TRIASE PASIEN

RSCM NRM
Nama
:
:
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jenis Kelamin :
Jl.Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Tanggal lahir :
Telp : (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Tanggal dan jam masuk unit kerja : Keluhan Utama :

Unit Kerja :
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT TANDA VITAL URGENT NON URGENT FALSE EMERGENCY
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Tekanan Darah Bebas Bebas Bebas

.....………mmHg
Frek Nafas
PERNAFASAN Henti nafas Frek Nafas FREK NADI Frek nafas Frek Nafas

Frek Napas< 10 x/mnt > 32 x/mnt >24-32 x/mnt 20-24 x/ mnt 16-20 x/Menit

Sianosis Mengi …..……….X/mnt Mengi

FREK NAFAS

SIRKULASI Henti Jantung Nadi teraba lemah …...……….X/mnt Frek Nadi Frek Nadi Frek Nadi

Nadi tidak teraba SUHU 120-150 x/mnt 100-120 x/mnt 80-100 x/mnt
⁰

Frek nadi ..……… C TD Sistol TD sistol TD sistol

Pucat < 50x/mnt atau>150 x/mnt Riwayat Alergi >160 mmHg ≥120-140 mm Hg 120 mmHg

Akral dingin Pucat Makanan TD diastol TD diastol TD diastol

Akral dingin ...……… >100 mmHg ≥80 - 100 mmHg 80 mmHg

CRT < 2 detik Obat

KESADARAN GCS < 9 GCS 9 - 12 ...……... GCS > 12 GCS 15 GCS 15

Lain-lain
Nama dan tanda tangan Perawat yang mengkaji Nama dan tanda tangan Dokter yang mengkaji
(
Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas )
( )
0050/rev00/BKE/2011

Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas