BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Leukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya
akumulasi leukosit anas dalam sumsum tulang dan darah (Hoffbrand, Pettit &
Moss, 2005). Leukemia merupakan kanker pada jaringan pembuluh darah
yang paling umum ditemukan pada anak (Wong, Hockenberry, Wilson,
Winkelstein & Schwartz, 2008; American Cancer Society, 2009). Leukemia
yang terjadi pada umumnya leukemia akut, yaitu Acute Limfoblastic Leukemia
(LL) dan Acute Mieloblastic Leukemia (AML). Lebih kurang 80% leukemia
akut pada anak adalah ALL dan sisanya sebagian besar AML. (Rudolph,
2007)
Pengobatan utama leukemia yang digunakan adalah kemoterapi karena sel
leukemik dari penderita leukemia biasanya cukup sensitif terhadap kemoterapi
pada saat diagnosis (Rudolph, 2007). Kemoterapi adalah perawatan berulang
dan teratur yang diberikan secara kombinasi, dengan lama pengobatan selama
dua sampai tiga bulan bagi pasien ALL (Davey, 2005 dikutip dari Gamayanti,
Rakhmawati, Mardhiyah & Yuyun, 2012). Mekanisme kerja kemoterapi yang
bersifat tidak selektif dan terapi kombinasi menyebabkan toksisitas obat
meningkat. Toksisitas kemoterapi secara umum dapat dibagi dua yaitu bersifat
akut dan jangka panjang. Toksisitas akut terjadi segera setelah pemberian
kemoterapi (jam-minggu) dan bersifat sementara, sedngkan toksisitas jangka
panjang bersifat permanen. Toksisitas akut antara lain depresi sumsum tulang,
mual, muntah, alopesia, mukositas orointestinal, alergi, kelainan fungsi hati
dan ginjal. Beberapa obat kemoterapi bersifat unik oleh karena toksisitas obat
bersifat spesifik terhadap organ atau jaringan tertentu permanen. (Vassal,
2005)
1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dari makalah ini adalah:
1. Apa definisi leukemia?
2. Bagaimna etiologi dan ptofisiologi dari penyakit leukemia?

1
 3. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit leukimia?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mengetahui tentang konsep penyakit leukimia dan mengetahui
asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit leukimia.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mengetahui definisi penyakit leukimia.
b. Mahasiswa mengetahui etiologi dan patofisiologi dari penyakit
leukimia.
c. Mahasiswa mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan
penyakit leukimia.
1.4 Manfaat Penulisan
1. Untuk mengetahui definisi penyakit leukimia.
2. Untuk mengetaui etiologi penyakit leukimia.
3. Untuk mengetahui paofisiologi penyakit leukimia.
4. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit
leukimia.

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Leukimia

Leukimia adalah keganasan hematologi akibat proses neoplastik yang
disertai gangguan diferensiasi (maturation arrest) paa berbagai tingkatan sel
induk hemopoetik seingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok (clone) sel
ganas tersebut dalam sum-sum tulang, kemudian leukimia beredar secara
sistemik. Keganasan pada alat pembuat sel darah berupa proliferasi patologis
sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan sumsum tulang
dalam membentuk sel darah normal dan berinfiltrasi (Desmawai, 2013).
Leukimia, asal kata dari bahasa Yunani yaitu Leukos yang berarti putih
dan Haima yang berarti darah. Leukimia (kanker darah) adalah jenis kanker
yang mempengaruhi sumsum tulang dan jaringan getah bening. Semua kanker
bermula di sel, darah dan jaringan lainnya. Biasanya, sel-sel akan tumbuh dan
membelah diri untuk membentuk sel-sel baru yang dibutuhkan tubuh. Saat sel-
sel semakin tua, sel-sel tersebut akan mati dan sel-sel baru akan
menggantikannya. Terkadang proses yang teratur ini berjalan menyimpang.
Sel-sel baru ini terbentuk meski tubuh tidak membutuhkannya, dan sel-sel
lama tidak mati seperti seharusnya. Kejanggalan ini disebut leukimia, dimana
sum-sum tulang menghasilkan sel-sel darah putuh abnormal yang akhirnya
mendesak sel-sel lain. Leukimia terjadi ketika sel darah bersifat kanker yakni
membelah takterkontrol dan mengganggu pembelahan sel darah normal
(Desmawai, 2013).
Leukimia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah
dalam sum-sum tulang dan limfa nadi. Sifat khas leukimia adalah proliferasi
tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sum-sum tulang,
menggantiakan elemen sum-sum tulang normal. Juga terjadi proliferasi dihati,
limfa dan nodus limfatikus, dan invasi organ non hematologis, seperti
meningen, traktus gastrointesinal, ginjal dan kulit (Desmawai, 2013).
Klasifikasi leukimia kronik didasarkan pada ditemukannya sel darah putih
matang yang menyolok-granulosit (leukimia granulosistik/mielositik) atau

3
 limfosit (leukimia limfositik). Terdapat berbagai macam klasifikasi leukimia
akut tetapi klasifikasi menurut The French American-British (FAB) adalah
yang paling luas digunakan. Klasifikasi ini merupakan klasifikasi morfologis
yang didasarkan pada diferensiasi sel dan pematangan sel-sel leukimia
predominan dalam sum-sum tulang (Desmawai, 2013).
2.1.1 Klasifikasi Leukimia
1. Leukemia Mieloid
a. Leukimia granulositik kronik (LGK) (leukemia
mieloid/mielositik/mielogenus kronik)
LGK adalah suatu penyakit mieloproliferatif yang ditandai
dengan produksi berlebihan seri granulosit yang relatif matang.
Gejala LGK antara lain: rasa lelah, penurunan berat badan, berasa
penuh di perut, kaang-kadang rasa sakit di perut dan mudah
berdarah. Pada pemeriksaan fisik hampir selalu di temukan
slenomegali, yaitu pada 90% kasus. Juga sering di temukan nyeri
tekan pada tulang dada dan juga hepatomegali. Kadang-kadang ada
purpura, perdarahan retina, panas, pembesaran kelenjar getah
bening.
b. Leukimia mieloblastik akut (LMA) (leukemia
mieloid/mielositik/granulositik/mielogenus akut)
LMA lebih sering ditemukan pada umur dewasa (85%) dari
pada anak-anak (15%). Ditemukan lebih sering pada laki-laki dari
pada wanita. Gejala pendderitaan LMA adalah rasa lelah, pucat,
nafsu makan hilang, anemia, petekie, perdarahan, nyeri tulang,
infeksi, pembesaran kelenjar getah kuning, limpa, hati dan kelenjar
mediastinum. Kadang-kadang juga ditemukan hipertropi gusi,
khususnya pada leukimia akut monoblastik dan mielomonositik.
2. Leukemia Limfoid
a. Leukimia lomfositik kronik (LLK)
LLK merupkan 25% dari seluruh leukimia di negara barat,
tetapi amat jarang ditemukan di jepang, cina dan indonesia.
Penderita laki-laki dua kali lebih sering ditemukan dari pada

4
 wanita. Jrang sekali ditemukan pada umur kurang dari 40 tahun.
Pada usia diatas 60 tahun insidensi meningkat tinggi, 20 diantara
100.000 penduduk dinegara barat, dan merupakan leukimia yang
paling ssering ditemukan disana. (Ray, 1975)
Gejala LLK berupa limfadenopati, splenomegali,
hepatomegali, infiltrasi alat tubuh lain (paru, pleura, tulang, kulit),
anemia, hemilitik, trombositopenia, hipogamaglobulinemia dan
gamopati monoklonal sehingga penderita mudah terserang infeksi.
b. Leukimia lomfoblastik akut (LLA)
LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) dari pada
umur dewasa (18%). Lebih sering ditemukan pada laki-laki dari
pada wanita.
Gejala penderita LLA sebagai berikut: rasa lelah, panas tanpa
infeksi, purpura, nyeri tulang dan sendi macam macam infeksi,
penurunan berat badan dan sering ditemukan suatu masa abnormal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan splenomegali (86%),
hepatomegali limfadenopati, nyeri tekan tulang dada, ekimosis dan
perdarahan retina.

Tabel 2.1 Klasifikasi LLA dengan Marker Imunologik

Tdt CALLA Ia T-Ag SRBC Slg ClgM

Common All + + + - - - -
Pre-B All + + + - - - +
T-All + + - + + - -
B-All - - + - - + -
Undiff.All + - - - - - -
Ket; Tdt : Terminal deoxynucleotidyl tranferase
CALLA: Commond All antigen
Ia : HLA-DR antigen (immune-associated antigen)
T-Ag : T-cell antigen
SRBC : T-cell by E-rossettes (sheep red blood cells)

5
 Slg : Surface immunoglobulin by polyvalent and monospecific antisera
ClmG : Cytoplasmic immunoglobulin M

2.2 Etiologi
Penyebab yan pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor
predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukimia, yaitu:
1. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur
gen (T cell leukimia lymphoma virus/HTLV)
2. Radiasi
3. Obat obat imunosupresif, obat obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
4. Fakor herediter, misalnya pada kembar monozigot
5. Kelainan kromosom, misalnya pada down syndrome
(Price SA & Wilson LM)
Walaupun penyebab dasar leukimia tidak diketahui, pengaruh genetic
maupun faktor lingkungan tetap ada, tetapi kelihatannya terdapat insiden
leukimia lebih tinggi dari saudara kandung anak-anak yang terserang pada
kembar monozigot (identik). Individu dengan kelainan kromosom, seperti:
sindrom down, kelihatannya mempunyai insiden leukimia akut dua puluh kali
lipat (Soeparman & Waspandji, 2011)
Penyebab dari penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Bagaimanapun,
penelitian telah menunjukkan bahwa oraang-orang dengan faktor risiko
tertentu lebih mungkin daripada yang lain-lain mengembangkan leukimia.
Faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukimia yaitu:
1. Radiasi
Berdasarkan laporan riset menunjukkan bahwa:
a. Para pegawai radiologi lebih beresiko untuk terkena leukimia
b. Pasien yang menerima radioterapi beresiko terkena leukimia
c. Leukimia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima
dan Nagasika, jepang
2. Faktor leukogenik
Terdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi
frekuensi leukimia:

6
 a. Racun lingkugan seperti benzena. Paparan pada tingkat-tingkat yang
tinggi dari benzene pada tempat kerja dapat menyebabkan leukimia
b. Bahan kimia industri seperti insektisida dan formaldehyde
c. Obat untuk kemoterapi = pasien pasien kanker yang dirawat dengan
obat obat melawan kanker tertentu adakalanya dikemudian hari
mengembangkan leukimia. Contohnya, obat-obat yang dikenal sebagai
agen agen alkylatting dihubungkan dengan pengembangan leukimia
bertahun-tahun kemudian.
3. Hereditar
Penderita sindrom down, suatu penyakit yang disebabkan oleh kromosom
abnormal mungkin menngkatkan risiko leukimia. Ia memiliki insidensi
leukimia akut 20 kali lebih besar dari orang normal.
4. Virus
Virus dapat meyebabkan leukimia seperti retrovirus, virus leukimia feline,
HTLV-1 pada dewasa
Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor
predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukimia yaitu:
a) Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan
struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV)
b) Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker
sebelumnya
c) Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol,
fenilbutazon, dan agen anti neoplastik
d) Obat obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
e) Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot
f) Kelainan kromosom: sindrom bloom’s, trisomi 21 (sindrom down),
trisomi G (sindrom klinefelter’s), sindrom fanconi’s, kromosom
philadelphia positif, telangiektasis ataksia
2.3 Patofisiologi
Jaringan pembentuk darah ditandai oleh pergantian sel yang sangat cepat.
Normalnya, produksi sel darah tertentu dari prekusor sel stem diatur sesuai
kebutuhan tubuh. Apabila mekanisme yang mengatur produksi sel tersebut

7
terganggu, sel akan membelah diri sampai ke tingkat sel yang membahayakan
(poliferasi neoplastk). Poliferasi neoplastik dapat terjadi karena kerusakan
sumsum tulang akibat radiasi, virus onkogenik, maupun herediter.
Sel polimorfonuklear dan monosit normalnya dibentuk hanya dalam
sumsum tulang. Sedangkan limfosit dan sel plasma dihasilkan dalam berbagai
organ limfogen (kelenjar limfe, limpa, tmus, tonsil). Beberapa sel darah putih
yang dibentuk dalam sumsum tulang, khususnya granulosit, disimpan dalam
sumsum tulang sampai mereka dibutuhkn dalam sirkulasi. Bila terjadi
kerusakan sumsum tulang, misalnya akibat radiasi atau bahan kimia, maka
akan terjadi poliferasi sel-sel darah putih yang berlebihan dan imatur. Pada
khusus AML/LMA, dimulai dengan pembentukan kanker pada sel mielogen
muda (bentuk dini neutrofil, monosil, tau lainnya) dalam sumsum tulang dan
kemudian menyebar ke seluruh tubuh sehingga sel sel darah putih dibentuk
pada banyak organ ekstra medula.
Sedangkan secara imunologik, patogenesis leukemia dapat diterangkan
sebagaiberikut. Bila virus dianggap sebagai penyebabnya (virus onkogenik
yang mempunyai struktur antigen tertentu), maka virus tersebut dengan mudah
akan masuk kedalam tubuh manusia dan merusak mekanisme proliferasi.
Seandainya struktur antigennya sesuai dengan strukur antigen manusia
tersebut, maka virus mudah masuk. Bila struktur antigen individu tidak sama
dengan strukur antigen virus, maka virus tersebut akan ditolaknya. Strukur
antigen ini terbentuk dari struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama
kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh atau HL-A (Human
Leucocyte Locus A). Sistem HL-A diturunkan menurut hukum genetik,
sehingga etiologi leukemia sangat erat kaitannya dengan faktor herediter.
Akibat poliferasi mieloid yang neoplastik, maka produksi elemen darah
yang lain tertekan karena terjadi kompetisi nutrisi untuk proses metabolisme
(terjadi granulositokenia,trombositopenia). Sel-sel leukemia menginvasi
tulang di sekelilingnya yang menyebabkan nyeri tulang dan cenderung mudah
patah tulang. Poliferasi sel leukemia dalam organ mengakibatkan gejala
tambahan: nyeri akibat pemberasan limpa atau hati, masalah kelenjar limfa,
sakit kepala atau muntah akibat leukemia meningeal.

8
 Phatway

Patoflow Leukimia

Virus Zat Kimia Radiasi Genetik

Poliferasi
Abnormal Sel
Leukosit

Kegagalan Infiltrasi ke
sumsum Tulang organ lain

Otak GI Lifer Ginjal Tulang

Mempengaruhi
hematopoiesis Pembengkakan
pada organ

Nyeri
Eritrosit Limfosit Platelet
Nafsu makan
Gejala Sistem Perdarahan
anemia Imun

MK:
Gangguan rasa
MK: MK: Resiko MK: Resiko MK: nyaman nyeri
terhadap kekurangan Gangguan
Intoleransi pemenuhan
infeksi cairan
Aktivitas nutrisi

9
2.4 Manifestasi Klinis
Seperti semua sel-sel darah, sel-sel leukemia berjalan ke eluruh tubuh.
Bergantung pada jumlah sel-sel abnormal dan dimana sel-sel ini berkumpul,
pasien-pasien dengan leukemia mungkin mempunyai sejumlah gejala.
Gejala-gejala umum dari leukemia:
1. Demam-demam atau keringat waktu malam
2. Infeksi yang sering kali
3. Perasaan lemah atau lelah
4. Sakit kepala
5. Perdarahan dan mudah memar (gusi yang berdarah, tanda keunguan pada
kulit, atau titik-titik merah yang kecil di bawah kulit).
6. Nyeri pada tulang an sendi
7. Pembengkakan atau ketidak enakkan pada perut
8. Pembengkakan nodus-nodus getah bening, terutama pada leher atau
ketiak
9. Kehilangan berat badan
Gejala semacam ini bukanlah tanda-tanda yang pasti dari leukemia.
Suatu infeksi atau persoalan lain juga dapat menyebabkan gejala-gejala
ini. Pada tingkat awal dari leukemia kronis, selsel leukemia berfungsi
hampir secara normal. Gejala ini mungkin tidak nampak untuk suatu
waktu yang lama. Dokter seringkali menemukan leukemia kronis
sewaktu suatu checkup rutin sebelum ada gejala apa saja. Ketika gejala
nampak, umumnya ringan pada permulaan dan memburuk secara
berangsur-angsur.
Leukemia kronis berjalan secara pelan dengan persaan kelelahan
yang bertahap. Limpa (suatu organ yang berada di dalam perut sebelah
kiri atas yang merupakan bagian dari sistem kekebalan) tumbuh sampai
menjadi besar, yang menyebabkan beban dan luka di sisi kiri atas bagian
perut.Gejala-gejala lain meiputi:
a. Kehilangan berat badan secara bertahap
b. Nyeri pada tulang
c. Pendarahan hidung

10
 d. Ereksi yang lama dan tak di inginkan pada pria
e. Demam, mengucur keringat
f. Demam, keringat deras dan keringat pada malam hari
g. Kelenjar getah bening yang membengkak terutama pada leher, kunci
paha dan ketiak
h. Mudah memar
i. Kekurangan energi
j. Nafas tertahan

Kadang-kadang tahap awal pada leukemia kronis tidak terdapat gejala

dan kondisi hanya di temukan pada saat tes darah yang di lakukan secara
rutin.

Pada leukemia akut,gejala nampak dan memburuk secara cepat. Orang

dengan penyakit pergi berobat karena merasa sakit. Gejala lain dari leukemia
akut adalah muntah, bingung, kehilangan kontrol otot, dan serangan epilepsi.
Sel-sel leukemia juga dapat berkumpul pada buah pelir dan menyebabkan
pembengkakan. Kadang kala luka-luka pada mata atau pada kulit. Leukemia
juga dapat mempengaruhi saluran pencernaan, ginjal, paru-paru, atau bagian
lain dari tubuh.

Leukemia akut berjalan secara tiba-tiba bisa menyababkan seseorang

menyebankan sakit yang sangat hanya dalam beberapa hari atau minggu.
Gejala-gejalanya antara lain:

1. Kulit pucat
2. Infeksi yang berulang-ulang, seperti sakit tenggorokan
3. Pendarahan abnormal yang keluar dari gusi dan kulit
4. Periode yang berat pada wanita
5. Kehilangan nafsu makan dan berat badan
6. Gejala seperti flu, antara lain kecapekan dan tidak enak badan
7. Luka di tulang sendi
8. Perdarahan hidung

11
 9. Lebih mudah mendapat memar dari biasanya tanpa sebab yang jelas.
Disamping lebih mudah terkena memar,bintik-bintik merah kecil yang
disebut peteki bisa jadi muncul pada lengan atau pada mulut.
2.5 Penatalaksanaan
2.5.1 Pengobatan:
1. Transfusi darah, biasanya diberikan jika kadar Hb kurang dari 6%.
Pada trombositopenia yang berat dan pendarahan masif, dapat
diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat
diberikan heparin.
2. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagiannya).
Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan
akhirnya dihentikan.
3. Sitostatika, selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp,
metotreksat atau MTX) pada waktu itu di pakai pula yang baru dan
lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin dll. Umumnya
obat-obtan ini sering terdapat akibat smping seperti alopesia (botak),
stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiasi. Bila jumlah
leukosit kurang daro 2000/mm pemberiannya harus hati-hati.
4. Nfeksi sekunder dihindarkan (lebih baik pasien dirawat dikar yang suci
hama)
5. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah
tercapai remisi dan jumlah sel leukimia cukup rendah (105-106),
imunoterapi mulai diberikan (mengenai cara pengobatan yang terbaru
masih dalam pengembangan).
6. Kemoterapi
Tampaknya merupakan cara yan lebih baik untuk pengobatan kanker.
Bahan kimia yang dipakai di harapkan dapat menghancurkan sel-sel
yang oleh pembedahan atau penyinaran tidak dapat dicapai. Mencari
bahan kimia yang dapat di berikan secara intravena dan yang akan
dipusatkan dalam, serta menghancurkan, sel-sel kanker merupakan
salah satu pekerjaan yang dilakukan oleh pusat-pusat peneltian kanker.

12
2.5.2 Terapi Spesifik
1. Kemoterapi
Kemoterapi adalah pemberian golongan obat-obatan tertentu dengan
tujuan menghambat pertumbuhan sel kanker dan bahkan ada yang
dapat mmbunuh sel kanker.
Tahap pengobatan kemoterapi terdiri atas:
a. Fase induksi remisi
Berupa keoterapi intensif untuk mencapai remisi, yaitu suatu
keadan dimana gejala klinis menghilang, disertai blast dalam
sumsum tulang kurang dari 5%. Dengan pemeriksaan morfologik
tidak dapat dijumpai sel leukemia dalam sumsum tulang dan darah
tepian.
b. Fase prostremisi
Suatu fase pengobatan untuk mempertahankan remisi selama
mungkin yang pada akhirnya akan menunjukkan kesembuhan. Hal
ini dicapai dengan:
1) Kemoterapi lanjutan terdiri atas:
a) Terapi konsolidasi
b) Terapi pemeliharaan (maintenance)
c) Late intensufucation
2) Transplantasi sumsum tulang: merupakan terapi konsolidasi
yang memberikan penyembuhan permanen pada sebagian
penderita, terutama pada penderita yang berusia dibawah
40mtahun.
2. Efek samping
a. Rambut rontok/menipis (bersifat sementara).
b. Mual/muntah (tetap berikan makan dalam porsi kecil tapi sering)
c. Sembelit (berikan makanan tinggi serat)
d. Diare
e. Sitomatitis/sariawan/gomen (pelihara kebersihan mulut)
f. Penuurunan daya tahan tubuh (hindari sumber-sumber infeksi)
g. Perubahan kulit: kering, gatal (jaga kebersihan kulit)

13
2.5.3 Terapi Suportif
Kemoterapi intensif harus di unjang oleh terapi suportif yang intensif pula,
kalau tidak maka penderita akan meninggal karena efek samping obat,
suatu kematian iatrogenik. Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi
akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukemia itu sendiri dan juga
mengatasi efeksamping obat.
1. Erapi untuk mengatasi anemia: trannfusi PRC untuk mempertahankan
hemoglobin sekitar 9-10 g/dl. Untuk calon transfusi tulang, transfusi
darah sebaiknya dihindari.
2. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain, yaitu:
a. Antibiotika adekuat
b. Transfusi konsentrat granulosit
c. Perawatan khusus (isolasi)
d. Hemopoietic growthfaktor (G-CSF atau GM-CSF)
3. Terapi untk mengatasi perdarahan terdiri atas:
a. Transfusi konsentrasi trombosi untuk mempertahan trombosit
minimal 10x106/ml, idealnya diatas 20x106/ml.
b. Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DIC.
4. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain, yaitu:
a. Pengelolaan leukositasi: dilakukan dengan hidrasi intravenous
dan leukapheresis. Segera dilakukan induksi remisi untuk
menurunkan jumlah leukosit.
b. Pengelolahan sindrom lisis tumor: denga hidrasi yang cukup,
pemberian aropurinol dan alkalinisasi urine.
2.6 Askep Teori
1. Pengkajian
Pengkajian adalah dasar utama dari proses keperawatan,
pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu penentuan
status kesehatan dan pola pertahanan klien, mengidntifikasi kekuatan dan
kebutuhan klien serta merumuskan diagnosa keperawatan.
a. Keluhan utama

14
 Menanyakan riwayat kesehtan klien leukemia dengan menanyakan
adanya keluhan-keluhan utama yang dirasakan antara lain: mudah
capek, lesu, berat badan menurun.
b. Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian Riwayat Penyait Sekarang (RPS) sestem pernafasan seperti
menanyakan perjalanan ejak timbul keluhan sehingga klien meminta
pertolongan. Misalnya: sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan
berapa kali keluhan itu terjadi, bagaimana sifat dan hebatnya keluhan,
adakah usaha untuk mengatasi keluhan tersebut sebelum meminta
pertolongan, berhasil atau tidakkah usaha tersebut dan sebagainya.
c. Kaji adanya tanda-tanda anemia :
1) Pucat
2) Kelemahan
3) Sesak
4) Afas cepat
d. Kaji adanya tanda-tanda leukopenia:
1) Demam
2) infeksi
e. Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia:
1) Ptechiae
2) Purpura
3) Perdarahan membran mukosa
f. Kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medulola:
1) Limfadenopati
2) Hepatomegali
3) splenomegali
g. Kaji adanya pembesaran testis
h. Kaji adanya:
1) Hematuria
2) Hipertensi
3) Gagal ginjal
4) Inflamasi di sekitar rektal

15
 5) Nyeri
(Suriadi,R dan Rita Yuliani,2001:17)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum tapak lemh, kesadaran composmentis selama belum
terjadi komplikasi.
b. Tanda-tanda fital
Tekanan darah : tidak signifikan perubahannya, cenderung menurun
Nadi : tidak signifikan
Suhu : meningkat jika terjadi infeksi
Pernapasan : dispneu, takipneu
c. Pemeriksaaan Kepela Leher
Rongga mulu : apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur
atau bakteri), perdarahan gusi
Konjungtiva : anemis atau tidak. Terjadi gangguan penglihatan
akibat infiltrasi ke susunan sarap pusat (SSP).
d. Pemeriksaan Integumen
Adakah ulserasi ptechie, ekimosis, tekanan turgor mnurun jika terjadi
dehidrasi.
e. Pemeriksaan Dada dan Torax
1) Inspeksi bentuk torax adanya retrksi intercostae
2) Auskultasi suara nafas, adakah ronchi (terjadi penumpukan sekret
akibat infeksi di paru), bunyi jantung I,II dan III jika ada
3) Palpasi denyut apex (Ictus Cordis)
4) Perkusi untuk menentukan batas jantung dan batas paru.
f. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi bentuk abdomen apakah terjadi pembesaran, terdapat
banyak vena, auskultasi peristaltic usus, palpai nyeri tekan bila ada
pembesaran hepar dan limfa
2) Perkusi tanda asites bila ada.
g. Pemeriksaan Ekstermitas
Adakah cyanosis kekuatan otot.

16
 3. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien dengan leukemia
sebagai berikut :
1) Darah lengkap → menunjukkan adanya penurunan hemoglobin,
hematokrit, jumlah sel darah merah dan trombosit. Jumlah sel darah
putih meningkat pada leukemia kronis, tetapi juga dapat turun, normal,
atau tinggi pada leukemia akut.
2) Aspirasi sumsum tulang dan biopsi memberikan data diagnostik
definitif.
3) Asam urat serum meningkat karena pelepasan oksipurin setelah keluar
masuknya sel sel leukemia cepat dan penggunaan obat sitotoksik.
4) Sinar X dada → untuk mengetahui luasnya penyakit.
5) Profil kimia, EKG, dan kultur spesimen → untuk menyingkirkan
masalah atau penyakit.
4. Digosis keperawatan
Berdasarkan data dasar pengkajian, prioritas diagnosis keperawatan yang
muncul adalah sebagai berikut :

a. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan

tubuh
b. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukaemia
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens
kemoterapi, radioterapi, imobilitas.
KODE DIAGNOSA
00004 Domain 11: Keamanan/Perlindungan
Kelas 1: Infeksi
Diagnosa : Resiko Infeksi
Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organ patologenik
yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor Resiko:
1. Gangguan peristalsis
2. Gangguan integritas kulit

17
 3. Vaksinasi tidak adekuat
4. Stasis cairan tubuh
Kondisi Terkait:
1. Perubahan pH sekresi
2. Penyakit kronis
3. Penurunan kerja siliaris
4. Imunosupresi
5. Leukopenia
6. Supresi respons inflamasi
00132 Domail 12: Kenyamanan
Kelas 1: Kenyamanan Fisik
Diagnosis: Nyeri
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (internastional Association for The Study of Paint);
awitan yang tiba-tiba atau lamba dari intensitas ringan hingga berat,
dengan berakhirnya apat di antisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi
kurang dari 3 bulan.
Batasan Karakteristik
1. Perubahan selara makan
2. Ekspresi wajah nyeri
3. Sikap tubuh melindungi
4. Laporan tentang perilaku nyeri
5. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
6. Keluhan tantang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri
Faktor yang Berhubungan
1. Agens cidera biologis
2. Agens cidera kimiawi
3. Agens cidera fisik
00046 Domain 11: Keamanan/Perlindungan
Kelas 2: Cidera Fisik

18
Diagnosis : Kerusakan Integritas Kulit
Definisi: Kerusakan pada epidermis dan atau dermis.
Batasan Karakteristik
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit
3. Perdarahan
4. Benda asing menusuk permukaan kulit
5. Hematoma
6. Area panas lokal
7. Kemerahan
Faktor yang berhubungan
1. Eksternal
a. Agens cidera kima
b. Eskresi
c. Kelembapan
d. Hipertermia, hipotermia
e. Tekanan pada tonjolan tulang
f. sekresi
2. Internal
a. Gangguan volume cairan
b. Nutrisi tidak adekuat
c. Faktor psikogenik

19
 5. Intervensi Keperawatan

No DX NOC NIC
Diagnosa Kode Hasil Kode Intervensi
1. Kode : 00004 Setelah dilakukan Domain 4 : keamanan
Domain 11 : tindakan keperawatan Kelas V :
kenyamanan / selama 1x24 jam manajemenresiko
perlindungan diharapkan resiko infeksi Intervensi :
Kelas 1 : infeksi klien dapat teratasi 6540 Kontrolinfeksi
Diagnosa : resiko dengan kriteria hasil 1. Bersihkan lingkungan
infeksi sebagai berikut : dengan baik setelah
berhubungan Domain II : kesehatan digunakan untuk
dengan fisiologi setiap pasien
menurunnya sistem Kelas H : responimun 2. Ganti peralatan
pertahanan darah Outcame : perawatan per pasien
0702 Status imunitas sesuai protokol
070204 Fungsi respiratori dari institusi
skala 2 (banyak 3. Batasi jumlah
terganggu) menjadi skala pengunjung
4 (sedikit terganggu) 4. Ajarkan pasien dan
Suhu tubuh dari skala 3 keluarga mengenai
070207 (cukup terganggu) tanda dan gelajala
menjadi skala 5 (tidak infeksi dan kapan
terganggu) harus melaporkannya
Jumlah sel darah putih kepada penyedia
070214 absolut dari skala 2 perawatan kesehatan
(banyak terganggu) 5. Ajarkan pasien dan
menjadi 4 (sedikit anggota keluarga
terganggu) mengenai bagaimana
menghindari infeksi
2. Kode : 00132 Setelah dilakukan Domain 1 :
Domain 12 : tindakan keperawatan fisiologisdasar

20
 kenyamanan selama 1x24 jam Kelas E : peningkatan
Kelas 1 : diharapkan nyeri klien kenyamanan fisik
kenyamananfisik dapat teratasi dengan Intervensi :
Diagnosa : nyeri kriteria hasil sebagai 1400 Manajemen nyeri
berhungan dengan berikut : 1. Lakukan pengkajian
efek fisiologis dari Domain IV : pengetahuan nyeri komprehensif
leukemia tentang kesehatan & yang meliputi lokasi,
perilaku karakteristik, onset /
1605 Kelas Q : perilaku sehat durasi, frekuensi,
160502 Outcame : kualitas, intensitas
Kontrol nyeri atau beratnya nyeri
Mengenali kapan nyeri dan faktor pencetus
terjadi dari skala 4 2. Pastikan perawatan
(sering menunjukkan) analgesik bagi pasien
menjadiskala 2 (jarang dilakukan dengan
menunujukkan) pemantauan yang ketat
160503 Menggunakan tindakan 3. Gali pengetahuan dan
pencegahan dari skala 3 kepercayaan pasien
(kadang-kadang mengenai nyeri
menunjukkan) 4. Gali bersama pasien
menjadiskala 1 (tidak faktor yang dapat
pernah menunjukkan) menurunkan dan
160505 Menggunakan analgesik memperberat nyeri
yang direkommendasikan 5. Dorong pasien untuk
dari skala 4 (sering memonitor nyeri dan
menunjukkan) menjadi menangani nyeri
skala 2 (jarang dengan tepat
menunjukkan) 6. Ajarkan pasien tentang
prinsip-prinsip
manajemen nyeri
3. Kode : 00046 Setelah dilakukan Domain 2 : fisiologis
Domain 11 : tindakan keperawatan kompleks

21
keamanan / selama 1x24 jam Kelas L : manajemen
perlindungan diharapkan resiko infeksi kulit / luka
Kelas 2 : klien dapat teratasi Intervensi :
ciderafisik dengan kriteria hasil Manajemen tekanan
Diagnosis : sebagai berikut : 1. Berikanpakaian yang
kerusakanintegritas 1101 Integritas jaringan : kulit tidak ketat pada pasien
kulitberhubungand dan membran mukosa 2. Letakkan matras atau
enganpemberianag 110101 Suhu kulit dari skala 2 kasur terapeutik
enskemoterapi, (banyak terganggu) dengan cara yang tepat
radioterapi, menjadi skala 4 (sedikit 3. Tahan diri dari
imobilitas terganggu) memberikan tekanan
110113 Integritas kulit dari skala pada bagian tubuh
1 (sangat terganggu) yang terkena dampak
menjadi skala 3 (cukup 4. Moitor mobilitas dan
terganggu) aktivitas pasien
110115 Lesi pada kulit dari skala 5. Monitor sumber
3 (cukup terganggu) tekanan dan gesekan
menjadi skala 5 (tidak
terganggu)

6. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dari perencanaan
keperawatan yang telah di buat untuk mencapai hasil yang efekif. Dalam
pelaksanaan implementasi keperawtan, penguasaan keterampilan dan
pengetahuan harus di miliki oleh setiap perawat sehingga pelayanan yang
diberikan baik mutunya. Dengan demikian tujuan dari rencana yang telah
ditentukan dapat tercapai.
7. Evaluasi
Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencana
keperawatan untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien. Hasil yang
diharapkan pada klien dengan leukimia adalah:

a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

22
b. Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-sehari sesuai tingkat kemampuan,
adanya laporan peningkatan toleransi aktifitas.
c. Anak tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan.
d. Anak menyerap makanan dan cairan, anak tidak mengalami mual dan
muntah
e. Membran mukosa tetap utuh, ulkus menunjukkan tidak adanya rasa
tidak nyaman
f. Masukan nutrisi adekuat
g. Anak beristirahat dengan tenang, tidak melaporkan dan atau
menunjukkan bukti-bukti ketidaknyamanan, tidak mengeluhkan
perasaan tidak nyaman.
h. Kulit tetap bersih dan utuh
i. Anak mengungkapkan masalah yang berkaitan dengan kerontokan
rambut, anak membantu menentukan metode untuk mengurangi efek
kerontokan rambut dan menerapkan metode ini dan anak tampak
bersih, rapi, dan berpakaian menarik.
j. Anak dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang prosedur,
keluarga menunjukkan pengetahuan tentang penyakit anak dan
tindakannya. Keluarga mengekspresikan perasaan serta
kekhawatirannya dan meluangkan waktu bersama anak.
k. Keluarga tetap terbuka untuk konseling dan kontak keperawatan,
keluarga dan anak mendiskusikan rasa takut, kekhawatiran, kebutuhan
dan keinginan mereka pada tahap terminal, pasien dan keluarga
mendapat dukungan yang adekuat.

23
 BAB 3

APLIKASI KASUS

Judul : Pengarus Swedish Massage Therapy terhadap Tingkat Kualitas

Hidup Penderita Leukemia Usia Sekolah

Penulis : Dewi Umu Kulsum, Henny Suzana, Argi Virgona

Tahun : 2017

Hasil :

Sekitar 74% anak penderita kanker yang menjalani pengobatan akan

bertahan hidup selama 5 tahun setelah terdiagnosis (Hockenberry & Wilson,
2009). Pengobatan bagi ALL bertujuan menghancurkan sel neoplastik dan remisi
lengkap dengan pengembalian fungsi normal sumsum tulang belakang, sekitar
70%-80% mencapai remisi lengkap dimana penderita kanker 35%- 45% bertahan
hidup 2–5 tahun atau lebih lama (Black & Hawks, 2014). Regimen terapi kanker
ALL jenis OAINS dan agens kemoterapi pada umumnya menimbulkan efek
samping yang menyebabkan nyeri. Selain itu, pengobatan kanker membutuhkan
waktu yang lama, tidak sedikit menyebabkan penderita menjadi frustasi.
Swedish Massage Therapy merupakan pijat klasik dasar dari semua
metode pijatan yang dikembangakan sejak abad ke-19 untuk peningkatan
kesehatan dan terapi membantu orang sakit (Clavert, 2002; Beck, 2010).
Penelitian sebelumnya telah dilakukan oleh Haun et al. (2015) bertujuan
menentukan kelayakan tehnik Swedish Massage Therapy. Pada penelitian tersebut
dilakukan randomisasi (non-blinded prospective study) pada penderita leukemia,
dan menyatakan bahwa secara signifikan adanya penurunan ketidaknyamanan,
mengurangi nyeri otot dan laju pernafasan pada fungsi fisiologis, sedangkan pada
fungsi psikologis menurunkan tingkat kecemasan dan emosional, di samping itu
pada fungsi psychophysiologic dapat meningkatkan fungsi sistem kekebalan
tubuh, serta meminimalkan risiko infeksi.
Konsep Swedish Massage Therapy memiliki keunggulan dimana sudah
dilakukan penelitian tentang keefektifannya pada tingkat tertinggi hierarchy of
evidence, terapi ini dapat digunakan pada semua rentang usia, pada anak-anak
terapi ini dilakukan untuk stimulasi tumbuh kembang dan palliative care pada

24
kondisi penyakit terminal atau penyakit kronis, intervensi ini bersifat healing
touch manipulasi tubuh yang efektif dan efisien. Terapi ini juga mempunyai nilai
budaya yang kental secara empiris, dan yang terpenting terapi ini harus dilakukan
oleh terapis yang teregistrasi dan bersertifikasi dengan tingkatan kompetensi.
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengaruh
swedish massage therapy terhadap tingkat kualitas hidup penderita leukemia usia
sekolah di Rumah Cinta Anak Kanker Bandung.
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah non probability
sampling, dengan menggunakan metode consecutive sampling. Dalam satu waktu
pemilihan responden dan pengambilan sampel langsung dibagi dua, yang
kemudian dilakukan pre test untuk mengetahui keadaan awal. Setelah dilakukan
pre test, peneliti melakukan kontrak waktu dengan orang tua responden pada
kelompok intervensi untuk memulai terapi dengan menyesuaikan jadwal
kemoterapi sehingga terpenuhinya jumlah sesi terapi 3 kali dalam seminggu
dengan waktu pelaksanaan di pagi hari atau di sore hari. Pelaksanaan terapi
swedish massage dilakukan langsung oleh peneliti dengan rata-rata durasi
perlakuan 30 menit.
Pengobatan kanker dengan kemoterapi mempunyai efek mual dan muntah,
walaupun tidak jarang pasien diberikan antiemetik. Akan tetapi reaksi efek
samping obat kemoterapi tidak sama, dan kompensasi tubuh pasien pun berbeda–
beda.
Sehingga dibutuhkan mekanisme untuk meningkatkan aktivitas nervus
vagus yang menstimulasi motilitas gastrik sehingga merangsang produksi
hormon-hormon yang meningkatkan penyerapan nutrisi (gastrin dan insulin)
(Bobak et al., 2005). Beberapa faktor yang dapat memengaruhi nilai dari kualitas
hidup dan menentukan keberhasilan terapi antara lain faktor internal mencakup
stadium keganasan kanker, prognosis penyakit leukemia, tingkat kepatuhan
regimen terapi berhubungan dengan kekambuhan, gejala penyakit dan efek
samping pengobatan yang dapat tertangani, status gizi anak baik, dan gaya hidup
sehat seluruh anggota keluarga. Sedangkan faktor eksternal mencakup keadaan
kesehatan lingkungan yang mendukung, adanya cinta kasih orang tua serta
saudara kandung (Eiser, 2004; Wong etal., 2008).

25
 Peningkatan rerata kualitas hidup tersebut terjadi dari efektifitas terapi
massage yang mempunyai manfaat dan memengaruhi secara positif terhadap
fungsi tubuh, yaitu berkaitan dengan permasalahan fisik yang diartikan adanya
penurunan permasalahan pada rasa sakit dan luka, mual yang disebabkan akibat
gejala penyakit, dan efek samping kemoterapi antara lain neurotoksisitas perifer
meliputi sensorik dan motorik, disertai rasa nyeri, mual dan muntah, penurunan
selera makan, dan penurunan berat badan, ulserasi mukosa, dan stomatitis.
Perubahan tersebut disebabkan terapi massage mengurangi rasa sakit pada otot-
otot, meningkatkan relaksasi, menurunkan heart rate, dan tekanan darah,
menurunkan depresi, dan meningkatkan kualitas tidur (Salvo, 2016), serta
menurunkan kesakitan, meningkatkan relaksasi dikaitkan dengan peningkatan
produksi endorfin (obat penghilang rasa sakit alami) (Haun et al., 2009), dan
meningkatkan sirkulasi aliran darah (Walton, 2006).
Dengan dilakukannya terapi massage membantu adekuat asupan nutrisi,
berkurangnya keluhan secara fisik akibat dampak toksisitas saraf neurotoksisitas
perifer sehingga mengurangi masalah yang dapat mengganggu pertumbuhan dan
perkembangan anak penderita leukemia.
Terapi massage dapat menurunkan kecemasan dan ketakutan, penurunan
depresi, dan penurunan produksi hormon stres (kortisol) (Allen, n.d; Haun et al.,
2009; Field et.al., 2005; Post-White et al., 2003), serta mengurangi kecemasan
pada orang tua penderita dan anak-anak dengan kanker (Post-White et al., 2003).
Faktor lain yang memengaruhi keefektifan terapi swedish massage pada
kelompok intervensi antara lain keyakinan anak dan orang tua saat pertama kali
menerima terapi swedish massage sebagai pengobatan yang dapat mengurangi
beberapa keluhan fisik. Faktor dukungan terbesar yang ditunjukkan dari orang tua
menjadi dasar anak memiliki harapan untuk hidup lebih panjang. Selain itu, terapi
ini membutuhkan proses kedekatan (bina trust) antara tenaga perawat dengan
anak yang kecenderungan merasa takut jika dilakukan perawatan, keberhasilan ini
menjadi tahap yang memudahkan tenaga kesehatan dalam upaya meningkatkan
promosi kesehatan.
Hasil penelitian ini menunjukkan dampak langsung terhadap peningkatan
kualitas hidup terutama pada fungsi fisik, fungsi emosional dan sosial anak

26
penderita leukemia, sehingga swedish massage therapy ini bermanfaat sebagai
asuhan paliatif yang dapat meningkatkan kualitas hidup anak akibat gejala kanker
dan efek pengobatan kanker dalam jangka waktu yang lama. Oleh karena itu,
tenaga perawat umumnya dan perawat anak, khususnya sebagai herapis,
dimanapun dapat melakukan SMT sehingga memerlukan pelatihan tentang terapi
Swedish Massage pada anak dengan kanker, hal ini mendukung perkembangan
pelayanan perawat kepada masyarakat.

27
 BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Leukimia, asal kata dari bahasa Yunani yaitu Leukos yang berarti putih
dan Haima yang berarti darah. Leukimia (kanker darah) adalah jenis kanker
yang mempengaruhi sumsum tulang dan jaringan getah bening. Semua
kanker bermula di sel, darah dan jaringan lainnya. Jaringan pembentuk darah
ditandai oleh pergantian sel yang sangat cepat. Normalnya, produksi sel darah
tertentu dari prekusor sel stem diatur sesuai kebutuhan tubuh. Apabila
mekanisme yang mengatur produksi sel tersebut terganggu, sel akan
membelah diri sampai ke tingkat sel yang membahayakan (poliferasi
neoplastk). Poliferasi neoplastik dapat terjadi karena kerusakan sumsum
tulang akibat radiasi, virus onkogenik, maupun herediter. Adapun terapi
pengobatan leukemia terbagi menjadi 2, yaitu: terapi spesifik (dalam bentuk
kemoterapi), dan terapi suportif (untuk mengatasi kegagalan sumsum tulang,
baik akibat proses leukemia sendiri atau sebagai akibat dari terapi.
4.2 Saran
Dengan adanya makalah ini diharapkan pembaca/mahasiswa dapat
lebih mengetahui tentang penyakit leukemia sehingga lebih menjaga diri
terhadap faktor yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit ini.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Desmawati. 2013. Sistem Hematologi dan Imunologi Asuhan Keperawatan Umum

dan Maternitas. Jakarta: In Media.

Handani, Wiwik & Haribowo, Andi Sulistyo. 2008. Buku Ajar Asuhan
Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta:
Salemba Medika.

Jitowiyono, Sugeng. 2018. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan

Sistem Hemetologi. Yogyakarta: PT. Pustaka Baru.

Mulatsih. Sri & Serasiami Ritonga. 2009.Perjalanan Klinis Pasien Leukemia

Limfoblastik Akut dengan Kromosom Ph-Positif (Philadelphia
Chromosome).Ilmu Kesehatan Anak Fakultas kedokteran UGM, RSUP Dr.
Sardjito: Yogyakarta.

Price, Sylvia A & Wilson, Lorraine M. 2012. Patofisiologi Volume 1, Edisi 6.

Jakarta: EGC

29