KOLESTEATOMA

Normalnya, celah telinga tengah dilapisi oleh berbagai jenis epitel di daerah berbeda: kolumnar

silia di bagian anterior dan inferior, kuboid di bagian tengah dan bagian yang tebal seperti di

attic. Telinga tengah tidak ada yang dilapisi oleh epitel skuamosa keratinisasi. Adanya tipe

epitelium tersebut di telinga tengah atau mastoid merupakan kolesteatoma. Dengan kata lain,

kolesteatoma adalah ”kulit di tempat yang salah”. Istilah kolesteatoma sebenarnya keliru karena

tidak mengandung kristal kolesterol atau tumor untuk ketepatan penggunaan akhiran

“oma.” Tetapi istilah tersebut dipertahankan karena penggunaannya lebih luas.

Pada dasarnya, kolesteatoma terdiri dari dua bagian: (i) matriks, terdiri dari epitel skuamosa

keratinisasi yang bertumpu pada stroma tipis jaringan fibrosa dan (ii) massa putih sentral, terdiri

dari debris keratin yang dihasilkan oleh matriks (Gambar 11.1). Untuk alasan ini, juga

dinamakan epidermosis atau keratoma.

Gambar 11.1. Struktur skematik dari kolesteatoma

ASAL KOLESTEATOMA
Kejadian kolesteatoma masih menjadi perdebatan. Setiap teori, asal-usulnya harus menjelaskan

bagaimana epitel skuamosa muncul di celah telinga tengah. Berbagai pandangan yang

diungkapkan adalah:

1 Adanya sel bawaan yang beristirahat.

2 Invaginasi membran timpani attic atau bagian posterosuperior pars tensa dalam

bentuk kantong retraksi (Gambar 11.2) (teori Wittmaack). Permukaan luar membran timpani

dilapisi oleh epitel skuamosa bertingkat setelah invaginasi membentuk matriks kolesteatoma

dan menyebabkan adanya keratin di dalam kantong.

Gambar 11.2. Asal Kolesteatoma

3 Hiperplasia sel basal (teori Ruedi). Sel basal lapisan germinal kulit berkembang biak di

bawah pengaruh infeksi dan menyebabkan epitel skuamosa mengalami keratinisasi .

4. Invasi epitel (teori Habermann). Epitelium meatus atau permukaan gendang telinga luar

tumbuh ke telinga tengah melalui perforasi yang sudah ada sebelumnya terutama dari jenis

marginal di mana bagian annulus timpanicus telah hancur.

5 Metaplasia (teori Sade). Mukosa telinga tengah, seperti mukosa pernapasan di tempat lain,

mengalami metaplasia karena infeksi berulang dan bertransformasi menjadi epitel skuamosa.
KLASIFIKASI KOLESTERATOMA (Gambar 11.3)

Kolesteatoma diklasifikasikan menjadi:

1. Bawaan (kongenital)

2. Didapat, primer

3. Didapat, sekunder

Gambar 11.3. Asal Kolesteatoma primer dan sekunder

1 Kolesteatoma kongenital. Muncul dari sel epidermis embrionik yang terletak di celah

telinga tengah atau tulang temporal. Kolesteatoma kongenital terjadi di tiga tempat penting:

telinga tengah, apeks petrosa dan sudut serebellopontine, dan menghasilkan symptom

tergantung pada lokasinya.

Kolesteatoma kongenital telinga tengah hadir sebagai massa putih di belakang membran

timpani utuh dan menyebabkan gangguan pendengaran kognitif. Kadang-kadang dapat

ditemukan pada pemeriksaan rutin anak-anak atau pada saat myringotomy.

 Bisa juga secara ruptur spontan melalui membran timpani dan hadir dengan cairan telinga

yang tidak dapat dibedakan dari kasus otitis media supuratif kronis.

2. Kolesteatoma primer yang didapat (Gambar 11.2). Ini disebut primer karena tidak ada

riwayat otitis media sebelumnya atau perforasi yang sudah ada sebelumnya. Teori tentang

asal-usulnya adalah:

(a) Invaginasi pars flaccida. Tekanan negatif terus-menerus di attic menyebabkan retraksi

kantong yang menyebabkan akumulasi keratin debris. Ketika terinfeksi, massa keratin

berkembang sampai ke arah telinga tengah. Jadi, perforasi attic sebenarnya merupakan

ujung proksimal kantung invaginasi yang meluas.

(b) Hiperplasia sel basal. Ada proliferasi lapisan basal pars flaccida yang disebabkan oleh

infeksi subklinis pada anak. Memperluas kolesteatoma kemudian menembus pars

flaccida membentuk perforasi attic.

(c) Metaplasia epitel skuamosa. Epitelium normal attic mengalami metaplasia, epitelium

skuamosa mengalami keratinisasi karena infeksi subklinis. Perubahan seperti ini juga

telah ditunjukkan dalam kasus otitis media dengan efusi.

3 Kolesteatoma sekunder yang didapat. Dalam kasus ini, sudah ada perforasi di pars

tensa. Ini sering berhubungan dengan perforasi marginal posterosuperior atau kadang-

kadang perforasi sentral yang besar. Teori tentang asal-usul meliputi:

(a) Migrasi epitel skuamosa. Epitelium skuamosa mengalami keratinisasi pada kanal auditori

eksternal atau permukaan luar membran timpani bermigrasi melalui perforasi ke telinga

tengah. Perforasi, melibatkan anulus timpani seperti pada otitis media nekrosis akut, lebih

memungkinkan terjadinya pertumbuhan epitel skuamosa,

(b) Metaplasia. Mukosa telinga tengah mengalami metaplasia karena infeksi berulang pada

telinga tengah melalui perforasi yang sudah ada sebelumnya.

PERLUASAN KOLESTEATOMA DAN PENGHANCURAN TULANG

Begitu kolesteatoma memasuki celah telinga tengah, ia menyerang struktur di sekitarnya,

pertama dengan mengikuti jalur yang paling tidak resisten, dan kemudian dengan destruksi

tulang enzimatik. Kolesteatoma attic dapat meluas ke belakang ke aditus, antrum dan mastoid; ke

bawah ke mesotympanum; medial, mungkin mengelilingi incus dan/atau kepala malleus.

Kolesteatoma memiliki kemampuan menghancurkan tulang. Ini dapat menyebabkan

kerusakan ossicle telinga, erosi labirin tulang, saluran saraf wajah, plat sinus atau tympani

tegmen dan menyebabkan beberapa komplikasi. Pnghancuran tulang

oleh kolesteatoma berhubungan dengan berbagai enzim seperti collagenase, asam fosfatase dan

enzim proteolitik, dibebaskan oleh osteoklas dan sel-sel inflamasi mononuklear, terlihat dalam

kaitannya dengan kolesteatoma. Teori sebelumnya bahwa kolesteatoma menyebabkan

penghancuran tulang oleh tekanan nekrosis tidak diterima sekarang ini.

OTITIS MEDIA SUPPURATIF KRONIS

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi jangka panjang sebagian atau seluruh celah

telinga tengah yang ditandai dengan kotoran telinga dan perforasi permanen. Perforasi menjadi

permanen ketika ujung-ujungnya ditutupi oleh epitel skuamosa dan tidak sembuh secara spontan.

Perforasi permanen dapat disamakan dengan jalur fistel yang berlapis epitel.

EPIDEMIOLOGI

Insiden OMSK lebih tinggi di negara berkembang karena standar sosial ekonomi yang buruk,

gizi buruk dan kurangnya pendidikan kesehatan. Ini mempengaruhi kedua jenis kelamin dan

semua kelompok umur. Di India, tingkat prevalensi keseluruhan adalah 46 dan 16 orang per

seribu penduduk di pedesaan dan perkotaan. Ini juga merupakan penyebab gangguan

pendengaran paling penting pada populasi pedesaan.

JENIS OMSK

Secara klinis, dibagi menjadi dua jenis:

1 Tubotympanic. Juga disebut tipe aman atau jinak; ini melibatkan bagian anteroinferior

celah telinga tengah, yaitu tuba eustachius dan mesotympanium dan berhubungan

dengan perforasi sentral. Tidak ada risiko komplikasi serius.

2 Atticoantral. Juga disebut tipe tidak aman atau berbahaya ; melibatkan bagian celah

posterosuperior (yaitu attic, antrum dan mastoid) dan berhubungan dengan attic atau

perforasi marginal. Penyakit ini sering dikaitkan dengan proses pengikisan tulang seperti

kolesteatoma, granulasi atau osteitis. Risiko komplikasi tinggi pada varietas ini.

Tabel 11.1 menunjukkan perbedaan antara dua jenis OMSK

Tabel 11.1. Perbedaan antara tubotympanic dan tipe atticoantral dari OMSK
Tubotympanic atau tipe Atticoantralor tipe tidak
aman aman
Discharge Banyak, mukoid, tidak Hanya sedikit, purulen,
berbau berbau busuk
Perforasi central Attic atau marginal
Granulasi Tidak umum Umum
Polip Pucat Merah dan padat
Cholesteatoma Tidak ada Ada
Komplikasi jarang Umum
Audiogram Ringan sampai tuli Konduktif atau tuli gabungan
konduktif sedang

A. JENIS TUBOTYMPANIC

ETIOLOGI

Penyakit ini dimulai pada masa kanak-kanak dan umum dalam kelompok usia tersebut.

1. gejala sisa otitis media akut biasanya setelah demam eksantematosa dan meninggalkan

perforasi sentral besar.

 Perforasi menjadi permanen dan memungkinkan infeksi berulang telinga luar. Juga

mukosa telinga tengah akan terekspose ke lingkungan dan menjadi peka terhadap debu,

serbuk sari, dan aeroalergen lain yang menyebabkan otore persisten.

2. Meningkatnya infeksi melalui tuba eustachius. Infeksi dari tonsil, adenoid dan infeksi sinus

bertanggung jawab untuk otorhea yang persisten atau berulang. Meningkatnya infeksi ke

telinga tengah terjadi lebih mudah karena adanya infeksi.

3. Otorhea mukoid persisten kadang-kadang merupakan hasil alergi terhadap zat pencernaan

seperti susu, telur, ikan, dan lain-lain.

PATOLOGI

Penyakit tubotympanic tetap terlokalisasi pada mukosa dan juga sebagian besar ke bagian

anteroinferior celah telinga tengah. Seperti infeksi kronis lainnya, proses penyembuhan dan

perusakan berjalan seiring dan salah satu dari mereka dapat mengambil keuntungan atas yang

lain, tergantung pada virulensi organisme dan resistensi pasien. Dengan demikian, eksaserbasi

akut tidak jarang terjadi. Perubahan patologis yang terlihat pada tipe OMSK ini adalah:

1. Perforasi pars tensa. Ini adalah perforasi sentral dan ukuran serta posisinya

bervariasi (Gambar 11.4).

Gambar 11.4. Perforasi membran timpani. Attic dan perforasi marginal

posterosuperior merupakan tipe berbahaya dari OMSK & paling sering berhubungan
dengan kolesteatoma. Epitel skuamosa bertingkat dari canalis auditory external dapat
tumbuh sampai ke telinga tengah disemua tipe perforasi marginal mengalami
perpindahan dan membentuk kolesteatoma. Karena itu, semua perforasi marginal
kemungkinan bahaya. Perforasi central umumnya aman biasanya tidak berhubungan
dengan kolesteatoma.
2. Mukosa telinga bagian tengah. normal ketika penyakit diam atau tidak aktif. Edema dan

seperti beludru (kasar) ketika penyakit aktif.

3 Polip. Polip adalah massa halus pada mukosa yang edema dan meradang yang menonjol

melalui perforasi dan muncul di kanalis eksternal. Biasanya pucat sampai merah muda yang

terlihat pada penyakit atticoantral (Gambar 11.5).

Gambar 11.5. (A) Polip diliang telinga. (B) ilustrasi skematis dari polip yang
timbul dari promontory melalui perforasi dan hadir diliang telinga

4. Rantai osikular. Biasanya utuh dan bergerak tetapi mungkin menunjukkan beberapa tingkat

nekrosis, terutama proses panjang incus.

5. Tympanosklerosis. Ini adalah hyalinisasi dan kalsifikasi berikutnya jaringan konektif

subepitel. Ini terdapat pada sisa-sisa membran timpani atau di bawah mukosa telinga

tengah. Ini terlihat sebagai deposit berkapur putih pada promontorium, ossicle, sendi, tendon
 dan jendela oval dan bulat. Massa tympanosklerotik dapat mengganggu mobilitas struktur

ini dan menyebabkan tuli konduktif.

6 Fibrosis dan adhesi. Ini adalah hasil proses penyembuhan dan lebih lanjut dapat merusak

mobilitas tulang pendengaran atau memblok tuba eustachius.

BAKTERIOLOGI

kultur pus pada kedua jenis OMSK aerob dan anaerob dapat menunjukkan beberapa

organisme. Organisme aerob umum adalah Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli

dan Staphylococcus aureus, sementara anaerob termasuk Bacteroides fragilis dan Streptococcus

anaerob.

KLASIFIKASI ALTERNATIF OTITIS MEDIA KRONIS

Penyakit tubotympanic telinga tengah adalah penyakit mukosa tanpa bukti invasi epitel

skuamosa. Ini disebut ”aktif” ketika terdapat perforasi pars tensa dengan peradangan mukosa

dan discharge mukopurulen. Ini disebut ”tidak aktif” ketika ada perforasi pars tensa yang

permanen tetapi mukosa telinga tengah tidak meradang dan tidak ada discharge. Perforasi

permanen mengartikan bahwa epitel skuamosa pada permukaan luar pars tensa dan mukosa

yang melapisi permukaan dalamnya telah menyatu dengan ujungnya. Otitis media kronis yang

sembuh adalah kondisi ketika membran timpani telah sembuh (biasanya oleh dua lapisan), atrofi

dan mudah retraksi jika ada tekanan negatif di telinga tengah. Otitis media yang sembuh juga

memiliki tambalan timpanosklerosis dalam membran timpani, atau di telinga tengah yang

melibatkan promontorium, ossicle, tendon stapedius dan tensor tympani. Jaringan fibrotik dapat

muncul di telinga tengah. Ini selalu berhubungan dengan beberapa derajat gangguan

pendengaran konduktif.
 Penyakit Atticoantral telah disebut penyakit squamosal telinga tengah. Ini mungkin ”tidak

aktif” ketika ada retraksi kantong di pars tensa (biasanya daerah posterosuperior) atau pars

flaccida. Tidak ada discharge tetapi ada kemungkinan debris skuamosa di kantong retraksi

terinfeksi dan mulai mengeluarkan cairan. Penyakit skuamosa “aktif” pada telinga tengah

mengartikan adanya kolesteatoma daerah posterosuperior dari pars tensa atau dalam pars

flaccida. Ini dapat mengikis tulang, membentuk jaringan granulasi dan memiliki discharge

purulen (Gambar 11.6).

Gambar 11.6. Klasifikasi otitis media kronis

FITUR KLINIS

1 Kotoran telinga. Ini bersifat tidak berbahaya, mukoid atau mukopurulen, konstan atau

intermiten. discharge muncul sebagian besar saat infeksi saluran pernapasan atas atau

masuknya air ke telinga secara tidak sengaja.

2 Gangguan pendengaran. Ini adalah tipe konduktif; tingkat keparahan bervariasi tetapi

jarang melebihi 50 dB. Kadang-kadang, pasien melaporkan efek paradoks, yaitu mendengar

lebih baik saat ada discharge dibandingkan ketika telinga kering. Ini disebabkan oleh ”efek

pelindung bulat jendela ( round window shielding effect)” dihasilkan oleh cairan yang

membantu mempertahankan fase diferensial. Pada telinga kering dengan perforasi,

 gelombang suara menyerang jendela oval dan bundar secara bersamaan, sehingga

membatalkan efek masing-masing (lihat fisiologi pendengaran).

Dalam kasus berdiri lama, koklea dapat mengalami kerusakan karena penyerapan racun dari

jendela oval dan bulat dan gangguan pendengaran menjadi tipe campuran.

3. Perforasi. Selalu sentral, mungkin terletak anterior, posterior atau inferior sampai dengan

malleus. Ini dapat kecil, menengah atau besar atau memanjang hingga anulus, yaitu berupa

subtotal (Gambar 11.7).

Gambar 11.7. tipe perforasi membran timpani pada OMSK

4. Mukosa telinga bagian tengah. Terlihat ketika perforasi besar. Biasanya, warnanya merah

muda dan lembab; ketika meradang terlihat merah, edema dan bengkak. Kadang-kadang,

polip dapat terlihat.

INVESTIGASI

1. Pemeriksaan di bawah mikroskop (Gambar 11.8). Hal ini penting dalam setiap kasus dan

memberikan informasi yang berguna mengenai keberadaan granulasi,

pertumbuhan epitel skuamosa dari tepi perforasi, status rantai tulang pendengaran,
 tympanosklerosis dan adhesi. Telinga yang tampak kering mungkin menunjukkan discharge

yang tersembunyi di bawah mikroskop. Jarang, kolesteatoma dapat hidup berdampingan

dengan perforasi sentral dan dapat dilihat di bawah mikroskop.

Gambar 11.8. Pemeriksaan telinga dibawah mikroskop

2 Audiogram. Ini memberikan penilaian tingkat gangguan pendengaran dan

tipenya. Biasanya, bersifat konduktif tetap sensorineural mungkin ada.

3 Kultur dan sensitivitas discharge telinga. Ini untuk membantu memilih antibiotik tetes

telinga yang tepat.

4 X-ray Tulang temporal /CT scan temporal. Mastoid biasanya sklerotik tetapi bisa menjadi

pneumatisasi dengan pengaburan air cells. Tidak ada bukti kerusakan tulang. Adanya

kerusakan tulang adalah bagian penyakit atticoantral.

PENGOBATAN

Tujuannya adalah mengontrol infeksi dan menghilangkan discharge telinga dan pada tahap

selanjutnya memperbaiki gangguan pendengaran dengan cara bedah.

1. Aural toilet. membersihkan semua kotoran dan debris dari telinga. Ini dapat dilakukan

dengan mengelap kering dengan cotton buds penyerap, penyedotan hisap di bawah

mikroskop atau irigasi dengan normal saline. Telinga harus dikeringkan setelah irigasi.

2. Tetes telinga. Tetes telinga antibiotik mengandung neomisin, polimiksin, Chloromycetin

atau gentamisin digunakan. Ini dikombinasikan dengan steroid yang memiliki efek lokal anti

inflamasi. Untuk menggunakan tetes telinga, pasien berbaring dengan telinga yang sakit,

tetes antibiotik diteteskan dan kemudian tragus ditekan sementara

untuk solusi antibiotik guna mencapai telinga tengah. Ini harus dilakukan tiga atau empat

kali sehari. pH Asam membantu menghilangkan infeksi pseudomonas, dan irigasi dengan

asam asetat 1,5% sangat berguna.

Perawatan harus diambil adalah tetes telinga yang cenderung menyebabkan maserasi

kulit kanal, alergi lokal, pertumbuhan jamur atau resistensi organisme. Beberapa tetes

telinga berpotensi bersifat ototoksik.

3 Antibiotik sistemik. Ini berguna dalam eksaserbasi akut telinga yang terinfeksi kronis,

sebaliknya peran antibiotik sistemik dalam pengobatan OMSK terbatas.

4 Tindakan pencegahan. Pasien diinstruksikan untuk mengeluarkan air dari telinga selama

mandi, berenang, dan mencuci rambut. Sisipan karet dapat digunakan. Sisih hidung yang

terlalu keras juga dapatmendorong infeksi nasofaring ke telinga tengah dan harus dihindari.

5 Pengobatan faktor penyebab. Perhatian harus diberikan untuk pengobatan secara

bersamaan pada infeksi tonsil, adenoid, antra maksila dan alergi hidung.

6 Perawatan bedah. Polip aural atau granulasi, jika ada, harus dihilangkan sebelum

pengobatan lokal dengan antibiotik. Ini akan memfasilitasi pembuangan kotoran telinga dan

memungkinkan obat tetes telinga digunakan secara efektif. Polip aural tidak harus
 teraba karena dapat timbul dari stapes, nervus fasialis atau kanal horizontal dan

menyebabkan kelumpuhan wajah atau labyrinthitis.

7 Bedah rekonstruktif. Setelah telinga kering, myringoplasty dengan atau tanpa rekonstruksi

ossicular dapat dilakukan untuk memulihkan pendengaran. Penutupan perforasi juga

memeriksa infeksi berulang kanal eksternal.

B. JENIS ATTICOANTRAL

Ini melibatkan bagian posterosuperior dari celah telinga tengah (attic, antrum, tympanum

posterior dan mastoid) dan berhubungan dengan kolesteatoma, karena sifatnya mengikis tulang,

menyebabkan risiko komplikasi serius. Untuk alasan ini, penyakit ini juga

disebut jenis berbahaya atau tidak aman.

ETIOLOGI

Etiologi penyakit atticoantral sama dengan kolesteatoma, telah dibahas sebelumnya. Hal ini

terlihat pada mastoid yang sklerotik, dan penyebab penyakit belum jelas.

PATOLOGI

Penyakit atticoantral berhubungan dengan proses patologis berikut :

1 Cholesteatoma.

2 Osteitis dan jaringan granulasi. Osteitis yang melibatkan dinding attic bagian luar dan tepi

posterosuperior cincin timpani. Massa jaringan granulasi mengelilingi area osteitis dan dapat

mengisi attic, antrum, tympanum posterior dan mastoid. Polip merah seperti daging dapat

terlihat mengisi meatus.

3 Nekrosis osikular. Ini umum terjadi pada penyakit atticoantral. destruksi terbatas pada incus

atau juga melibatkan suprastruktur stapes, malleus atau seluruh rantai ossicular. Oleh karena

itu, gangguan pendengaran selalu lebih besar dibandingkan penyakit tipe

 tubotympanic. Kadang-kadang, kolesteatoma melalui celah yang disebabkan oleh ossicle

yang hancur dan gangguan pendengaran tidak jelas (pendengaran kolesteatoma).

4 Granuloma kolesterol. Ini adalah massa jaringan granulasi dengan sel-sel raksasa yang

berisi kristal kolesterol. Ini adalah reaksi terhadap penyimpanan sekresi atau perdarahan

yang lama, dan dapat dengan kolesteatoma. Ketika terdapat dalam mesotympanum, gendang

telinga utuh, serta tampak kebiruan.

BAKTERIOLOGI

Sama seperti tipe tubotympanic.

GEJALA

1. Discharge telinga. Biasanya sedikit, tetapi selalu berbau busuk karena kerusakan

tulang. discharge sangat sedikit sehingga pasien mungkin tidak menyadarinya. Total

penghentian discharge dari telinga yang telah aktif sampai saat ini harus dilihat secara serius,

karena perforasi dalam kasus ini mungkin ditandai dengan kotoran menyerupai krusta,

mukosa inflamasi atau polip, obstruksi aliran bebas discharge. Pus, dalam kasus ini,

mungkin melalui jalan internal dan menyebabkan komplikasi.

2. Kehilangan pendengaran. Pendengaran normal ketika rantai ossicular utuh atau ketika

kolesteatoma, setelah ossicle hancur mengakibatkan (pendengaran

cholesteatoma). Kehilangan pendengaran sebagian besar konduktif tetapi dapat juga

sensorineural.

3. Berdarah. Bisa terjadi dari granulasi atau polip saat membersihkan telinga.

TANDA-TANDA
1. Perforasi. Ini adalah tipe marginal attic atau posterosuperior (Gambar 11.7). Perforasi attic

kecil mungkin terlewatkan karena adanya sejumlah kecil kotoran berkerak. Kadang-kadang,

area perforasi ditutupi oleh granuloma kecil.

2 Kantung retraksi. Invaginasi membran timpani terlihat di area attic atau posterosuperior

pars tensa. Tingkat retraksi dan invaginasi bervariasi. Pada tahap awal, kantung dangkal dan

bersih tetapi kemudian ketika kantung dalam, akan terjadi akumulasi massa keratin dan

terinfeksi.

Tahapan retraksi. Ada empat tahapan retraksi membran timpani.

(a) Tahap I. Membran timpani retraksi kembali tetapi tidak terhubung dengan incus. Ini adalah

bentuk retraksi ringan.

(b) Tahap II. Membran timpani retraksi dalam dan kontak dengan incus; mukosa telinga tengah

tidak terpengaruh.

(c) Tahap III. Juga disebut atelektasis telinga tengah. Membran timpani tumpang tindih di

promontory dan ossicle. Ruang telinga tengah total atau sebagian mengalami obliterasi tetapi

mukosa telinga tengah masih utuh. Membran timpani dapat diangkat dari promontory

dengan ujung penghisap. pengangkatan juga dapat dilakukan dengan balon ketika N O 2

digunakan selama anestesi. Membran timpani tipis karena lapisan tengah kolagen telah

diserap karena retraksi berkepanjangan. Dalam kasus ini, proses panjang dari incus dan

superstruktur stapes dapat diserap. Penempatan tabung ventilasi membantu mengembalikan

posisi membran timpani.

(d) Tahap IV. Juga disebut Adhesive otitis media. Membran timpani sangat tipis dan

membungkus promontory dan ossikula. Tidak ada ruang ditelinga bagian tengah, lapisan

mukosa telinga tengah tidak ada dan membran timpani melekat pada promontory. Kantong
 retraksi terbentuk dapat membentuk sumbat keratin dan kolesteatoma. Erosi incus dan

stuktur stapes adalah umum dalam kasus seperti ini.

3 Cholesteatoma. Serpihan coklat putih dari kolesteatoma dapat diambil dari kantong

retraksi. Pembersihan dengan pengisapan dan pemeriksaan di bawah mikroskop merupakan

bagian penting pemeriksaan klinis dan penilaian semua jenis OMSK.

INVESTIGASI

1 Pemeriksaan di bawah mikroskop. Semua pasien penyakit kronis tengah awal harus

diperiksa di bawah mikroskop (Gambar 11.8). Ini dapat mengungkapkan adanya

kolesteatoma, tempat dan luasannya, bukti kerusakan tulang, granuloma, kondisi ossicles

dan kantong discharge.

2 Tes garpu tala dan audiogram. Ini sangat penting untuk penilaian pra operasi dan untuk

mengkonfirmasi tingkat dan jenis gangguan pendengaran.

3 X-ray mastoids/CT scan tulang temporal. Ini menunjukkan tingkat kerusakan tulang dan

tingkat pneumatisasi mastoid. Ini berguna untuk menunjukkan indikasi dura rendah atau

sinus sigmoid ketika operasi sedang, ditujukan pada mastoid sklerotik. Cholesteatoma

menyebabkan kerusakan di area attic dan antrum (area kunci), lebih baik dilihat dalam

tampilan lateral. CT scan tulang temporal memberikan informasi lebih banyak dan lebih

disukai dibandingkan mastoid X-ray.

4 Kultur dan sensitivitas kotoran telinga. Ini membantu untuk memilih antibiotik yang tepat

terhadap penggunaan lokal atau sistemik.

TANDA YANG MENUNJUKKAN KOMPLIKASI PADA OMSK

1 Rasa sakit. Nyeri jarang terjadi pada OMSK tanpa komplikasi. Kehadirannya dianggap

serius karena menunjukkan ekstradural, perisinus atau abses otak. Kadang-kadang, itu

disebabkan karena otitis eksterna terkait dengan telinga yang kotor.

2 Vertigo. Ini menunjukkan erosi kanalis semisirkularis lateral yang dapat berkembang

menjadi labyrinthitis atau meningitis. Uji fistula harus dilakukan pada semua kasus.

3 Sakit kepala persisten. Ini sugestif dari komplikasi intrakranial.

4 Kelemahan wajah menunjukkan erosi pada kanalis facialis.

5 Seorang anak yang lesu nafsu makan berkurang dan dengan mudah pergi tidur (abses

ektradural).

6 Demam, mual dan muntah (infeksi intrakranial).

7 Iritabilitas dan kekakuan leher (meningitis).

8 Diplopia (sindrom Gradenigo) petrositis.

9 Ataksia (labyrinthitis atau abses serebelum).

10 Abses di sekitar telinga (mastoiditis).

Tidak jarang pasien OMSK, yang tinggal di desa yang jauh, di mana fasilitas medisnya buruk,

pergi ke dokter untuk pertama kalinya, dengan komplikasi. Kemudian menuntut perhatian

mendesak dan perawatan medis atau bedah darurat.

PENGOBATAN

1. Bedah. Ini adalah pengobatan utama. Tujuan utama perawatan bedah adalah mengangkat

penyakit dan membuat telinga aman, dan prioritas kedua adalah mempertahankan atau
 memperbaiki kembali pendengaran tetapi tidak pernah mengorbankan tujuan utama. Dua

jenis prosedur bedah dilakukan untuk menangani kolesteatoma:

(a) Canal wall down procedures. Ini meninggalkan rongga mastoid yang terbuka ke dalam

canalis auditory eksternal sehingga area yang sakit terpapar sepenuhnya. Operasi yang

biasa dilakukan untuk penyakit atticoantral adalah atticotomy, mastoidektomi radikal

termodifikasi dan jarang, mastoidektomi radikal (operasi bedah).

(b) Canal wall up procedures. Di sini, penyakit dihilangkan dengan pendekatan gabungan

melalui meatus dan mastoid tetapi mempertahankan dinding meatal tulang posterior

utuh, sehingga menghindari rongga mastoid terbuka. Ini menyebabkan telinga kering

dan memungkinkan rekonstruksi mekanisme pendengaran yang mudah. Namun, ada

bahaya yaitu meninggalkan beberapa kolesteatoma di belakang. Insiden kolesteatoma

residual atau berulang dalam kasus ini sangat tinggi, sehingga tindak lanjut jangka

panjang sangat penting. Beberapa ahli bedah bahkan menyarankan eksplorasi ulang

rutin dalam semua kasus setelah 6 bulan atau lebih. Prosedur ini hanya disarankan

dalam kasus-kasus tertentu. Dalam pendekatan gabungan atau mastoidectomy dinding

saluran utuh, penyakit dihilangkan baik secara permeatal, dan melalui

mastoidectomy kortikal dan pendekatan timpanotomi posterior, di mana jendela dibuat

antara mastoid dan telinga tengah, melalui reses wajah, untuk mencapai sinus

tympani (lihat halamn 5).

Lihat Tabel 11.2 untuk perbandingan Canal wall up procedures. dan Canal wall down
procedures

Tabel 11.2 Perbandingan Canal wall up procedures. dan Canal wall down procedures
Canal wall up procedures Canal wall down procedures

Meatus Tampilan normal Meatus terbuka terhubung

 dengan mastoid

Ketergantungan Tidak membutuhkan Ketergantungan pada dokter

pembersihan rutin untuk membersihkan rongga
mastoid sekali atau dua kali
setahun

Kekambuhan atau Cholesteatoma dengan tingkat Tingkat kekambuhan rendah

penyakit sisa tinggi berulang atau sisa sehingga prosedur aman

Tampilan operasi Membutuhkan operasi Tidak dibutuhkan

kedua penglihatan kedua setelah 6
bulan atau lebih untuk
menyingkirkan kolesteatoma

Keterbatasan Tanpa batasan. Pasien Berenang dapat

pasien diizinkan berenang menyebabkan infeksi rongga
mastoid, sehingga dibatasi

Rehabilitasi Mudah dipakai alat bantu Masalah dalam pemasangan

pendengaran dengar jika diperlukan alat bantu dengar karena
meatus besar dan rongga
mastoid yang terkadang
terinfeksi

2 Bedah rekonstruktif. Pendengaran dapat dipulihkan dengan myringoplasty atau

tympanoplasty. Ini dapat dilakukan pada saat operasi utama atau sebagai prosedur tahap

kedua.

3 Perawatan konservatif. Ini memiliki peran terbatas dalam penatalaksanaan kolesteatoma

tetapi dapat dicoba pada beberapa kasus, ketika kolesteatoma kecil dan mudah diakses untuk

pembersihan pengisapan di bawah mikroskop operasi. Pembersihan hisap berulang dan

pemeriksaan periodik sangat penting. Ini juga dapat dicoba pada pasien usia lanjut di atas 65

dan tidak layak untuk anestesi umum atau mereka yang menolak operasi. Polip dan granulasi

juga dapat diangkat secara operasi dengan cup forceps atau dikeringkan oleh agen kimia

seperti perak nitrat atau asam trikloroasetat. Tindakan lain seperti toilet aural dan tindakan

pencegahan telinga kering juga penting.

 OTITIS MEDIA TUBERKULAR

ETIOLOGI

Dalam sebagian besar kasus, infeksi sekunder akibat tuberkulosis paru; infeksi mencapai telinga

tengah melalui tuba eustachius. Kadang-kadang, ini adalah darah yang berasal

dari fokus tuberkular dalam paru-paru, tonsil, kelenjar getah bening cervical atau

mesenterika. Penyakit sebagian besar terlihat pada anak - anak dan dewasa muda.

PATOLOGI

Prosesnya lambat dan membahayakan. Tuberkel muncul di lapisan submukosa celah telinga

tengah dan kubah (caseate). Ada nekrosis tanpa rasa sakit dari membran timpani.

Perforasi ganda dapat terbentuk yang menyatu untuk membentuk perforasi besar

tunggal. Telinga bagian tengah dan mastoid penuh dengan granulasi pucat. Karies tulang dan

ossikel dapat terjadi yang menyebabkan komplikasi. Mastoiditis, kelumpuhan wajah, fistula

postaurikular, osteomielitis dengan pembentukan sequestra tulang dan gangguan pendengaran

yang mendalam sering terlihat pada kasus-kasus ini.

FITUR KLINIS

1 Discharge telinga yang tidak disertai nyeri. Sakit telinga secara khas tidak ada dalam

kasus otitis media tuberkular. Kotoran sering berbau busuk karena kerusakan tulang yang

mendasari.
2 Perforasi. Beberapa perforasi, dua atau tiga jumlahnya, terlihat pada pars tensa dan

membentuk tanda penyakit klasik. Ini mungkin menyatu menjadi perforasi besar tunggal

kemudian menjadi tidak dapat dibedakan dari OMSK nonspesifik.

3 Gangguan pendengaran. Ada gangguan pendengaran parah, di

luar proporsi gejala. Sebagian besar konduktif, mungkin dapat sensorineural karena

keterlibatan labirin.

4 Kelumpuhan wajah. Ini merupakan komplikasi umum dan datang secara tidak terduga. Ini

mungkin fitur klinis pada seorang anak.

DIAGNOSA

Di hadapan infeksi piogenik sekunder, otitis media tuberkular mungkin tidak dapat dibedakan

dari otitis media supuratif kronis. Kultur dari kotoran telinga untuk tubercle bacilli, pemeriksaan

histopatologi granulasi dan X-ray dada, dan bukti lain tuberkulosis dalam tubuh membantu

mengkonfirmasi diagnosis. Saat ini, probe DNA dan PCR (polymerase chain reaction) dari

discharge telinga dapat memberikan diagnosis dini dalam 3-7 hari.

PENGOBATAN

1 Terapi antituberkular sistemik digunakan untuk penyakit primer.

2 Perawatan lokal dalam bentuk toilet aural dan kontrol infeksi piogenik sekunder.

3 Operasi mastoid diindikasikan untuk komplikasi. Kesembuhan tertunda dalam kasus

TB. Pembelahan luka dan pembentukan fistula sering terjadi. Bedah rekonstruktif telinga

tengah ditunda sampai terapi antituberkular telah selesai.

OTITIS MEDIA SIFILIS

Ini adalah kondisi langka. Spirochaetes mencapai telinga tengah melalui tuba eustachius ketika

lesi sifilis terdapat di hidung atau nasofaring. Infeksi juga dapat terjadi melalui darah, ujung

sensorik organ dari telinga bagian dalam dan saraf diserang oleh spirochaetes yang mengarah

kegangguan pendengaran sensorineural, tinnitus dan vertigo. Nekrosis tulang dan pembentukan

sekuestrum sering terjadi dan menyebabkan pengumpulan discharge telinga. Infeksi piogenik

sekunder dapat terjadi, memberikan gambaran klinis sangat mirip dengan otitis media supuratif

kronis.

Diagnosis pasti otitis media sifilis hanya dapat dilakukan dengan tes

antigen treponemal spesifik seperti uji immobilisasi treponemal pallidum (TPI) dan tes absorpsi

antibodi treponemal fluoresen (FTA-ABS). Tes VDRL dan RPR (reaktif plasma reagen) tidak

spesifik tetapi berguna untuk memantau penyakit, namun tes positif palsu dapat terjadi.

Pengobatan terdiri dari terapi antisyphilis dengan perhatian ke toilet aural dan kontrol infeksi

sekunder. Pembedahan mungkin diperlukan untuk menghilangkan sequestrum.

OTALGIA (SAKIT TELINGA)
 Nyeri di telinga dapat disebabkan oleh gangguan lokal di telinga atau berasal

dari daerah yang terpencil.

I. PENYEBAB LOKAL

1. Telinga luar.

Furunkel, dampak masa lilin, otitis eksterna, otomycosis, myringitis bulosa,

herpes zoster dan neoplasma ganas.

2. Telinga tengah.

Otitis media akut, obstruksi tabung eustachian, mastoiditis, abses ekstradural,

media aero-otitis dan telinga tengah karsinoma.

II. PENYEBAB YANG BERHUBUNGAN

Ketika telinga menerima suplai dari saraf V (cabang auriculotemporal), IX

(cabang timpani) dan X (cabang aurikularis) saraf kranial; dan dari C2 (oksipital

yang lebih rendah) dan C2 dan C3 (auricular yang lebih besar), nyeri dapat berasal

dari daerah-daerah terpencil ini (Gambar 21.1).

Gambar 21.1 Disebut penyebab otalgia. Nyeri dirujuk melalui CN V (gigi, rongga mulut,
sendi TM, anterior dua pertiga lidah), C2,3 (tulang belakang leher), CN IX (tonsil, dasar
lidah, proses styloid memanjang) dan CN X (vallecula, pyriform fossa atau laring
1. Melalui saraf kranial V (a) Gigi. Karies gigi, abses apikal, impaksi molar,

maloklusi dan sindrom Costen.(b) Rongga mulut. Lesi ulseratif jinak atau

ganas pada rongga mulut atau lidah. (c) gangguan sendi Temporomandibular.

Bruxism, osteoartritis, dislokasi berulang dan denture yang tidak pas. (d)

Neuralgia sphenopalatina.
2. Melalui saraf kranial IX (a) Oropharynx. Tonsilitis akut, abses peritonsillar,

tonsilektomi. Ulkus jinak atau jinak lunak dari langit-langit lunak, amandel

dan pilar-pilarnya. (b) Basis lidah. Tuberkulosis atau keganasan. (c) Proses

styloid memanjang.
3. Melalui saraf kranial X. Malignansi atau lesi ulseratif vallecula, epiglotis,

laring atau laringofaring dan esofagus.

4. Melalui saraf spinal C2 dan C3. Cervical spondylosis, cedera tulang belakang

leher dan karies tulang belakang.

III. PENYEBAB PSIKOGENIK

Ketika tidak ada penyebab yang ditemukan, nyeri mungkin fungsional

asalnya, tetapi pasien harus tetap diawasi dengan evaluasi ulang secara berkala.

Otalgia adalah gejala. Penting untuk menemukan penyebabnya sebelum

pengobatan spesifik dapat dilakukan.