DAFTAR ISI…………………………………………………………………….... i
BAB I PENDAHULUAN……………………………………….………. .1
REFERENSI……………………………………………………………………. 22
LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit trofoblas adalah penyakit yang mengenai sel – sel trofoblas. Di dalam
tubuh wanita, sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Seringkali
perkembangan kehamilan mendapat gangguan yang dapat terjadi pada berbagai tahap,
tergantung pada tahap gangguan mana itu terjadi, maka hasil kehamilan dapat berupa
keguguran, kehamilan ektopik, prematuritas, kematian janin dalam rahim atau kelainan
kongenital. Kesemuanya merupakan kegagalan fungsi reproduksi. Demikian pula dengan
penyakit trofoblas, pada hakekatnya merupakan kegagalan reproduksi. Di sini kehamilan
tidak berkembang menjadi janin yang sempurna melainkan menjadi keadaan patologik
yang terjadi pada minggu – minggu pertama kehamilan berupa degenerasi hidropik dari
jonjot korion sehingga menyerupai gelembung yang disebut mola hidatidosa. Pada
umumnya penderita akan menjadi baik kembali, tetapi diantaranya yang kemudian
mengalami degenerasi keganasan berupa choriocarcinoma.1
Penyakit trofoblas gestasional berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas
plasenta atau calon plasenta yang bersifat neoplastik. Penyakit-penyakit trofoblas, dibagi
menjadi:2,3
1. Penyakit trofoblas jinak
Contohnya, Mola Hidatidosa
2. Penyakit trofoblas ganas
Contohnya, Mola Invasive (PTG jenis vilosum), Choriocarsinoma (PTG jenis non-
villosum), Plasental Site Trophoblastik Tumor (PSTT), Epitheloid Trophoblastic
Tumor (ETP)
3. Penyakit trofoblas non-klasifikasi/metastase
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3
Tabel 1. Tipe sel trofoblast berdasarkan trimester1
4
Gambar 1. Morfologi dari sel-sel trofoblast5
2.1.2 Imunohistokimia
Sejumlah besar hormon protein, steroid dan eosin seperti hCG, hPL,
Pregnancy spesifik B1 glikoprotein (SP-1), plasental protein G, pregnancy
associated plasma protein A, estradiol, progesterone dan plasental alkaline
fosfatase dapat dilokalisir di plasenta. Kebanyakan produk ini dihasilkan oleh
sitotrofoblas.3,6
Trofoblas intermediet mengandung hPL dalam jumlah besar yang
mulai pada hari ke 12 dan tetap ada sampai 6 minggu setelah itu menghilang.
Sitotrofoblas tidak mempunyai hCG/ hPL. Sinsitiotrofoblas mengandung hCG
dalam jumlah besar pada hari ke 12 sampai minggu ke 8-10. Pada plasental
site, hPL membantu membedakan trofoblas intermediet dengan desidua dan
sel otot polos. Karena sel trofoblas juga adalah sel epitel, maka
imunohistokimia untuk keratin juga membantu mengidentifikasi jaringan
lain.3,6
5
1. Penyakit trofoblas ganas non-metastatik
Mola invasif (korioadenoma destruens)
Choriocarcinoma
Placental site trophoblastic tumor
Epiteloid Trophoblastic Tumor
2. Penyakit trofoblas ganas metastatik
Metastasis beresiko tinggi
Metastasis beresiko rendah
2.2.2 Epidemiologi
Insiden terjadi penyakit trofoblast di Amerika Serikat yang pernah
dilaporkan antara 1 dari 923 dan dari 1 dari 1724 kehamilan. Faktor risiko
terbanyak adalah riwayat kehamilan mola sebelumnya dan umur < 15 tahun
atau > 40 tahun.6
Di Amerika kejadian mola terdapat 1 : 600 abortus dan 1 dalam 1500
kehamilan. Sekitar 20% berkembang menjadi keganasan dan memerlukan
pemberian kemoterapi setelah evakuasi mola, sebagian besar merupakan
proliferasi mola nonmetastasis atau mola invasif, tetapi dapat juga
berkembang menjadi khoriokarsinoma dan metastasis. 6
Pada jenis invasif mola, 12,5% berasal dari mola komplit dan 1,5% berasal
dari mola parsial.6
Khoriokarsinoma gestasional terjadi 1 dalam 20.000-40.000 kehamilan,
sekitar 50% setelah kehamilan aterm, 25% setelah kehamilan mola dan
1,7% berasal dari mola komplit sedangkan 0,2% dari mola parsial.6
Walaupun lebih jarang, tumor trofoblas pada plasental site dapat
berkembang dari apapun jenis kehamilan. Penyakit ini sering terjadi pada
usia 14 – 49 tahun dengan rata – rata 31,2 tahun. 6
Risiko terjadinya PTG yang non metastase sekitar 75% didahului oleh
molahidatidosa dan sisanya abortus, 6
6
sedangkan risiko PTG yang metastasis 50% didahului oleh
molahidatidosa, 25% oleh abortus, 22% oleh kehamilan aterm dan 3%
oleh kehamilan ektopik. 6
2.2.3 Etiologi
Etiologi terjadinya penyakit trofoblas ganas (PTG) belum jelas
diketahui, namun bentuk keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel
korion meskipun pertumbuhan dan metastasisnya menyerupai sarkoma.6,
Tumor trofoblastik gestasional hampir selalu berkembang pada atau
setelah suatu bentuk kehamilan. Kelainan ini mungkin muncul setelah
kehamilan mola atau kehamilan normal, atau timbul setelah abortus, termasuk
kehamilan ektopik. 2,3,5
Resiko keganasan pasca molahidatidosa antara lain adalah sebagai
berikut:1,6
Umur : umur belasan atau diatas 35 tahun adalah salah satu faktor risiko
keganasan
Kadar β HCG praevakuasi : 25 % pasien dengan kadar β HCG >100.000
IU/L mengalami degenerasi ganas, sedangkan bila diwah nilai tersebut
hanya sebesar 7%.
Besar Uterus : Besar uterus parallel dengan kadar β HCG. Molahidatidosa
dengan besar uterus > 20 minggu merupakan risiko degenerasi ganas.
Faktor genetik : Molahidatidosa dengan kromosom 46 XX mempunyai
risiko Keganasan yang lebih rendah dinading dengan kromosom 46XY.
Kadar Vitamin A : Kadar retinol pasien molahidatidosa lebih rendah
dibanding kehamilan normal. Pada kasus kasus yang berdegenerasi ganas
didapat kadar vitamin A dibawah normal.
Aktifitas Imunologik : aktifitas imunologik pada pasien degenrasi
keganasan menurun berdasar evaluasi hitung limfosit, T helper, T
sitotoksik.
7
2.2.4 Patogenesis
Teori missed abortion
Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Karena itu
terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan
dalam jaringan mesenkim dan villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-
gelembung. Menurut Reynolds, kematian disebabkan kekurangan gizi
berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21,
menyebabkan gangguan angiogenesis.1,6
Teori Neoplasma, dari Park
Sel-sel tropoblas yang abnormal mempunyai fungsi yang abnormal pula,
dimana resorpsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul
gelembung, menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian
mudigah.1,6
Patofisiologi degenerasi ganas pada molahidatidosa belum diketahui
seluruhnya. Sejumlah 15-28% molahidatidosa mengalami degenerasi
keganasan menjadi PTG. Tiga aktifitas yang penting dari sel trofoblas adalah:1
Proliferasi
Apoptosis
Invasi
Terdapat kesamaan antara mola dan choriocarcinoma, yaitu terdapat
peningkatan ekspresi c-myc, c-fms dan bcl2. Perbedaanya adalah pada
choriocarcinoma mengalami peningkatan ekspresi Ki167 dan p53.1
8
Perdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnya suatu kehamilan dan
dimana terdapat subinvolosio uteri juga perdarahan dapat terus menerus atau
intermiten dengan perdarahan mendadak dan terkadang masif.1,2,6,7
Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastasis ditandai
dengan: nyeri perut, batuk darah, melena, dan peningkatan tekanan
intrakranial berupa sakit kepala, kejang, dan hemiplegia.1,2,6,7
9
Pada tahun 1991, FIGO menambahkan faktor prognostik kedalam
sistem staging anatomik yang klasik dengan faktor prognostik , yaitu nilai
hCG urin > 100.000 mIU/ml dan β hCG serum > 40.000 mIU/ml dan lamanya
waktu dari terminasi kehamilannya hingga terdiagnosis >6 bulan 15. Staging
harus berdasarkan riwayat kehamilan, pemeriksaan klinis, pendekatan
laboratorium dan radiologis.10,11
Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan :
1. Riwayat kemoterapi pada PTG sebelumnya.
2. Jika tumor ditempat implantasi plasenta (harus dilaporkan terpisah).
3. Konfirmasi histologik tidak bermakna
2.2.7 Diagnosis
Diagnosis penyakit trofoblas ganas secara klinis ditegakkan berdasarkan:
ANAMNESIS1,2,6,10,11
10
Perdarahan yang terus menerus setelah evakuasi mola atau
kehamilan sebelumnya
Bila terjadi perforasi uterus, ditemukan adanya keluhan nyeri
perut
Bila ada lesi metastasis, maka dapat ditemukan gejala hemptoe,
sakit kepala, kejang, dan hemiplegia.
PEMERIKSAAN PENUNJANG1,2,6,10,11
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan kadar B-
HCG. Kadar β hCG paska mola setelah menurun, tidak menurun malahan
dapat meningkat lagi atau titer β hCG yang meninggi setelah terminasi
kehamilan, mola atau abortus.
Pemeriksaan βHCG merupakan merupakan cara yang paling bermanfaat
baik untuk mendiagnosa ataupun pemantauan pada pasien dengan
penyakit trofoblas. Human chorionic gonadothropin adalah hormon
glikoprotein yang dihasilkan plasenta. hCG mempuyai dua rantai asal
amino α dan β. Rantai α mirip dengan rantai α darihormon FSH, LH dan
TSH. Kadar β HCG mempengaruhi pada degenerasi keganasan pasca
evakuasi molahidatidosa.
Pemeriksaan laboratorium penunjang lain meliputi hematologi, fungsi
liver dan ginjal serta pemeriksaan FT4, TSHS diperlukan bila secara klinis
diduga terdapat komplikasi hipertiroid. Growdon dkk melaporkan bahwa
batas kadar >199 mIU/ml pada minggu ke 3 sampai ke 8 berhubungan
dengan peningkatn risiko 35% menjadi PTG.
11
Pada pemeriksaan USG – color Dopler, didapatkan adanya gambaran echo
difuse typical.
Gambaran Neovaskularisasi menunjang diagnosis choriocarcinoma serta
dapat untuk melihat penetrasi pada miometrium atau organ sekitar uterus.
Gambaran lain yang dievaluasi adalah perubahan tahan vaskuler denga
mengukur resistance indeks (RI) dan pulsaltility indeks (PI).
Pemeriksaan foto thorax dapat ditemukan adanya lesi yang metastasis.
Pada sediaan histopatologis dapat ditemukan villus namun demikian
dengan tidak memperlihatkan gambaran patologik tidak dapat
menyingkarkan suatu keganasan
12
Diagnosis histologik:9,10,11
Diagnosis histologik pada penyakit trofoblas gestasional umumnya hanya
dilakukan pada molahidatidosa, sedangkan diagnosis mola destruent atau
mola invasive dan choriocarcinoma sangat jarang dilakukan dengan biopsi,
diagnosis umumnya karena spesimen pembedahan histerektomi atau eksisi
lesi metastasis.
CHORIOCARCINOMA1,2,6,7,8,9
13
Choriocarcinoma merupakan tumor ganas yang mengalami nekrosis
yang berasal dari jaringan trofoblas setelah terjadi gestasi.
Choriocarcinoma menginvasi dinding uterus dan pembuluh darah vena
sehingga menyebabkan destruksi jaringan uterus, nekrosis dan perdarahan.
Tumor ini biasa bermetastasis dan menyebar secara hematogen ke paru –
paru, vagina, pelvis, otak, hati, intestinal dan ginjal.
Karakteristiknya adalah massa tumor yang tumbuh dengan cepat dan
menginvasi miometrium dan pembuluh darah sehingga menyebabkan
perdarahan dan nekrosis. Jika tumor menginvasi endometrium, kemudian
terjadi perdarahan, dan infeksi, jaringan tumor kadang – kadang
mengalami perlengketan dengan peritoneum.
Gambar 2. Choriocarcinoma5
PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR (PSTT) 1,2,6,7,8,9
PSTT merupakan tumor yang jarang yang berasal dari implantasi plasenta.
Sel yang berasal dari tumor tersebut menginvasi miometrium dan tumbuh
di antara sel otot polos dan kemudian menginvasi miometrium dan
pembuluh darah. Gambaran histologinya adalah tidak adanya vili dan
proliferasi sitotrofoblas. Gejala yang paling serin gmuncul adalah
perdarahan. PSTT tidak sensitif terhadap pemberian kemoterapi, tetapi
untungnya jarang metastasis keluar uterus. Oleh karena itu histerektomi
adalah pilihan terapi untuk PSTT.
14
Beberapa diagnosa banding yang lain, yaitu seperti:
6
Biliary Obstruction Ovarian choriocarcinoma
Bladder Cancer Pregnancy Diagnosis
Brain tumors Quiescent GTN
Cerebrovascular Urothelial Tumors of the Renal
accidents Pelvis and Ureters
hCG-secreting germ cell Hemorrhagic Cystitis:
tumors Noninfectious
Nephrolithiasis
15
2.2.9 Tatalaksana
a. Protokol pengobatan sitostatika berdasarkan klasifikasi yang
dianut. Klasifikasi yang mudah antara lain klasifikasi Hammond,
klasifikasi FIGO (stadium FIGO ):9
1. PTG non-metastasis
2. PTG bermetastasis
= PTG bermetastasis risiko rendah
= PTG bermetastasis risiko tinggi
Metastasis risiko rendah:
Interval kurang dari 4 bulan, metastasis terjadi bukan ke otak atau
hati, kadar hCG urine < 100.000 mIU/ml atau < 40.000 IU/l serum,
kehamilan sebelumnya bukan kehamilan aterm, belum mendapat
terapi kemoterapi sebelumnya
Metastasis risiko tinggi:
Metastasis otak atau hati, criteria lain diluar kriteria risiko rendah
16
B. Pengobatan:9
1. Kemoterapi
2. Pembedahan9
Pembedahan hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu yang
bersifat selektif.
Pembedahan lesi primer di uterus umumnya dilakukan
histerektomi (supravaginal bagi usia muda dan histerektomi
total bagi wanita usia lanjut).
Pembedahan lain adalah melakukan eksisi tumor metastasis
17
Indikasi pembedahan:
Perdarahan massive yang bersifat darurat ( mempertahankan
hidup pasien).
Tidak memberi respon pengobatan dengan kemoterapi
kombinasi (3 jenis obat)
18
2.2.10Prognosis
Secara umum prognosis pasien adalah baik. Overall survival pasien
dengan PTG risiko tinggi adalah 61,6% s/d 80 %, kecuali untuk stadium IV.
19
Makin lama periode laten dan makin luas metastasis, makin buruk
prognosisnya. Bila seseorang telah sembuh dari choriocarcinoma kemudian
hamil maka hasil kehamilannya tidak akan terpengaruh oleh pembesaran
sitostatika sebelumnya.1,2,7,8,9,10,11
Makin dini diagnosis dibuat dan makin dini pengobatan dimulai makin
baik prognosisnya. Prognosis penyakit trofoblas ganas jenis villosum lebih
baik daripada jenis non villosum. Survival sangat tergantung pada kadar β
HCG pada saat mulai terapi sekunder dan lokasi metastasis. Rekurensi PTG
non metastasis 2,5 %, PTG bermetastasis risiko rendah 3,7 % dan rekurensi
terjadi pada 36 bulan. Faktor yang menyebabkan kurangnya keberhasilan
terapi adalah :
1. Kurang pengawasan pasca kemoterapi
2. Staging yang tidak adekuat
3. Pengobatan awal yang tidak adekuat
4. Pemberian kemoterapi interval terlalu lama Hal lain yang perlu
mendapatkan perhatian adalah sistem rujukan serta adanya pembagian
yang baik tentang kompetensi serta pemilahan fasilitas pelayanan berdasar
diagnosis yang ditegakkan.
20
3. Tidak ada metasis ke otak atau hepar
4. Kadar β-HCG < 10.000 IU/24 jam urin
5. Belum mendapatkan kemoterapi
6. Bukan kehamilan uterus
FOLLOW UP1
Pasien-pasien penyakit tropoblas ganas dianjurkan mengikuti jadwal berikut.
Pasien harus dievaluasi selajutnya karena adanya risiko rekuren.
1. Pemeriksaan kadar β hCG tiap minggu sampai didapatkan negatif dalam 3
minggu.
2. Pemeriksaan kadar β hCG tiap bulan sampai didapatkan negatif dalam 12
bulan (non metastatik atau penyakit dengan metastatik risiko rendah atau
dalam 24 bulan (metastasis risiko tinggi).
3. Kontrasepsi yang efektif
4. Pemeriksaan radiologi atas indikasi (misalnya: CT thoraks untuk melihat
metastasis paru, MRI kepala untuk melihat metastasis serebral)
21
BAB III
KESIMPULAN
Penyakit trofoblas ganas (PTG) adalah suatu tumor ganas yang berasal dari
sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas. Faktor resiko terbanyak riwayat kehamilan mola
sebelumnya dan umur <15 tahun atau >40 tahun. Penyebabnya belum diketahui pasti,
keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel korion. Ada beberapa teori untuk
pathogenesis :1. Teori missed abortion. Terjadi karena adanya gangguan peredaran darah
sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dan vili akan membentuk
gelembung. 2. Teori neoplasma, adanya sel abnormal trofoblas mengakibatkan resorpsi
berlebihan ke dalam vili akan terbentuk gelembung.
Gejala yang paling banyak ditemukan perdarahan ireguler berhubungan dengan
subnivolusi uterine. Beberapa jenis dari PTG adalah choriocarcinoma, mola invasive dan
placental site trophoblastic tumor. Pengobatan dengan kemoterapi dan pembedahan.
Prognosis secara umum baik.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. http://library.usu.ac.id/download/fk/patologi-soekimin3.pdf
diakses tanggal: 2 Agustus 2010
2. Cunningham FG, dkk. 2006. Penyakit dan kelainan plasenta. Dalam Hartanto
Huriawati, editor. Obstetric Williams volume dua. Edisi ke-21. Jakarta: ECG. Hal
939-945
3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001496.htm
diakses tanggal: 2 Agustus 2010
4. Cunningham FG, dkk. 2006. Kehamilan pada Manusia. Dalam Hartanto
Huriawati, editor. Obstetric Williams volume satu. Edisi ke-21. Jakarta: ECG. Hal
2-33
5. Http://pathology2.jhu.edu/Pathology-of-Gestational-Trophoblastic-Lesions.htm
Diakses tanggal: 2 Agustus 2010
6. www.eMedicine.com/Gestational-Trophoblastic-Neoplasia.mht
Author: Enrique Hernandez, MD, FACOG, FACS, Chairman, Department of
Obstetrics and Gynecology, Director of Gynecologic Oncology, Abraham Roth
Professor of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Science, Professor of
Pathology, Temple University Hospital, Temple University School of Medicine
Updated: Mar 16, 2010
7. Muchtar, Rustam.1998. Penyakit Trofoblas. Sinopsis Obstetri jilid 1 edisi 2. EGC.
Jakarta : 238-245.
8. Wiknjosastro, hanifa. 2005. Penyakit Trofoblast Ganas. Ilmu Kandungan. Edisi
kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 264-266
9. POGI, 2006. Mola Hidatidosa dan Penyakit Trofoblas Ganas dalam SPMPOGI,
Jakarta: 27-30
10. Bratakoesoema DS. Perkembangan diagnosis klasifikasi dan pengelolaan
penyakit trofoblas gestasional masa kini. Bandung: Kumpulan Makalah Ilmiah
PIT POGI XI Semarang 1999: 339-358
11. Delgado G, 1997. Penyakit trofoblastik. Dalam: Schein PS. Seri skema diagnosis
dan penatalaksanaan onkologi. Saputra L. Binarupa aksara. Jakarta:126-127
23
12. FIGO, 2000. Special report on gynecologic cancer 2000. Int J gynecol Oncol:
249-253
24