NASKAH UJIAN METABOLIK-ENDOKRIN

Oleh:
dr. Regina Lestari

Supervisor
dr. Rochsismandoko, SpPD, KEMD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM/RSUP PERSAHABATAN
JAKARTA
Mei 2016
Identitas pasien
Nama : Ny. Luisnawati
Usia : 39 tahun
MR : 01 24 92 98
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Rawa Badung, Cakung
MRS : 14 Mei 2016

Keluhan Utama
Sesak memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak yang semakin memberat, sulit
tidur, terbangun karena batuk dan sesak, tidur dengan bantal tinggi. Kaki semakin membengkak,
kencing masih banyak, demam ada.
Pasien sudah ada batuk-batuk sejak 5 bulan yang lalu, demam, meriang, terdapat penurunan
berat badan 40 kg dalam 5 bulan terakhir, batuk berdahak ada, keringat malam ada. 2 bulan yang
lalu, pasien sempat dirawat karena keluhan nyeri dada seperti ditusuk, dirawat di wijaya kusuma
selama 1 minggu, dikatakan ada gangguan jantung. Saat itu juga diketahui diabetes dan TBC dari
pemeriksaan dahak. Pasien sudah mendapatkan obat TBC, 1x5 tablet, tidak kontrol ke RSP, hanya
ke klinik dekat rumah, obat diganti menjadi obat pecahan. Obat diminum setiap hari, batuk tidak
berkurang. Pasien saat pulang mendapatkan levemir 1x20 unit, novorapid 3x12 unit, tidak
mendapatkan obat anti diabetes sama sekali sejak obat insulin habis. Gula darah selama di rumah
tidak diketahui.
2 bulan yang lalu terdapat bicara cadel tiba-tiba, kelemahan pada kedua tungkai, kelemahan
sesisi disangkal, riwayat penurunan kesadaran tiba-tiba disangkal
10 tahun yang lalu, pasien melahirkan anak dengan berat badan 5,6 kg. Pasien melahirkan
dengan section cesarean, karena bayi besar. Menurut pasien setelah melahirkan pasien sempat
diingatkan bahwa harus berhati-hati dengan jantung, namun pasien tidak mengerti kenapa.
Aktivitas dirasakan tidak dapat seperti biasanya, semakin lama semakin tidak bisa berjalan jauh,
terdapat keluhan biru-biru pada jari saat lelah. Dalam setahun terakhir pasien sudah tidak bisa naik
tangga karena sesak. Sesak paska aktivitas ada, tidur dengan bantal tinggi ada, sesak pada malam
hari ada.
Pasien ada keluhan banyak makan, banyak minum, banyak kencing sejak 3 tahun terakhir,
penurunan berat badan sebelumnya disangkal. Tidak pernah berobat untuk keluhan tersebut.
Pasien mengalami kenaikan berat badan saat hamil sebanyak 40 kg, selanjutnya tidak
mengalami penurunan berat badan dan semakin meningkat, berat badan pasien pernah mencapai
125 kg. Pasien KB suntik, menstruasi teratur. Sejak 3 bulan terakhir pasien tidak menstruasi
dengan lancar

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga DM disangkal, Riwayat kontak dengan pasien batuk-batuk lama ada

Riwayat Sosial-ekonomi
Pembiayaan dengan BPJS, saat ini tidak bekerja. Sebelumnya pasien mampu menjaga toko
sendiri. Pasien menikah 2 kali, dengan 1 orang anak (anak dari suami pertama), cerai karena
selingkuh. Pasien merokok, 2 bungkus per hari. Stop sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien bertato karena suka, sudah pernah cek HIV 10 tahun yang lalu, tato terbaru 6 tahun
yang lalu

Pemeriksaan fisik (17 Mei 2016)

Tekanan darah: 120/60 mmhg

Nadi : 100 kali/menit
Napas : 28x/menit
Suhu : 370C

Mata : tak pucat, tak ikterik

Leher : JVP 5-0 cm, KGB tak teraba, Achantosis Nigricans ada
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke-5, 1 jari lateral linea midklavikula kiri
 Perkusi : Batas jantung kanan di linea sternalis kanan
Batas jantung kiri di 1 jari lateral linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur tak ada, gallop tak ada
Paru :
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus sulit dilakukan (pasien sesak)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler, rhonki basah kasar bilateral, wheezing tak ada
Abdomen :
Buncit, lemas, hepar dan lien tak teraba, bising usus normal
Extremitas:
Akral hangat, edema tungkai bilateral, clubbing finger ada

Laboratorium 13 Maret 2016

DPL: 12,1/35/8880/465000
DC: 0,6/0,2/75,9/14,4/8,9

AGD: 7,43/34/77/22,6/23,6
GDS: 510
Na/K/Cl: 135/3,9/94
Ureum/kreatinin: 15/0,5
Aseton: negative
HbA1C: 13,4
Kol. Total/LDL/TG/HDL: 256/188,6/259/33
Mikroalbumin uria: 665, Kreatinin urin: 95,31; Aseton urin:698

Lab 14 Mei 2015

Pemeriksaan 14/5/16 16/5/16 17/5/16

DPL:
Hb 12,2 11,5
Ht 35 35
Leu 14.690 9810
Trom 516.000 359000
Hitung jenis 0,7/0,5/71,3/18,1/9,4 0,5/3,4/69,3/18,8/9
GDS 511
Na/K/Cl 134/3,3/91 142/3,0/96
Ureum 64
Kreatinin 1,3
eGFR 53,1
Albumin 3,1
Analisa Gas Darah: O2 NRM 10 liter/menit
pH 7,474 7,42 7,44
pCO2 28,1 47,2 48,9
PO2 116 68,4 127
HCO3 20,4 29,9 33
Sat O2 98,6 93,5 98,7
SGOT/SGPT 13/11 18/24
Aceton negatif Negatif
Kol Total 190
Kol HDL 29
Kol LDL 132
Trigliserida 144
Alb/Creatinin ratio 386
HbA1C 8,9
UL: kuning tua, jernih, BJ 1.015, pH 6,5, protein positif +++, keton -, bilirubin -, darah samar +, leukosit
5-10, eritrosit 5-10, sel epitel positif, silinder 1-2, hyaline 0-1

Ca: 7,9
P: 2,9
 Mg: 2,6
Kurva Gula darah:

tanggal Jam GDS Program Tindakan

15/5/16 18 l
22.00 376 Lantus 1x6 unit, novorapid sliding scale kelipatan 5 unit + Insulin SK 20 unit
16/5/16 07.30 286 + Insulin SK 10 unit
12.00 485 + Insulin SK 20 unit
18.00 529 + Insulin SK 20 unt
17/5/16 06.00 390 Lantus 1x6 unit, novorapid sliding scale kelipatan 5 unit
12.00 253
18.00 440
Drip insulin 1 unit/jam
Fixed dose 3x8 unit
18/5/16 06.00
11.00 I

EKG:
Sinus ritme, LAD, QRS rate 112 x/menit, PR interval 0,16 s, QRS duration 0,08 s, P wave
normal, LBBB (-), RBBB (-), LVH (-), RVH (-)

Anti HCV: (-) Anti HIV (-)

Rumusan Masalah
1. Acute Respiratory Distress Syndrome
2. TB paru dengan infeksi sekunder
3. CHF functional class IV
4. DM tipe 2, obese, Gula darah dalam regulasi insulin
5. Acute Kidney Injury
6. Dislipidemia
7. Hipokalemia

Pengkajian
1. Acute Respiratory Distress Syndrome
Atas dasar: adanya keluhan sesak napas yang semakin bertambah, pasien sudah
menggunakan masker non-rebreathing. Pada pemeriksaan fisik didapatkan rhonki basah
 kasar bilateral. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan PO2 127 mmHg walau sudah
mendapatkan oksigen 10 liter/menit dengan non-rebreathing mask (PaO2/FiO2: 127
(<200 mmHg)).
Dipikirkan ARDS akibat infeksi paru perburukan.

Rencana Diagnosis:
Analisa gas darah serial

Rencana terapi:
O2 on ventilator, saat ini O2 10 liter/menit, NRM
Atasi pemicu

2. TB paru dengan infeksi sekunder

Atas dasar: adanya batuk sejak 5 bulan terakhir, gejala konstitusional ada, sudah pernah
dicek dahak, dikatakan positif. Gejala memberat pada 5 hari terakhir, diiringi dengan
batuk dan demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan rhonki basah kasar bilateral. Pada
gambaran rontgen thoraks didapatkan gambaran infiltrate luas di lapang paru bilateral.
Dipikirkan TB paru dengan infeksi sekunder, dengan kecurigaan resisten OAT.

Rencana Diagnosis:
Kultur sputum, kultur mycobacterium
Rencana terapi:
4FDC 1x4 tablet
Meropenem 3x1 gram IV
N-acetylsistein 3x15 ml po

3. CHF functional class IV

Atas dasar: adanya Dyspnoe on effort, Paroxismal Nocturnal Dyspnoe, Orthopnoe,
gejala DOE sudah ada sejak 10 tahun yang lalu, setelah melahirkan. Terdapat riwayat
merokok. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan JVP, edema tungkai bilateral
 dan clubbing finger. Pada gambaran EKG didapatkan adanya Left axis deviation,
gambaran rontgen thorax, cor dalam batas normal.
Dipikirkan CHF Functional class IV dd acute decompensated heart failure, ec Post
Partum Cardiomyopati dd/ cor pulmonale

Rencana diagnosis:
Echocardiografi
Balans cairan minus 1000 cc/hari
Rencana terapi:
Furosemid drip 5 mg/jam

4. DM tipe 2, obese, Gula darah dalam regulasi insulin

Atas dasar: adanya gejala polyfagia, polyuria, polydipsia, terdapat riwayat melahirkan
anak dengan berat badan di atas 4 kg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan
berat badan 80 kg, Tinggi badan 158, IMT 32,05, terdapat achantosis nigricans. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah sewaktu 511, HbA1c 8,9
Dipikirkan DM tipe 2 obese, saat ini dalam kondisi critically ill

Rencana Diagnosis:
Mencari komplikasi kronik
Kurva gula darah harian

Rencana terapi
Diet DM 1305 kkal/hari, na
Insulin basal: Drip insulin 1 unit/jam
Insulin prandial: 3x8 unit subkutan sebelum makan

5. Acute Kidney Injury

Atas dasar: adanya keadaan akut berupa infeksi saluran napas, pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan creatinine 1,3, eGFR 53,1
Dipikirkan acute kidney injury dd/ acute on CKD
 Rencana diagnostic:
Pemeriksaan ureum/kreatinin serial
Rencana terapi:
Atasi pemicu

6. Dislipidemia
Atas dasar: Pada pemeriksaan fisik didapatkan IMT 32,05, achantosis nigricans. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan hipertrigliserida, hipoHDL.
Rencana diagnosis:
Pemeriksaan profil lipid serial setiap 3 bulan
Rencana terapi
Simvastatin 1x20 mg po
7. Hipokalemia
Atas dasar: adanya penggunaan insulin, inhalasi. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kalium 3,0
Dipikirkan hypokalemia akibat penggunaan inhalasi dd/insulin

Rencana Diagnosis:
Pemeriksaan kalium berkala
Rencana terapi:
KSR 3x600 mg po
 Pembahasan Diabetes Mellitus pada Critically Ill

Pada keadaan perawatan kritis, pemberian insulin intravena adalah cara terbaik untuk
mencapai target glukosa. Terapi insulin sebaiknya dimulai untuk terapi pada hiperglikemia
persisten (gula darah di atas 180 mg/dL), targetnya adalah 140-180 mg/dL.
In the critical care setting, continuous intravenous
insulin infusion is the best method for achieving glycemic
targets. Intravenous insulin infusions should be administered
on the basis of validated written or computerized
protocols that allow for predefined adjustments
in the infusion rate, accounting for glycemic fluctuations
and insulin dose
Insulin therapy should be initiated for treatment of persistent hyperglycemia
starting at a threshold $180 mg/dL (10.0 mmol/L). Once insulin therapy is
started, a target glucose range of 140–180 mg/dL (7.8–10.0 mmol/L) is recommended
for the majority of critically ill patients

Insulin pada critically ill

Sindrom metabolic
TB-DM, interaksi obat
TB-DM, Addison disease
Metformin in critically ill
HIV DM
Nutrisi pada critically ill, CHF
Obat KB-sindrom metabolic
PPCM
DM gestasional