I.

TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

A. Definisi

Hiperbarik berasal dari kata hyper berarti tinggi, bar berarti tekanan. Dengan kata lain terapi

hiperbarik adalah terapi dengan menggunakan tekanan yang tinggi.Kesehatan hiperbarik adalah

ilmu yang mempelajari tentang masalah kesehatan yang timbul akibat pemberian tekanan

lebih dari 1 Atmosfer (Atm) terhadap tubuh dan aplikasinya untuk pengobatan.1,2,3

Pada awalnya, terapi hiperbarik hanya digunakan untuk mengobati decompression sickness,

yaitu suatu penyakit yang disebabkan oleh penurunan tekanan lingkungan secara mendadak sehingga

menimbulkan sejumlah gelembung nitrogen dalam cairan tubuh baik di dalam sel maupun di luar sel,

dan hal ini dapat menimbulkan kerusakan di setiap organ di dalam tubuh, dari derajat ringan sampai

berat bergantung pada jumlah dan ukuran gelembung yang terbentuk. Seiring dengan berjalannya

waktu, terapi hiperbarik berkembang fungsinya untuk terapi macam-macam penyakit. 1,2

Jadi, yang dimaksud dengan terapi oksigen hiperbarik adalah tindakan pengobatan

dimana pasien menghirup oksigen murni (100%) secara berkala ketika menyelam atau di

dalam ruang udara yang bertekanan tinggi (RUBT) dengan tekanan lebih besar daripada 1

ATA (Atmosfir Absolut).3,4

Tekanan 1 atmosfer (760 mmHg) adalah tekanan udara yang dialami oleh semua benda,

termasuk manusia, diatas permukaan laut, bersifat tetap dari semua jurusan dan berada

dalam keseimbangan. Meskipun banyak keuntungan dari terapi oksigen hiperbarik yang

dapat diperoleh, cara ini pun juga mengandung resiko. Sebab itu terapi oksigen harus

dilaksanakan secara hati-hati sesuai prosedur yang berlaku, sehingga mencapai hasil yang

maksimal dengan resiko minimal.4

1
B. Hyperbarik chamber

Terapi oksigen hiperbarik pada suatu ruang hiperbarik (hyperbaric chamber) yang

dibedakan menjadi 2, yaitu:

- Monoplace : pengobatan satu penderita

- Multiplace : pengobatan untuk beberapa penderita pada waktu bersamaan dengan bantuan

masker tiap pasiennya

Gambar 1. Monoplace dan multiplace pada hyperbaric chamber

Mekanisme HBOT melalui dua mekanisme yang berbeda.Pertama, bernafas dengan

oksigen murni dalam ruang udara bertekanan tinggi (hyperbaric chamber) yang tekanannya lebih

tinggi dibandingkan tekanan atmosfer, tekanan tersebut dapat menekan saturasi hemoglobin,

yang merupakan bagian dari sel darah merah yang berfungsi mentransport oksigen yang secara

kimiawi dilepaskan dari paru ke jaringan. Bernafas dengan oksigen 100% pada atmosfer yang

normal tidak efek pada saturasi hemoglobin.1,2

Sistem kerja HBOT, pasien dimasukkan dalam ruangan dengan tekanan lebih dari 1 atm,

setelah mencapai kedalaman tertentu disalurkan oksigen murni (100%) kedalam ruang tersebut.

Ketika kita bernapas dalam keadaan normal, udara yang kita hirup komposisinya terdiri dari hanya

2
sekitar 20% adalah oksigen dan 80% nya adalah nitrogen. Pada HBOT, tekanan udara meningkat

sampai dengan 2 kali keadaan nomal dan pasien bernapas dengan oksigen 100%. Pemberian oksigen

100% dalam tekanan tinggi, menyebabkan tekanan yang akan melarutkan oksigen ke dalam darah

serta jaringan dan cairan tubuh lainnya hingga mencapai peningkatan konsentrasi 20 kali lebih tinggi

dari normal.1 Oksigenasi ini dapat memobilisasi penyembuhan alami jaringan, hal ini merupakan anti

inflamasi kuat yang merangsang perkembangan pembuluh darah baru, dapat membunuh bakteri dan

mengurangi pembengkakan.1

Tiap terapi diberikan selama 2-3 ATA, menghasilkan 6 ml oksigen terlarut dalam 100 ml

plasma, dan durasi rata-rata terapi 60-90 menit. Jumlah terapi bergantung dari jenis

penyakit.Untuk akut sekitar 3-5 kali dan untuk kasus kronik bisa mencapai 50-60 kali. Dosis

yang digunakan pada perawatan tidak boleh lebih dari 3 ATA karena tidak aman untuk pasien

dan mempunyai efek imunosupresif.2

Tabel 1. Pemilihan Tipe RUBT5

Tipe Tekanan Tipe Indikasi

Sampai 1,5 ATA RUBT ruang tunggal dan -Isekmi serebral

RUBT ruang ganda -iskemi kardiak

-iskemi peripheral vaskuler

-pengbatan tambahan utnuk kebugaran,

kedokteran olahraga, skin flaps, dan trauma

akustik

Sampai 2,5 ATA Non portable dan portable -gas gangrene

-luka bakar

-Crush injury pada ujung lengan/kaki

Sampai 3 ATA Non portable dan portable Penanganan darurat pada penyakit

dekompresi

3
 Sampai 6 ATA RUBT ruang ganda -Emboli udara

-Dekompresi

Gambar 2. Tabung hiperbarik

Fisiologi terapi hiperbarik oksigen

Terdapat 3 hukum yang berperan dalam terapi oksigen hiperbarik, yaitu3,4 :

 Hukum Boyle

Pada suhu tetap, tekanan berbanding terbalik dengan volume.

P1V1 = P2V2 = P3V3.....= K

Ini adalah dasar untuk banyak aspek terapi hiperbarik. Dasar ini terjadi ketika tuba

eustachius tertutup mencegah pemerataan tekanan gas sehingga kompresi gas memberikan rasa

nyeri di telinga bagian tengah. Pada pasien yang tidak bisa secara independen melakukan

ekualisasi tekanan, tympanostomy harus dipertimbangkan untuk menyediakan saluran antara

bagian dalam dan ruang telinga bagian luar.Demikian pula, gas yang terperangkap dapat

membesar dan membahayakan selama dekompresi, seperti pada pneumotoraks yang terjadi

selama pemberian tekanan.

4
 Hukum Dalton

Tekanan total suatu campuran gas adalah sama dengan jumlah tekanan parsial dari

masing – masing bagian gas.

P = P1 + P2 + P3 +.....

 Hukum Henry

Jumlah gas terlarut dalam cairan atau jaringan berbanding lurus dengan tekanan parsial

gas tersebut dalam cairan atau jaringan pada suhu yang tetap.

Ini adalah dasar teori untuk meningkatkan tekanan oksigen jaringan dengan pengobatan

HBO.Implikasi pada kasus dimana seseorang bernafas menggunakan oksigen 100% bertekanan

tinggi, sehingga konsentrasi gas inert pada jaringan (terutama nitrogen) juga akan meningkat.

Nitrogen dapat larut dalam darah dan juga dapat keluar dari plasma membentuk emboli gas

arterial selama fase dekompresi.

Fisiologi dari HBO bermacam-macam yakni : Pertama, terjadi peningkatan jumlah

oksigen terlarut dalam jaringan. Sebagian besar oksigen yang dibawa dalam darah terikat pada

hemoglobin, dimana 97% tersaturasi pada tekanan atmosfer, Namun beberapa oksigen dibawa

oleh plasma. Pada bagian ini akan meningkat pada terapi hiperbarik sesuai dengan hukum Henry

yang akan memaksimalkan oksigenasi jaringan. Ketika menghirup udara normobaric, tekanan

oksigen arteri adalah sekitar 100 mmHg, dan tekanan oksigen jaringan sekitar 55 mmHg.

Namun, oksigen 100% pada tekanan 3 ATA dapat meningkatkan tekanan oksigen arteri 2000

mmHg, dan tekanan oksigen jaringan menjadi sekitar 500 mmHg, dan hal ini memungkinkan

pengiriman 60 ml oksigen per liter darah ( dibandingkan dengan 3 ml/l pada tekanan atmosfer ),

yang cukup untuk mendukung jaringan beristirahat tanpa kontribusi dari hemoglobin. Karena

oksigen terlarut banyak di dalam plasma maka dapat menjangkau daerah-daerah yang terhambat

5
di mana sel-sel darah merah tidak bisa lewat, dan juga dapat mengaktifkan oksigenasi jaringan

bahkan meskipun terdapat gangguan hemoglobin yang berperan dalam pengangkutan oksigen,

seperti pada keracunan gas karbon monoksida dan anemia berat.3,5

Kedua, adanya peningkatan gradien difusi oksigen ke dalam jaringan. Tekanan partial

oksigen yang tinggi dalam kapiler darah memberikan gradien yang besar untuk poses difusi

oksigen dari darah ke jaringan. Keadaan tersebut sangat berguna untuk jaringan yang hipoksia

akibat angiopati mikrovaskular seperti pada diabetes dan radiation necrosis. Selain itu, HBO juga

membantu menstimulasi angiogenesis dan mengatasi defek patologis primer karena penurunan

infiltrasi leukosit dan vasokonstriksi dalam jaringan iskemik.3,5

Berikutnya adanya vasokonstriksi arteriolar.Hyperoxic menyebabkan vasokonstriksi yang

cepat dan signifikan pada sebagian besar jaringan.HBO juga biasanya meningkatkan resistensi

vaskular sistemik, bradikardi serta menurunkan CO sebesar 10-20%, dengan Stroke Volume

masih terpelihara.Meskipun demikian, hal ini masih dikompensasi oleh peningkatan

pengangkutan oksigen plasma yang 2 kali lebih besar daripada biasanya.3,5

Gambar 3. Ilustrasi fisiologi kerja HBOT

6
 Keempat adanya efek terhadap pertumbuhan bakteri. HBO meningkatkan pembentukan

radikal bebas oksigen, yang mengoksidasi protein dan lipid membran, yang kemudian akan

menyebabkan kerusakan DNA sehingga mencegah multiplikasi, menghambat fungsi

metabolisme bakteri serta memfasilitasi sistem peroksidase yang digunakan leukosit untuk

membunuh bakteri. HBO sangat efektif terhadap bakteri anaerob dan bakteri microaerophilic.3

Untuk yang terakhir berhubungan dengan efek pada reperfusion injury.HBO

menstimulasi pertahanan melawan radikal bebas oksigen dan peroksidase lipid yang terjadi. Pada

reperfusion injury, leukosit menempel pada endotel venule, kemudian terjadi pengeluaran

unidentified humoral mediators yang menyebabkan konstriksi arteriol lokal. HBO mencegah

proses tersebut dengan memperbaiki hidup dari kulit atau bahkan tungkai yang diimplatasi.5

Gambar 4. Cara kerja HBOT

Secara ringkas, tekanan parsial O2 arteri adalah 100 mm Hg, saturasi Hb adalah 95% dan

100 ml darah membawa19 ml O2 yang berikatan dengan Hb dan0,32 ml dilarutkan dalam

plasma. Jikakonsentrasi O2 100%, O2 yang berikatan dengan Hbdapat meningkat maksimal

7
menjadi 20 ml ketika saturasi Hb 100% dan jumlah O2terlarut dalam plasma bisa meningkat

sampai 2.09 ml.Selama HBO selain saturasi Hb 100%, jumlah O2 meningkat menjadi 4,4 ml

pada tekanan 2 ATA, menjadi 6,8 ml pada 3 ATA, yang hampircukup untuk memasok

kebutuhan oksigen keseluruhan dari banyak jaringantanpa kontribusi dari oksigen terikat

hemoglobin.6

C. Indikasi5

Penggunaan pengobatan hiperbarik terbagi sebagai berikut:

1) Sebagai pengobatan utama, yaitu untuk penyakit-penyakit akibat penyelaman dan

kegiatan kelautan:

a. Penyakit Dekompresi

b. Emboli udara

c. Luka bakar

d. Crush Injury

e. Keracunan gas karbon monoksida (CO)

2) Sebagai pengobatan tambahan, yaitu untuk :

a. Gas gangren

b. Komplikasi diabetes mellitus (gangrene diabeticum)

c. Eritema nodosum

d. Osteomyelitis

e. Buerger’ s diseases

f. Morbus Hansen

g. Psoriasis vulgaris

h. Edema serebral

8
 i. Scleroderma

j. Lupus eritematosus (SLE)

k. Rheumatoid artritis

3) Sebagai pengobatan pilihan, yaitu untuk :

a. Pelayanan kesehatan dan kebugaran

b. Pelayanan kesehatan olahraga

c. Pasien lanjut usia (geriatri)

d. Dermatologi dan kecantikan

4) Sebagai penunjang diagnostik, yaitu untuk pasien rawat inap dengan:

a. Penyakit dekompresi berat dengan kelumpuhan (parese dan plegi)

b. Penyakit dekompresi berat degan pneumonia

c. Penyakit dekompresi berat dengan disertai penyakit jantung

d. Penyakit dekompresi berat dengan inkontinensia urin dan hematuria

D. Kontraindikasi Terapi Oksigen Hiperbarik7

a. Kontraindikasi absolut:

Kontraindikasi absolut adalah pneumothorax yang belum dirawat, kecuali bila sebelum

pemberian oksigen hiperbarik dapat dikerjakan tindakan bedah untuk mengatasi

pneumothorax tersebut.

b. Kontraindikasi relatif

1. ISPA

Menyulitkan penderita untuk melaksanakan ekualisasi. Dapat ditolong dengan

penggunaan dekongestan atau melakukan miringotomi bilateral

2. Sinusitis kronis

9
 Sama dengan ISPA dapat diberikan dekongestan atau dilakukan miringotomi bilateral.

3. Penyakit kejang

Menyebabkan penderita lebih mudah terserang konvulsi oksigen.Bilamana perlu

penderita dapat diberikan anti-konvulsan sebelumnya.

4. Emfisema dengan retensi CO2

Ada kemungkinan bahwa penambahan oksigen lebih dari normal akan menyebabkan

penderita secara spontan berhenti bernafas akibat rangsangan hipoksik. Pada penderita

dengan penyakit paru yang disertai retensi CO2, terapi oksigen hiperbarik dapat

dikerjakan bila penderita diintubasi atau memakai ventilator.

5. Panas tinggi yang tidak terkontrol

Merupakan predisposisi terjadinya konvulsi oksigen.Kemungkinan ini dapat diperkecil

dengan pemberian obat antipiretik juga dapat dengan pemberian anti konvulsan.

6. Riwayat penumothorax spontan

Penderita yang mengalami pneumothorax spontan dalam RUBT tunggal akan

menimbulkan masalah tetapi di dalam RUBT kamar ganda dapat dilakukan

pertolongan-pertolongan yang memadai. Sebab itu bagi penderita yang mempunyai

riwayat pneumothorax spontan harus dilakukan persiapan-persiapan untuk mengatasi

hal tersebut.

7. Riwayat operasi dada

Menyebabkan terjadinya luka dengan air trapping yang timbul saat dekompresi.Setiap

operasi dada harus diteliti kasus demi kasus untuk menentukan langkah-langkah yang

harus diambil.Tetapi jelas dekompresi harus dilakukan secara lambat.

10
8. Riwayat operasi telinga

Operasi pada telinga dengan penempatan kawat atau topangan plastik di dalam telinga

setelah stapedoktomi, mungkin suatu kontraindikasi pemakaian oksigen hiperbarik

sebab perubahan tekanan dapat mengganggu implan terseut konsultasi dengan

spesialis THT perlu dilakukan.

9. Keganasan

Selama beberapa tahun orang beranggapan bahwa keganasan yang belum diobati atau

keganasan metastasik dapat menjadi lebih buruk pada pemakaian oksigen hiperbarik

untuk pengobatan dan termasuk kontraindikasi absolut kecuali pada keadaan-keadaan

luar biasa.Namun penelitian-penelitian yang dikerjakan akhir-akhir ini menunjukan

bahwa sel-sel ganas tidak tumbuh lebih cepat dalam suasana oksigen hiperbarik,

biasanya secara bersama–sama juga menerima terapi radiasi atau kemoterapi.

10. Kehamilan

Kehamilan juga dianggap kontraindikasi karena tekanan parsial oksigen yang tinggi

nerhubungan dengan penutupan patent ductus arteriosus sehingga pada bati prematur

secara teori dapat terjadi fibroplasia retrolental. Namun penelitian yang kemudian

dikerjakan menunjukan bahwa komplikasi ini tidak terjadi.

11. Kerusakan paru asimptomatis yang nampak secara radiologis

Memerlukan proses dekompresi yang sangat lambat. Menurut pengalaman, waktu

dekompresi antara 5-10 menit tidak menimbulkan masalah

12. Infeksi virus

11
 Pada percobaan binatang ditemukan bahwa infeksi virus akan lebih hebat bila binatang

tersebut diberi oksigen hiperbarik. Dengan alasan ini dianjurkan agar penderita yang

terkena salesma (common cold) menunda pengobatan dengan oksigen hiperbarik

sampai gejala akut menghilang apabila tidak memerlukan pengobaran sehera dengan

oksigen hiperbarik.

13. Spherosis kongenital

Pada keadaan ini butir-butir eritrosit sangat fragil dan pemberian oksigen hiperbarik

dapat diikuti dengan hemolisis yang berat.Bila memang pengobatan hiperbarik mutlak

diperlukan, keadaan ini tidak boleh jadi penghalang sehingga harus dipersiapkan

langkah-langkah yang perlu untuk mengatasi komplikasi yang mungkin timbul.

14. Riwayat neuritis optic

Pada beberapa penderita dengan riwayat neuritis optik terjadinya kebutaan

dihubungkan dengan terapi oksigen hiperbarik.Namun kasus yang terjadi sangat

sedikit.Tetapi jika ada penderita dengan riwayat neuritis optik diperkirakan mengalami

gangguan penglihatan yang berhubungan dengan retina, bagaimanapun kecilnya

pemberian oksigen hiperbarik harus segera dihentikan dan perlu konsultasi dengan ahli

mata.

12
 E. Komplikasi Terapi Oksigen Hiperbarik7

Ketika digunakan dalam protokol standar tekanan yang tidak melebihi 3 ATA (300 kPa)

dan panjang pengobatan kurang dari 120 menit, terapi oksigen hiperbarik aman. Efek

samping yang paling umum adalah7,8 :

a) Barotrauma telinga

Sebagai akibat dari ketidakmampuan untuk menyamakan tekanan di kedua sisi membran

timpani akibat tuba eustachius tertutup .Barotrauma telinga tengah dan sinus dapat dicegah

dengan teknik ekuilisasi, dan otitis media dapat dicegah dengan pseudoephidrine.Barotrauma

telinga dalam sangat jarang, tapi jika membran timpani ruptur dapat menyebabkan gangguan

pendengaran permanen, tinnitus dan vertigo.

b) Barotrauma paru

Pneumotoraks dan emboli udara lebih berbahaya pada terapi ini.komplikasi akibat robek

di pembuluh darah paru karena perubahan tekanan tapi jarang terjadi.

c) Barotrauma dental

Menyebabkan nyeri pada gigi yang berlubang akibat penekanan saraf.

d) Toksisitas oksigen

Toksisitas oksigen dapat dicegah dengan bernafas selama lima menit udara biasa di ruang

udara bertekanan tinggi untuk setiap 30 menit oksigen .Hal ini memungkinkan antioksidan

untuk menetralisir radikal oksigen bebas yang terbentuk selama terapi.

e) Gangguan neurologis

Meningkatkan potensi terjadinya kejang akibat tingginya kadar O2.

f) Fibroplasia retrolental

13
 Tekanan parsial oksigen yang tinggi nerhubungan dengan penutupan patent ductus

arteriosus sehingga pada bati prematur secara teori dapat terjadi fibroplasia retrolental.

g) Katarak.

Komplikasi ini jarang terjadi.Menyebabkan pandangan berkabut.

h) Transientmiopia reversibel

Meskipun jarang namun dapat terjadi setelah terapi HBO berkepanjangan yang

menyebabkan perubahan bentuk/deformitas dari lensa.

F. Prosedur1

1) Setiap pasien harus mendaftar di loket registrasi.

2) Dokter Hyperbaric oxygen (HbO) memberikan penjelasan terkait rencana tindakan

Hyperbaric oxygen (HbO), mancakup tujuan tindakan, manfaat, risiko dan efek samping

Hyperbaric oxygen (HbO)

3) Bila pasien setuju maka pasien menandatangani persetujuan pada format informed

consent yang sudah disediakan.

4) Dokter Hyperbaric oxygen (HbO) melakukan pengkajian kepada pasien, mencakup :

a. anamnesis pasien.

b. Dokter Hyperbaric oxygen (HbO) melakukan pemeriksaan fisik, berupa keadaan

umum, tanda vital, status generalis, status neurologi dan status lokalis.

c. Dokter melakukan pemeriksaan lain terkait indikasi untuk mengetahui ada /

tidaknya kontraindikasi terapi dengan Ruang Udara Bertekanan Tinggi (RUBT),

yaitu dengan pemeriksaan :

14
 1. EKG

2. Thorax foto

3. Laboratorium (sesuai dengan kondisi pasien)

4. Pemeriksaan lainnya disesuaikan dengan kasus yang bersangkutan (audiogram,

foto fundus, angiografi, tonometri)

d. Penderita Caison Disease/ Arterial Gas Emboli (AGE) yang tidak sadar (status

emergensi) perlu tindakan miringotimi (menggunakan kateter IV sesuai kebutuhan).

e. Dokter merujuk dan mengkonsultasikan ke fasilitas pelayanan hiperbarik yang lebih

mampu jika diperlukan.

5) Perawat Hyperbaric oxygen (HbO) mengarahkan pasien melakukan ekualisasi yaitu

upaya menyamakan tekanan antara telinga bagian tengah dengan tekanan udara di luar.

Ekualisasi dapat dilakukan dengan 2 cara, antara lain :

a. Menutup hidung dan mulut lalu menghembuskan udara sehingga udara keluar

melalui kedua lubang telinga.

b. Menelan atau minum air beberapa kali.

6) Perawat HBO harus mendampingi pasien selama tindakan terapi hiperbarik dalam ruang

Ruang Udara Bertekanan Tinggi.

7) Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a. Selama prosedur HBO berlangsung, komunikasi perawat pendamping, pasien,

dengan operator chamber harus intensif, khususnya pada saat proses kompresi.

b. Apabila dalam prosedur HBO terjadi efek samping/ keluhan pasien/ perawat

pendamping yang bersifat urgen, masker oksigen dilepas dan prosedur HBO harus

dihentikan (dikeluarkan).

15
c. Selama prosedur HBO berlangsung, perawat pendamping harus senantiasa

memantau/ menayakan apakah pasien ada keluhan atau tidak.

d. Apabila prosedur HBO sementara berlangsung dan pasien membutuhkan suplai

obat/ makanan/ minuman dari luar, masukkan melalui medical lock.

e. Selama periode isap oksigen, sebaiknya pasien tidak tidur.

f. Selama periode istirahat, pasien boleh makan / minum.

g. Pasien infeksius dan luka yang berbau harus dikondisikan dengan jadwal pasien

lain.

h. Pasien yang akan melakukan penerbangan, dilakukan dalam jangka waktu 4-6 jam

setelah prosedur.

i. Pasien sebaiknya dilakukan terapi HBO 1x perhari berturut-turut selama 5 hari dan

diistrahatkan 2 hari.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Huda N. Tesis Pengaruh Hiperbarik Oksigen (HBO) terhadap perfusi perifer luka gangrene

pada penderita DM DI RSAL Dr. Ramelan Surabaya. FK UI. 2010.

2. Prasetyo A T, Soemantri J B, Lukmantya. Pengaruh kedalaman dan lama menyelam

terhadap ambang-dengar penyelam tradisional dengan barotrauma telinga. ORLI Vol.42

No.2. 2012.

3. Gill AL and Bell CNA, 2004, Hyperbaric Oxygen : Its uses, Mechanisms of Action and

Outcomes, volume 97 number 7, QJM, Bristol, UK,

<http://qjmed.oxfordjournals.org/content/97/7/385.2.full>

4. Hariyanto et al, 2009, Ilmu Kesehatan Penyelaman dan Hiperbarik, LAKESLA, Surabaya.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Standar Pelayanan Medik Hiperbarik.

Jakarta: MENKES; 2008.

6. Andrew David and Nicholas John Hawksley, 2001, Hyperbaric Oxygen Therapy, volume 1

Number 5, British Journal of Anaesthesia, British,

<http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/1/5/150.full.pdf>

7. Sahni T, Singh P, John MJ. Hyperbaric oxygen therapy : current trends and applications.

New Delhi: JAPI; 2003.

8. Rijadi, R. Buku ajar ilmu kesehatan penyelaman dan hiperbarik. Surabaya: LAKESLA;

2013.

17