1 Pelaksanaan Program (2 Tahun Terahir) a. Jadwal Kegiatan Peserta 1 tahun di TT Koordinator wahana dan Pendamping b. Daftar Hadir Peserta ( diketahui Dir RS/Ka Puskesmas dan Pendamping) c. Daftar Hadir Pendamping ( diketahui Dir RS/Ka Puskesmas dan Pendamping) d. Jumlah Buku Log Peserta e. Pengisian Buku log f. Hasil Evaluasi Medical Check Up Peserta g. Hasil Credensialing Komite Medik 2 Laporan Parameter Pemahiran dan Pemandirian ( 2 tahun terahir ) a. Hasil Presentasi kasus dari 5 kasus b. Pencapaian 400 kasus ditandai dari buku Log c. Laporan Mini Project d. Laporan Ketrampilan Peserta 3 Kinerja Pendamping a. Notulensi Evaluasi/Pertemuan Pendamping dengan peserta b. Laporan Pendampingan Pendamping 4 Komitmen RS dan PKM a. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Wahana RS dari Direktur RS v b. Surat Pernyataan Kesediaan membimbing dari Komite Medik v c. Surat Pernyataan kesediaan menjadi wahana Kepala PKM 5 Manajemen RS a. Jumlah Dokter Spesialis v 22
b. Jumlah Dokter Umum v 13
c. Jumlah tempat tidur RS v 219 d. BOR RS Tahun 2017 v 71.67% e. Jumlah Rawat Jalan Tahun 2017 v 100,925 f. Jumlah Rawat Inap Tahun 2017 v 23,630 g. Jumlah Kunjungan IGD Tahun 2017 v 22,457 h. Data Kelangkapan administrasi RS : Surat ijin v operasional, Surat akreditasi
6 Manajemen Puskesmas a. Jumlah Dokter Umum
b. Kunjungan rawat jalan Puskesmas Tahun 2017
c. Kunjungan IGD Puskesmas Tahun 2017 LIST EVALUASI WAHANA PIDI JAWA TENGAH SUD Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara
KETERANGAN
Dilampiri Daftar nama Peserta
Kelengkapan isian buku log oleh Peserta PIDI
Spesialis Peny.Dalam, Anak, Jantung,
Paru, Bedah, Syaraf, THT, Kulit-Kelamin, Radiologi, Patologi Klinik, Keterapian Fisik dan Rehabilitasi, Gizi Klinik Dokter umum 11, Dokter Gigi 2
Keputusan Bupati Banjarnegara
No.440/727 tahun 2014 tentang Pemberian izin operasional RSUD Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara ; Sertifikat Akreditasi RS Tk.Paripurna No:KARS-SERT/605/II/2017