LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Yuliana Fitri Setianingrum

N.I.M. : P27226008040
TEMPAT PRAKTIK : RSUD Dr.Moewardi
PEMBIMBING : Bpk Mulyanto, SSTFT

Tanggal Pembuatan Laporan : 03/02/2009

Kondisi/kasus : FT C

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny.P
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ngrawu 3/6 Matesih Karanganyar
No. CM : 937331

I. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa klinis : Hemiparese dextra
Etiologi : CVA infark
Topik : Subcortek
Medika mentosa :
IVFD RL 20tpm
Injeksi piracetam 3gram/8jam
Injeksi ranitidin 1amp/12jam
Injeksi vit B1 1amp/12jam
Hasil laboratorium
28/01/09 Hb =13,19/d (p=12,16,l=13,5-18)
Glukosa sewaktu : 196 mg/dl (70-120)
31/01/09 Glukosa puasa : 111mg/dl (60-100)
Glukosa 2 jam pp : 182mg/dl (80-140)
06/02/09 Glukosa puasa : 153mg/dl (60-100)
Hasil CT Scan
28/01/09 CVA infark
II. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
 Lengan dan tungkai kanan lemah dan susah di gerakan

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama : lengan dan tungkai kanan lemah dan susah
digerakan
Lokasi keluhan : lengan kanan dan tungkai kanan
Onset : 6 hari yang lalu
Penyebab : CVA infark
Faktor faktor yang menperberat : miring ke sisi sehat
Faktor faktor yang memperingan : saat istirahat (terlentang)
Derajat bert keluhan : berat
Sifat keluhan : statis
Stadium dari kondisi : akut

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

Lingkungan kerja : pasien adalah ibu rumah tangga yang bertugas
memasak dan menjaga cucunya di rumah
Lingkungan tempat tinggal : tidak ada tangga
Aktivitas rekreasi : pasien jarang melakukan rekreasi
Aktivitas di waktu senggang : menonton tv, jalan-jalan pagi
Aktivitas sosial : mengikuti posyandu lansia
Riwayat keluarga : riwayat hipertensi (-), riwayat stoke (-)

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien gelum pernah menderita stoke sebelumnya
Hipertensi (+)
Diabetes (+)
A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
4. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
TB : 153cm,BB=46 kg
 03/02/09 04/02/09 05/02/09
BP = 170/100mm hg BP = 170/110mm hg BP = 150/100
PR = 80x/ menit PR = 84x/menit PR = 78x/menit
RR = 20x/menit RR = 20xmenit RR = 20x/menit
06/02/09
BP = 160/100 mm hg
PR = 83x/menit
RR = 21x/menit

5. INSPEKSI/OBSERVASI
 Inspeksi statis
- Keadaan umum pasien baik.
- Pasien terpasang infus di tangan kiri.
- Wajah pasien tampak simetris, namun bibir agak asimetris.
- Pasien terbaring di bed dengan shoulder kanan dalam posisi endorotasi,
elbow ektensi, wrist pronasi dan finger sedikit fleksi serta hip kanan tidak
terlalu ekso maupun endorotasi, ankle cenderung pada posisi plantar fleksi.
 Inspeksi dinamis
- Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan.
- Pasien sudah mampu miring ke sisi sehat dan mampu duduk dari tidur
terlentang dengan tangan kiri berpegangan pada tepi bed sisi kiri.

6. PALPASI
 Suhu lengan kanan dan tungkai kanan sama dengan yang kiri.
 Hipotonus pada otot lengan kanan dan tungkai kanan.

7. JOINT TEST
Tes Integritas
Tidak terdapat tanda-tanda sublukasi dan hipermobilitas pada gerak fleksi shoulder
kanan.

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

 Gerak aktif
- Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa bergerak.
 Gerak pasif
- Lengan kanan dan tungkai kanan dapat digerakkan full ROM tanpa nyeri
dan tahanan di akhir gerakan.

Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

Pemeriksaan gerak pasif terdapat endfell normal.
 8. MUSCLE TEST

 Belum dapat menggerakkan otot lengan kanan dan tungkai kanan.

 Belum tampak atropi pada otot lengan kanan dan tungkai kanan.

9. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)
 Reflek patologis  reflek babinsky (-)
 reflek chaddok (-)
 Reflek fisiologis  reflek bicep menurun
 reflek patella menurun
 reflek achiles menurun

10. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

 Kemampuan fungsional dasar
Pasien sudah mampu miring ke sisi sehat secara mandiri
Pasien dapat melakukan aktivitas duduk dengan posisi awal terlentang,tangan
kiri berpegangan pada sisi bed
Keseimbangan dan koordinasi saat duduk kurang
 Aktivitas fungsional
Pasien hanya mampu mengerakan lengan kirinya untuk melakukan aktivitas
fungsional, seperti makan dan minum sendiri

11. PEMERIKSAAN SPESIFIK

 Pemeriksaan spastisitas dengan Skala Asworth
Hasil pemeriksaan terdsapat hasil nilai 0 pada lengan kanan dan tungkai kanan
(tidak ada peningkatan tonus otot).
Pemeriksaan sensorik
Diskriminasi dua titik 3/5 Interprestasi ≤ 3/5  adanya gangguan sensoris

Kinestesia 5/5 >3/5  normal, tidak ada

gangguan sensoris
Taktil 5/5
 Pemeriksaan fungsi motorik dengan MMAS
(Modified Motor Assesment Scale)  terlampir

B. UNDERLYING PROCESS & MEKANISME (CLINICAL

REASONING) SNH
Approksimasi &
P. terjadi decubitus Posisioning
sweep tapping
 DBE
Change P.

P. ggn paru Imobilisasi Flasid Tonus otot Potensial terjadi

menurun pola sinergis &
Lat. akt. fgsnl spastisitas

P. kontraktur & Aktifitas

kekakuan sendi fungsional
menurun Ggn keseimbangan &
koordinasi

Mobilisasi
dini

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
 Adanya abnormalitas tonus otot (flasid)
 Potensial terjadi komplikasi tirah baring
 Potensial munculnya pola sinergis dan spastisitas
 Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi duduk
Functional Limitation
Keterbatasan dalam transver dan ambulasi
Disability/Participation restriction
Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

D. PROGRAM FISIOTERAPI
 Tujuan Jangka Pendek
- Menstimulasi munculnya tonus otot
- Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama:
( mencegah dekubitus, mencegah komplikasi paru, mencegah kontraktur otot dan
kekakuan sendi )
- Mengontrol pola sinergis dan mengontrol spastisitas bila sudah timbul spastisitas
- Melatih kemampuan aktif fungsional

 Tujuan Jangka Panjang

- Mengoptimalkan kemampuan aktifitas pasien secara mandiri dari kemampuan
yang sudah didapat dari tujuan jangka pendek
  Teknologi intervensi FT
- Sweep Tapping dan Aproksimasi
- Deep Breathing Exercise
- Positioning
- Mobilisasi dini dengan latihan gerak pasif dan aktif
- Latihan aktifitas fungsioanal

E. EVALUASI
 Evaluasi dilakukan setelah terapi, berupa :
− Pemeriksaan ekspansi sangkar thorak

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui mobilitas sangkar thoraks saat

bernafas. Pemeriksaan dilakukan dengan cara pasien diminta untuk inspirasi

maksimum kemudian ekspirasi maksimum, kemudian diukur selisih lingkar thorak

pada waktu inspirasi maksimum dan eskpirasi maksimum. Titik patokannya yaitu

pada axilla dan processus xypoideus.

Patokan E1 E2 E3 E4
Axilla 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm
Proc. Xypoideus 3,5 cm 4 cm 4 cm 4 cm
Dari data diatas didapatkan hasil berupa tidak ada penurunan ekspansi sangkar

thorak.

− Pemeriksaan pola sinergis

Pemeriksaan pola sinergis dengan inspeksi pada saat pasien menguap, bersin, atau
batuk. Hasil yang didapat adalah belum nampak adanya pola sinergis.
POLA SINERGIS PADA STROKE

Pola Ekstremitas atas Ekstremitas

sinergis bawah
Flexor • Scapula : elevasi dan • Pelvis : elevasi dan retraksi

sinergis retraksi • Panggul : fleksi, eksternal

• Bahu : abduksi, eksorotasi rotasi

(endorotasi) • Lutut : fleksi

• Siku : fleksi • Pergelangan kaki : dorsi

• Lengan bawah : supinasi fleksi dalam supinasi

(pronasi) • Jari-jari : ekstensi, dalam

• Pergelangan tangan : keadaan spastis jari-jari

fleksi fleksi
 • Jari-jari dan ibu jari : • Ibu jari : ekstensi

fleksi dan adduksi

Ekstenso • Scapula : protraksi dan • Pelvis : elevas, retraksi

r sinergis depresi • Panggul : ekstensi,

• Bahu : endorotasi dan endorotasi, adduksi

adduksi • Lutut : ekstensi

• Siku : ekstensi • Pergelangan kaki : plantar

• Lengan bawah : pronasi fleksi, inversi

• Pergelangan tangan : • Jari-jari : fleksi, adduksi

sedikit ekstensi atau fleksi • Ibu jari : ekstensi

• Jari-jari dan ibu jari :

fleksi dan adduksi

− Spastisitas dengan Skala Asworth pada lengan kanan dan tungkai kanan
E1 = nilai 0
E2 = nilai 0
E3 = nilai 0
E4 = nilai 1

SKALA ASWORTH YANG DIMODIFIKASI

Nilai Keterangan
0 Tidak ada peningkatan tonus otot.
1 Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan
minimal (catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi
digerakkan fleksi atau ekstensi.

2 Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya

pemberhentian gerakan (catch) dan diikuti dengan adanya tahanan
minimal sepanjang sisa ROM, tetapi secara umum sendi tetap mudah
digerakkan.
3 Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM,
tetapi sendi masih mudah digerakkan
4 Peningkatan tonus otot sangat nyata, gerak pasif sulit dilakukan.

5 Sendi atau ekstremitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi.

− Kemampuan fungsi motorik dengan MMAS

(Modified Motor Assesment Scale)
E1 E2 E3 E4
a. Terlentang ke tidur miring 1 1 2 2
 pada sisi sehat
b Terlentang ke duduk samping 3 3 4 4
. bed
c Keseimbangan duduk 3 3 3 4

MODIFIED MOTOR ASSESSMENT SCALE

(MMAS)

NILAI ITEM YANG DI UKUR

NORMAL
Telentang ke tidur miring pada sisi sehat.
Miring sendiri tanpa bantuan (pasien miring sendiri dengan lengan sehatnya, kaki
1 sakit digerakkan oleh kaki sehat, posisi awal harus telentang tanpa kaki
semifleksi)
Bisa menggerakkan kaki menyilang secara aktif dan separuh badan yang bawah
2
mengikuti (posisi awal sama dengan atas dan lengan mengikuti belakangan)
Lengan mampu diangkat, menyilang badan dengan lengan satunya, kaki bergerak
3
secra aktif dan badan mengikuti (posisi awal sama dengan diatas)
Lengan bisa digerakkan sendiri secara aktif dan sisi tubuh/badan yang istirahat
4
mengikuti (posisi awal sama dengan diatas)
Tangan dan kaki bisa berputar kesamping tapi tidak seimbang (posisi awal sama
5
dengan diatas, shoulder protraksi dan lengan fleksi ke depan)
6 Mampu miring dalam 3 detik (posisi awal sama dengan
diatas tidak menggunakan tangan)

Telentang keduduk disamping bed

Miring, kepala naik tetapi tidak dapat bangun ke duduk (pasien dibantu untuk ke
1
miring)
Miring untuk duduk disamping bed (terapis membantu pasien dengan gerakan,
2
pasien mengontrol posisi kepala)
Miring untuk duduk disamping bed (terapis siap memberikan bantuan pada
3
pasien dengan membantu membawa lutut ke samping bed )
Miring ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis)
4

5 Telentang ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis)

Telentang ke duduk disamping bed selama 10 detik (tanpa
6
bantuan terapis)
Keseimbangan duduk
1 Duduk dengan support (terapis membantu pasien untuk duduk)
Duduk tanpa support selama 10 detik (tanpa menahan, lutut & kaki bersamaan,
2
kaki dapat disupport dengan lantai)
Duduk tanpa support dengan berat badan cenderung kedepan (berat harus
3 cenderung kedepan dengan baik dengan paha difleksikan, kepala dan thorak
ekstensi, berat harus seimbang di kedua sisi)
 Duduk tanpa support, memutar kepala dan trunk untuk melihat ke belakang (kaki
tersangga kedua-duanya pada lantai) jangan biarkan lutut abduksi atau telapak
4
kaki bergerak, tangan rileks, jangan biarkan tangan untuk bergerak, putar tubuh ke
kanan dan kiri)
Duduk tanpa support, raih kedepan untuk menyentuh lantai dan kembali ke posisi
awal, kaki tersangga pada lantai. Jangan biarkan pasien untuk menahan. Jangan
5 biarkan lutut dan telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan yang lemah bila
perlu. Tangan harus menyentuh lantai paling tidak 10 cm didepan telapak kaki.
Raih dengan masing-masing lengan.
Duduk di stool/kursi kecil , raih kesisi samping untuk menyentuh lantai, kembali
ke posisi semula (telapak kaki tersangga di lantai) jangan biarkan pasien untuk
6 menahan. Jangan biarkan lutut dan telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan
yang lemah jika perlu. Pasien harus meraih kesamping, bukan ke depan. Raih
kedua sisi kanan kiri.
Duduk ke berdiri
1 Dapat berdiri dengan bantuan terapis (berbagai metode)
Dapat berdiri dengan diawasi terapis (berat badan masih didistribusikan tidak
2
merata dengan menggunakan bantuan dari tangan)
3 Dapat berdiri (tidak boleh berat sebelah atau dibantu tangan)
Dapat berdiri sendiri dan mampu mempertahankan dalam 5 detik dengan hip dan
4
knee ekstensi (tidak boleh berat sebelah)
5 Duduk ke berdiri dan duduk lagi tanpa dijaga/diawasi (tidak boleh berat sebelah,
ekstensi penuh dari hip dan knee)
6 Mampu duduk ke berdiri tanpa diawasi 3 kali dalam 10 detik (tidak boleh berat
sebelah)

F. PROGNOSIS
Stroke  Quo ad vitam = jelek
Qou ad sanam = jelek
Gerak dan fungsi  Quo ad fungsionam = dubia at malam
Quo ad cosmetican = jelek

G. TINDAK LANJUT
 Tindak lanjut  pemberian edukasi terhadap keluarga pasien dan pasien
- Melakukan change position / alih posisi pasien setiap 2 jam sekali.
- Latihan pasif pada lengan dan tungkai kanan, dengan bantuan lengan kiri dan
tungkai kiri ataupun dilakukan oleh keluarga.
- Keluarga pasien diharapkan selalu memberikan motivasi pasien untuk latihan
setiap hari
- Pasien tetap datang/terapi ke fisioterapi untuk mendapat program fisioterapi
yang lebih lanjut ( saran pada pasien / keluarga )
H. HASIL TERAPI AKHIR
Ny. P. usia 53 tahun dengan diagnosa klinis Hemiparese dekstra oleh karena
CVA infarik dilakukan intervensi FT selama 4 hari. Hasilnya sebagai berikut :
1. Ekspansi sangkar toraks
- Tidak ada penurunan ekspansi sangkar thorak
2. Pola Sinergis
- Belum nampak adanya pola sinergis
3. Spastisitas
- Ada sedikit perubahan peningkatan spastisitas
4. Fungsi Motoris
- Ada sedikit peningkatan kemampuan motorik