LAPORAN KASUS THT

TONSILITIS KRONIK

Norman Yudha Mahendra

1102009206

Pembimbing :

Kol (Purn) dr.Tri Damijatno Sp.THT

Kol Ckm dr.Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL

Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK- KEPALA &LEHER

RS. TK II MOHAMMAD RIDWAN MEUREKSA KESDAM JAYA

PERIODE 24 NOV 2014 – 26 DES 2014

1
I. IDENTITAS

Nama : Tn.. A

Jenis Kelamin : Pria

Usia : 36 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Security

Pendidikan : SMK

Alamat : Jl. Kramat Pulo gundul RT 008/010, Jakarta

Tanggal Pemeriksaan : 5 Desember 2014

II. ANAMNESA

Keluhan Utama

Susah menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS.M. Ridwan Meuraksa dengan keluhansusah menelan

sejak 2 bulan yang lalu. Gejala ini dirasakan terus-menerus. Pasien mengaku

sudah 1 tahun mengalami rasa tidak nyaman pada tenggorokannya. Keluhan susah

menelan disertai demam sepanjang hari dan rasa tidak nyaman pada

tenggorokan sudah dirasakan pasien sejak1 tahun yang lalu.

Pasien juga mengeluhkan ada nyeri menelan, batuk, pendengaran

menurun, serta saat berbicara mengalami perubahan suara . Pasien

sukaminum kopi panas saat berdinas malam, makan gorengan, dan makanan

2
 pedas. Pasien merupakan mantan perokok aktif yang sudah berhenti merokok

sejak 2 bulan yang lalu.

Keluhan keluarnya darah saat batuk disangkal oleh pasien.Keluhan adanya

alergi makanan disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan belum pernah berobat

selama sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, alergi obat,alergi makanan

disangkal oleh pasien.
 Pasien mengaku sudah setahun mengalami rasa tidak nyaman pada
tenggorokannya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan

1. Pasien merupakan mantan perokok aktif yang baru berhenti merokok 2

bulan yang lalu.
2. Pasien suka minum kopi panas, makan gorengan dan makanan pedas.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dilingkungan yang baik.

3
III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 120/90 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu tubuh : 37o C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal

Mata

- Konjungtiva : Anemis -/-

- Sklera : Ikterik -/-
- Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Leher ( submandibula) : Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax

- Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

- Palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-),gallop (-)
Pulmo : SN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

- Inspeksi : Simetris datar

- Auskultasi : Bising usus (+) N
- Palasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidakteraba
- Perkusi : Timpani pada lapang abdomen

4
 Ekstremitas

- Edema : - -
- Sianosis : - -

Neurologis

- Refleks fisiologis : +/+

- Refleks patologis : -/-

Genitalia : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULER Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan tragus - -
AURIKULER Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
RETROAURIKULER Edema - -
Nyeri tekan - -
Hiperemis - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
CAE Kongenital - -
Kulit - -
Sekret - -
Serumen + +
Edema - -

5
 Jaringan granulasi - -
Massa - -

MEMB. TIMPANI Warna Putih perak Putih perak

Intak + +
Refleks Cahaya + pukul 5 + pukul 7
Bulging - +
Sekret - -
Gambar

Membran timpani Refleks cahaya (+)

intak pukul 7
Membran timpani
refleks cahaya (+) intak
pukul 5
CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

TES RINNE
TES WEBER Tidak dilakukan
TES SWABACH

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal
Mukosa Normal Normal
RHINOSKOPI Sekret - -
ANTERIOR Krusta - -

6
 Konka Inferior - -
Septum deviasi - -
Polip tumor - -
Pasase udara (+) (+)

septum Mukosa
ditengah

Konka inferior
Konka media
RHINOSKOPI Mukosa
POSTERIOR Sekret
Choana Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
MUKOSA Normal
LIDAH Normal
GIGI GELIGI Normal
UVULA Hiperemis, ditengah
PILAR Hiperemis, simetris + / +
HALITOSIS -
TONSIL:
- Mukosa Hiperemis + / +
- Besar T4–T4
- Kripta Melebar +/+
- Detritus +/+

7
 - Perlengketan -/-
- Gambar

T4 T4
UVULA DI
TENGAH FARING
HIIPEREMIS HIPEREMIS

FARING
- Mukosa Hiperemis
- Granula +
- Post nasal drip -

LARING
- Epiglotis Tidak diperiksa
- Kartilago arytenoid Tidak dilakukan
- Plika aryepiglotika Tidak dilakukan
- Plika vestibularis Tidak dilakukan
- Plika vikalis Tidak dilakukan
- Rima glotis Tidak dilakukan
- Trakea Berada ditengah
Keterangan:
1. Epiglotis Tidak diperiksa
2. Kartilago arytenoid
3. Kartilago aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

D. MAXILLOFACIAL

8
 BAGIAN KETERANGAN
MAXILLOFACIAL
- Bentuk Simetris
- Parese N. Cranialis -

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN
LEHER
- Bentuk Simetris, tidak ada deviasi trakea
- Massa -

KGB normalTrakea di Tengah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V, RESUME

Seorang pasien berusia 36 tahun datang dengan keluhan susah menelan sejak 2 bulan
yang lalu. Susah menelan dirasakan secara terus menerus dan semakin berat saat bangun

9
tidur. Pasien mengaku sudah 1 tahun mengalami rasa tidak nyaman pada tenggorokan. Pasien
juga mengalami demam, batuk, penurunan pendengaran, dan perubahan suara saat berbicara.
Pasien mengaku karena penyakitnya ini saat tidur pasien sering mendengkur. Pasien mengaku
pernah menjadi perokok aktif dan sudah berhenti merokok sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
memiliki kebiasaan suka mengkonsumsi kopi panas dan gorengan pada saat bekerja. Pasien
tinggal di lingkungan yang baik dan dilingkungan tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum didapatkan pasien tampak baik. Pada
pemeriksaan status generalis normal.. Pada pemeriksaan status lokalis membrane timpani
intak berwarna putih perak, terdapat serumen pada CAE AS AD, dan didapatkan pembesaran
tonsil yang hiperemis berukuran T4 – T4 disertai dendritus dan kripta, hiperemis pada uvula
dan faring.

 DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Kronik

 DIAGNOSIS BANDING

Faringitis kronik

 RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)

 Faringoskopi :

1. Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap, fungsi hemostasis).

Untuk mengetahui eosinofil, IgE dalam darah.
2. Uji kultur dan Uji resistensi kuman dari swab mukosa tenggorok.
Untuk mengetahui bakteri kuman yang menginfeksi

 RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)

 Tonsilitis Kronik
o Lokal :

- Obat kumur yang mengandung desinfektan ( obat kumur betadine 1 fl 3x20 ml )

10
 o Sistemik :
- Antibiotik penicilin dewasa 3x500mg/hari selama 6-10 hari
- Analgesik/antipiretik
 Faringitis Kronik
o Lokal :
- Kaustik faring dengan zat kimia larutan nitras argenti atau dengan
listrik (electro cauter)
o Sistemik :
- Antibiotik
- Analgetik/antipiretik
- Mukolitik
- Ekspektoran
- Tablet isap fg trocies

RENCANA LANJUTAN :

Tonsilitis Kronik

Tonsilektomi :

Indikasi

a) Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan napas atas,disfagia

berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal

b) abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan drainase, kecuali
jika dilakukan fase akut.

c) Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam

d) Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi

Indikasi relatif

a) Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan
medik yang adekuat

b) Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap pengobatan medik

c) Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak membaik
dengan pemberian antibiotik kuman resisten terhadap β-laktamase.

11
 MONITOR
o Subjektif :
o Memantau keluhan-keluhan seperti telinga berdengung, sakit
telinga, nyeri menelan, batuk dan rasa gatal ditenggorokan. Tanya
apakah keluhan tersebut membaik/ berkurang, atau malah
memburuk.

o Objektif :
Ukur suhu tubuh pasien, nilai ukuran tonsil
Evaluasi Indikasi Tonsilektomi

 EDUKASI
 Minum obat teratur.
 Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti minum dingin/es,
makanan berbumbu, gorengan dan makanan pedas.
 Hiegen mulut dengan obat kumur.
 Mencuci tangan sebelum makan dan setelah beraktivitas.
 Banyak minum air hangat.
 Istirahat cukup

 KOMPLIKASI
Komplikasi Tonsilitis Kronik :
o Otitis Media Akut
o Abses peritonsilar

 PROGNOSIS
QUO AD VITAM : ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam

12