KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id

FORMULIR PERMINTAAN PERBEKALAN FARMASI NON FORMULARIUM

Nama Perbekalan Farmasi (Generik) : Rituksimab

Nama Dagang dan Pabrik : Mabthera
Bentuk dan Kekuatan Sediaan : Serbuk injeksi / 100 mg/10 ml
Nama Pasien : Nurul Huda
Diagnosa : Lupus Eritematosus Sistemik aktivitas berat dengan Anemia
Hemolitik Autoimun (AIHA), Neuropsikiatri Lupus, Lupus nefritis
Alamat : Palembang
No. Reg / RM : RI19023909 / 1046046
Poli / Ruang Perawatan : Komering 1.2 (RC)
Indikasi : Pengobatan anemia hemolitik autoimun (AIHA)
Alasan Permintaan : 1. penderita saat ini telah dirawat selama 7 hari, sebelumnya pasien
dirawat inap dengan keluhan yang sama, pasien mendapatkan
transfusi WE 1000 cc, dari awal Hb 6 g/dL saat pulang Hb 10 g/dL.
Dalam waktu 2 hari pasien pingsan 2 x, lalu dirawat kembali dengan
Hb 5,3 g/dL. Saat ini pasien sudah mendapat transfusi WE sebanyak
2 kali, saat transfusi pertama Hb turun dari 5,3 g/dL ke 3,2 g/dL,
kemudian transfusi kedua Hb turun kembali menjadi 2,3 g/dL. Pasien
sudah mendapat terapi kortikosteroid metylprednisolon dengan dosis
250 mg selama 3 hari, lalu 125 mg selama 3 hari, saat ini pasien
mendapatkan metylprednisolon 62,5 mg IV, azatioprin 2 x 50 mg PO,
sebelumnya pasien mendapat mycofenolic acid 1 x 360 mg PO, yang
sudah distop karena anemia. Pemberian siklofosfamid tidak
memungkinkan karena Hb pasien saat ini 2,3 gr/dL. Menurut British
journal of clinical pharmacology, penderita AIHA yang resisten steroid
dan tidak perbaikan dengan transfusi dapat diberikan obat antibodi
monoklonal CD 20 yaitu rituximab dengan dosis 100 mg tiap minggu
selama 4 minggu.
2. Menurut British journal of clinical pharmacology, Pemberian
rituximab dilaporkan aman dan efektif dengan angka keberhasilan
87%.
3. Jika tidak dilakukan pemberian obat rituximab, maka kadar HB
tidak akan meningkat, sedangkan kondisi pasien tidak mampu untuk
duduk, dan juga telah ditemukan tanda-tanda kompensasi
kardiovaskuler, yaitu takikardi, adanya murmur pada katup jantung
dan keluhan sesak nafas. Hal ini berarti akan menambah beban
biaya rawat inap serta angka mortalitas dan morbiditas akan
meningkat.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id

Jumlah yang Diminta : 4 vial selama 4 minggu

Palembang, 19 Agustus 2019

Dokter yang meminta,

Dr. Norman Djamaluddin Sp.PD K-HOM

NIP. 196106221989011001