i

Halaman
HALAMAN SAMPUL…………………………………………... i
DAFTAR ISI……………………………………………………... 1
PENDAHULUAN………………………………………………... 2
I. DIARE ............................................................................... 2
II. DEFINISI PROBIOTIK ................................................... 15
III. DEFINISI PREBIOTIK .................................................. 15
IV. DEFINISI SIMBIOTIK .................................................. 16
V. SIFAT-SIFAT PROBIOTIK ............................................ 17
VI. STRAIN PROBIOTIK..................................................... 17
VII. DOSIS PEMBERIAN PROBIOTIK ............................. 18
VIII. SEDIAAN PROBIOTIK .............................................. 18
IX. MANFAAT PROBIOTIK BAGI TUBUH ..................... 20
X. PERAN PROBIOTIK PADA SISTEM KEKEBALAN
TUBUH ........................................................................... 22
XI. RESPON IMUN PROBIOTIK PADA SALURAN
CERNA ............................................................................ 25
XII. PENGGUNAAN PROBIOTIK UNTUK DIARE ......... 27
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………. 28
 2

PENDAHULUAN

Probiotik adalah bakteri hidup baik yang membantu nutrisi di saluran

gastrointestinal dan memberikan pertahanan untuk melawan bakteri patogen. Sejarah
probiotik dimulai dengan konsumsi makanan yang difermentasi (keju dan susu fermentasi)
oleh orang Yunani dan Romawi. Kaitan ilmiah antara probiotik dan manfaatnya bagi
kesehatan manusia pertama kali diungkapkan oleh ahli mikrobiologi Rusia bernama
Metchnikoff (1907) seorang pemenang Hadiah Nobel yang bekerja di Institut Pasteur di
Paris. Ia menyatakan bahwa asam laktat yang dihasilkan oleh Lactobacillus dalam yogurt
dapat menghambat pertumbuhan beberapa spesies bakteri patogen. Istilah probiotik, seperti
yang digunakan saat ini, pertama kali digunakan pada tahun 1974 oleh Parker, yang
mendefinisikan probiotik “sebagai zat dan organisme yang berkontribusi terhadap
keseimbangan mikroba usus”. Probiotik telah menunjukkan efikasi dalam mencegah dan
mengobati berbagai kondisi medis, terutama yang melibatkan saluran pencernaan pada
anak-anak. Pemberian probiotik dapat menurunkan durasi diare akut pada bayi dengan usia
1-12 bulan dibandingkan dengan tanpa pemberian probiotik. Menurut penelitian lain,
pemberian probiotik pada anak usia 6-24 bulan dapat menurunkan lama rawat inap
dibandingkan dengan tanpa probiotik.
Lewis et al melakukan peneliti besar yang melibatkan 435 pasien berusia di atas 65
tahun, yang merupakan pasien dalam perawatan di rumah sakit dan mendapatkan terapi
antibiotik spektrum luas dalam waktu 24 jam sebelum diteliti. Mereka secara acak menerima
masing-masing 12 g oligofruktosa atau plasebo, selama 1 minggu dalam pengobatan
antibiotik. yang dinilai antara lain adalah konsistensi feses, frekuensi terjadinya diare dan
mikrobiologi dari feses tersebut. Dua puluh tujuh persen dari semua pasien menunjukan
adanya diare, di mana 11% nya terdeteksi adanya toxin C. difficile pada feses. Oligofruktosa
tidak menunjukan adanya perbedaan untuk risiko terjadinya diare, atau aspek lain dari
aktivitas usus, ataupun infeksi dari C. difficile.
 3

I Diare
 Definisi
Diare atau penyakit diare (Diarrheal disease) berasal dari bahasa Yunani yaitu
“diarroi” yang berarti mengalir terus, merupakan keadaan abnormal dari pengeluaran tinja
yang terlalu frekuen. Menurut World Health Organization (WHO), diare adalah suatu
penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai
mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar yang lebih dari biasa, yaitu 3 kali atau
lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah.
Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair
dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam..

 Epidemiologi
Menurut data WHO (2009) menunjukkan angka kejadian diare akut di seluruh dunia
mencapai dua miliar kasus per tahun. Di Amerika Serikat, ditemukan 100 juta kasus diare
akut pada dewasa tiap tahunnya menyebabkan 250.000 diantaranya dirawat di rumah sakit
dan 5000 meninggal dunia (Lilihata dan Syam, 2014). Sedangkan prevelensi diare pada
balita di beberapa negara berkembang pada tahun 2015 di Filipina 14,6%, Kamboja 14,6%,
Kolombia 14,6%, Timor Leste 15,2%, Peru 16% dan (Pinzon-Rondon, 2014). Menurut
Kanoa et al. (2017) diare merupakan penyebab kedua kematian anak-anak di bawah usia
lima tahun di seluruh dunia dan bertanggung jawab atas 2,4 juta kematian setiap tahunnya.
Dehidrasi yang disebabkan diare menyebabkan 1,8 juta kematian setiap tahunnya.
Berdasarkan data riset kesehatan dasar tahun 2013, insiden diare pada balita di
Indonesia tahun 2013 adalah 6,7% dengan period prevalence 7,0%. Menurut karakteristik
umur, kejadian diare tetinggi di Indonesia terjadi pada balita (7,0%). Balita dengan insiden
diare tertinggi berada pada kelompok umur 12 sampai 23 bulan (9,7%). Di Jawa Timur,
angka insiden diare pada balita adalah 6,6% dengan period prevalence 7,4%. Berdasarkan
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember kasus diare di Kabupaten Jember tahun 2013 tercatat
sebanyak 60.872 orang dengan 26.386 diantaranya adalah penderita balita. Salah satu
kecamatan di Kabupaten Jember yang memiliki angka kejadian diare cukup tinggi yaitu
Kecamatan Kencong. Berdasarkan Dinas Kesehatan tahun 2014 tercatat sebanyak 1.425
orang, sedangkan jumlah diare yang ditangani di pelayanan kesehatan sebanyak 958 orang.

Kelompok Umur Balita (Bulan) Isidensi Diare Balita

 4

0-11 7%
12-23 9,7 %
24-25 7,4 %
36-47 5,6 %
48-59 4,2 %
Tabel 1.1 Prevalensi Diare Menurut Data Riset Dasar Tahun 2013

 Etiologi
Diare disebabkan oleh faktor infeksi, malabsorbsi (gangguan penyerapan zat gizi),
makanan, dan faktor psikologis (Widjaja,2002).
a. Faktor infeksi
Infeksi pada saluran pencernaan merupakan penyebab utama diare pada anak. Jenis
– jenis infeksi yang menyerang antara lain:
- Infeksi oleh bakteri seperti Eschericia coli, Salmonella, Vibrio cholera,
Shigella, dan serangan bakteri lain yang jumlahnya berlebihan dan patogenik
seperti pseudomonas,
- Infeksi basil (disentri),
- Infeksi virus rotavirus,
- Infeksi parasit oleh cacing (Ascaris lumbricoides)
- Infeksi amoeba (amebiasis)
- Infeksi akibat organ lain, seperti radang tonsil, bronchitis, dan radang
tenggorokan, dan
- Keracunan makanan
b. Faktor malabsorpsi
Faktor malabsorpsi dibagi menjadi dua yaitu malabsorpsi karbohidrat dan lemak.
Pada bayi malabsorbsi karbohidrat dapat terjadi karena kepekaan terhadap
lactoglobulis dalam susu formula dapat menyebabkan diare. Sedangkan malabsorbsi
lemak terjadi bila dalam makanan terdapat lemak yang disebut trigliserida. Jika tidak
ada lipase dan terjadi kerusakan mukosa usus, diare dapat muncul karena lemak
tidak terserap dengan baik.

c. Faktor makanan
 5

Makanan yang menyebabkan diare adalah makanan yang tercemar, basi, beracun,
terlalu banyak lemak, mentah, dan kurang matang. Makanan yang terkontaminasi
jauh lebih mudah mengakibatkan diare pada anak.
d. Faktor psikologis
Rasa takut, cemas, dan tegang, jika terjadi pada anak dapat menyebabkan diare
kronis. Tetapi jarang terjadi pada anak balita umumnya terjadi pada anak yang lebih
besar.

 Klasifikasi
Berdasarkan lamanya diare dapat dibagi menjadi diare akut yaitu diare yang
berlangsung kurang dari 14 hari, diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari empat
belas hari. Berdasarkan penyebabnya, diare pada anak secara garis besar dapat disebabkan
oleh karena infeksi maupun non infeksi. Penyebab dari diare dapat kita klasifikasikan
sebagai berikut :
Tabel 2.1 Etiologi diare infeksi
Virus 1. Rotavirus
2. Norwalk virus
3. Adenovirus
4. Calicivirus
5. Astraovirus

Bakteri 1. Vibrio cholerae

2. Enterotoxigenic E. Coli
3. Enteropathogenic E. Coli
4. Campylobacter jejuni
5. Shigella
6. Salmonella
7. Yersinia enterocolica
8. Entetoinvasive E. Coli
9. Enterohemoragic E. Coli
10. Clostridium difficlle

Parasit 1. Giardia lambdia

2. Crytosporodium
3. Entamoeba hystolitica
 6

Tabel 2.2 Etiologi diare non-infeksi

Kelainan anatomi Malrotasi, duplikasi intestinal, short bowel syndrome,

atrofi mikrovili, striktur

Malabsorbsi Defisiensi disakarida, malabsorbsi glukosa-galaktosa,

insufisiensi pankreas, penurunan kadar garam empedu
intraluminal, penyakit Hartnup, abetolip oproteinemia,
penyakit Celiac

Endrokinopati Tirotoksikosis, penyakit Addison, sindrom

adrenogenital

Keracunan makanan Logam berat, scombroid, ciguatera, jamur, makanan

basi

Neoplasma Neuroblastoma, ganglioneuroma, feokromositoma,

karsinoid, sindrom Zollinger-ellison, vasoactive
intestinal peptide syndrome

Lain-lain Alergi susu, penyakit Chorn, disautomia familial,

protein losing enteropati, colitis ulseratif, pelagra

 Patofisiologi
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi, antara lain:
- Osmolaritas intraluminal yang meningkat, disebut diare osmotic
- Sekresi cairan dan elektrolit meningkat, disebut diare sekretorik
- Gangguan motilitas usus
1) Gangguan osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan
tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit
kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk
mengeluarkannya sehingga timbul diare.
Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan
cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler.
Diare terjadi jika bahan yang secara osmotik dan sulit diserap. Bahan tersebut berupa larutan
isotonik dan hipertonik. Larutan isotonik, air dan bahan yang larut didalamnya akan lewat
tanpa diabsorbsi sehingga terjadi diare. Bila substansi yang diabsorbsi berupa larutan
hipertonik, air, dan elektronik akan pindah dari cairan ekstraseluler kedalam lumen usus
sampai osmolaritas dari usus sama dengan cairan ekstraseluler dan darah,sehingga terjadi
pula diare.
 7

2) Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul
karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Akibat rangsangan mediator abnormal
misalnya enterotoksin, menyebabkan villi gagal mengabsorbsi natrium, sedangkan sekresi
klorida disel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hal ini menyebabkan peningkatan
sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan
merangsang usus mengeluarkannya sehingga timbul diare.
3) Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap
makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltic usus menurun akan
mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
 Manifestasi klinis
Diagnosis Diare
a. Anamnesis
Kepada penderita atau keluarganya perlu ditanyakan mengenai umur, jenis kelamin
penderita, kemudian tanyakan riwayat perjalanan penyakit antara lain tanyakan lama
sakit/diare, konsistensi tinja, volume tinja, frekuensi buang air besar (BAB), warna tinja,
adakah steatorrhea, pus, mukus atau darah segar pada feses, apakah feses berbau amis atau
bususk. Eksplorasi gejala penyerta seperti mual, muntah, nyeri perut, demam, dan tenemus.
Tanyakan kapan terakhir buang air kecil (BAK), warna dari BAK seperti apa, banyaknya
BAK, terasa haus atau tidak.
Tanyakan mengenai awitan, durasi gejala dan apakah gejala seperti ini sering
berulang sebelumnya. Durasi lebih dari beberapa hari cenderung menyingkirkan infeksi
virus, karena infeksi virus biasanya berlangsung singkat. Terakhir tanyakan tentang risiko
seperti konsumsi makanan yang tidak dimasak dengan baik, riwayat berpergian ke daerah
endemis, berenang di danau atau terminumnya air danau, keadaan imunokompromais,
penggunaan obat-obat yang memicu diare, riwayat kontak dengan orang lain yang diare,
serta tinggal di rumah penampungan atau perawatan di rumah sakit.

b. Pemeriksaan fisik
 8

1. Cari tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat:

 Rewel atau gelisah
 Letargis atau kesadaran berkurang
 Mata cekung
 Ubun-ubun besar cekung atau tidak
 Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat
 Ada-tidaknya air mata
 Bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah
 Haus atau minum dengan lahap, malas minum atau tidak bisa minum
2. Darah dalam tinja
3. Tanda invaginasi (massa intrabdominal, tinja hanya lender dan darah)
4. Tanda-tanda gizi buruk
5. Perut kembung
6. Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan ekektrolit, seperti nafas cepat dan
dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atau
hipernatremia)

Gambar 1.1 Cara Memeriksa Turgor Kulit pada Anak (WHO, 2009)

Tabel 1.2 Gejala Diare Berdasarkan Mikroorganisme Patogen (Juffrie, 2009)

 9

Tabel 1.3 Bentuk Klinis Diare Berdasarkan Penyebab (WHO, 2009)

Diagnosa Didasarkan pada Keadaan
Diare cair akut  Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang
dari 14 hari
 Tidak mengandung darah
Kolera  Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan
cepat menmbulkan dehidrasi berat, atau
 Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB
kolera, atau
 Diare dengan hasil kultus tinja positif untuk V.
cholera O1 atau O139
Disentri  Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan)
Diare persisten  Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih
Diare dengan gizi
 Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk
buruk
Diare terkait
antibiotik
(Antibiotic  Mendapat pengobatan antibiotik oral spectrum luas
Associated
Diarrhea)
Invaginasi  Dominan darah dan lendir dalam tinja
 Massa intra abdominal (abdominal mass)
 Tangisan keras dan kepucatan pada bayi

Tabel 1.4 Gejala Klinis Diare Berdasarkan Derajat Dehidrasi (Depkes RI, 2011)
 10

c. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan feses
a. Makroskopis dan mikroskopis
b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila
diduga intoleransi terhadap gula.
c. Pemeriksaan kultur / uji resistensi jika curiga infeksi.
d. Floatation test/ Uji Apung pada feces  untuk melihat apakah ada minyak
pada feces, jika positif terdapat minyak maka akan melayang di permukaan
air.
2. Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya infeksi sitemik
3. Pemeriksaan urin lengkap untuk mengetahui adanya infeksi saluran kemih (diare
yang disebabkan parenteral)
4. Analisa gas darah untuk mengetahui kondisi asam basa pada tubuh.
5. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
6. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor
dalam serum.

 Penatalaksanaan
 11

Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS
DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak
Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi
diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan/menghentikan
diare dan mencegah anak kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati
diare. Adapun program LINTAS DIARE yaitu:
1. Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. Teruskan pemberian ASI dan Makanan
4. Antibiotik Selektif
5. Nasihat kepada orang tua/pengasuh
12
13
 14

 Komplikasi
Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi:
1. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi kehilangan air (output ) lebih banyak daripada pemasukan (input),
2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)
Terjadi karena :
a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja
b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda
keton tertimbun dalam tubuh.
c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan.
d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat
dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria).
e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.
Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan,
pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam (pernafasan Kuszmaull)
3. Gangguan Gizi ( Malnutrisi)
Hal ini disebabkan :
a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / muntahnya akan
bertambah hebat.
b.Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang
encer ini diberikan terlalu lama.
c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsopsi dengan baik
karena adanya hiperperistaltik.
4. Gangguan keseimbangan elektrolit
Diare dengan intensitas yang tinggi dan volume banyak disertai dengan muntah yang
profus dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan elektrolit. Bagian elektrolit yang
sering hilang akibat dari diare adalah natrium dan kalium. Kondisi ini disebut dengan
hiponatremia (jika terjadi defisiensi natrium yaitu kadarnya < 135 mmol/L) atau
hipokalemia (jika terjadi defisiensi kalium yaitu kdarnya < 3,5 mmol/L). Gejala klinis
yang muncul pada hiponatremia adalah disorientasi, penurunan kesadaran, dan kejang.
Gejala klinis yang muncul pada hipokalemia adalah aritmia, ileus karena kelumpuhan
otot-otot saluran cerna, paraestesia, kelumpuhan pada otot-otot tubuh yang lain. Untuk
 15

penanganannya dapat dilakukan koreksi elektrolit dengan kalium peroral atau injeksi
untuk hipokalemia sedangkan untuk hiponatremia dapat diberikan NaCL 3%.

II. Definisi Probiotik

Istilah probiotik berasal dari bahasa Yunani pro bios yang berarti “untuk
kehidupan”. Probiotik adalah mikroorganisme yang bila dikonsumsi per oral akan
memberikan dampak positif bagi kesehatan manusia dan merupakan galur flora usus normal
yang dapat diisolasi dari tinja manusia sehat. Probiotik secara sederhana digambarkan oleh
mikrobia yang memberikan keuntungan kesehatan bagi inangnya melalui efeknya dalam
saluran intestinal. Organisasi Food Agriculture Organization (FAO) dan World Health
Organization (WHO) mendefinisikan probiotik sebagai mikroorganisme hidup yang bila
dikonsumsi dalam jumlah yang adekuat sebagai bagian dari makanan akan memberikan
dampak menguntungkan pada kesehatan pejamu. Selain itu menurut FAO dan WHO
mikroba probiotik, seharusnya tidak hanya mampu bertahan melewati saluran pencernaan
tetapi juga memiliki kemampuan untuk berkembang biak di dalam usus. International Life
Science Institute (ILSI) dan European Food and Feed Cultures Association (EFFCA)
memberikan definisi untuk probiotik yaitu “bahan makanan mikroba hidup yang, jika
dikonsumsi dalam jumlah yang cukup, memberikan manfaat kesehatan bagi konsumen ”.
Mernurut Brady et al probiotik merupakan suplemen pangan yang berisi mikroba hidup
yang memberian efek yang menguntungkan (kesehatan) saluran cerna. Bakteri probiotik
dapat mempengaruhi sistem kekebalan tubuh melalui beberapa mekanisme molekuler.
Beberapa literatur menggunakan istilah lactic acid-producing bacteria (LAB) untuk
probiotik bakteri, dimana sampai saat ini hampir 40% makanan dan minuman yang ada di
dunia mengandung/diperkaya dengan LAB, khususnya adalah bakteri genus Lactobacillus,
Bifidobacteria dan Streptococcus. Menurut International Dairy Federation (IDF) dalam
Kailasapaty et al jumlah minimal sel probiotik hidup pada produk susu fermentasi untuk
dapat memberikan efek teraupetik adalah 20-30 x 108 cfu/ml. Viabilitas probiotik akan
menurun selama peyimpanan karena pengaruh fakselama peyimpanan karena pengaruh
faktor lingkungan.

III Definisi Prebiotik

Prebiotik adalah nondigestible food ingredient yang mempunyai pengaruh baik
terhadap host dengan memicu aktivitas, pertumbuhan yang selektif, atau keduanya terhadap
satu jenis atau lebih bakteri penghuni kolon. Menurut Davis dan Milner (2009), prebiotik
 16

merupakan bahan pangan yang tidak dapat dicerna dalam saluran pencernaan sehingga akan
memacu pertumbuhan mikroflora (Bifidobacteria dan Lactobacillus) pada usus besar. Jenis
prebiotik yang umum terdapat terdapat pada makanan adalah inulin, oligosakarida,
fruktooligosakarida, galaktooligosakarida, laktulose dan pati resisten. Inulin secara alami
terdapat pada leek, asparagus, chicory, jerusalem artichoke, bawang putih, bawang bombay,
gandum, pisang, oat, kacang kedelai dan madu. Selain itu terdapat juga produk prebiotik
berupa suplemen. Konsumsi prebiotik dapat dilakukan ketika bayi sudah berusia 4 bulan
atau berusia 6 bulan bila bayi mendapatkan ASI eksklusif. Untuk bayi, pemberian prebiotik
dapat dilakukan dengan mencampurkannya pada susu yang diminumnya. Dosis prebiotik
untuk orang dewasa sekitar 10 gram per hari dan untuk bayi jauh lebih kecil yaitu 167 mg
per hari.
Pengaruh pemberian fruktooligosakarida (FOS) dan produk prebiotik terhadap
kesehatan telah dilakukan oleh Hsio-ling et al dan Mateuzzi et al. Hsio-ling et al melaporkan
bahwa pemberian 10 gram FOS pada orang usia lanjut dapat meningkatkan kesehatan
saluran cerna, khususnya fungsi usus besar dan meningkatkan absorpsi mineral, sedangkan
Mateuzzi et al memberikan produk prebiotik (Viogerm PB1) dari gandum sebanyak 10 gram
dapat menekan pertumbuhan bakteri coliform, clostridia dan bacteroides dan memacu
pertumbuhan lactobacilli dan bifidobacteria.

IV Definisi Sinbiotik
Sinbiotik atau eubiotik adalah kombinasi probiotik dan prebiotik. Penambahan
mikroorganisme hidup (probiotik) dan substrat (prebiotik) untuk pertumbuhan bakteri
misalnya fructooligosaccharide (FOS) dengan bifidobacterium atau latitiol dengan
lactobacillus. Keuntungan dari kombinasi ini adalah meningkatkan daya tahan hidup bakteri
probiotik oleh karena substrat yang spesifik telah tersedia untuk fermentasi sehingga tubuh
mendapatkan manfaat yang lebih baik dari kombinasi ini. Penggunaan sinbiotik memiliki
efek yang lebih baik dibandingkan dengan mengkonsumsi probiotik dan prebiotik secara
terpisah. Konsumsi sinbiotik dapat meningkatkan sistem imun.
 17

V Sifat-Sifat Probiotik
Sifat-sifat probiotik:
 Nonpathogenik
 Tahan terhadap asam lambung, cairan empedu dan sekresi pankreas
 Menempel pada epitel usus
 Dapat hidup dalam traktus gastrointestinal
 Menghasilkan substansi antimikroba
 Memodulasi respons imun
 Mempengaruhi aktivitas metabolisme manusia (mis. Asimilasi kolesterol, produksi
vitamin) dan
 Sudah menjalani uji coba in vivo dan in-vitro untuk membuktikan efek probiotik
yang dikaitkan dan mendokumentasikan manfaat klinis.

VI Strain Probiotik

Bifidobacterium sp. Lactobacillus sp. Saccharomyces sp.

B. bifidum L. acidophilus S. boulardii
B. breve L. casei
B. lactis L. bulgaricus
B. longum L. cellobiasus
B. infantis L. curvatus
B. adolescents L. lactis
B. paracasei L. fermentum
B. plantarum L. plantarum
B. reuteri L. reuteri
B. themaphilum L. brevis

Enterococcus sp Streptococcus sp
Ent. faecalis S. cremaris
Ent. faecium S. salivarius
S. diacetylactis
S. intermedius
 18

VII Dosis Pemberian Probiotik

Belum ada rekomendasi dari WHO mengenai dosis dan lama suplementasi probiotik
pada diare akut. Dosis probiotik pada diare akut merupakan dependen dosis, dengan
asumsi bahwa probiotik dapat bereplikasi pada saluran cerna. Kadar dosis yang sesuai
akan menyebabkan efek terapi yang baik dan lebih efektif diberikan secara terpisah
dengan makanan. Penelitian klinis menunjukkan probiotik sangat efektif pada dosis > 106
cfu dan sangat efektif jika diberikan saat awal diare (< 48 jam).
Kianifar dkk melaporkan pemberian probiotik kombinasi L acidophilus dan B.bifidum
selama 5 hari bermakna menurunkan frekuensi diare perhari, menurunkan durasi diare dan
lama rawat di rumah sakit.Van Niel menyebutkan bahwa Lactobacillus yang diberikan
dalam dosis 1010-1011 cfu secara oral selama 5 hari efektif dalam menurunkan durasi diare
sebanyak 0,5-0,8 hari, sementara Ribeiro melaporkan tidak adanya penurunan durasi diare
pada pemberian LGG. McFarland melaporkan tidak ada perbedaan yang bermakna pada
pemberian probiotik (rata-rata pemberian 5 hari) dengan dosis 106-109 cfu dengan dosis
yang lebih tinggi, 1010-1011cfu/hari. Dari seluruh penelitian tidak ditemukan efek samping
yang merugikan akibat pemberian probiotik

VIII Sediaan Probiotik

Probiotik sangat mudah ditemukan dan dipasarkan hampir diseluruh dunia. Probiotik
tidak diregulasi oleh US Food and Drug Administration (FDA) karena klasifikasinya lebih
sebagai produk nutrisional daripada sebagai produk farmasi yang menyebabkan dapat dibeli
tanpa resep dokter. Sediaan probiotik yang dipasarkan saat ini berupa
(1) Sediaan murni bakteri probiotik
Sediaan murni probiotik ada 3 yaitu probiotik oral drop, tablet kunyah, dan sach.
Beberapa Jenis merek dagang probiotik yang tersedia di Indonesia
Merek Dagang Komposisi Dosis Standart
Lacto B Probiotik 1 x 107 CFU/gr Anak 1-6 tahun: 3
(Produsen: Novell) (Lactobacillus sachet/hari
acidophilus,Bifidobacterum Bayi < 1 tahun: 2
longum, Stretococcus sachet/hari
thermophilus), Vit C 10 mg,
Vit B 1 0,5 mg, Vit B2 0,5
mg, Vit. B6 0,5 mg, Niacin 2
 19

mg, Protein 0,02 g, fat 0,1 g,

energi 3,4 kalori
L-Bio Rice starch, maltodextrin (L. Dewasa 1 x 1 kapsul
(Produsen: Lapi) acidophilus, L. casei, L. Anak ≥ 12 tahun: 3
salivarius, Bifidobacterium sachet/hari
infantis, Bifidobacterium Anak ≥ 2 tahun: 2-3
lactis, bifidobacterium sachet/hari
longum, Lactococcus lactis) Anak < 2 tahun: 1
mengandung > 109 cfu/gram sachet/hari
probiotik
Interlac Lactobasillus reuteri Oral drop 1 kali sehari
(Produsen: Interbat) protectis (1 dosis (5 tetes mengandung
mengandung 100 juta 100 juta probiotik)
Lactobasillus reuteri Tablet kunyah 1 x 1
protectis hidup) (100 juta probiotik)
Serbuk 1 x 1 (100 juta
probiotik)
Lacidofil 2 Milyar cfu organisme yang Dewasa: 1 kapsul 2
(Produsen: Dexa terdiri dari Lactobacillus kali sehari
Medica) acidophilus Rossel-52 dan Anak > 2 tahun: 1
Lactobacillus rhamnosis kapsul, 1 kali sehari
rosell-11

(2) Makanan yang mengandung probiotik;

Yoghurt memiliki jumlah probiotik sebanyak 107 cfu/g.
Yakult mengandung 6,5 milyar milyar bakteri

(3) Formula susu bayi yang ditambahkan probiotik.

Bifidobacterium longum, B. breve, dan ., infantis merupakan probiotik yang
terdapat di dalam susu formula sebanyak 2,7 x 109 CFU/100 gr.

Probiotik yang terkandung pada makanan dan produk susu yang difortifikasi probiotik yang
beredar dipasar sebagian besar tidak mencantumkan jumlah colony forming unit (cfu) per
 20

gram, hanya menonjolkan manfaat memelihara keseimbangan mikroflora usus dan

memelihara kesehatan.
Sediaan probiotik sebagai terapi diare akut yang digunakan saat ini berupa sediaan
murni bakteri probiotik bentuk beku-kering berupa tablet, kapsul dan sachet, dengan strain
dan jumlah cfu tertentu yang dapat mengurangi gejala atau memberikan efek terapi terhadap
diare. Strain yang spesifik dapat memberikan efek terapi pada diare akut, tetapi tidak dapat
digeneralisasikan seluruh strain probiotik efektif memberikan efek kesembuhan tanpa
penelitian eksperimental yang cukup.

IX Manfaat Probiotik Bagi Tubuh

Manfaat probiotik bagi tubuh dapat melalui 3 (tiga) mekanisme fungsi:

1) Fungsi protektif, yaitu kemampuannya untuk menghambat patogen dalam saluran

pencernaan. Terbentuknya kolonisasi probiotik dalam saluran pencernaan,
mengakibatkan kompetisi nutrisi dan lokasi adhesi (penempelan) antara probiotik dan
bakteri lain, khususnya patogen. Pertumbuhan probiotik juga akan menghasilkan
berbagai komponen anti bakteri (asam organik, hidrogen peroksida, dan bakteriosin
yang mampu menekan pertumbuhan patogen).
2) Fungsi sistem imun tubuh, yaitu dengan peningkatan sistem imun tubuh melalui
kemampuan probiotik untuk menginduksi pembentukan IgA, aktivasi makrofag,
modulasi profil sitokin, serta menginduksi hyporesponsiveness terhadap antigen yang
berasal dari pangan.
3) Fungsi metabolit probiotik yaitu metabolit yang dihasilkan oleh probiotik, termasuk
kemampuan probiotik mendegradasi laktosa di dalam produk susu terfermentasi
sehingga dapat dimanfaatkan oleh penderita lactose intolerance.

Efek Probiotik terhadap kesehatan antara lain : penanggulangan diare, menstimulasi sistem
kekebalan (immune) tubuh, menurunkan kadar kolesterol, pencegahan kanker kolon dan
usus, dan penanggulangan dermatitis atopik pada anak-anak, menanggulangi penyakit
irritable bowel syndrome, penatalaksanaan alergi, pencegahan dan penanganan penyakit
infeksi.

Tabel .1.
 21

Efek Probiotik terhadap Kesehatan dan Mekanisme

Manfaat Fungsi Mekanisme

Membantu proses a. Irritable bowel a. Perubahan populasi
pencernaan syndrome, atau aktivitas dari
mengurangi gejala mikroflora usus.
saluran cerna
(kontipasi, diare non
patogenik, flatulensi,
kram, nafas yang
berbau penyebab dari
gangguan
pencernaan).

b. Intoleran terhadap b. Pemindahan mikroba

laktosa. laktase ke usus halus
Sebagai pertahanan a. Alergi (alergi terhadap a. Efek barrier
tubuh susu)

b. Kariogenik b. Perubahan populasi,

aktivitas mikroflora
oral atau yang
menempel pada gigi

c. Diare karena c. Kompetisi

penggunaan pengeluaran,
antibiotika, diare yang translokasi/efek
disebabkan oleh barrier, meningkatkan
Rotavirus, Kolitis yang respon imun
disebabkan oleh C.
difficile, diare
nosokomial
d. Imunomodulasi
 22

d. Interaksi dengan sel

imun untuk
meningkatkan
aktivitas pagositosis
dari sel darah putih,
meningkatkan IgA
setelah kontak
dengan antigen.
Meningkatkan
proliferasi lekosit
intra epitel, regulasi
Th1/Th2, induksi
sitosis sitokin.

X Peran Probiotik Pada Sistem Kekebalan Tubuh

Sistem kekebalan tubuh mempunyai fungsi sebagai penjaga kesehatan tubuh.
Sepanjang hari ia akan mengidentifikasi patogen berbahaya dan substansi-substansi asing
lainnya yang ada dalam tubuh kita. Selama proses ini, sel kekebalan dan antibodi akan
bekerja bersama dalam aliran darah untuk menghentikan sebaran virus dan bakteri patogen.
Salah satu upaya untuk meningkatkan sistem kekebalan tubuh adalah dengan mengonsumsi
probiotik guna menunjang metabolisme tubuh.
Fungsi bakteri probiotik adalah mengurangi bakteri patogen dalam usus,
menstimulasi respons kekebalan, dan untuk menjaga kesehatan. Efek positif dari bakteri
probiotik untuk mengatasi infeksi usus sudah diketahui. Oleh karena itu, sangatlah penting
dipastikan probiotik dapat mencapai saluran pencernaan dalam jumlah yang memadai.
Pemberian probiotik yang teratur dapat mempercepat penyembuhan diare yang disebabkan
oleh infeksi kuman virus. Strain bakteri probiotik akan mengatur mikroflora usus,
merintangi kolonisasi patogen, dan memindahkan bakteri patogen melalui dinding usus dan
organ lain.
Probiotik menstimulasi sistem kekebalan secara umum. Sebuah studi di Perancis
melibatkan 287 anak (18,9-6 bulan) yang diberikan yogurt konvensional dan yogurt yang
mengandung probiotik 108 cfu/ml Lactobacillus casei. Masing-masing produk diberikan
setiap hari selama satu bulan. Hasilnya menunjukkan, durasi diare anak-anak yang
 23

mengonsumsi yogurt konvensional berkurang dari delapan hari menjadi lima hari,
sementara yang mengonsumsi yogurt mengandung probiotik, durasi diarenya berkurang
menjadi hanya selama empat hari. Studi ini kemudian dikembangkan dan dikontrol oleh
klinik uji multisenter yang melibatkan 928 anak (6-24 bulan). Anak-anak selama
mengonsumsi L casei yang
dicampur susu fermented setiap hari selama dua bulan, hasil pengamatan menunjukkan
bahwa frekuensi diare yang dialami anak-anak tersebut berkurang lebih banyak jika
dibandingkan dengan anak-anak yang mengonsumsi yogurt konvensional (15,9 persen VS
22 persen).
Meskipun studi in vitro dan studi yang menggunakan hewan untuk uji coba
menunjukkan bukti yang baik bahwa strain probiotik menghalangi pertumbuhan dan
aktivitas metabolik pelekatan sel saluran pencernaan bakteri enteropathogenic seperti
Salmonella, Shigella, atau Vibrio cholerae, sangat sedikit hasil penelitian yang
memublikasikan efek positif melawan bakteria yang menyebabkan diare pada manusia.
Selain berguna untuk mencegah dan mengurangi durasi diare, mengatur mikroflora dalam
usus, meningkatkan kekebalan, mencegah penyakit kulit/eksim, mencegah simptom pasien
radang usus, bakteri probiotik juga diyakini bisa mengurangi sakit yang dikeluhkan
penderita asma, serta mencegah kanker.

Mekanisme Kerja Probiotik

 Aspek Kompetisi
Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen
dalam mukosa usus belum sepenuhnya jelas tetapi beberapa laporan menunjukkan
dengan cara kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel
mukosa), enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi
mengadakan perlekatan dengan bakteri yang lain. Jadi dengan adanya bakkteri
probiotik didalam mukosa usus dapar mencegah kolonisasi oleh bakteri patoogen.
Kemampuan adhesi bakteri probiotik dapat mengurangi atau menghambat adhesi
bakteri lain misalnya E. coli dan Salmonella sehingga tak terjadi kolonisasi. Ketika
terdapat probiotik dalam jumlah banyak pada saluran cerna, kuman patogen juga harus
berkompetisi dengan bakteri yang menguntungkan untuk mendapatkan tempat dan
nutrisi.
Probiotik bifidobacterium merupakan penghuni normal usus manusia dan
mempunyai kemampuan perlekatan yang kuat pada epitel kolon melalui komponen
 24

lipotheichoic acid (LTA). Perlekatan tersebut bersifat spesifik, reversibel, konsentrasi

sel dan tergantung waktu. Probiotik ini mempunyai kemampuan melekat pada mukosa
usus sehingga dapat mencegah kolonisasi kuman baik secara in vivo dan in vitro.
Penghambatan kolonisasi tersebut akan mencegah terjadinya penyebaran bakteri dalam
limfonodi mesenterika, sehingga penyebaran ke sistemik dapat dicegah.
Bifidobacterium juga dapat bertindak sebagai pembawa antigen serta mengikat ke
jaringan target sehingga dapat mengaktivasi makrofag untuk membangkitkan respon
imun.

 Aspek Stabilisasi Barier Mukosa

Epitel mukosa usus dan mkroflora usus normal merupakan barier terhadap
bakteri patogen, antigen dan bahan-bahan yang merusak lumen usus. Bila sel epitel atau
flora normal terganggu, terjadi peningkatan permiabilitas dengan akibat invasi atau
translokasi patogen, antigen asing atau bahan yang membahayakan. Probiotik akan
menekan reaksi inflamasi intestinal dan normalisasi permiabilitas mukosa dan flora
usus serta dapat memperbaiki barier imunologik, terutama respon sIgA. Disamping
berlekatan dengan reseptor pada epitel usus untuk mencegah pertumbuhan bakteri
patogen melalui kompetisi, probiotik memberi manfaat pada stabilisasi mukosa karena
produksi substansi antibakteri, antara lain:
1. Asam organik (asam laktat dan asam asetat)
Asam organik diproduksi oleh lactic acid-producing bacteria (LAB) akibat
fermentasi hexosa. Tingkat dan tipe asam organik yang diproduksi tergantung
spesies dan pertumbuhan bakteri. Secara tidak langsung, difusi asam melalui sel
membran yang semaki hidrofobik atau secara langsung masuk ke dalam sel,
merangsang release ion hidrogen yang mengasamkan sitoplasma. Asam asetat
lebih kuat menghambat bakteri dan jamur dibandingkan asam laktat. Asam
menyebabkan kolaps gradien proton elektrokimia, sehingga terjadi bakteriostatis
dan kematian bakteri. Asam laktat dapat lebih permeabel terhadap membran terluar
bakteri gram negatif, dengan permiabilitasnya ini juga asam laktat merangsang aksi
dari faktor anti mikroba yang lainnya.
2. Bakteriosin
Bakteriosin merupakan komponen mikroba dengan berat molekul rendah, yang
membatasi pertumbuhan bakteri patogen.
 25

3. Reuterin
Reuterin merupakan komponen anti mikrobial berat molekul rendah spektrum luas
yang diproduksi L. reuteri. Reuterin bekerja pada bakteri gram positif dan negatif
serta jamur dan protozoa. Reuterin menyababkan kadar urease pada feses rendah
sehingga dapat menekan pertumbuhan bakteri dan menghambat pertumbuhan
kuman patogen pada saluran cerna.
4. Asam Lemak Rantai Pendek (Short Chain Fatty Acid/SCFA)
Didalam kolon, SCFA seperti asam asetat, asam propionat dan asam butirat
diproduksi dengan fermentasi anaerob dari karbohidrat. Produk dari SCFA
menyebabkan pH saluran cerna menjadi lebih asam sehingga patogen saluran cerna
tidak tumbuh berlebih.
5. Hidrogen Peroksida (H2O2)
Efek anti mikroba H2O2 berhubungan dengan efek oksidsi yang kuat pada sel
bakteri.
6. Produksi Enzim Saluran Cerna
Probiotik memproduksi enzim saluran cerna atau mempengaruhi aktivitas enzim
saluran cerna, seperti karbohidrase, laktase, peptidase. Ketika konsentrasi β-
galaktosidase pada bakteri mempertahankan pergerakan lambung dan dikeluarkan
asam empedu menuju usus halus.
 Aspek Imunologis
Efek probiotik terhadap imunitas alamiah/nonspesifik adalah dengan meningkatkan
produksi mucin, berkompetisi dengan dan menghambat pertumbuhan mikroorganisme
patogen, menurunkan permeabilitas usus dan meningkatkan aktivitas sel NK, aktivitas
makrofag dan fagositosis. Efek probiotik terhadap imunitas didapat/spesifik adalah
dengan meningkatkan sel-sel yang mensekresi IgA, IgM, dan IgG meningkatkan
jumlah sIgA spesifik baik dalam serum maupun lumen usus dan memodulasi respon-
respon imun usus yang mengalami inflamasi.

XI Respon Imun Probiotik pada Saluran Cerna

Probiotik akan berinteraksi dengan sistem imunitas saluran cerna dengan

menimbulkan respon imun lokal. Ada beberapa jalur masuknya bakteri probiotik pada
lumen saluran cerna : Sel M pada epitel (MC), sel epitel (EC) dan sel dendritik (DC)
mengambil bakteri yang ada. Setelah berinteraksi dengan sel epitel, probiotik atau
fragmennya masuk dalam lumen saluran cerna. Sel pertama yang berinteraksi adalah
 26

Antigen Precenting Cell (APC), makrofag, dan/atau sel dendritik pada lamina propia.
Interaksi dengan sel epitel ini menginduksi release IL-6. Makrofag dan sel dendritik
memfagosit bakteri atau fragmen probiotik, dan menginduksi produksi sitokin, TNF-α
dan IFN-γ yang meningkatkan stimulasi sel epitel dan memulai hubungan seluruh sel
imun. Sel mast juga terstimulasi untuk memproduksi IL-4. Sitokin lain, IL-6 dan IL-10
juga diproduksi untuk menguatkan hubungan ini. IL-6 merangsang ekspansi IgA limfosit
B, meningkatkan produksi IgA dan membawanya ke sel plasma pada lamina propia. IL-
4, IL-6 dan β dapat menginduksi perubahan T independen IgM menjadi IgA pada
permukaan sel B sehingga meningkatkan jumlah IgA sel B pada lamina propia saluran
cerna.

Gambar .1. Respon imun saluran cerna yang di induksi bakteri probiotik.
 27

XII Penggunaan Probiotik untuk Diare

Penatalaksanaan diare akut menurut WHO terdiri dari rehidrasi (cairan
oralit osmolaritas rendah), diet, zink, antibiotik selektif (sesuai indikasi), dan
edukasi kepada orang tua pasien. Selain itu, beberapa randomized controlled trials
(RCT) dan meta- analisis menyatakan bahwa probiotik efektif untuk pencegahan
primer maupun sekunder serta untuk mengobati diare. Probiotik yang efektif pada
diare akut merupakan dependen strain, terutama LGG, L.reuteri, B.lactis,
S.boulardi, S.thermophilus. Fungsi probiotik adalah sebagai pertahanan mukosa,
fungsi proteksi dan pertahanan imunitas saluran cerna seperti misalnya lapisan
epitel, lapisan mukus, peristaltik, dan deskuamasi epitel, serta sekresi
imunoglobulin A (IgA), sangat berpengaruh terhadap perlekatan kuman patogen
dan juga untuk modulasi sistem imun lokal dan sistemik. Mekanisme kerja
probiotik adalah berkompetisi untuk berlekatan pada enterosit usus, sehingga
enterosit yang telah jenuh dengan probiotik tidak dapat lagi berlekatan dengan
bakteri lain sehingga menghambat pertumbuhan kuman patogen, selain itu
probiotik merupakan kelompok bakteri yang meproduksi asam laktat dari
karbohidrat, sehingga pH lingkungan saluran cerna menurun, dalam suasana asam
bakteri probiotik dapat tumbuh dengan subur, sedangkan bakteri patogen tak dapat
hidup. Selain itu, probiotik juga memproduksi bakteriosin untuk menghambat
patogen, merangsang produksi musin epitel usus atau MUC2 dan MUC3, adanya
peningkatan produksi musin ini akan menghambat perlekatan kuman patogen pada
mukosa saluran cerna, serta meningkatkan fungsi barriers intestinal (fungsi
pertahanan usus). Pengaruh probiotik terhadap sistem imunitas non spesifik adalah
meningkatkan produksi musin, aktivitas sel natural killer (NK), aktivasi makrofag
dan fagositosis. Probiotik juga mempengaruhi imunitas spesifik dengan
meningkatkan produksi sitokin, seperti IL-2, IL-6, TNF-α, dan kadar sIgA.

DAFTAR PUSTAKA
 28

1. Anadon, A., M. R. M. Larranaga, I. Anes, dan M. A. Martez. 2016. Probiotics.

http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-802147-7.00055-3.
2. Antarini, A. A. N. 2011. Sinbiotik antara Prebiotik dan Probiotik. Jurnal Ilmu
Gizi. 2(2): 148-155.
3. Depkes RI. 2011. Buku Saku Petugas Kesehatan: LINTAS Diare. Jakarta :
Departemen Kesehatan RI.
4. Firmansyah, A. 2001. Terapi Probiotik dan Prebiotik pada Penyakit Saluran
Cerna Anak. Sari Pediatri. 2(4): 210-214.
5. Guarino, A., S. Guandalini, dan A. Lo Vecchio. 2015. Probitics for
Prevention and Treatment of Diarrhea. J Clin Gastroenteral. 49: 37-45.
6. IDAI. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Jakarta: IDAI.
7. Juffrie, M & Mulyani, S,M. 2009. Modul Pelatihan Diare Edisi Pertama.
Jakarta: UKK Gastro-Hepatologi IDAI
8. Juffrie, M & Mulyani, S,M. 2009. Modul Pelatihan Diare Edisi Pertama.
Jakarta: UKK Gastro-Hepatologi IDAI
9. Kemenkes RI. 2015. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2014. Jakarta :
Kementerian Kesehatan RI 2015.
10. Kemenkes RI. 2017. Profil Kesehatan Indonesia 2016. Jakarta : Pusat Data
dan Informasi Kementerian Kesehatan RI 2017.
11. Kemenkes RI. Situasi Diare di Indonesia. Buletin Jendela Data dan Informasi
Kesehatan, Volume 2, Triwulan 2, 2011.
12. Manary M., Lannoti L., Trehan I., Weisz A,. 2012. Systematic review of the
care of children with diarrhoea in the community-based management of
severe acute malnutrition. http://www.who.int/publications/en/
13. Mandal, A. dan P. K. Sahir. 2017. Probiotics for Diarrhea in Children. Journal
of Medical Research and Inovation. 1(2): AV5-AV12.
 29

14. Parashar, U.D., Hummelman, E.G., Breese, J.S., Miller, M.A, Glass, R.I.
2006. Global Illness and Death Caused by Rotavirus Diasease in Children.
Emerging Infection Disease. 9:565-572.
15. Rahmi, D. dan P. Gayatri. 2015. Manfaat Pemberian Probiotik pada Diare
Akut. Sari Pediatri. 17(1): 76-80.
16. RISKESDAS. 2013. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia Tahun
2013. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
17. Shinta, K., Hartantyo, dan N. Wijayahadi. 2011. Pengaruh Probiotik pada
Diare Akut: Penelitian dengan 3 Preparat Probiotik. Sari Pediatri. 13(2): 89-
95.
18. WHO. 2009. Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done.
New York: WHO.
19. WHO. 2009. Pedoman Pelayanan Kesehatan anak di Rumah Sakit. Jakarta :
WHO Indonesia
20. Widjaja. 2002. Mengatasi Diare dan Keracunan pada Balita. Jakarta: Kawan
Pustaka.
21. William W., Hay Jr. Myron J.L., Judith M. 2007. Lange Current Diagnosis &
Treatment in Padiatrics. 18th Edition. America.
22. World Gastroenterology Organisation. 2011. Probiotics and Prebiotics.
23. Yatsuyanagi J et al, Characterization of Enteropathogenic and
Enteroaggregative E. coli Isolated from Diarrheal Outbreaks, Journal of
Clinical Microbiology, Vol. 40, No. 1 , Jan 2002, American Society for
Microbiology, 294-296.
24. Yonata, A., dan A. F. M. Farid. 2016. Penggunaan Probiotik sebagai Terapi
Diare. Majority. 5(2):1-5.