuk membeli
atau mengolah makanan. Penumnan asupan kalori dalam jangka panjang membuat lansia
berisiko tinggi terhadap defisiensi vitamin dan mineral tertentu.
 Perubahan Terkait Penuaan

Penurunan mineral dan matriks tulang mulai terjadi sejak masa dewasa awal.
Keparahan penurunan, massa tulang sangat individual dan belum dapat dipahami
sepenuhnya. Perubahan pada aktivitas fisik, sistem reproduksi endokrin, dan metabolisme
kalsium dianggap sebagai faktor primer yang menyebabkan penurunan densitas tulang.
Wanita dan pria pascamenopause yang berusia lebih dari 60 tahun mengalami penumnan
massa tulang yang cepat, dari 0,6% sampai 6,0°/o per tahun (Kelley, 1992). Asupan vitamin
D berkurang sekunder akibat penurunan pajanan terhadap sinar matahari dan penurunan
produksi enzimatik metabolit vitamin D oleh ginjal dan hati. Akibatnya, penurunan vitamin
D berpengaruh pada penggunaan kalsium. Asupan kalsium yang direkomendasikan pada
saat ini untuk wanita pascamenopause, yaitu 1000-1500 mg per hari. Kebutuhan ini dapat
dipenuhi dengan meningkatkan konsumsi produk ternak sapi, sayuran hijau, dan
suplementasi.

Penipisan kulit, pemendekan serat otot, dan penurunan massa tubuh tanpa lemak
mengakibatkan banyak lansia tampak lemah dan tonus otot buruk. Anoreksia, penyakit akut,
dan faktor sosioekonomi dapat mengakibatkan penurunan asupan protein dan energi.
Diperkirakan sekitar 15% lansia mengalami kurang energi protein (KEP) dan kurang lebih

11
25% lansia yang dirawat di rumah sakit menderita gizi buruk (Powers 8: Folk, 1992).
Kurang gizi pada lansia menyebabkan perawatan di rumah sakit, dekubitus, dan peningkatan
angka morbiditas dan mortalitas. Covinsky et a1. (1999) menemukan bahwa kurang gizi
tidak hanya menyebabkan peningkatan angka mortalitas, tetapi juga perlambatan pemulihan
fungsi dan peningkatan angka perawatan di panti wreda. Pada kenyataannya, memiliki berat
badan 10% di atas berat badan ideal diperlimbangkan sebagai faktor protektif bagi lansia
(Powers & Folk, 1992). KEP sulit diidentifikasi, karma meskipun massa tubuh tanpa lemak
berkurang, lemak tidak berkurang dan terkadang menyamarkan manifestasi kurang gizi.
Konsumsi makanan padat nutn'si disertai protein adekuat dapat membantu mencegah KEP
dan komplikasi terkait. Rekomendasi kebutuhan protein bagi lansia sédang direvisi.
Diperkirakan bahwa 1g protein/kg BB dapat membantu mempertahankan dan mencegah
kehilangan massa viseral dan skeletal (Campbell, Crin, Dallal, Young, & Evans, 1994).

Kebutuhan energi lansia berkurang, tetapi kebutuhan vitamin dan mineral tetap stabil
atau meningkat.Penu1-unan kebutuhan energi ini seharusnya tidak mengganggu status
nutrisi, asalkan nilai gizi aiau densitas makanan yang dikonsumsi tidak dikorbankan.
Namun, memenuhi kebutuhan mineral dan vitamin dengan penurunan asupan kalori sexing
kali sulit dilakukan. Salah satu perubahan drastis yang terjadi seiring penuaan adalah
perkembangan gastritis atrofik dan ketidakmampuan untuk menyekresi asam lambung
(Saltzman & Russell, 1998). Helicobacter pylori diidentifikasi sebagai penyebab kondisi ini,
yang dapat mengakibatkan penurunan absorbsi zat gizi dan penumnan asupan akibat iritasi.
lntoleransi laktosa, yang tampak meningkat seiring pertambahan usia, dapat menambah
penumnan asupan makanan linggi protein, seperti susu dan keju.

Pencemaan makanan dimulai di mulut. lndividu yang terpasang gigi palsu,

mengalami tukak mulut atau lesi di mulut, ompong, atau mengalami penyakit periodontal
dapat mengalami kesulitan mengonsumsi kalori dan zat gizi dalam jumlah adekuat. lndividu
tersebut sering kali memilih mengonsumsi makanan lunak, yang cenderung tinggi lemak dan
monosakarida, serta rendah protein.

Proses menelan mengangkut makanan dari mulut ke lambung. Disfagia sering terjadi
pada lansia dan perlu diidentifikasi. Refluks gastroesofagus juga sering dikeluhkan,
menyebabkan lansia mengalami nyeri ulu hati setelah mengonsumsi makanan atau 2-3 jam

12
 setelah makan. Pembatasan diet jenis makanan tertentu dapat membantu meredakan gejala.
Pada kedua kondisi tersebut, panting untuk menangani masalahutama sambil memastikan
pemeliharaan nutrisi adekuat melalui modifikasi diet dan dukungan nutrisi. Penurunan
produksi asam iambung karena penuaan dan peningkatan pH mukosa lambung dapat
mengakibatkan gangguan absorpsi zat besi, folat, kalsium, serta vitamin K dan B12. .

Konstipasi, masalah yang sering dikeluhkan lansia, juga dapat mengganggu status
nutrisi. Pertama, diagnosis fisiologis pada kasus konstipasi hams ditegakkan'. Kedua,
medikasi, dehidrasi, dan diet rendah serat hams dikaji. Ketiga, individu hams diberi tahu
bahwa frekuensi defekasi normal adalah 2 kali per hari sampai 3 kali per minggu.
Pendidikan kesehatan sederhana dapat sangat membantu. Penambahan suplemen serat dalam
diet sering disertakan dalam mengatasi konstipasi. Namun, suplemen yang mengandung gula
dapat mangganggu pengontrolan gula darah pada lansia penyandang diabetes. Hidrasi, yang
diptogramkan dengan kecepatan berikut, dapat meningkatkan fungsi usus: 25 ml/kg BB,
atau sekitar 1 ml air per kalori yang dikonsumsi (Gottschlich, Matarese. & Shronts, 1993).
Sebagai contoh, wanita berberat badan 75 kg membutuhkan sekitar 1705 ml air. Konsumsi
minuman ringan berkafein tidak terhitung dalam jumlah ini karena minuman tersebut
bersifat diuresis.

 Tantangan Terhadap Nutrisi

Pengkajian kecakapan fisik lansia dapat membanm mengevaluasi kemampuan
mereka untuk mengonsumsi duet seimbang. Banyak Iansia menggunakan kursi roda atau
walker, mendenta armtis, atau mengalami keterbatasan fisik lain untuk mengolah makanan.
Gangguan penglihatan sering kali meng~ hambat transportasi. Belanja kebutuhan sehari-hari
dun pengolahan makanan jadi terhambat. Ketidakmampuan unmk makan sendiri
menurunkan kuantitas dan kualitas asupan oral. Pada lansia yang mengalami penurunan
status mental, seperti penyakit Alzheimer, pikun, hiperaktivitas, depresi, anoreksia, dan
penggunaan banyak obat dalam waktu bersamaan menimbulkan lebih banyak tantangan
terhadap pemberian nutrisi yang baik. Gangguan kognitif dan masalah psikiatrik dapat
meningkatkan risiko kurang gizi pada lansia dan hams dikaji lebih lanjut. Perubahan kondisi
hidup dapat berdampak buruk pada status nutrisi lansia. Koping terhadap kehilangan
pasangan, perpindahan tempat tinggal, isolasi sosial, dan kehilangan kendali sangat sulit

13
 dilakukan oleh individu semua umur. Motivasi untuk merawat diri sendiri biasanya rendah
jika lansia menghadapi kondisi tersebut dan tantangan hidup lain. Bersenang-senang sering
kali dipandang sebagai pilihan sederhana pada segmen populasi lansia ini, tetapi dapat
menyebabkan peningkatan konsumsi lemak dan natrium.
Anoreksia dan perubahan persepsi kecap, terutama pada perokok, sering terjadi pada
lansia. Pemasangan gigi palsu yang tidak pas atau gigi ompong dapat mengakibatkan
penurunan asupan. Seleksi makanan padat nutrien sangat penting bagi pemenuhan nutrisi
yang baik pada lansia. Kebumhan nutrisi dapat terpenuhi dengan peningkatan asupan produk
temak sapi, helur, daging giling, serta ayam dan ikan yang benar-benar matang. Ius kaleng
atau buah-buahan yang mudah dikunyah dan sayur matang hams disertakan ke dalam diet.
Iika lansia tidak dapat makan sendiri, pemberian makan oleh pemberi asuhan sangat penting
untuk asupan dan nutrisi yang adekuat. Konsumsi makanan padat gizi daiam jumlah sedikit,
tetapi sering, kerap diperlukan untuk mempertahankan atau menambah berat badan.
Suplemen nutrisi merupakan pilihan jika kebutuhan kalori dan protein tidak dapat dipenuhi
hanya melalui diet. Namun, suplemen nutrisi tidak dianjurkan untuk Iansia sehat dalam
muncnuhi perkiraan kebutuhan melalui asupan diet rutin. Tantangan pntensia! lain untuk
mcncapai asupan nutrisi yang balk adalah mcnjalani hidup dengan pendapatan yang rendah
inkontinensia merupakan salah satu masalah pewatan kesehatan yang paling umum terjadi
dan paing sering menyebabkan distres pada lansia. Selain itu, insiden inkontinensia
diperkirakan meningkat seiring pertambahan populasi lansia di Amerika serikat
lnkontinensia sangat berdampak pada biaya perawatan kesehatan dan pada status sosial,
kesehatan fisik, serta kesehatan psikologis individu. aplikasi mencakup kerusakan kulit,
infeksi saluran kemih, isolasi sosial, depresi, dan jatuh. selain itu, pemberi asuhan atau
keluarga sering kali menggunakan inkontinensia sebagai faktor penentu tan keputusan
tentang pilihan perawatan hnsia di panti wreda.
2. Sistem Perkemihan
Perubahan terkait penuaan
Inkontinensia urine menimpa kurang lebih 13 juta individu di Amerika Serikat, 85%
di antaranya Idalah mnita (Shandra, 1998). Inkontinensia urine membebani masyarakat
sekitar $26 juta pada tahun I995 untuk individu berusia 6S tahun ke atas (Wagner dan Hu,
1995). lnkontinensia urine tidak selalu terjadi bersamaan dengan penuaan, tetapi beberapa

14
faktor terkait usia turut menyebabkan perkembangan gangguan ini. Kapasitas dan
kontraktilitas kandung kemih menurun, dan terjadi kehilangan umum tonus otot dasar
perineum, uterus, kandung kemih, siingter, dan uretra. Volume urine Desidu terbukti hanya
sedikit meningkat. Sensasi domngan berkemih menjadi lebih bervariasi pada lansia,
terutama pada mereka yang menerima obat-obatan yang mengubah fungsi berkemih atau
volume urine. Kendati sulit didiagnosis, etiologi overaktivitas otot detrusor tetap menjadi
faktor penyebab utama inkontinensia urgensi pada kedua jenis kelamin (Resnick, 1996).
Perkembangan inkontinensia stres (ketidakkompetenan pintu saluran keluar kandung kemih)
pqda wanita sering kali terjadi akibat relaksasi otot panggul dan atrofi jaringan periuretra
akibat defisiensi estrogen, pelahiran, dan pembedahan sebelumnya. Inkontinensia urine pada
Iansia pria dapat menjadi petunjuk hiperplasia prostat jinak (BPH), yang menyerang sekitar
40% sampai 70% pria berusia 65 tahun ke atas (Garraway dan Kirby, 1994). Pembesaran
kelenjar prostat dapat menyebabkan obstruksi aliran kandung kemih dan mengakibatkan
retensi urine dan/atau dribbling.
Gangguan gaya hidup atau lingkungan Iansia dapat menyebabkan inkontinensia
urine. Selama menderita inkontinensia akut, Iansia dapat menjalani rawat inap dan
imobilisasi serta tidak dapat melakukan aktivitas eliminasi, dan mengalami delirium, yang
masing-masing dapat mengakibatkan inkontinensia. Lansia kadang menolak minum untuk
mencegah inkontinensia, padahal pembatasan tersebut membuat mereka berisiko terhadap
dehidrasi.
Prevalensi inkontinensia urine lebih tinggi pada individu yang bertahan hidup setelah
serangan stroke dibandingkan pada populasi umum (Bumey, Senapati, Desai, Choudhary,
dan Badlani, 1996). Penelitian lanjutan yang menyelidiki hubungan lesi neurologik yang
melibatkan fungsi mikturisi termasuk area versus sisi dan peran apraksia atau afasia harus
dilakukan. Perubahan [ungsiunal pada ginjal yang mangalami penuaan dapat menyebabkan
lansia rcntan terhadap stres akibat berbagai penyakit dan obat. Oleh karena itu, evaluasi
cermat terhadap regimen obat lansia hams dilakukan. Pembahan struktural termasuk penu
runan massa ginjal (terutama korteks ginjal), penunman jumlah nefron, fibrosis interstisial,
glomerulus sklerotik, dan penebalan membran dasar glomerulus dan tubulus (Fillit dan
Rowe, 1992). Akibatnya, penumnan aliran darah ginjal mengakibatkan penurunan laju
filtrasi glomerulus, kendati peningkatan kadar kreatinin serum tidak terjadi. Pembahan

15
 struktural dapat menyebabkan abnormalitas status cairan dan elektrolit; ginjal yang menua
mengalami kesulitan mengekskresi ion hidrogen, yang membuat lansia mengalami asidosis
metabolik. Pembahan ginjal harus dipertimbangkan sebelum memulai terapi farmakologi,
terutama karena semakin banyak obat yang memiliki hanya sedikit efek samping dan lebih
ampuh serta tepat sasaran.
3. Sistem Pencernaan
Perubahan Terkait Penuaan
Inkontinensia alvi Iebih jarang, tetapi terjadi pada 30% hingga 50% pasien lansia
yang mengalami inkontinensia urine yang sering. Inkontinensia alvi tercatat lebih sering
terjadi ,pada wanita sekunder akibat perubahan pascamenopause pada jaringan ikat dan
akibat kelemahan otot, cedera saraf, dan , kerusakan Sepingter anus karena melahirkan
(Wald, 1994). Gangguan anorektal biasanya terjadi seteiah melahirkan, dan gejalanya
meningkat seiring penuaan. Feses keras (atau skibala) mengiritasi rektum, mengakibatkan
produksi lendir dan cairan yang bocor di sekitar area inpéksi tersebut. Masalah konstipasi,
penggunaan laksatif, atau perubahan status kognitif, seperti delirium, juga dapat
mengakibatkan inkontinensia alvi.
Beberapa perubahan struktural mengakibatkan perubahan fungsi, saluran cerna
meretensi fungsi fisiologis normal selama proses penuaan. Kelemahan umum otot dasar
panggul, gangguan koordinasi anorektal, dan pelambatan waktu transit di kolon dapat
mengganggu defekasi normal dan menginduksi konstipasi (Wald, 1994). Selain itu,
divertikuli dapatterjadipada kolonbawah,yangmengakibatkan perubahan kebiasaan defekasi,
lebih sering berupa konstipasi daripada diare. Hospitalisasi lansia karena penumnan volume,
ketidakseimbangan elektrolit, dan kurang gizi sering kali merupakan akibat diare, memantau
terapi antimikroba dan mengurangi penggunaan laksatif serta obat penyebab diare
membantu menurunkan insiden diare. sistem kardiovaskular, pemapasan, saraf, dan
muskuloskeletal berfungsi secara terintegrasi agar aktivitas dan latihan dapat dilakukan.
Akibatnya, perubahan terkait penuaan pada satu sistem akan memengaruhi sistem lain.
Penuaan sering dipersulit oleh perkembangan beberapa penyakit. hingga kini, perbedaan
antara perubahan normal akibat penuaan dan perubahan akibat penyakit sangat samar dan
sulit dikaji.

16
4. Sistem Kardiovaskular
Peubahan terkait penuaan
Bebetapa perubahan akibat penuaan menumnkan efesiensi sistem kardiovaskular.
Faktor yang menyebabkan penumnan komplians jantung mencakup skerosis endokardium,
fibrosis katup jantung, peningkatan kekakuan miokardium, penurunan serat otot, dan
penurunan kekuatan miokardium. Terjadi akumulasi lipofusin pada sel miokardium yang
menua (Lewis & Bottomley, 1994). Ventrikél kiri menjadi kaku dan 25% lebih tebal saat
bekerja lebih keras agar dapat memompa darah sebagai respons terhadap peningkatan
resistansi aorta yang menua (Staab & Hodges, 1996). Sel pacemaker yang semakin
berkurang dan fibrosis nodus sinoatrial (SA) yang semaldn luas dapat menyebabkan
gangguan irama jantung. Hanya 10% sel pacemaker yang terlihat pada usia 20 tahun masih
ditemukan saat usia 75 tahun (Rowe & Besdine, 1988).
Kekakuan arteri terjadi seiring penuaan sebagai akibat penebalan media, fibrosis
intima, penurunan Se! otot poles, peningkatan deposit kalsium, pening katan kolagen, dan
penumnan serat elastik. Lapisan media pada aorta menjadi hampir 40% lebih tebal sctelah
usia 50 tahun (Lewis & Bottomley, 1994). Pembahan ini meningkatkan resistansi pembuluh
darah perifer, yang meningkatkan beban kerja iantung dan menurunkan aliran darah ke
berbagai organ, terutama ginjal. Tekanan sistolik dan diastolik ~meningkat karena
dibutuhkan dorongan yang lebih kuat untuk dapat memompa darah melalui lumen arteri
yang menyempit. Vena menebal, dilatasi, dan meregang. Katup vena besar pada tungkai
mengalami perubahan struktural, yang dapat mangakibatkan gangguan aliran balik vena
(Gioiella & Bevil, 1985). Karena kelsakuan arteri dan penurunan fungsi sistem saraf
otonom, baroreseptor berespons lebih lambatdan mengalami penurunan kemampuan
mengatur tekanan darah. Lansia dapat mengalami hipotensi ortostatik dan peningkatan risiko
sinkope vagal (Fluckiger, Boivin, Quilliot, Jeandel, & Zannad, 1999). Akibatnya, lansia
lebih berisiko terhadap jatuh dan ,cedera.. Frekuensi jantung saat istirahat tidak bembah
drastis, tetapi frekuensi jantung saat melakukan latihan fisik sedikit menurun seiring
penuaan (Brocklehurst, Tallis, 8r. Fillit, 1992). Penurunan ini dikaitkan dengan
perkembangan jaringan ikat pada nodus SA, nod us atrioventrikular (AV), dan cabang
berkas. Setelah mengalami stres atau melakukan latihan fisik, frekuensi jantung lansia baru
dapat kembali normal dalam periode yang lebih lama (Farrell, 1990; Gioiella & Bevil,

17
 1985). lsi sekuncup berkurang, dan curah jantung saat istirahat menurun kira-kira 20% pada
usia 80 tahun (Brocklehurst )
5. Sistem Pernapasan
Perubahan terkait penuaan
Beberapa perubahan terkait penuaan terjadi pada sistem pemapasan, termasuk atrofi
otot pemapasan, peningkatan kekakuan sangkar iga, kifosis postural progresif, dan
kalsifikasi kartilago kosta. Diameter anterior-posterior dada meningkat karena pendatar~ an
diafragma dan elevasi iga, yang mengakibatkan penampilan dada tong. Faktor ini
menurunkan komplians dinding dada, sehingga kemampuan. pengembangan dinding dada
menurun (Rowe & Besdine, 1988). Meskipun demikian, lansia mampu mempertahankan
oksigenasi adekuat selama ia sehat dan pada saat melakukan latihan fisik sedang (Gioiella &
Bevil, 1985).
Seiring penuaan, penurunan komplians dinding dacfa disertai dengan sedikit
peningkatan komplians para. Alveoli kehilangan rekoil elastis, melebar, dan semakin sedikit
sehingga jalan napas yang lebih kecil ini kolaps selama pernapasan normal. Akibatnya,
inflasi paru parsial terjadi saat istirahat. Permukaan alveolar menurun 4% per dekade
kehidupan setélah usia 30 tahun (Brocklehurst et al, 1992). Penumnan oksigen dalam darah
dapat terjadi akibat gangguan ventilasi dan penumnan area permukaan yang tersedia untuk
pertukaran gas. Penunman oksigenasi ini dapat diperparah oleh kadar hemoglobin darah
yang rendah pada individu yang kurang gizi atau in mengalami anemia dengan penye~ bab
lain (Nesbitt, 1988). Aliran darah paru menurun sebagai akibat penurunan curah jantung.
Iumlah kapiler di sekitar alveoli berkurang, dan kapiler yang masih ada menebal karena
infiltrasi jaringan ikat ftbrotik. Akibatnya, kapasitas difusi oksigen paru sedikit berkurang
seiring penuaan (Gioiella 6: Bevil, 1985) Venulasi tidak seragam terjadi seinng penuaan
6. Sistem Saraf Pusat
Sistem saraf pusat iuga menunjukkan beberapa perubahan seiring penuaan. pada usia
80 tahun massa otak menurun 6% hingga 7%. karena kehilangan sel, terutama pada
serebelum dan korteks serebri (Louis & Bottomly, 1994). Beberapa neuro transmiter
menjadi lebih sedikit pada otak yang menua, sehingga memperlambat transmisi sinaps Pada
sistem saraf perifer, neuron atrofi dan semakin sedikit. Serat bermielin tebal berkurang Iebih
banyak daripada serat bermielin tipis. Iumlah unit motor. berkurang, sehingga dibutuhkan

18
 Iebih kanyak unit motor untuk menghasilkan daya tertentu (Lewis 8: Bottomley, I994).
Waktu reaksi yang lambat pada lansia dikaitkan dengan velositas konduksi saraf yang
melambat, yang Iebih terlihat -pada saraf sensoris dibanding pada saraf motorik
(Brockleh'urst et al., 1992).
Terniostat interna pada hipotalamus menjadi kurang sensitif karena penuaan, dan
gangguan termoregulasi dapat terjadi (Lewis 8: Bottomley, 1994). Angka hipotermia dan
heatstroke tercatat lebih tinggi pada lansia (Lewis dan Bottomley, 1994). Respons
vasomotor otonom yang lambat terhadap panas atau dingin berdampak langsung pada
toleransi dan ketahanan terhadap aktivitas (Lewis 8: Bottomley, 1994). Akibatnya, individu
Iansia membutuhkan periode pendinginan yang lebih lama setelah Berolahraga (Lewis 8:
Bottomley, 1994).
Seiring penuaan, semua indra mengalami perubahan degeneratif dan menjadi kurang
sensitif. ~Keseimbangan bergantung pada input sistem penglihatan, propioseptif, dan
vestibular (Bender 8: Wagner, 1994; Newman, 1995). Ketajaman penglihatan menurun
seiring penuaan, yang dapat menghambat aktivitas fisik volunter individu. Reseptor sensori
pada saluran semisirkular dan otolit sistem vestibular menjadi kurang mampu memantau
posisi dan pergerakan kepala (Lewis 8: Bottomléy, 1994). Input propioseptif melambat
karena serat saraf besar bermielin yang membawa informasi ini secara progresif berkurang
seiring penuaan (Lewis 8: . Bottomley, 1994). Penumnan sisfem penglihatan, propioseptif,
dan vestibular mengakibatkan ketidakstabilan postur, penurunan keseimbangan, dan
peningkatan insiden jatuh pada populasi lansia (Newman, 1995).
7. Sistem Muskuloskeletal
Perubahan terkait penuaan pada sistém muskuloskeletal mengakibatkan intoleran
aktivitas dan hambatan mubilitas fisik (Nesbitt, 1988). Pcnurunan kekuatan otot discbabkan
oleh atrofi serat otot dan penurunan neurologis akibat penuaan. Banyak perubahan Hsiologik
lain terkait penuaan menyebabkan lebih sedikit pengurangan otot.
Kekuatan maksimal otot dicapai pada usia 20 sampai 35 tahun (Metter, 1999).
Penurunan kekuatan otot mulai terjadi pada usia 50-an, dan pada usia 80 tahun, massa otot
berkurang 30% sampai 50% (Brocklehurst, et aL, 1992; Sullivan, 1987). Atrofi otot dapat
tersembunyi, sebagian akibat peningkatan lemak dan kolagen pada otot individu lansia.
Banyak serat otot tahan lelah tipe I masih ditemukan pada otot yang menua akibat atrofi

19
sebagian serat otot tipe ll (serat otot kedut cepat) (Sullivan, 1997). Proses ini menjelaskan
mengapa ketahanan otot berkurang secara lambat atau sama sekali tidak berkurang akibat
penuaan (Sullivan, 1987). Insiden atrofi dan penumnan kekuatan pada otot ekstremitas
bawah lebih tinggi dibanding pada ekstremitas atas (Sullivan, 1987). Diyakini bahwa
kekuatan otot ekstremitas atas dapat dipertahankan lebih lama karena otot tersebut
digunakan lebih sering untuk menialani aktivitas kehidupan sehari hari. Individu lansia dapat
menggunakan hanya otot ekstremitas bawah ketika berjalan dalam jarak dekat di dalam
rumah untuk menyelesaikan tugas rumah tangga, tetapi akan terus menggunakan otot
ekstremitas atas sepanjang hari untuk melakukan higiene personal, berpakaian, dan makan.
Atrofi otot saja tidak dapat menyebabkan semua penurunan kekuatan otot yang
terlihat akibat penuaan (Yue, Ranganathan, Siemionow, Liu, & Sahgal, 1999). Yue et a1.
(1999) melontarkan hipotesis bahwa individu lansia mengalami hambatan kemampuan
menghasilkan perintah sistem saraf pusat untuk mengaktivasi otot secara sempuma. Individu
lansia terbukti mengalami penurunan kemampuan mengaktivasi otot brachii bisep secara
maksimal jika dibandingkan dengan orang dewasa muda (Yue et aL, 1999). Gangguan pola
inervasi pada otot yang menua dan penurunan sensitivitas otot terhadap input saraf dapat
mengakibatkan penurunan fungsi neuromuskular (Gioiell 8: Bevil, 1985).
Faktor lain yang dapat menyebabkan penurunan kekuatan otot mencakup
ketidakcukupan asupan kalium dalam diet, penurunan neuron, perubahan hormonal, dan
penurunan mobilisasi glukosa saat beraktivitas (Farrell, 1990). Otot yang menua
menggunakan oksigen secara kurang efisien. Pergerakan motorik kasar yang lebih lambat
disebabkan oleh penurunan perfusi oksigen dan zat gizi ke otot.
Osteoblas terus membcntuk deposit tulang baru sampai individu berusia lanjut, tetapi
pada usia 35 dan 40 lahun, individu mulai mengalami penurunan massa tulang progresif
(Brocklehurst et aL, 1992). Absorpsi cepat bagian dalam tulang panjang dan tulang pipih
melebihi kecepatan pertumbuhan tulangbaru pada permukaan 1uar.Akibatnya, bagian dalam
tulang menjadi kepong dan lebih keropos. Secara keseluruhan, wanita kehilangan 25%
hingga 30% massa tulang kortikal dari batang tulang panjang. sedangkan pria biasanya
hanya kehilangan 5% hingga 15% (Brocklehurst et a1., 1992). Memasuki usia 80, massa
tulang trabekular, yang ditemukan pada vertebra, pelvis, dan ujung tulang panjang, menurun
35% sampai 50% pada wanita dan 15% sampai 45% pada pria (Brocklehurst et a1., 1992).

20
Sebelum teknik pengukuran massa tulang akurat dikembangkan, perbedaan antara penuaan
skeletal normal dan osteoporesis masih samar. Kendati beberapa penumnan massa tulang
seiring penuaan bersifat universal, osteoporosis diparidang sebagai kondisi patologis serius
karena dapat mengakibatkan fraktur pada populasi lansia.
Kartilago hialin, yang melapisi permukaan sendi, terurai dan terkikis seiring usia, dan
tulang menjadi kontak langsung satu sama lain. Tendon, ligamen, membran sinovial, dan
kapsula sendi menjadi kaku dan menjadi kurang elastis. Nyeri dan krepitus terjadi. Rentang
pergerakan sendi juga menjadi terbatas dan lebih sering terjadi, terutama pada individu
kurang gerak (Brocklehurst et aL, 1992). Cakram intervetebra menjadi kering dan
menyempit serta lebih mudah robek (Brocklehurst et al., 1992; Staab Hodges, 1996).
Vertebra spinal menjadi lebih pendek dan lebih lebar karena penurunan massa tulang dan
kandungan mineral (Farrell, 1990). Tinggi badan individu berkurang sampai 1,2 cm per dua
dekade kehidupan (Staab & Hodges, 1996). Pembentukan osteofit vertebra terjadi, yang
mengakibatkan lansia sering mengalami nyeri punggung (Newman 1995).
Postur membungkuk terjadi akibat peningkatan Heksi pinggul dan lutut, penumnan
lordosis lumbal, peningkatan kifosis torakal, dan bahu' melengkung dengan skapula
meregang (Bender & Wagner, 1994). Kepala oondong ke depan dan mendongak sebagai
upaya mempertahankan tingkat tatapan (O'Hara~ Devereaux, Andrus, 8: Scott, 1981).
Deviasi postural ini mengubah pusat gravitasi lansia dan menyebabkan perkembangan pola
berjalan yang lebih lambat, jarak lebih pendek, secara hati-hati.

21
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. R DENGAN POST STROKE DI
RUANG EDELWAIS RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA

PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama lansia : Tn. R
2. Usia : 72 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis kelamin : laki-laki
6. Nama wisma : Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading
7. Riwayat Pendidikan : SD
8. Riwayat pekerjaan : Pengangguran
9. Status perkawinan : Belum menikah
10. Pengasuh wisma : Ny. Y
B. Alasan Berada di Panti :
Mbah R berkata mengatakan “ saya dibawa kesini gara-gara saya sakit stroke mbak,
keluarga saya tidak mampu buat ngobatin saya, tetangga kasian melihat saya sakit dan
terlantar terus saya dibawa kesini mbak”.
C. Dimensi Biofisik
1. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir)
Mbah R berkata “ kadang-kadang saya merasa pusing, batuk, pilek dan kadang juga
merasa panas dingin mbak , ya sama itu mbak tensinya tinggi terus, kemarin ditensi
150/110 mmHg“.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Mbah R berkata “ tidak ada keluarga saya yang sakit seperti saya mbak, semuanya
sehat mbak”.
3. Riwayat Pencegahan Penyakit
a. Riwayat Monitoring Tekanan Darah

22
 Mbah R berkata “itu tadi mbak tensi saya naik terus dan kemaren waktu ditensi
150/110 mmHg”.
b. Riwayat Vaksinasi
Mbah R berkata “saya tidak ingat mbak”
c. Skrining Kesehatan yang Dilakukan
Mbah R berkata “itu saya juga tidak tahu mbak tentang itu”
4. Status Gizi (diukur dengan grafik indeks massa tubuh)
IMT = BB (kg) : TB (m2)
= 55 kg : 160 cm
= 55 kg : 2.56 m2
= 21.4
IMT Mbah R termasuk dalam kategori normal yaitu 21.4
5. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi
a. Masalah pada Mulut
Mbah R berkata “giginya masi banyak mbak, masih bisa mengunyah makanan,
gigi depan udah lepas satu didepan dan 3 yang dibelakang mbak”. Mbah R
terlihat giginya menguning kehitam-hitaman tidak ada stomatitis pada mulut
klien, saat dilakukan pengkajian tidak tercium bau muulut.
b. Perubahan Berat Badan
Mbah R berkata “saya tidak tahu mbak, soalnya saya jarang timbang berat
badan, terakhir nimbang itu berat badannya 55 kg mbak, tapi lupa itu kapan”.
c. Masalah Nutrisi
Mbah R berkata “tiap makan, nasi saya selalu habis mbak, tidak ada sisa,
ditambah biasanya buah pisang mbak, saya makan sehari 3x, minumnya air putih
biasanya habis banyak mbak”.
6. Masalah Kesehatan yang Dialami Saat Ini
Mbah R berkata “karena stroke ini mbak, tangan kanan dan kaki kiri saya tidak bisa
digerakan, dulu saya itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau sekarang sudah
lumayan”
7. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini

23
 Mbah R berkata “ saya setiap hari minum obat yang buat menurunkan darah tinggi,
itu loh mbak obatnya didekat tv”. Saat pengkajian terlihat obat yang diminum Mbah
R adalah obat amlodipine.
8. Status Fungsional (AKS) (dinilai dengan indeks KATZ)
No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √

2 Berpakaian √

3 Ke kamar kecil √

4 Berpindah √

5 Kontinensia √

6 Makan √

Hasil:
Nilai D yang berarti kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
9. Status Mobilisasi
a. Tes Keseimbangan
No. Instruksi Reaksi Pasien Skor
1 Keseimbangan Bersandar 0
duduk Tenang dan Aman 1
2 Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu dengan bantuan tangan 1
Mampu 2
3 Upaya untuk bangkit Tidak mampu tanpa bantuan 0
(duduk ke berdiri) Mampu dengan lebih dari 1 kali upaya 1

Mampu dengan 1 kali upaya 2

4 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 detik Stabil dengan bantuan 1

24
 pertama) Stabil tanpa bantuan 2
5 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 detik Stabil dengan base luas / bantuan 1
pertama) Stabil dengan base luas/ tanpa bantuan 2
6 Berdiri kaki rapat, Bereaksi akan jatuh 0
terapis memberikan Terhuyung, goyah 1
dorongan 3 kali di Stabil 2
dada
7 Berdiri dengan kaki Goyah 0
rapat dan menutup Stabil 1
mata
8 Berputar 360 derajat Langkah tidak kontinyu 0
Langkah kontinyu 1
Goyah 0
Stabil 1
9 Berdiri ke duduk Tidak aman (salah penempatan, duduk 0
dengan menjatuhkan diri ke kursi)

Menggunakan tangan dengan duduk 1

perlahan
Aman dan duduk perlahan 2
SKOR KESEIMBANGAN : 5

b. Tes Berjalan
Instruksi Reaksi pasien Skor
1 Inisiasi berjalan Memulai dengan ragu-ragu 0
dengan Instruksi Tanpa ragu 1
2 Panjang dan tinggi
langkah
 Ayunan kaki kanan Tidak melewati kaki kiri yang menumpu 0
Melewati kaki kiri yang menumpu 1

25
 Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1
Panjang dan tinggi
langkah
 Ayunan kaki kiri Tidak melewati kaki kanan yang 0
menumpu
Melewati kaki kanan yang menumpu 1
Kaki kiri menyentuh lantai 0
Kaki kiri tidak menyentuh lantai 1
3 Kesimetrisan langkah Jarak langkah kanan dan kiri tidak sama 0
Jarak langkah kanan dan kiri sama 1
4 Kontinyuitas langkah Stop atau tidak kontinyu pada setiap 0
langkah
Kontinyu pada setiap langkah 1
5 Berjalan lurus pada Terdapat deviasi 0
jalur ( estimasi jarak Deviasi moderat/ berjalan dengan alat 1
antar kaki seukuran bantu
tubuh ) Berjalan lurus tanpa alat bantu 2
6 Trunk Badan Badan Instabil dan berjalan dengan 0
alat bantu
Badan tidak mengayun, tetapi lutut 1
menekuk/tanan melebar
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat bantu, 2
tanpa kompensasi tangan
7 Posisi Berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0
Tumit menyentuh lantai 1
SKOR BERJALAN/GAIT : 5
TOTAL NILAI : SKOR KESEIMBANGAN + SKOR BERJALAN :
5+5 = 10
Interpretasi:

26
 Pada keseimbangan total score ada 5 dan pada score berjalan total 5. Sehingga
total nilai adalah 10 yang menunjukkan resiko jatuh tinggi
b. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Mobilisasi
Mbah R bisa berpindah dengan mandiri tanpa bantuan dengan berjalan pelan-
pelan dan tertatih.
b. Berpakaian
Mbah R kesusahan jika harus berpakaian sendiri karena tangan kirinya belum bisa
digerakkan.
c. Makan dan Minum
Mbah R bisa makan dan minum dengan mandiri tanpa bantuan walaupun agak
berantakan.
d. Toileting
Mbah R dapat melakukan toileting secara mandiri walau agak kesusahan.
e. Personal Hygiene
Mbah R dapat menggosok gigi secara mandiri, namun ketika kramas
membutuhkan bantuan.
f. Mandi
Mbah R masih membutuhkan bantuan ketika mandi, terutama saat memakai
sabun.
D. Dimensi Psikologi
1. Status Kognitif (short portable mental state quesonnare)
No. Pertanyaan Jawaban

1. Tanggal berapa hari ini? X

2. Hari apa sekarang? 

3. Apa nama tempat ini? 

4. Berapa nomor telepon anda? X

4a. Dimana alamat anda? 

27
 5. Berapa umur anda? 

6. Apan anda dilahirkan? 

7. Siapa presiden Indonesia sekarang? 

8. Siapa presiden sebelumnya? 

9. Siapa nama kecil ibu anda? 

10. Kurangi anka 20 dengan angka 3 berturut-turut 3 

kebawah atau menurun
TOTAL 8
Baik

2. Perubahan yang Timbul Akibat Status Kognitif

Tidak terdapat perubahan pada fungsi inteektual Mbah R. Klien memiliki fungsi
intelektual utuh ditandai dengan kesalahan jawaban yang hanya 2.
3. Dampak yang Timbul Terkait Status Kognitif
Ingatan Mbah R. masih bagus, beliau berkata “Masih ingat saya, kalau ingatan
masih bagus. Akper yang dulu-dulu saya juga masih ingat namanya”.
4. Status Depresi
The Geriatric Dpresion Scale
No. Pertanyaan Jawaban

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan Ya

kehidupan anda?
2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat Tidak
anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Tidak

5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak

28
 7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu Ya

8. Apakah anda merasa jenuh? Tidak

9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada Ya

malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak Tidak
mengalami masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya?
11. Apakah anda berfikir sangat menynangkan hidup Ya
sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Tidak

13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? Ya

14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? Tidak

15. Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik Tidak
dari anda?
Intrepretasi : jumlah skor GDS pendek pada klien didapatkan hasil yaitu 4
pertanyaan yang sesuai, hal tersebut dapat disimpulkan bahwa klien tidak mengalami
depresi
5. Perubahan yang Timbul Terkait Status Depresi
Klien terlihat sering tersenyum dan ramah ketika diajak berbicara.
6. Dampak yang Timbul Terkait Status Depresi
Mbah R. berkata “Rasanya ya biasa aja, seneng-seneng aja di sini. Apalagi kalau
ada akper-akper gini tambah seneng soale ndak sepi.”
7. Status Kesepian
UCLA Loneliness Scale
No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Selalu
pernah kadang
1 Apakah anda pernah merasa cocok 2
dengan orang-orang disekitar anda?

29
2 Apakah anda pernah merasa tidak/ 2
kurang memiliki teman?
3 Apakah anda pernah merasa tidak ada 3
seorang pun yang dapat
diandalkan/anda mintai tolong?
4 Apakah anda pernah merasa sendiri? 2

5 Apakah anda pernah merasa menjadi 1

bagian dari kelompok teman-teman
anda?
6 Apakah anda merasa bahwa anda 3
memiliki banyak persamaan dengan
orang-orang disekitar anda?
7 Apakah anda pernah merasakan bahwa 4
anda tidak dekat dengan siapapun?
8 Apakah anda pernah merasa bahwa 3
minat dan ide anda dibagikan dengan
orang-orang di sekitar anda?
9 Apakah anda pernah merasa ramah/ 1
mudah bergaul dan bersahabat?
10 Apakah anda pernah merasa dekat 3
dengan orang lain?
11 Apakah anda pernah merasa 1
ditinggalkan?
12 Apakah anda pernah merasa hubungan 4
anda dengan orang lain tidak berarti?
13 Apakah anda pernah merasa tak satu 3
pun orang mengerti anda dengan baik?
14 Apakah anda pernah merasa terasing 2
dari orang lain?
15 Apakah anda dapat menemukan 2

30
 teman/ sahabat ketika anda
menginginkannya?
16 Apakah anda merasa bahwa ada 3
seorang yang benar-benar dapat
mengerti anda?
17 Apakah anda pernah merasa malu? 3

18 Apakah anda pernah merasa bahwa 3

orang-orang banyak di sekitar anda,
tetapi tidak bersama anda?
19 Apakah anda merasa bahwa ada orang 2
yang dapat anda ajak bicara (ngobrol)?
20 Apakah anda merasa bahwa ada orang 2
yang dapat anda diandalkan/dimintai
tolong?
Total score 47

Interpretasi : Jumlah skor UCLA pada klien didapatkan hasil yaitu 47, hal tersebut dapat
disimpulkan bahwa klien mengalami kesepian rendah.

8. Keadaan Emosi
a. Anxietas
Mbah R. berkata “saya selalu memikirkan keadaan diri saya yang seperti ini,
saya takut jika sewaktu-waktu kondisi saya semakin parah”.
b. Perubahan perilaku
Mbah R. berkata “Saya dari dulu ya gini-gini aja, ndak ada yang berubah mbak.”
c. Mood
Mbah R berkata “Kalau lagi rame gini ya seneng, tapi kalau sepi dan gak ngapa-
ngapain ya sedih juga. Rasanya bosen.”
E. Dimensi Fisik
1. Luas Wisma

31
 Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading Semarang terletak diatas
tanah yang luasnya ± 4.400 m2 dengan luas bangunan fisik ± 1800 m2. Sarana yang
dimiliki adalah aula, asrama/ bangsal, poliklinik, dapur, ruang makan dan Musholla
serta pemulasaran Jenazah.
2. Keadaan lingkungan didalam wisma
a. Penerangan
Penerangan diwisma cukup baik. Ada beberapa lampu didalam masing-masing
bangsal dan cahaya dari luarpun bisa masuk ruangan melalu jendela.
b. Kebersihan dan Kerapian
Lingkungan sekitar panti bersih dan rapi. Setiap pagi hari masing-masing bansal
dibersihkan seperti di sapu dan di pel. Tempat tidur para lansia juga dibersihkan,
diberi karpet dan diganti sarung bantal jika sudah kotor.
c. Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita
Ruang atau bangsal antara pria dan wanita dipisah. Mereka berada di ruangan
yang berbeda berdasarkan kemampuan lansia yaitu potensial dan tidak potensial.
d. Sirkulasi Udara
Setiap bangsal dilengkapi dengan jendela, pintu, dan ventilasi atau lubang angin.
Dalam satu ruang ada 16 jendela besar dan 16 jendela kecil seperti ventilasi.
Jendela dibuka pada waktu pagi hari dan ditutup pada waktu malam hari. Pintu
ada 2 yaitu pintu utama dan pintu penyekat dengan ruangan lain. Pintu dibuka dan
ditutup sesuai kebutuhan.
e. Keamanan
Lantai ruangan rata, disapu dan dipel setiap pagi. Kadang lantai licin akibat ada
air bercereran atau air kencing lansia yang suka BAK sembarangan. Di dalam
ruangan tidak ada pegangan tetapi di kamar mandi terdapat pegangan. Lansia
dengan risiko jatuh memakai alat bantu.
f. Sumber Air Minum
Air minum yang digunakan adalah air galon isi ulang. Galon yang sudah habis
akan diganti dengan air isi ulang yang baru.
g. Ruang Berkumpul Bersama

32
 Terdapat ruang berkumpul bersama untuk menonton TV dalam satu bangsal
berupa kursi panjang dan TV. Ruangan sedikit berisik karena suara TV yang
lumayan keras.
3. Keadaan Lingkungan di Luar Wisma
a. Pemanfaatan Halaman
Halaman panti yang berada di depan digunakan untuk kegiatan apel dan senam
bersama setiap pagi. Sedangkan halaman tengah panti dibuat taman untuk duduk
bersantai dan halaman lainnya ditanami tanaman dan pohon kecil.
b. Pembuangan Air Limbah
Air limbah di panti dibuang ke saluran pembuangan air berupa selokan yang
terbuka. Saluran pembuangan limbah di sekitar panti cukup lancar sehingga tidak
berbau
c. Pembuangan Sampah
Sampah dibuang di tempat sampah atau tong sampah yang sudah disediakan
didepan masing-masing bangsal atau tempat tertentu. Sistem pembuangan sampah
menggunakan sistem pengangkutan oleh lembaga penganggung jawab
pengelolaan sampah. Pengumpulan sampah dilakuakan dengan menyatukan
sampah dari ruangan ke bak sampah utama di belakang panti.
d. Sanitasi
Kondisi sanitasi panti cukup baik. Terdapat tempat pembuangan sampah dan
limbah yang telah disediakan oleh pengurus panti.
e. Sumber Pencemaran
Pencemaran ruangan di panti kebanyakan berupa bau tidak sedap dari air kencing
lansia.
F. Dimensi Sosial
1. Hubungan lansia dengan lansia didalam wisma
Mbah R berkata “saya kenal dengan orang-orang satu kamar saya mbak, saya
biasanya cerita dan ngobrol dengan orang-orang disekitar tempat tidur saya”.
2. Hubungan antar lansia diluar wisma

33
 Mbah R berkata “saya tidak kenal dengan lansia lain selain yang diruangan saya
mbak, hanya sekedar tau saja tidak tau namanya, saya jarang keluar kamar, saya lebih
banyak hanya didalam kamar saja”.
3. Hubungan lansia dengan anggota keluarga
Mbah R berkata “hubungan dengan keluarga saya masih baik mbak, keluarga
nengokin kesini setiap hari raya”.
4. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma
Mbah R berkata “saya kenal dan lumayan dekat dengan Bu Y sebagai pengasuh saya
mbak”.
5. Kegiatan organisasi social
Mbah R berkata “saya tidak pernah mengikuti organisasi apapun mbak, saya tidak
mengerti tentang semua itu”.
6. Dimensi Tingkahlaku
1. Pola Makan
Klien makan 3x dalam sehari, porsi makan cukup sesuai aturan di dalam panti dan
setiap kali makan klien selalu menghabiskan porsi makanannya, tidak mengalami
kesulitan saat menguyah makanan karena kondisi gigi yang masih utuh. Klien selalu
suka dengan menu makanan yang disediakan.
2. Pola Tidur
Mbah R berkata “saya sering terbangun saat malam hari mbak, saya merasa tidak
tenang dan merasa was-was, tidurnya tidak nyenyak, tiba-tiba kalau malam sering
terbangun terus tidak bisa tidur lagi, kadang bisa tidur lagi mbak dan saya sering
mengantuk dipagi hari”.
Mbah R berkata “saya tidur malam kira-kira ya mulai jam 20.00-04.00 tidur nyenyak
paling sejam sampai dua jamanan saja mbak, setelah itu susah tidur kalau tidur siang
biasanya jam 13.00-14.00”.
Sleep Quality Assessment (PSQI)
During thebpast month
1. When have you usually gone to bed ?
Mbah R berkata “saya tidur malam kira-kira ya mulai jam 20.00”.
2. How long (inminutes ) has it taken you to fall asleep each night ?
Mbah R berkata “ya kira-kira 30 menitan mbak”.

34
 3. What time have you usually gotten up in the morning ?
Mbah R berkata “saya bangun pagi jam 04.00
4. A. how many hours of actual sleep did you get at night ?
Mbah R berkata “kurang lebih 4 jam mbak”.
B. how many hours were you in bed ?
Mbah R berkata “15 jam mbak”.
5. During the past month, how often have you had Not Less Once or Three or
trouble sleeping because you during than twice a more
the past once a week (2) times a
month week (1) week (3)
(0)
A. Cannot get to sleep within 30 minutes √
B. Wake up in the middle of the night or early √
morning
C. Have to get up to use the bathroom √
D. Cannot breathe comfortably √

E. Cough or snore loudly √

F. Feel to cold √
G. Feel to hot √
H. Have bad dreams √
I. Have pain √
J. Other reason (s), please describe, including √
how often you have had troublesleeping
because of this reason (s):
6. during the past month, how often have you had √
taken medicine (prescribed or över the counter”) to
help you sleep?
7. during the past month, how often have you had √
trouble staying awake while driving, eating meals,
or engagingin social activity ?
8. during the past month, how much of a problem √
has it been for you to keep up enthusiasm to get
things done ?
9. during the past month, how would you rate your Very Fairly Fairly Very

35
sleep quality overall? good good (1) bad (2) bad (3)
(0)
√
Scoring :
C1 : 2
C2 : 1
C3 : 3
C4 : 3
C5 : 2
C6 : 0
C7: 2
Total : 13
Interpretasi : Kualitas tidur buruk

3. Pola Eliminasi
Klien BAK ±5-6x/hari dan BAB 1x/hari
4. Kebiasaan Buruk Lansia
Jika malam hari klien merasa gerah, klien akan mandi.
5. Pelaksanaan Pengobatan
Berdasarkan hasil pengkajian, di panti tersebut terdapat adanya poliklinik untuk
lansia yang mempunyai masalah kesehatannya, maka diberi obat yang sudah
disediakan di panti.
6. Kegiatan Olahraga
Setiap hari klien mengikuti kegiatan olahraga di bangsal yang diadakan oleh pihak
panti
7. Rekreasi
Bentuk rekreasi klien yaitu dengan berbincang dengan lansia yang lain dan menonton
televisi
8. Pengambilan Keputusan
Pengambilan keputusan dilakukan oleh klien dan pengasuh panti.
7. Dimensi system kesehatan
1. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan

36
 Jika klien kurang enak badan, hanya dipakai untuk istirahat saja. Namun, jika dirasa
sudah tidak kuat klien melaporkan kondisinya pada petugas panti. Mbah R berkata
“Ya kalau sakitnya sedikit saya diem-diem aja, tapi nek gak betah pergi ke poliklinik
minta obat.”
2. System Pelayanan Kesehatan
a. Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia
Mbah R berkata “Di sini ada poliklinik, biasane nek sakit teng mriku minta
obat.”
b. Jumlah Tenaga Kesehatan
Mbah R berkata “Wah ndak tau kalau itu, banyak di sini mbak.”
c. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
Mbah R berkata “Yo sering jalan-jalan aja biar gak kaku.”
d. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia
Mbah R berkata “Ya poliklinik itu yang biasanya saya minta obat kesitu dan
setiap minggu diukur tensi”
e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Mbah R berkata “yah rutin, yaa kayak seminggu sekali, kadang juga gak ada”
8. Pemeriksaan Fisik

No Bagian/region Hasil pemeriksaan Masalah

keperawatan yang
muncul

1 Kepala Inspeksi: Tidak ada

Bentuk kepala klien mesochepal,

warna rambut hitam bercampur
putih, penyebaran rambut merata,
kulit rambut bersih, tidak ada lesi
pada kulit kepala.

Palplasi: Tidak ada nyeri tekan atau

37
 benjolan pada kepala klien.

2 Wajah/muka Inspeksi: Tidak ada

Bentuk muka klien normal, tidak

ada benjolan, kulit wajah bersih
dan lembab, tidak ada luka atau
lesi.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada

wajah klien.

3 Mata Inspeksi: Tidak ada

Mata kanan dan kiri simetris, bulu

mata sedikit dan pendek, tidak ada
cairan abnormal yang keluar dari
mata, sklera jernih, konjungtiva
non anemis, tidak memakai kaca
mata, terlihat kantung mata.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

4 Telinga Inspeksi: Tidak ada

Telinga klien bersih, bentuk

simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada luaran serum, tidak ada lesi
atau luka, klien masih mampu
mendengar dengan baik.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada

telinga, tidak teraba benjolan.

5 Mulut dan gigi Inspeksi: Tidak ada

Mulut klien bersih, bibir lembab,

simetris antara atas dan bawah, gigi

38
 beberapa sudah tanggal, warna gigi
menguning kehitaman, tidak
terdapat stomatitis, lidah bersih.

6 Leher Inspeksi: Tidak ada

Leher klien bersih, warna kulit

merata, reflek telan baik.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,

tidak ada pembesaran kelenjar
limfe atau tiroid.

7 Dada Inspeksi: Tidak ada

Perkembangan antara dada kanan

dan kiri simetris

Palpasi: Taktil fremitus teraba sama

antara dada kanan dan kiri

Perkusi: Bunyi resonan

Auskultasi: Suara paru vesikuler

8 Jantung Inspeksi: Tidak ada

Tidak nampak pembesaran pada

permukaan jantung

Palpasi: Tidak ada nyeri pada area

jantung, teraba ictus cordis pada
SIC 5 midklavikula sinistra

Perkusi: Terdengar suara pekak

Auskultasi: terdengar bunyi lup dup

secara teratur tanpa adanya bunyi

39
 tambahan

9 Abdomen Inspeksi: Tidak ada

Warna kulit merata, tidak ada lesi

atau luka

Auskultasi: bising usus 10x/menit

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada

area abdomen

Perkusi: bunyi timpani

10 Ekstremitas atas Inspeksi: Warna cokelat, kering, Gangguan mobilitas

tidak terdapat lesi, kuku kotor dan fisik
pecah-pecah.

Kekuatan otot:

5 1

3 2

Palpasi: Tidak terdapat edema

maupun nyeri tekan.

11 Ekstremitas bawah Inspeksi: Warna cokelat, kulit Gangguan mobilitas

kering, tidak terdapat lesi, kuku fisik
kotor dan pecah-pecah.

Kekuatan otot:

5 1

3 2
40
Palpasi: Tidak terdapat edema
maupun nyeri tekan.

41
 ANALISA DATA
Hari,
No Data Fokus Diagnosa Keperawatan
Tanggal
1. Senin, 23 DS : Resiko Jatuh (01155)
Oktober
Mbah R berkata “karena stroke ini mbak, tangan kanan dan kaki kiri
2018
saya tidak bisa digerakan, dulu saya itu tidak bisa apa-apa cuma bisa
tiduran, kalau sekarang sudah lumayan”

DO:

- Usia Mbah R 72 tahun

- Mbah R mengalami kesulitan berjalan
- Mbah R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Mbah R mengalami hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 10 yang menunjukkan resiko
jatuh tinggi
2. Senin, 23 DS: Gangguan mobilitas fisik berhubungan
Oktober dengan gangguan neuromuscular
- Mbah R berkata, Mbah R berkata “karena stroke ini mbak,
2018 (00085)
tangan kanan dan kaki kiri saya tidak bisa digerakan, dulu saya
itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau sekarang sudah
lumayan”
- Mbah R berkata “Ya kalau buat jalan bisa, tapi harus pelan-
pelan dan jalannya kaki kiri agak diseret mbak. Tapi kalau

42
 yang tangan ini ndak belum bisa digerakkan.”

DO:

- Klien post stroke 5 tahun yang lalu

- Ektremitas kiri mengalami hemiplegia
- Kekuatan otot ekstremitas kiri mengalami penurunan
5 1

5 2

- Klien mengalami kesulitan berjalan dan tidak dapat

menggerakkan tangan kiri
- Pada pengkajian POMA didapatkan hasil nilai keseimbangan=
5 dan nilai berjalan/gait= 5 yang menunjukka kemampuan
mobilisasi lansia memiliki resiko jatuh tinggi.
3. Senin, 23 DS : Gangguan pola tidur berhubungan
Oktober dengan faktor psikologis (ansietas)
- Mbah R berkata “saya sering terbangun saat malam hari mbak,
2018 (00198)
saya merasa tidak tenang dan merasa was-was, tidurnya tidak
nyenyak, tiba-tiba kalau malam sering terbangun terus tidak
bisa tidur lagi, kadang bisa tidur lagi mbak dan saya sering
mengantuk dipagi hari”.
- Mbah R berkata “saya tidur malam kira-kira ya mulai jam
20.00-04.00 tidur nyrnyak paling sejam sampai dua jamanan

43
 saja mbak, setelah itu susah tidur kalau tidur siang biasanya jam
13.00-14.00”.
- Mbah R. berkata “saya selalu memikirkan keadaan diri saya
yang seperti ini, saya takut jika sewaktu-waktu kondisi saya
semakin parah”.

DO :

- Klien tampak lelah

- Saat dilakukan pengkajian klien terlihat menguap dan
mengantuk
- Terlihat kantung mata
4. Senin, 23 DS: Resiko kesepian (00054)
Oktober
- Mbah R berkata “Ya kadang ngerasa sepi, sedih kalo inget keluarga
2018
di rumah, paling ngobrol dengan teman sebelah mbak kalo merasa
sepi”
- Mbah R berkata “Ya kadang bosen mbak, tapi ya mau gimana lagi?
Hehe”
- Mbah R berkata “Pengene ya di rumah, tapi kan kasian keluarga”
- Mbah R berkata “Keluarga ya kesini paling kalo pas hari raya
mbak”

DO :

44
- Berdasarkan hasil pengkajian skor UCLA Loneliness Scale
didapatkan skor 47 sehingga dapat dikatakan bahwa Mbah R
mengalami kesepian ringan.
- Mbah R terkadang terlihat murung
- Mbah R terlihat sering melamun

45
 PRIORITAS MASALAH
Dx. Keperawatan Prioritas masalah Pembenaran
Resiko Jatuh (00155) High Priority Urgensi:
Penyebab jatuh pada lansia adalah penyakit yang sedang diderita oleh
pasien itu sendiri salah satunya adalah stroke. Lansia mempunyai
konsekuensi untuk jatuh salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi
pada lansia adalah instabilitas yaitu berdiri dan berjalan tidak stabil atau
mudah jatuh.
Dampak:
Dengan adanya kesulitan gerak pada kaki jika tidak ditangani dapat
menimbulkan dampak yang buruk seperti cedera pada kepala
Keefektifan intervensi:
Pemberian terapi latihan: keseimbangan dinilai efektif untuk membantu
mencegah resiko jatuh. Sehingga tidak terjadi dampak buruk pada klien
Gangguan Mobilitas Fisik Medium Priority Urgensi:
b.d gangguan Pada lansia terjadi penurunan struktur dan fungsi organ tubuh sehingga
neuromuscular (00085) lansia lebih rentan terhadap berbagai penyakit baik degeneratif maupun
infeksi. Proporsi penyebab kematian pada lansia paling tinggi adalah
stroke. Lansia yang mengalami stroke dapat berdampak pada berbagai
fungsi tubuh diantaranya adalah deficit motoric berupa hemiparese.
Lansia akan mengalami kelemahan pada satu sisi tubuh yang nantinya
akan menghambat gangguan mobilitas fisiknya.

46

Gangguan pola tidur b.d
faktor psikologis (ansietas)
Dampak:
Jika lansia memiliki masalah pada mobilitasnya maka lansia akan
mengalami gangguan pula pada pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Lansia
akan mengalami ketergantungan total jika masalah ini tidak segera
ditangani.
Keefektifan intervensi:
Pemberian terapi ROM dinilai efektif dalam meningkatkan fleksibilitas
dan luas gerak sendi. Latihan ROM dapat menimbulkan rangsangan
sehingga meningkatkan aktivitas dari ki,iawi neuromuskuler dan
muskuler yang akan meningkatkan kontraksi dan tonus otot.
Urgensi :
Pada lansia istirahat dan tidur merupkan bagian terpenting untuk
memulihkan dan menjaga kesehatan baik secara mental maupun fisik.
Dampak :
Jika lansia mengalami gangguan pola tidur dapat mempengaruhi
kesehatan fisik maupun psikologisnya. Bagi lansia yang kurang tidur akan
berpotensi menderita berbagai masalah kesehatan seperti mengalami
penurunan terhadap fokus, sering kebingungan,mudah kehilangan memori
(ingatan), mudah merasa cemas dan gelisah.
Kefektifan intervensi:
Dengan menciptakan lingkungan yang nyaman dinilai efektif untuk
meningkatkan kuliatas dan kuantitas tidur klien. Sehingga klien merasa
47
 nyaman, tenang dan aman untuk tidur.

Resiko kesepian (00054) Low Priority Urgensi:

Usia lansia adalah usia dimana seseorang mulai memasuki masa akhir
dalam hidupnya. Perlunya dukungan dari orang-orang terdekat meliputi
support, perhatian dan perawatan sangatlah penting. Dukungan secara
psikologi ini akan mempengaruhi kondisi kejiwaan lansia, terutama saat
mendekati masa akhir hidupnya.
Dampak:
Jika lansia tidak memiliki dukungan secara psikologi dari orang-orang
terdekat, mereka cenderung akan menarik diri, depresi dan memasuki
akhir hidupnya dengan kondisi yang tidak diinginkan.
Keefektifan intervensi:
Pemberian terapi pendekatan spiritual dinilai efektif membantu klien
dalam mengurangi rasa kesepian. Sehingga klien tidak akan terjebak
dalam situasi yang cenderung membuatnya kesepian.

48
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Kode
No Intervensi
Keperawatan Umum Khusus NIC
1. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 6490 Pencegahan Jatuh:
(00155) keperawatan selama 3x24 keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji adanya faktor-faktor
jam diharapkan klien diharapkan klien mampu: resiko jatuh
mampu: 1. Mengidentifikasi dan 2. Ajarkan tentang upaya
1. Memperlihatkan mengetahui bahaya pencegahan jatuh
upaya menghindari lingkungan yang dapat Latihan Terapi:
jatuh atau tidak terjadi meningkatkan 0222 Keseimbangan:
dengan kemungkinan jatuh 1. Jelaskan kepada pasien
2. Klien melakukan 2. Mampu melaporkan cara tujuan dan rencana dari
latihan keseimbangan yang tepat dalam latihan keseimbangan
secara aktif melindungi diri dari risiko 2. Ajarkan latihan terapi:
jatuh keseimbangan
3. Melakukan latihan 3. Beri apresiasi setiap apa
keseimbangan secara yang dilakukan oleh
mandiri klien
4. Anjurkan melakukan
gerakan keseimbangan
secara mandiri
5. Jadwalkan kembali untuk

49
 latihan

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 0224 NIC: Exercise Therapy:
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 keperawatan selama 3x24 jam Joint Mobility
berhubungan jam diharapkan terdapat diharapkan tidak terjadi stroke 1. Tentukan batasan dari
dengan gangguan peningkatan derajat Range berulang dengan kriteria hasil: perpindahan sendi dan
neuromuscular of Motion dengan kriteria 1. TTV dalam rentang dampak dari fungsinya
(00085) hasil: normal 2. Jelaskan kepada pasien
1. Klien bersedia 2. Klien patuh tujuan dan rencana dari
melakukan terapi mengkonsumsi terapi latihan sendi
ROM 3. Mengontrol lokasi dan
2. Klien berpartisipasi ketidaknyamanan dari
aktif dalam nyeri selama
melakukan terapi beraktivitas/berpindah
ROM 4. Lakukan latihan ROM
3. Klien mau aktif atau pasif
melakukan terapi 5. Jadwalkan latihan ROM
ROM secara aktif atau pasif
terjadwal 6. Berikan semangat

50
 ambulasi jika diperlukan
7. Sediakan pertolongan
yang positif untuk
aktivitas latihan sendi

3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 1850 NIC: Sleep Enchancement
tidur keperawatan selama 3x24 keperawatan selama 3x15 (1850)
berhubungan jam diharapkan kualitas dan menit diharapkan kegelisahan 1. Jelaskan pentingnya
dengan factor kuantitas tidur klien dan sering terbangun dimalam tidur yang adekuat
psikologis meningkat dengan kriteria hari dapat teratasi dengan 2. Fasilitas untuk
(anxietas) hasil : kriteria hasil: mempertahankan
(00198) 1. Klien mengatakan 1. Klien merasa nyaman, aktivitas sebelum tidur
tidur klien cukup 6- aman dan tenang (membaca)
7 jam 2. Klien merasa lebih 3. Ciptakan lingkungan
2. Klien mengatakan baik dari sebelumnya yang nyaman
tidurnya nyenyak 4. Diskusikan dengan
3. Tidak terlihat pasien dan tentang
kantung mata teknik tidur pasien
5. Monitor/catat
kebutuhan tidur pasien
setiap hari
5820 Pengurangan Kecemasan

51
 1. kaji untuk tanda
verbal dan non verbal
kecemasan
2. Bina hubungan saling
percaya dengan klien
3. Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi
dan ketakutan
4. Dengarkan klien
dengan baik
5. Berikan pujian
dengan tepat

4. Resiko kesepian Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 5270 Spiritual Support
(00054) keperawatan selama 45 keperawatan selama 1 x 45 1. Gunakan komunikasi
menit x 1 pertemuan dalam menit, diharapkan klien terapeutik untuk
3 hari diharapkan resiko mampu: membangun hubungan
kesepian pada klien dapat - Ikut aktif dalam saling percaya dan empati
dicegah dengan kriteria melakukan terapi 2. Bantu klien untuk
hasil: pendekatan spiritual mengingat pengalaman
Loneliness Severity (1203) yang telah diajarkan spiritual pada masa lalu
- Klien tidak - Melakukan kembali 3. Dorong klien untuk

52
 mengutarakan secara mandiri berdoa dan selalu
respon kesepian mengenai terapi mengingat Allah SWT
- Klien tidak pendekatan spiritual 5320 Coping Enhancement
menunjukkan yang diajarkan 1. Identifikasi apa yang
respon kesepian - Mengisi kekosongan dirasakan oleh klien.
waktu dengan 2. Apresiasi setiap apa yang
melakukan terapi diungkapkan oleh klien.
pendekatan spiritual 3. Sediakan waktu untuk
- Mengusir rasa kesepian mendengar keluhan klien.
yang terkadang muncul 4. Fasilitasi klien dalam
dengan melakukan hal peningkatan kualitas
yang disukai hidup dengan
memberikan terapi
pendekatan spiritual.
5. Evaluasi keberhasilan
klien dalam melakukan
setiap intervensi yang
telah dianjurkan

53
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif
Keperawatan Umum Khusus
24 Resiko Jatuh Setelah dilakukan Mengkaji adanya faktor-faktor S: Mbah R berkata
Oktober (00155) tindakan keperawatan resiko jatuh “karena stroke ini mbak,
2018 Setelah dilakukan selama 3x24 jam tangan kanan dan kaki
tindakan keperawatan diharapkan klien kiri saya tidak bisa
selama 3x24 jam mampu: digerakan, dulu saya itu
diharapkan klien - Mengidentifikas tidak bisa apa-apa cuma
mampu: i dan bisa tiduran, kalau
- Memperlihatkan mengetahui sekarang sudah
upaya bahaya lumayan”
menghindari lingkungan O : Tangan dan kaki kiri
jatuh atau tidak yang dapat Mbah R mengalami
terjadi dengan meningkatkan hemiplegia
- Klien kemungkinan Menjelaskan kepada pasien S : Mbah R berkata “iya
melakukan jatuh tujuan dan rencana dari latihan mbak saya bersedia”
latihan - Mampu keseimbangan O : klien terlihat
keseimbangan melaporkan kooperatif dan tersenyum
secara aktif cara yang tepat
dalam Mengajarkan tentang upaya S : Mbah R berkata
melindungi diri pencegahan jatuh ”hmmm, iya mbak

54
 dari risiko jatuh selama ini saya juga
- Melakukan melakukan seperti yg
latihan mbak bilang, saya kalau
keseimbangan berjalan sering
secara mandiri memegang dinding dan
jalan dengan pelan-
pelang.”
O : klien tampak antusias
dan menganggukkan
kepala ketika diberi
penjelasan

Menjelaskan kepada pasien S : Mbah R berkata

tujuan dan rencana dari latihan “waaah, saya senang
keseimbangan sekali kalau soal yang
begini mbak, iya mbak
saya bersedia kok”
O : klien terlihat
bersemangat dan
langsung mengatur posisi
senyaman mungkin

55
Mengajarkan latihan terapi: S : Mbah R berkata “kaki
keseimbangan kiri saya susah untuk
menahan badan saya
mbak, rasanya sakit.”
O : klien tampak tidak
menjaga keseimbangan
ketika kaki kanan
diangkat

Memberikan apresiasi setiap apa S : Mbah R berkata

yang dilakukan oleh klien “nanti kalau saya mulai
jatuh gitu, pegang saya
ya mbak, nanti saya
jatuh”
O : klien terlihat
berusaha senyum

Menganjurkan melakukan S : Mbah R berkata “iya

gerakan keseimbangan secara mbak, nanti saya coba
mandiri untuk melakukannya

56
 O : klien terlihat
menganggukkan kepala

Menjadwalkan kembali untuk S : Mbah R berkata “saya

latihan keseimbangan bersedia mbak, besok
mbak datang aja jam
Sembilan”
O : klien terlihat senang

25 Mengkaji adanya faktor-faktor S : Mbah R berkata

Oktober resiko jatuh “yaaa, masih sama kayak
2018 yang kemarin mbak”
O : klien terlihat
kooperatif

Menjelaskan kepada pasien S : Mbah R berkata “ohh

tujuan dan rencana dari latihan iya mbak saya masih
keseimbangan ingat kok mbak”
O : klien terlihat duduk
di tempat tidur

57
Menjelaskan kepada pasien S : Mbah R berkata “baik
tujuan dan rencana dari latihan mbak saya mengerti, itu
keseimbangan janji kita yg kemaren
kan?.”
O : klien terlihat
tersenyum

Mengajarkan latihan terapi: S : -

keseimbangan O : klien tampak tampak
kooperatif dan berusaha
untuk menjaga
keseimbangan

Memberikan apresiasi setiap apa S : Mbah R berkata “ini

yang dilakukan oleh klien
mbak, saya mulai bisa
melakukannya.”
O : klien terlihat senang
dan berusaha menjaga
keseimbangan tubuh

58
 Menganjurkan melakukan S : Mbah R berkata “iya
gerakan keseimbangan secara mbak, saya akan
mandiri melakukannya.”
O : klien terlihat
menganggukkan kepala

Menjadwalkan kembali untuk S : Mbah R berkata

latihan keseimbangan “boleh mbak, datang aja
jam 11 kesini yaa.”
O : klien terlihat
mengatur posisi untul
berbaring
Menjelaskan kepada pasien S : Mbah R berkata “iya
26 tujuan dan rencana dari latihan mbak, saya masih ingat
Oktober keseimbangan kok”
2018 O : klien terlihat duduk
ditempat tidur
Mengajarkan latihan terapi: S : Mbah R berkata ”saya
keseimbangan ingat mbak sama gerakan
yg kemaren”
O : klien terlihat
mempraktekkan gerakan

59
 yang telah diajarkan

Memberikan apresiasi setiap apa S : Mbah R berkata “ini

yang dilakukan oleh klien kan saya sudah bisa
mbak,”
O : klien tampak
berusaha menjaga
keseimbangan

Menganjurkan melakukan S : Mbah R berkata “iya

gerakan keseimbangan secara mbak, saya
mandiri melakukannya ketika
saya merasa bosan”
O : klien terlihat tertawa
24 Gangguan Setelah dilakukan Setelah dilakukan Menentukan batasan dari S : Mbah R
Oktober Mobilitas Fisik tindakan keperawatan tindakan keperawatan perpindahan sendi dan dampak berkata.”Lima tahun
2018 b.d gangguan selama 3x24 jam selama 3x24 jam dari fungsinya yang lalu saya kena
neuromuscular diharapkan terdapat diharapkan tidak terjadi stroke mbak, terus
(00085) peningkatan derajat stroke berulang dengan yang kiri ini ndak bisa
Range of Motion kriteria hasil: digerakkan. Tapi
dengan kriteria hasil: 1. TTV dalam rentang suwe-suwe luamyan
1. Klien bersedia normal bisa kakine, kalau

60
 melakukan terapi 2. Klien patuh tangane gak iso sama
ROM mengkonsumsi sekali.”
2. Klien terapi O : Ekstremitas kanan
berpartisipasi aktif dapat digerakkan
dalam melakukan secara maksimal
terapi ROM sedangkan kaki kiri
3. Klien mau bisa sedikit
melakukan terapi digerakkan, tapi
ROM secara tangan kiri sama
terjadwal sekali tidak bisa
digerakkan.

Menjelaskan kepada pasien S : Mbah R berkata,”Oh

tujuan dan rencana dari latihan iya mbak, si mbah
sendi malah seneng kalau
dilatih-latih ngono”
O : Ny. I tampak
kooperatif dan antusias
dijelaskan.

Mengontrol lokasi dan S : Mbah R.

ketidaknyamanan dari nyeri berkata,”Enggak, gak

61
selama beraktivitas/berpindah sakit kalau
digerakin.”
O : Mbah R terlihat tidak
menahan nyeri selama
mobilisasi.

Melakukan latihan ROM aktif S : Mbah R setuju

atau pasif melakukan latihan
ROM dengan berkata
“Iya mbak, boleh.”
O : Mbah R
melaksanakan latihan
ROM dengan baik, beliau
kooperatif dan antusias
saat latihan berlangsung.

Menjadwalkan latihan ROM S : Mbah R setuju

aktif atau pasif melakukan latihan
ROM setiap hari
dengan berkata “Iya
mbak, sesuk lagi

62
 nggeh, jam 9.”
O : Mbah R terlihat
senang dan bersemangat
ketika diajak ROM
setiap hari.

Memberikan semangat ambulasi S : Mbah R berkata “Ya

jika diperlukan Alhamdulillah bisa
jalan gini, dulu saya
ndak bisa apa-apa,
seharian tidur di
kasur.”
O:-

Menyediakan pertolongan yang S : -

positif untuk aktivitas latihan O : Pada ekstremitas kiri
sendi klien masih harus dibantu
saat melakukan ROM.

25 Menetukan batasan dari S : Mbah R

63
Oktober perpindahan sendi dan dampak berkata,”nggeh
2018 dari fungsinya ngoten niki, masih
sama kayak kemarin-
kemarin.”
O : Kaki kiri mbah R
masih sulit digerakkan
dan tangan belum bisa
digerakkan sama sekali

Mengontrol lokasi dan S : Mbah R.

ketidaknyamanan dari nyeri berkata,”Enggak, gak
selama beraktivitas/berpindah sakit kalau
digerakin.”
O : Mbah R terlihat tidak
menahan nyeri selama
mobilisasi ataupun
latihan ROM.

Melakukan latihan ROM aktif S : Mbah R setuju

atau pasif melakukan latihan
ROM dengan berkata

64
 “Iya mbak, mangga-
mangga.”
O : Mbah R
melaksanakan latihan
ROM dengan baik, beliau
kooperatif dan antusias
saat latihan berlangsung.
Mbah R mulai hafal
gerakan-gerakan ROM

Menjadwalkan latihan ROM S : Mbah R setuju

aktif atau pasif melakukan latihan
ROM dengan rutin
dengan berkata
“Besuk latihan meneh
ya, jam 11 yaa”.
O : Mbah R terlihat
senang dan bersemangat
ketika diajak ROM
setiap hari.

Menyediakan pertolongan yang S : -

65
 positif untuk aktivitas latihan O : Mbah R mulai
sendi berusaha memakai
pakaiannya sendiri
walaupun masih
memerlukan bantuan.

Menentukan batasan dari S : Ny. I berkata,”kakine

26 perpindahan sendi dan dampak niki sampun lumayan,
Oktober dari fungsinya tapi tangane dereng
2018 saget.”
O : Kaki kiri masih kaku
dan tangan kiri belum
bisa digerakkan

Mengontrol lokasi dan S : Mbah R.

ketidaknyamanan dari nyeri berkata,”Enggak, gak
selama beraktivitas/berpindah sakit kalau
digerakin.”
O : Mbah R terlihat tidak
menahan nyeri selama

66
 mobilisasi ataupun
latihan ROM.

Melakukan latihan ROM aktif S : Mbah R setuju

atau pasif melakukan latihan
ROM dengan berkata
“Iya mbak, mangga-
mangga.”
O : Mbah R
melaksanakan latihan
ROM dengan baik, beliau
kooperatif dan antusias
saat latihan berlangsung.
Mbah R sudah hafal
urutan dan gerakan-
gerakan ROM

Menjadwalkan latihan ROM S : Mbah R setuju

aktif atau pasif melakukan latihan
ROM dengan rutin
dengan berkata “Iya,
nanti setiap hari saya

67
 latihan”.
O : Mbah R terlihat
senang dan bersemangat
ketika melakukan ROM

Menyediakan pertolongan yang S : -

positif untuk aktivitas latihan O : Mbah R sudha bisa
sendi melakukan mandi dan
memakai baju secara
mandiri walaupun agak
kesusahan
24 Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan - Mengkaji untuk tanda S : Mbah R. berkata
Oktober tidur berhubungan tindakan keperawatan tindakan keperawatan verbal dan non verbal “saya selalu memikirkan
2018 dengan faktor selama 3x24 jam selama 3x45 menit kecemasan keadaan diri saya yang
psikologis diharapkan kualitas dan diharapkan kegelisahan seperti ini, saya takut
(ansietas) (00198) kuantitas tidur klien dan sering terbangun jika sewaktu-waktu
meningkat dengan dimalam hari dapat kondisi saya semakin
kriteria hasil : teratasi dengan kriteria parah”
hasil:
1. Klien O : klien terlihat sedih
mengatakan 1. Klien merasa dan gelisah
tidur klien nyaman, aman
cukup 6-7 jam dan tenang

68
2. Klien 2. Klien tidak - Menjelaskan pentingnya S : Mbah R berkata
mengatakan merasa gelisah tidur yang adekuat “saya merasa saya lebih
tidurnya dan was-was banyak ditempat tidur
nyenyak mbak tapi susah tidur”.
3. Tidak terlihat
O : klien terlihat
kantung mata
mendengarkan dan
menanggapi

S : mbah R berkata
- Mendiskusikan dengan “saya biasanya sebelum
pasien dan tentang teknik tidur nonton tv terlebih
tidur pasien dahulu mbak”.

O : klien terlihat antusias

S : mbah R berkata
“sebelum tidur saya
- Menciptakan lingkungan
biasanya memakai
yang nyaman
sarung biar tidak
kedinginan dan di

69
 kerubuti lalat mbak”.

O : klien terlihat nyaman

setelah lingkungannya
dibersihkan

S : Mbah R berkata
- Memberikan terapi “baunya harum sekali
aromaterapi mbak, saya merasa lebih
enakan”.

O : klien terlihat lebih

rileks dan nyaman

S : mbah R berkata “saya

- memfasilitas untuk
suka nonton tv dahalu
mempertahankan
mbak biar ngantuk”.
aktivitas sebelum tidur
O : klien terlihat antusias

70
 S : mbah R berkata “saya
tidur malam jam 20.00-
- Memonitor/catat 04.00, sering terbangun
kebutuhan tidur pasien mbak dan susah tidur
setiap hari lagi”.

O : klien terlihat antusias

dan tersenyum

S : mbah R berkata “saya

sudah mencoba tidak
- Memonitor tanda verbal
25-10- meratapi keadaan saya
dan non verbal
2018 lagi mbak, saya sudah
kecemasan
pasrah dan berserah
diri”.

O : klien terlihat lebih

semangat saat diajak
komunikasi

S : mbah R berkata “saya

- Menciptakan lingkungan
lebih nyaman saat tidur

71
 yang nyaman sekarang mbak, sudah
tidak banyak lalat”.

O : klien terlihat
tersenyum

S : mbah R berkata
- Memberikan terapi “sejak mbaknya ngasih
aromaterapi wangi-wangi ini tidur
saya sudah mulai bisa
lama mbak saat malamh
hari, rasanya enak”.

O : klien terlihat tidak

mengantuk saat diajak
komunikasi

S : mbah R berkata
- memfasilitas untuk
“saya lebih cepat ngantuk
mempertahankan
kalau nonton tv mbak”.
aktivitas sebelum tidur
O : klien terlihat

72
 tersenyum

S : mbah R berkata “saya

tidur malam bisa lebih
- Memonitor/catat
awal mbak sebelum jam
kebutuhan tidur pasien
8 dan bangun jam 5 an,
setiap hari
saya masih terbangun
saat tengah malam.
Namun tidurnya lebih
enak saat siang hari saya
bisa tidur dari jam 1
sampai jam 3 sore
mbak”.

O : klien tidak terlihat

mata sayu dan kantung
mata

S : mbah R berkata “saya

- Memonitor tanda verbal
sudah dapat menerima
dan non verbal
kondisi saya saat ini

73
26-10- kecemasan mbak”
2018
O : klien terlihat lebih
aktif dan terlihat
tersenyum

S : mbah R berkata “saya

- Menciptakan lingkungan merasa nyaman mbak
yang nyaman dengan tempat duduk
yang bersih dan wangi”.

O : klien terlihat lebih

nyaman

S : mbah R berkata “saya

- Memberikan terapi suka dan merasa enak
aromaterapi mbak diberikan wangi-
wangi”.

O : klien terlihat rileks

74
 - Memonitor/catat S : Mbah R berkata “saya
kebutuhan tidur pasien tidurnya lebih nyenak
setiap hari mbak, dan lebih cepat
tertidur dari biasanya,
saya sekarang sudah
jarang terbangun di
malam hari”.

O : klien terlihat lebih

segar
24 Resiko kesepian Setelah dilakukan Setelah dilakukan - Menggunakan komunikasi S : klien mengatakan
Oktober (00054) tindakan keperawatan tindakan keperawatan terapeutik untuk bersedia menerima
2018 selama 45 menit x 1 selama 1 x 45 menit, membangun hubungan semua intervensi yang
pertemuan dalam 3 hari diharapkan klien saling percaya dan empati akan diberikan
diharapkan resiko mampu: O : terjadi hubungan
kesepian pada klien - Ikut aktif dalam saling percaya
dapat dicegah dengan melakukan
kriteria hasil: terapi - Mengidentifikasi apa yang S : Mbah R berkata “Ya
Loneliness Severity pendekatan dirasakan oleh klien kadang ngerasa sepi,
(1203) spiritual yang sedih kalo inget
- Klien tidak telah diajarkan keluarga di rumah

75
 mengutarakan - Melakukan mbak”
respon kesepian kembali secara O : klien terlihat sedih
- Klien tidak mandiri
menunjukkan mengenai terapi - Membantu klien untuk S : klien mengatakan
respon kesepian pendekatan mengingat pengalaman beragama islam dan
spiritual yang spiritual pada masa lalu jarang sholat da dzikir
diajarkan selama di panti
- Mengisi O : klien terlihat antusias
kekosongan dalam bercerita
waktu dengan
melakukan - Mengapresiasi setiap apa S : Klien mengatakan
terapi yang diungkapkan oleh senang
pendekatan klien O : klien terlihat
spiritual tersenyum
- Mengusir rasa
kesepian yang - Menyediakan waktu untuk S : Klien mengatakan
terkadang mendengar keluhan klien senang apabila ada
muncul dengan mahasiswa praktek
melakukan hal karena panti jadi
yang disukai ramai
O : klien terlihat
tersenyum

76
25 - Mendorong klien untuk S: klien mengatakan akan
Oktober berdoa dan selalu selalu mengingat
2018 mengingat Allah SWT Allah
O: klien terlihat tenang

- Memfasilitasi klien dalam S : klien mengatakan

peningkatan kualitas akan melakukan
hidup dengan memberikan terapi ini ketika
terapi pendekatan spiritual kesepian dengan baca
dzikir yang klien bisa
O : klien terlihat
mengucapkan istigfar
dan takbir

26 - Mengidentifikasi apa yang S: klien mengatakan

Oktober dirasakan oleh klien nyaman dan senang
2018 O: klien terlihat tenang

77
- Mendorong klien untuk S: klien mengatakan
berdoa dan selalu sudah sering
mengingat Allah SWT mengucapkan istigfar dan
takbir
O: klien terlihat
mengucapkan istigfar dan
takbir

- Mengevaluasi S: klien mengatakan

keberhasilan klien dalam selalu mengingat
melakukan setiap Allah dan berbincang-
intervensi yang telah bincang dengan lansia
dianjurkan lain saat kesepian
O: klien terlihat
mengucapkan istigfar
dan takbir

78
 EVALUASI SUMATIF
Senin, 24 Oktober 2018
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
1. Resiko Jatuh (00155) S: Mbah R berkata “karena stroke ini mbak, tangan
kanan dan kaki kiri saya tidak bisa digerakan, dulu
saya itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau
sekarang sudah lumayan”
O:
- Usia Mbah R 72 tahun
- Mbah R mengalami kesulitan berjalan
- Mbah R mengalami kesulitan menggerakan
tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Mbah R mengalami
hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 10 yang
menunjukkan resiko jatuh tinggi
- Klien kooperatif dan mengikuti instruksi ajaran
yang dijelaskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Kaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
- Ajarkan tentang upaya pencegahan jatuh
- Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana
dari latihan keseimbangan
- Ajarkan latihan terapi: keseimbangan
- Beri apresiasi setiap apa yang dilakukan oleh
klien
- Anjurkan melakukan gerakan keseimbangan
secara mandiri
- Jadwalkan kembali untuk latihan
2. Gangguan mobilitas fisik S : Mbah R berkata “ Tangan yang kiri belum bisa

79
 berhubungan dengan gangguan
neuromuscular (00085)
3. Gangguan pola tidur
berhubungan
dengan faktor psikologis
(ansietas) (00198)
digerakkan mbak, kakine udah lumayan, sitik-
sitik isa digerakin, bisa buat jalan pelan-pelan.”
O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegia
- Belum terlihat adanya peningkatan derajat
range of motion
- Kekuatan otot
5 1
5 2
- Klien mengikuti terapi ROM dengan aktif
dan antusias
- Klien mengkonsumsi terapi tepat waktu
- TTV: TD: 140/100 mmHg HR: 98 x/menit
RR: 23 x/menit Suhu: 37,50C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Tentukan batasan dari perpindahan sendi dan
dampak dari fungsinya
- Kontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari
nyeri selama beraktivitas/berpindah
- Lakukan latihan ROM aktif atau pasif
- Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif
- Berikan semangat ambulasi jika diperlukan
- Sediakan pertolongan yang positif untuk
aktivitas latihan sendi
S:
- Mbah R. berkata “saya selalu memikirkan
keadaan diri saya yang seperti ini, saya takut
jika sewaktu-waktu kondisi saya semakin
parah”
- Mbah R berkata “saya merasa saya lebih
banyak ditempat tidur tapi mbak”.
80
 - mbah R berkata “saya biasanya sebelum
tidur nonton tv terlebih dahulu mbak”.
- mbah R berkata “saya suka nonton tv dahalu
mbak biar ngantuk”.
- mbah R berkata “saya tidur malam jam
20.00-04.00, sering terbangun mbak dan
susah tidur lagi”.
O:
- klien terlihat sedih dan gelisah
- klien terlihat lebih rileks dan nyaman
A : masalah keperawaan gangguan pola tidur belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda verbal dan non verbal
kecemasan
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Memberikan terapi aromaterapi
- memfasilitas untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
- Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari

4. Resiko Kesepian (00054) S : klien mengatakan merasa sepi dan jarang

melaksanakan sholat dan dzikir selama di panti
O : klien terlihat antusias dalam bercerita
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi intervensi

Selasa, 25 Oktober 2018

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
1. Resiko Jatuh (00155) S : Mbah R berkata “masih seperti ini mba, gak jauh

81
 beda sama yg kemaren.”
O:
- Usia Mbah R 72 tahun
- Mbah R mengalami kesulitan berjalan
- Mbah R mengalami kesulitan menggerakan
tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Mbah R mengalami
hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 10 yang
menunjukkan resiko jatuh tinggi
- Klien terlihat sangat antusias dan berusaha
untuk menjaga keseimbangan badan
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
2. Gangguan mobilitas fisik S : Mbah R berkata “ Ya sehat, masih sama kayak
berhubungan dengan gangguan kemarin ndak ada yang berubah. Kaki sama
neuromuscular (00085) tangane juga belum bisa digerakin..”
O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegia
- Terlihat adanya peningkatan derajat range of
motion sebesar 50
- Kekuatan otot
5 1
5 2
- Klien mengikuti terapi ROM dengan aktif
dan antusias
- Klien mengkonsumsi terapi tepat waktu
- TTV: TD: 130/100 mmHg HR: 95 x/menit
RR: 20 x/menit Suhu: 36,50C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Tentukan batasan dari perpindahan sendi dan

82
 dampak dari fungsinya
- Kontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari
nyeri selama beraktivitas/berpindah
- Lakukan latihan ROM aktif atau pasif
- Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif
- Berikan semangat ambulasi jika diperlukan
- Sediakan pertolongan yang positif untuk
aktivitas latihan sendi

3. Gangguan pola tidur S :

berhubungan - mbah R berkata “saya sudah mencoba tidak
dengan faktor psikologis meratapi keadaan saya lagi mbak, saya
(ansietas) (00198) sudah pasrah dan berserah diri”.
- mbah R berkata “saya lebih nyaman saat
tidur sekarang mbak, sudah tidak banyak
lalat”.
- mbah R berkata “sejak mbaknya ngasih
wangi-wangi ini tidur saya sudah mulai bisa
lama mbak saat malamh hari, rasanya enak”.
- mbah R berkata “saya lebih cepat ngantuk
kalau nonton tv mbak”.
- mbah R berkata “saya tidur malam bisa lebih
awal mbak sebelum jam 8 dan bangun jam 5
an, saya masih terbangun saat tengah malam.
Namun tidurnya lebih enak saat siang hari
saya bisa tidur dari jam 1 sampai jam 3 sore
mbak”.
O:
- klien terlihat tidak mengantuk saat diajak
komunikasi
- klien tidak terlihat mata sayu dan kantung
mata

83

4. Resiko Kesepian (00054)
Rabu, 26 Oktober 2018
No. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Jatuh (00155)
A : masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda verbal dan non verbal
kecemasan
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Memberikan terapi aromaterapi
- memfasilitas untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
- Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari
S : klien mengatakan akan mengingat Allah dan
melakukan terapi spiritual ketika merasa sepi
O : klien terlihat mengucapkan istigfar dan takbir
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Evaluasi Sumatif
S : klien berkata “saya sudah bisa mbak, tapi belum
bisa lama-lama berdiri dengan satu kaki dan
bungkuk ke depan juga belum tahan lama-lama.”
O:
- Usia Mbah R 72 tahun
- Mbah R mengalami kesulitan berjalan
- Mbah R mengalami kesulitan menggerakan
tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Mbah R mengalami
hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 13 yang
menunjukkan resiko jatuh tinggi
- Klien terlihat sangat antusias dan berusaha
84
 untuk menjaga keseimbangan badan
- Klien memperlihatkan kemajuan untuk
menjaga keseimbangan
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
2. Gangguan mobilitas fisik S : Mbah R berkata “Kakine niki sampun lumayan,
berhubungan dengan gangguan tapi tangane dereng saget nopo-nopo..”
neuromuscular (00085) O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegia
- Terlihat adanya peningkatan derajat range of
motion sebesar 100
- Kekuatan otot
5 1
5 2
- Klien mengikuti terapi ROM dengan aktif
dan antusias
- Klien mengkonsumsi terapi tepat waktu
- TTV: TD: 125/90 mmHg HR: 96 x/menit
RR: 20 x/menit Suhu: 36,80C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Tentukan batasan dari perpindahan sendi dan
dampak dari fungsinya
- Kontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari
nyeri selama beraktivitas/berpindah
- Lakukan latihan ROM aktif atau pasif
- Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif
- Berikan semangat ambulasi jika diperlukan
- Sediakan pertolongan yang positif untuk
aktivitas latihan sendi

3. Gangguan pola tidur S :

berhubungan - mbah R berkata “saya sudah dapat menerima
85
 dengan faktor psikologis kondisi saya saat ini mbak”
(ansietas) (00198) - mbah R berkata “saya merasa nyaman mbak
dengan tempat duduk yang bersih dan
wangi”.
- mbah R berkata “saya suka dan merasa enak
mbak diberikan wangi-wangi”.
- S : Mbah R berkata “saya tidurnya lebih
nyenak mbak, dan lebih cepat tertidur dari
biasanya, saya sekarang sudah jarang
terbangun di malam hari”.
O:
- klien terlihat lebih nyaman
- klien terlihat rileks
A : klien terlihat lebih segar masalah gangguan pola
tidur teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda verbal dan non verbal
kecemasan
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Memberikan terapi aromaterapi
- memfasilitas untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
- Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari
4. Resiko Kesepian (00054) S : klien mengatakan selalu mengingat Allah dan
berbincang-bincang dengan lansia lain ketika
merasa kesepian
O : klien terlihat mengucapkan istigfar dan takbir
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

86
 RENCANA TINDAK LANJUT
Nama lansia/wisma : Mbah R / Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading
Alamat :-
Anggota Masalah Intervensi yang telah RTL Paraf
wisma Kesehatan dilakukan
Mbah R Resiko Jatuh Pencegahan Jatuh: 1. Menganjurkan klien
(00155) 1. Kaji adanya faktor- untuk tetap
faktor resiko jatuh melakukan latihan
2. Ajarkan tentang terapi keseimbangan
upaya pencegahan tubuh sesuai dengan
jatuh yang telah diajarkan
Latihan Terapi: minimal 2xseminggu
Keseimbangan: 2. Menganjurkan klien
1. Jelaskan kepada untuk tetap
pasien tujuan dan melakukan upaya
rencana dari latihan pencegahan jatuh
keseimbangan sesuai dengan yang
2. Ajarkan latihan telah diajarkan
terapi:
keseimbangan
3. Beri apresiasi setiap
apa yang dilakukan
oleh klien
4. Anjurkan
melakukan gerakan
keseimbangan
secara mandiri
5. Jadwalkan kembali
untuk latihan
Mbah R Gangguan mobilitas NIC: Exercise 1.Melaksanakan latihan
fisik berhubungan Therapy: Joint ROM secara rutin tiap

87
 dengan Mobility pagi
gangguan Tentukan batasan dari 2.Melakukan
neuromuscular perpindahan sendi dan pemantauan terhadap
(00085) dampak dari pengkonsumsian
fungsinya terapi
Jelaskan kepada 3.Memonitor tanda-
pasien tujuan dan tanda vital
rencana dari latihan
sendi
Mengontrol lokasi
dan ketidaknyamanan
dari nyeri selama
beraktivitas/berpindah
Lakukan latihan
ROM aktif atau pasif
Jadwalkan latihan
ROM aktif atau pasif
Berikan semangat
ambulasi jika
diperlukan
Sediakan pertolongan
yang positif untuk
aktivitas latihan sendi
Mbah R Gangguan pola tidur NIC: Sleep 1. Lanjutkan intervensi
berhubungan Enchancement (1850) ciptakan lingkungan
dengan factor 1. Jelaskan pentingnya yang nyaman
psikologis tidur yang adekuat 2. Lanjutkan intervensi
(anxietas) (00198) 2. Fasilitas untuk berikan terapi
mempertahankan aromaterapi
aktivitas sebelum 3. Lanjutkan intervensi
tidur (membaca) fasilitasi untuk

88
 3. Ciptakan lingkungan mempertahankan
yang nyama aktivitas sebelum
4. Berikan terapi tidur (anjurkan klien
aromaterapi untuk menonton TV
5. Diskusikan dengan sebelum tidur)
pasien dan tentang
teknik tidur pasien
6. Monitor/catat
kebutuhan tidur
pasien setiap hari
NIC :Pengurangan
Kecemasan (5820)
1. Kaji untuk tanda
verbal dan non
verbal kecemasan
2. Bina hubungan
saling percaya
dengan klien
3. Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi
dan ketakutan
4. Dengarkan klien
dengan baik
5. Berikan pujian
dengan tepat
Mbah R Resiko Kesepian Spiritual Support 1. Menyarankan kepada
(00054) 1. Gunakan klien untuk lebih
komunikasi mendekatkan diri
terapeutik untuk kepada Allah SWT
membangun dengan terapi
hubungan saling pendekatan spiritual

89
 percaya dan empati yang telah diajarkan.
2. Bantu klien untuk 2. Menyarankan kepada
mengingat klien untuk
pengalaman berinteraksi dan
spiritual pada masa berbincang dengan
lalu teman di panti untuk
3. Dorong klien untuk menghilangkan rasa
berdoa dan selalu kesepian
mengingat Allah
SWT

Coping Enhancement
4. Identifikasi apa
yang dirasakan
oleh klien.
5. Apresiasi setiap
apa yang
diungkapkan oleh
klien.
6. Sediakan waktu
untuk mendengar
keluhan klien.
7. Fasilitasi klien
dalam peningkatan
kualitas hidup
dengan
memberikan terapi
pendekatan
spiritual.
8. Evaluasi
keberhasilan klien

90
 dalam melakukan
setiap intervensi
yang telah
dianjurkan

INSTRUMEN PENGKAJIAN PERUBAHAN FISIK PADA LANSIA

Dalam pengkajian fisik diperluka alat/instrumen untuk membantu dalam hasil pengkajian
fisik. meteran, timbangan BB, Penlight, Steteskop, tensimeter-spighnomanometer,
thermometer, arloji-stopwatch, Refleks Hammer, otoskop, Handschoon bersih
jika perlu, tissue, buku catatan perawat.
A. Pemeriksaan kepala wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher
Posisi klien / duduk , untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher
perawat berhadapan dengan klien.
1. Pemeriksaan kepala. Tujuan untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala, mengetahui
kelainan yang terdapat di kepala .
Persiapan alat
a. Lampu
b. Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka).
2. Pemeriksaan mata
persiapan alat : senter, surat kabar atau majalah, kartu snellen, penutup mata dan
sarung tangan.
3. Pemeriksaan Telinga
Persiapan alat : arloji berjarum detik, garpu tala, sperculum telinga, uji berbisik
4. Pemeriksaan hidung dan sinus
Persiapan alat : spekulum hidung, lampu penerang, senter kecil, sarung tangan
5. Pemeriksaan mulut dan bibir
persiapan alat : senter kecil, sudip lidah, kassa, sarung tangan.
6. Pemeriksaan leher
persiapan alat: stetoskop
7. Pemeriksaan dada
91
 persiapan alat : stetoskop
8. Sistem kardiovaskuler
persiapan alat : stetoskop
9. Pemeriksaan abdomen
persiapan alat : stetoskop, alat pengukur
10. Pemeriksaan ekstemitas
persiapan alat : hammer (reflek), alat pengukur ( meteran)
11. Pemeriksaan genetalia
persiapan alat : pencahayan yang sudah diatur
12. Pemeriksaan rektum
persiapan alat : sarung tangan, pelumas

92
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pertambahan umur seseorang berpengaruh terhadap fungsi organ tubuh
setelah mencapai puncak kematangan usia dewasa fungsi organ tubuh mengalami
penurunan. Seperti penurunan pada pola nutrisi, sistem perkemihan, sistem
pencernaan, sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan, sistem saraf pusat, dan
sistem musculoskeletal. Penurunan kemampuan melakukan aktifitas dan
kemampuan kerja menjadi menurun. Penurunan tersebut karena penyusutan
jaringan tubuh secara bertahap, yang meliputi jaringan otot, system saraf, dan
organ-organ vital lainnya. Penurunan fungsi fisiologis neurologis terjadi sesudah
berumur 30 sampai 40 tahun dengan irama penurunan yang berbeda untuk setiap
orang.

93
 Daftar pustaka
L Maas Meridean dkk. 2011. Asuhan Keperawatan Geriatri. Jakarta: EGC

L Stocslager Jaime dkk. 2008. Asuhan keperawatan geriatric. Jakarta: EGC

94