Status Ujian

SEORANG PASIEN DENGAN GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Oleh :
Regina Friska Sulangi
17014101370
Masa KKM : 5 November 2018 – 2 Desember 2018

Pembimbing :
dr. Frida Agu, SpKJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2018
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Regina Friska Sulangi

NRI : 17014101370

Masa KKM : 5 November 2018 – 2 Desember 2018

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar – benar telah melakukan

wawancara psikiatri terhadap pasien Ujian saya.

Manado, November 2018

Regina Friska Sulangi

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Status Ujian dengan judul

“SEORANG PASIEN DENGAN GANGGUAN CEMAS MENYELURUH”

Oleh :

Regina Friska Sulangi

17014101370

Masa KKM :5 November 2018 – 2 Desember 2018

Telah dibacakan, dikoreksi, dan disetujui pada tanggal November 2018.

Pembimbing :

dr. Frida Agu, SpKJ

ii
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................. iv

I. IDENTITAS PASIEN ...........................................................................1

II. RIWAYAT PSIKIATRI .......................................................................1

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI...................................................5

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL...............................................10

V. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI .................13

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA ...........................................15

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK ............................................................16

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL ...........................................................17

IX. PROBLEM ..........................................................................................17

X. RENCANA TERAPI ..........................................................................18

XI. PROGNOSIS ......................................................................................19

XII. DISKUSI ............................................................................................19

XIII. KESIMPULAN ...................................................................................24

XIV. WAWANCARA PSIKIATRI .............................................................25

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................32

LAMPIRAN FOTO ............................................................................33

PETA RUMAH PASIEN ....................................................................34

iii
 STATUS UJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. VM

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 22 Februari 1975

Status perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Ojek

Suku / Bangsa : Minahasa / Indonesia

Agama : Katolik

Alamat sekarang : Jl. Teluk Bayur No. 188, Kleak Lingkungan I

Tanggal Pemeriksaan : 21 November 2018 dan 22 November 2018

Tempat pemeriksaan : RSJ V. L Ratumbuysang dan Rumah pasien

No. Telepon : 08132100xxxx (pasien)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh melalui autoanamnesis. Autoanamnesis dengan pasien

Tn. VM dilakukan sebanyak dua kali, pada tanggal 21 November 2018, di dalam

ruangan pemeriksaan Poliklinik Jiwa RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado dan

1
pada 22November 2018 di rumah pasiendiJl. Teluk Bayur No. 188, Kleak

Lingkungan I.

A. Keluhan Utama

Pasien merasakan cemas dan gelisah yang tidak bisa dikontrol dan tanpa

diketahui alasan yang jelas.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

Manado pada tanggal 21 November 2018 dengan keluhan merasakan cemas

dan gelisah yang tidak bisa dikontrol dan tanpa diketahui alasan yang jelas

sejak tahun 2002.Awalnya pasien merasakan cemas sepanjang hari. Pasien

merasa cemas ketika sendirian atau ketika akan keluar rumah untuk jalan-

jalan. Ketika rasa cemas datang, pasien hanya akan berdiam diri dirumah.

Seiring berjalannya waktu, pasien mulai merasakan gelisah ketika akan tidur.

Hal ini membuat pasien sulit tidur pada malam hari, kadang juga sampai tidak

bisa tidur sepanjang malam. Walaupun mengantuk, pasien tidak bisa tertidur

dan gelisah. Ketika pagi hari akan menjalankan aktivitas, pasien merasa

samgat lelah dan tidak bisa beraktivitas.

Pasien juga merasa takut akan meninggal secara tiba-tiba. Pasien khawatir

apabila malam hari pasien akan tidur sendiri di kamar dan terjadi hal-hal yang

tidak diinginkan, tidak ada orang yang akan melihatnya. Hal itu juga

dirasakan ketika akan berjalan keluar rumah sendiri. Pasien takut pingsan atau

sakit di jalan dan tidak ada orang yang akan mengenalnya. Keluhan

berkembang sampai pasien merasa takut untuk mati.

2
 Pasien pernah mengeluhkan pernah mendengar orang-orang berjalan-jalan

didepan kamar, menggaruk-garuk pintu, dan melihat bayangan di jendela. Hal

ini mengakibatkan pasien lebih sulit lagi untuk tidur saat malam hari. Keluhan

ini dirasakan beberapa tahun yang lalu, dan sekarang sudah tidak pernah

terjadi.

Pasien pernah berobat ke dokter spesialis jiwa saat pertama kali keluhan

dirasakan. Pasien juga rutin berobat sampai saat ini di tempat praktek, tapi

baru pertama kali datang ke Poliklinik Jiwa RSJ Prof. Dr. V. L.

Ratumbuysang. Pasien rutin mengkonsumsi obat stelosis, Xanax, dan arkine.

Saat berobat, pasien merasa keluhannya mulai membaik. Pasien sudah dapat

menjalankan aktivitasnya sepanjang hari dan tidak merasa cemas ketika siang

hari walaupun pasien sendiri berada dirumah. Tetapi pasien masih

mengeluhkan kesulitan untuk tidur. Pasien merasa takut ketika sendirian di

kamar. Hal ini juga dipicu dengan pikiran pasien yang merasa kecil hati

dengan kakak serta adiknya yang sudah menikah dan berkeluarga. Pasien

merasa mereka ada yang memperhatikan. Pasien juga merasa kecil hati ketika

kakak dan adik memiliki pendidikan tinggi dan pekerjaan bagus, dan pasien

putus sekolah. Pasien tidak lagi melanjutkan kuliah karena saat itu pasien

hanya mengkonsumsi alkohol sepanjang hari, pasien juga menderita penyakit

liver yang mengharuskan pasien untuk beristirahat lama dan tidak

melanjutkan kuliah. Pasien semakin tertekan dengan teman-teman yang selalu

mengejek karena belum menikah. Hal ini juga yang membuat pasien gelisah

saat malam hari saat akan tidur.

3
4
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Menurut autoanamnesis, keluhan cemas mulai dirasakan sejak tahun

2002. Pasien memilikiriwayat berobat di dokter spesialis di tempat praktek

sejak tahun 2002 sampai sekarang, tetapi pasien masih merasakan keluhan

walaupun mulai membaik. Pasien datang pertama kali ke Poliklinik Jiwa RSJ.

Ratumbysang pada 21 November 2018.

2. Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak menderita penyakit apapun saat ini. Beberapa tahun sebelum

keluhan cemas dirasakan, pasien pernah menderita penyakit liver yang

membutuhkan pasien untuk beristirahat lama. Penyakit kronis lainnya seperti

hipertensi, diabetes mellitus, dan riwayat penyakit jantung disangkal oleh

pasien.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien memiliki riwayat meminum alkohol sejak SMA. Saat kuliah,

pasien mengkonsumsi alkohol sepanjang hari. Pasien terakhir kali

mengkonsumsi alkohol tahun 1997. Selain itu pasien memiliki riwayat

merokok kurang lebih satu bungkus per hari atau disesuaikan dengan

keuangannya. Pasien merokok sejak duduk di bangku kelas satu SMA. Pasien

juga suka mengkonsumsi kopi setiap hari.

5
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Selama masa

kehamilan kondisi kesehatan fisik dan mental ibu pasien cukup baik. Pasien

lahir dengan cara spontan di Rumah Sakit di Manado dan ditolong oleh

dokter. Pasien lahir cukup bulan dan tidak mempunyai kelainan atau cacat

bawaan.

B. Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)

Pada stadium oral (0-1 tahun), pertumbuhan dan perkembangan pasien

secara umum sama dengan anak lainnya. Pasien diberi ASI oleh ibunya

sampai dengan usia 12 bulan. Saat lapar atau haus pasien menangis, dan

ibunya segera memberikan ASI. Setelah diberi ASI penderita kembali tenang

dan tertidur.

Pada stadium anal (1-3 tahun) bersamaan dengan stadium otonomi

lawan rasa malu-malu dan ragu-ragu, pasien mulai berjalan umur 9 bulan dan

berbicara mulai 1 tahun. Pasien diajarkan oleh kedua orang tuanya BAK di

toilet (Toilet training),namun pasien tidak ingat pada usia berapa dia dapat

pergi ke toilet sendiri saat ingin BAK.

C. Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pada stadium inisiatif lawan rasa bersalah (usia 3 – 5 tahun), pasien sudah

menyadari bahwa dirinya adalah seorang laki-laki dan memakai pakaian

seperti anak laki-laki.

6
 Pada stadium industri lawan inferioritas (usia 6 – 11 tahun), pasien mulai

menempuh pendidikan diSD Katolik St. JosephManadopada usia kurang lebih

6 tahun.Saat kelas 5 SD, pasien dan keluarga pindah di Palu untuk urusan

pekerjaan. Pasien pindah ke SD Katolik Palu pada saat itu. Pasien termasuk

siswa yang biasa saja saat sekolah. Pasien suka bergaul dengan teman-

temannya sehingga memiliki banyak teman.

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pada stadium identitas lawan difusi peran (usia 11 – 21 tahun),pasien

melanjutkan pendidikannya di SMPKatolik Palu. Pasien lalu menamatkan

SMP, dan melanjutkan sekolah di SMA Negeri 2 Palu.

Pada masa ini, pasien termasuk orang yang mudah bergaul. Pasien bergaul

dengan temannya laki-laki maupun perempuan. Pasien bukan termasuk orang

yang memilih orang dalam berteman.Saat pasien tidak bersama teman-

temannya, mereka akan mencari pasien dan merasa tidak ramai. Pasien juga

merupakan orang yang senang bersenda gurau dan menjadi pusat

pembicaraan. Pasien juga mulai bergaul dan pacaran. Pasien beberapa kali

pacaran dengan teman sebaya.

E. Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan Sekolah Dasar (SD) di SD Katolik St. Joseph

Manado pada usia 6 tahun dan melanjutkan di SD Katolik Palu sejak kelas 5

SD. Pasien tidak mengalami kesulitan belajar dan selalu naik kelas. Setelah

lulus SD pasien melanjutkan pendidikan ke tingkat pendidikan Sekolah

7
 Menengah Pertama (SMP) di SMP Katolik Palu. Kemudian pasien

melanjutkan pendidikan ke Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 2Palu.

Setelah menamatkan pendidikan SMA, Pasien melanjutkan ke tingkat

pendidikan Strata 1 di Universitas Sam Ratulangi Manado di Fakultas

Ekonomidan tidak tamat. Pasien berhenti kuliah saat semester 4 dan

mengambil cuti. Setelah itu pasien tidak melanjutkan sekolah kembali.

2. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai tukang ojek semenjak kembali ke Manado. Saat di

Palu pasien hanya berdiam diri dirumah.

3. Riwayat Psikoseksual

Pasien adalah seorang laki-laki, berpakaian dan berperilaku layaknya

seorang laki-laki. Orientasi seksual pasien adalah lawan jenisnya. Hal ini

ditunjukkan ketika pasien beberapa kali memiliki pacar saat sekolah. Pasien

saat ini belum menikah.

4. Riwayat Beragama

Pasien beragama Katolik danaktifmengikuti kegiatan keagamaan di

gedung gerejaseperti ibadah persekutuan wilayah dan ibadah pria kaum bapa.

Setiap hari Minggu pasien pergi ke Gereja bersama dengan keluarganya.

5. Aktivitas Sosial

Pasien mempunyai hubungan yangbaik dengan tetangganya. Pasien sering

bercengkrama dan akrab dengan tetangga-tetangganya.

6. Riwayat Pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

8
9
7. Situasi Kehidupan sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama ibunya, adik dan keluarga kecil adiknya di

rumah yang terletak di Jl. Teluk Bayur No. 188, Kleak Lingkungan I. Bentuk

rumah pasien sederhana, rumah beton 2 lantai, lantai berkeramik. Terdiri dari

2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga di lantai atas, 1 kamar mandi,

dapur dan garasi. Rumah dan perabotannya tertata dengan rapi.

DENAH RUMAH

RUANG KELUARGA

DAPUR & RUANG MAKAN WC

KAMAR 2

RUANG TAMU
KAMAR 1
GARASI

TERAS

8. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada anggota

keluarganya yang mengalami keluhan serupa ataupun gangguan jiwa

sebelumnya.

10
 Genogram Keluarga Pasien

Keterangan:

: Laki-laki atau : Sudah meninggal

: Perempuan : Pasien

Faktor Herediter : Tidak ada

F. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Lingkungannya

Pasien tahu bahwa dirinya sakit dan ingin segera sembuh dari penyakitnya

sehingga tak ragu mencari pengobatan.

G. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Keluarganya

Pasien merasakeluarganya sangat menyayanginya dan mendukung

pengobatannya demi kesembuhan. Menurut pasien, ibunya sering

mengingatkannya minum obat dan keluarganya juga menginginkan ia agar

sembuh.

11
H. Persepsi Keluarga Tentang Pasien

Ibu dan keluarga pasien sangat perhatian terhadap pasien. Keluarga tahu

bahwa pasien sakit dan butuh pertolongan dan mendukung pasien untuk

berobat dan cepat sembuh.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki, penampilan sesuai usia, berambut pendek,

berpakaian baikdan rapi dengan kaosputihdan celana pendek berwarna

hitam.Perawatan dan kebersihan diri pasien baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien tenang. Pasien tidak menghindari kontak

mata, dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan. Pasien dapat

berkonsentrasi menjawab pertanyaan-pertanyaan pemeriksa.

3. Sikap terhadap Pemeriksa

Penderita sangat kooperatif dan sudah terbuka dalam menceritakan

riwayat gangguan yang dideritanya. Penderita bersikap baik, sopan dan

ramah saat diwawancara. Penderita dapat menjawab setiap pertanyaan

yang ditanyakan oleh pemeriksa, penderita menjawab dengan intonasi

yang normal, volume suara yang sedang dan artikulasi yang jelas.

B. Mood dan Afek

1. Mood :Eutimia

12
 2. Afek : Luas

3. Keserasian : Serasi

C. Bicara

1. Kualitas : Artikulasi baik, volume sedang, intonasi baik

2. Kuantitas : Menjawab sesuai pertanyaan yang ditanyakan

3. Hendaya bahasa : Tidak ada hendaya dalamberbahasa

D. Gangguan Persepsi

1. Depersonalisasi (-): Pasien menyadari bahwa dirinya nyata

2. Derealisasi (-) : Pasien mengetahui dan menyadari lingkungan sekitar

pasien adalah sesuatu yang nyata

3. Ilusi (-) : Tidak terdapat persepsi yang keliru dalam

menginterpretasi objek-objek sekitar pasien

4. Halusinasi (-) : Tidak terdapat halusinasi auditorik maupunvisual

E. Proses Pikiran

1. Arus pikir : Koheren

2. Isi pikir : Waham (-), Fobia (-), Obsesi (-), Kompulsi (-)

F. Kesadaran dan Kognitif

1. Taraf Kesadaran Dan Kesiagaan

Kompos mentis. Pasien dapat mengarahkan, mempertahankan, dan

memusatkan perhatiannya selama pemeriksaan.

2. Orientasi

a. Orientasi waktu: Baik, pasien mengetahui waktu pada saat pemeriksaan

13
 b.Orientasi tempat: Baik, pasien mengetahui dimana pemeriksaan

dilakukan

c. Orientasi orang: Baik, pasien dapat mengenali keluarganya dan dokter

yang mewawancarainya.

3. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Tidak terganggu, pasien dapat menceritakan masa kecilnya dengan

baik, pasien dapat mengingat nama sekolah tempat pasien belajar

dahulu.

b. Daya ingat jangka pendek

Tidak terganggu, pasien dapat mengingat apa yang baru dilakukan

pasien pada siang hari.

c. Daya ingat segera

Tidak terganggu, pasien dapat mengingat kembali nama pemeriksa

yang disebutkan beberapa waktu sebelumnya, serta dapat mengingat

kegiatan baru saja ia lakukan.

4. Konsentrasi dan perhatian

Tidak terganggu. Ketika wawancara berlangsung pasien dapat

memusatkan perhatiannya terhadap pertanyaan pemeriksa dan menjawab

pertanyaan tersebut.

5. Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan jelas.

14
 6. Kemampuan visuospasial

Baik, pasien dapat menggambarkan denah jalan ke rumah pasien

dengan baik dan benar.

7. Intelegensi dan Daya Informasi

Pasien dapat menangkap, mengingat serta mendiskusikan apa yang

disampaikan pemeriksa terhadap pasien.

G. Pengendalian Impuls

Baik. Pasien dapat mengikuti wawancara dalam jangka waktu yang

cukup lama dengan tenang.

H. Tilikan

Pasien memiliki tilikan pada derajat 6, dimana pasien menyadari

dirinya sakit dan tahu sumberpenyakitnya berasal dan mencari pengobatan.

I. Taraf dapat Dipercaya

Informasi yang diberikan pasien dapat dipercaya.

V. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik, kesadaran compos mentis

Tanda vital : TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit,

S 36,8°C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

R. Thoraks : Jantung dan Paru dalam batas normal

R. Abdomen : Hepar/Lien tak teraba, BU: normal

15
 Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-)

B. Status Neurologikus.

- N. olfaktorius (N.I)

Tidak dievaluasi.

- N. optikus (N.II)

Tidak dievaluasi

- N. okulomotorius (N.III), N. trochlearis (N.IV), N. abducens (N.VI)

Selama wawancara pasien memiliki gerakkan bola mata yang wajar.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

- N. trigeminus (N.V)

Selama wawancara, wajah pasien terlihat simetris. Kesan: Nervus dalam

batas normal.

- N. facialis (N.VII)

Pasien dapat tersenyum dan mengangkat alis, wajah pasien terlihat

simetris kiri dan kanan. Kesan: Nervus dalam batas normal.

- N. vestibulocochlearis (N.VIII)

Selama wawancara, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat. Saat

berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh. Kesan: Nervus dalam

batas normal.

- N. glosssopharyngeus (N.IX),

Pasien dapat mengecap rasa manis dan asam. Kesan: Nervus dalam batas

normal.

- N. vagus (N.X)

16
 Pasien dapat menelan ludah. Kesan: Nervus dalam batas normal.

- N. aksesorius (N.XI)

Selama wawancara, terlihat pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kiri

dan kanan. Kesan: Nervus dalam batas normal.

- N. hypoglossus (N.XII)

Pasien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkan ke kiri dan kanan.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki-laki, berumur

43tahun,belum menikahdan memiliki pekerjaan sebagai tukang ojek.

Pendidikan terakhir SMA, agama Katolik, suku Minahasa, datang ke

Poliklinik Jiwa RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 21

November 2018 dengan keluhan cemas, gelisah, tidak bisa tidur dan mudah

lelah yang dialami sejak tahun 2002. Keluhan cemas ini memburuk jika

pasien sendirian. Pada saat dirumah pasien terkadang merasa cemas ketika

akan tidur atau keluar rumah sendirian. Pasien memiliki riwayat berobat di

dokter spesialis jiwa sejak tahun 2002, keluhan mulai membaik, tetapai masih

merasakan cemas saat sendiri di kamar atau akan tidur.

Riwayat perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Tidak terdapat

riwayat gangguan belajar. Tetapi pasien putus sekolah saat kuliah. Pasien

berhenti sekolah karena mengkonsumsi alkohol dan sakit liver sehingga

membutuhkan waktu istirahat yang lama.

17
 Pemeriksaan status mental didapatkan, seorang laki-laki, penampilan

sesuai usia, berambut pendek, berpakaian baikdan rapi. Selama wawancara,

pasien tenang. Pasien tidak menghindari kontak mata, dapat menjawab sesuai

dengan pertanyaan. Pasien dapat berkonsentrasi menjawab pertanyaan-

pertanyaan pemeriksa.

Mood pasien eutimia dengan afek serasi dengan isi pembicaraan. Fungsi

orientasi, daya ingat, dan pengendalian impuls baik, tidak terdapat gangguan

persepsi serta proses pikir. Tilikan derajat 6 dengan taraf dapat dipercaya.

Tidak ditemukan adanya gangguan pada pemeriksaan interna dan neurologi.

VII. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ditemukan tanda dan gejala klinik cukup bermakna, disertai

distress atau hendaya di dalam satu atau lebih fungsi yang penting dari manusia,

sehingga memenuhi kriteria gangguan jiwa. Diagnosis pada pasien ini

diformulasikan dalam diagnostik multiaksial.

A. Pada aksis I, berdasarkan anamnesis, ditemukan pasien merasakan kecemasan

yang berlebihan yang terjadi sejak tahun 2002, merasa sulit untuk

mengendalikan kecemasan, keringat dingin, dan mudah lelah. Berdasarkan hal

tersebut, pada aksis I dapat didiagnosis dengan gangguan cemas menyeluruh.

B. Pada aksis II,pasien memiliki kepribadian yang suka sekali bergaul sejak

kecil. Pasien suka sekali bersenda gurau dan menjadi pusat perhatian teman-

temannya. Pasien juga suka menghibur dan membawa tawa bagi orang-orang

18
 disekitarnya. Ketika pasien tidak berada di tempat, sering kali orang-orang

disekitar pasien merasa kesepian. Berdasarkan anamnesis ini pasien memiliki

ciri kepribadian histrionik.

C. Pada aksis III, tidak ditemukan keluhan medis.

D. Pada aksis IV,stressor berasal dari pasien yang merasa kecil hati dengan

kakak dan adiknya yang sudah memiliki keluarga serta berpendidikan tinggi.

E. Pada aksis V, Global Assessment of Functioning (GAF) scale, Current: 90-81

Tidak ada atau gejala minimal, fungsi baik dalam berbagai aktivitas, puas

dengan kehidupan.

GAF Scale High Level Past Year (HLPY) 100-91, gejala tidak ada, berfungsi

maksimal, tidak ada masalah yang tak tertanggulangi.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh

Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian

Aksis III : Tidak ditemukan keluhan medis

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga

Aksis V : GAF

Current : 90-81

High Level Past Year (HLPY) 100-91

IX. PROBLEM

A. Organobiologi : Tidak ada gangguan organ dan faktor genetik penyebab

B. Psikologi :Pasien tampak cemas

19
 C. Lingkungan dan sosial ekonomi :Pasien tidak memiliki masalah sosial

X. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmako

 Fluoxetine 10 mg 1-0-0

 Clobazam 10 mg 1-1-0

 Merlopam 2 mg 0-0-1

B. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a. Terhadap pasien

 Cognitive Behavioral Therapy (CBT) yaitu terapi kognitif yang

bertujuan mengembangkan cara berpikir alternative, fleksibel dan

positif dan perilaku yang baru.

 Memberikan edukasi dan support terhadap pasien agar memahami

gangguannya lebih lanjut, cara pengobatannya, efek samping yang

kemungkinan muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan

minum obat.

 Memberikan penerangan kepada pasien secara perlahan-lahan agar

pasien dapat mengerti dan menerima kenyataan, perbaikan fungsi

sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

b. Terhadap keluarga pasien

 Memberikan pengertian dan dukungan kepada keluarga akan

pentingnya peran keluarga pada keadaan pasien yang seperti ini

20
  Meminta keluarga untuk tetap memberikan perhatian penuh

terhadap pasien dan mengawasi pasien dalam meminum obat

teratur.

 Memberikan psiko-edukasi yaitu menyampaikan informasi kepada

keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk

senantiasa memberian dukungan selama masa pengobatan.

XI. PROGNOSIS

A. Ad vitam : dubia ad bonam

B. Ad fungsionam : dubia ad bonam

C. Ad sanationam : dubia ad bonam

XII. DISKUSI

Diagnosis

Gangguan cemas menyeluruh merupakan kondisi gangguan yang ditandai

gangguan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional

bahkan terkadang tidak realistic terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-

hari. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan

dengan gejala-gejala somatic seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur,

dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan

yang bermakna dalam fungsi social dan pekerjaan. Angka prevalensi untuk

21
gangguan cemas menyeluruh 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki

sekitar 2:1.1,2

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

status mental. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan

gangguan cemas menyeluruh. Dalam kasus ini ditemukan gejalacemas, gelisah,

mudah lelah sepanjang hari.

Kriteria diagnostic gangguan cemas menyeluruh menurut DSM V:3

 Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap

hari, sepanjang hari terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah

aktivitas atau kejadian.

 Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.

 Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala

berikut ini.

- Kegelisahan atau kecemasan

- Merasa mudah lelah

- Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

- Iritabilitas

- Ketegangan otot

- Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah

dan tidak memuaskan)

 Gangguan yang terjadi tidak dapat dijelaskan lebih baik dengan gangguan

mental lainnya.

22
  Kecemasan, kekhawatiran atau gejala fisik menyebabkan penderitaan

yang bermakna secara klinis atau gangguan fungsi social, pekerjaan atau

fungsi penting lain.

 Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari

suatu zat atau kondisi medis umum dan tidak terjadi semata-mata selama

suatu gangguan mood, gangguan psikotik atau gangguan perkembangan

pervasive.3

 Gangguan ini tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh gangguan

mental lainnya.

Gejala klinis gangguan cemas menyeluruh meliputi: 4,5

 Penderita menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung

hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai bulan, yang tidak

terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja

(free floating atau mengambang).

 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

- Kecemasan (khawatir akan nasib buruk seperti berada di ujung

tanduk, sulit berkonsentrasi, dll).

- Ketegangan motoric (gelisah, gemetaran, sakit kepala, tidak dapat

santai, dsb).

23
 - Hiperaktivitas otonomik (terasa ringan, berkeringat, takikardi,

takipnea, jantung berdebar-debar, sesak napas, epigastric, pusing

kepala, mulut kering, dan gangguan lainnya).

 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhab berlebihan untuk

ditenangkan serta keluhan somatic berulang yang menonjol.

 Adanya gejala-gejala lain yang bersifat sementara (untuk beberapa hari),

khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas

menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari

episode depresi, gangguan anxietas fobik, gangguan panik dan gangguan

obsesif-kompulsif.

Penyebab gangguan cemas menyeluruh dapat diakibatkan karena pengaruh

biologi, genetic, psikoanalitik, dan kognitif-perilaku. Diagnosis banding

gangguan kecemasan menyeluruh adalah semua kondisi medis yang

menyebabkan kecemasan. Pemeriksaan medis harus termasuk tes kimia darah

standar, elektrokardiogram, dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan

intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulant, putus alcohol dan putus sedative

atau hipnotik.6

Rencana Terapi

Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan kecemasan menyeluruh

adalah pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapi dan farmakoterapi.5,6,7

 Psikoterapi

24
 Pendekatan psikoterapi untuk gangguan cemas menyeluruh meliputi:

 Terapi kognitif perilaku, terapi ini memiliki keunggulan jangka panjang

dan jangka pendek. Pendekatan kognitif secara langsung menjawab

distorsi kognitif pasien dan pendekatan perilaku menjawab keluhan

somatic secara langsung.

 Terapi suportif, terapi yang menawarkan ketentraman dan kenyamanan

bagi pasien.

 Terapi berorientasi tilikan, memusatkan untuk mengungkapkan konflik

bawah sadar dan mengenali kekuatan ego pasien.

 Farmakoterapi

Golongan benzodiazepine sebagai obat antiansietas mempunyai rasio

terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksitas yang

rendah. Golongan benzodiazepine merupakan “drug of choice” dari semua obat

yang mempunyai efek anti-anxietas, disebabkan spersifitas, potensi dan

keamanannya. Spektrum klinis benzodiazepine meliputi efek antianxietas, anti

konvulsan, anti insomnia, premedikasi tindakan operatif.6,7

 Diazepam / Chlordiazepoxide : “broadspectrum”

 Nitrazepam / Fluraxepam : Dosis anti-anxietas dan anti insomnia

Berdekatan, lebih efektif sebagai obat

anti insomnia

 Clobazam : “psychomotor performance” paling

25
 kurang terpengaruh, untuk pasien

dewasa dan usia lanjut yang ingin

tetap aktif

 Lorazepam : “short half life benzodiazepine”, untuk

pasien-pasien dengan kelainan fungsi

hati dan ginjal

 Alprazolam : Efektif untuk anxietas antisipatorik

“onset of action” lebih cepat dan

mempunyai komponen efek antidepresi

Terapi Psikofarmaka yang direncanakan untuk pasien adalah Clobazam yang

merupakan golongan benzodiazepine. Clobazam untuk pasien dewasa dan usia

lanjut yang ingin tetap aktif. Clobazam tersedia dalam bentuk tablet 10 mg

dengan dosis anjuran 2-3 x 10 mg per hari. Pada penderita diberikan Clobazam

tablet 10 mg 2 x 1 tablet diminum pagi dan siang hari. Pasien juga diberika

fluoxetine 10 mg yang diminum pagi hari dan merlopam 2 mg yang diminum

malam hari. Merlopam digunakan untuk membantu mengatasi pasien yang sulit

tidur.

XIII. KESIMPULAN

A. Pasien didiagnosis dengan Gangguan Cemas Menyeluruh

B. Terapi pada pasien dengan Gangguan Cemas menyeluruh adalah farmakoterapi

dan terapi psikoterapi.

26
 C. Pasien membutuhkan dukungan keluarga dan lingkungan untuk keberhasilan

terapi, baik dari segi materi, waktu, dan terutama motivasi untuk pasien.

XIV. WAWANCARA PSIKIATRI

Rangkuman wawancara yang dilakukan di Poliklinik Jiwa RS. Prof. Dr. V. I

Ratumbuysang Manado pada tanggal 21 November 2018, pukul 14.00 WITA dan

tanggal 22 November 2018 di rumah pasien di Jl. Teluk Bayur No. 188, Kleak

Lingkungan I. Saat wawancara:

Ket R : Regina

P : Pasien

R : Selamat sore bapak, jadi mo perkenalkan, saya dokter muda Regina, mo

babatanya sadiki neh pak.
P : Sore, iyo dokter.
R : Bapak pe nama sapa?
P : VM.
R : Umur bapak berapa?
P : 43 tahun dokter
R : Tempat tanggal lahir dang?
P : Manado, 22 Februari 1975
R : Status perkawinan?
P : belum kawin
R : Pendidikan terakhir dang bapak?
P : SMA
R : Pekerjaan?
P : tukang ojek

27
R : Suku mana?
P : Orang Minahasa kwa torang.
R : Bapak agama apa?
P : Kristen Protestan
R : ada keluhan apa dang da pigi ka rumah sakit?
P : bagini kwa dokter, kita ja rasa cemas-cemas ba gelisah, apalagi sekarang sebelum
tidur ta mo rasa. Ta tako kalo cuma sendiri di kamar.
R : So dari kapan?
P : So dari tahun 2002 kita begini. Awalnya kwa dok kita memang tako sekali pas
kita mo keluar rumah begitu. Kita nintau kita tako karena apa sebenarnya. Kita kan
sebagai tukang ojek musti selalu diluar rumah, mar kalo datang kita pe tako, kita mo
keluar rumah jo rasa bagimana sto. Kita cuma badiam dirumah noh akhirnya. Kong
pas lama-lama kita so mulai nda bisa tidor. Kita mo rasa gelisah sekali sebelum tidur.
Apaleh kalo so sendiri di kamar. Kakak dengan adik kan so berkeluarga. Cuma kita
yang nda. Jadi pas tidor sendiri mo taputar putar kesana kemari. Pas pagi-pagi sama
deng nda ad jiwa. Rupa so lome so nda ad tenaga, manganto mar nda mo tasono.
R : Ja muncul mendadak atau tidak?
P : ja muncul tiba-tiba
R : berhenti sendiri atau terus menerus dirasakan?
P : kalo merasa tako terus mo trus-trus no mar kalo kase tenang relaks pikiran kong
minum aer putih mo jadi tenang noh
R : mengganggu aktivitas berarti kang pak?
P : iyo lumayan mengganggu. Kita lengkali nda bisa pigi ba ojek karena so tako mo
kaluar rumah.
R : kong apa dang yang ja memperberat?
P : kalo somo tidor malam kalo sendiri.
R : ada keluhan lain?
P : Mar sekarang dok, karena kita pernah pigi berobat di dokter spesialis jiwa le. Kita
siang so jarang ja rasa kita pe cemas-cemas. Kurang malam yang masih nda bisa tidor
R : Oh, kalo nafsu makang dang?
P : biasa-biasa jo..

28
R : Kalo tidor ada gangguan?
P : Nda ada gangguan dok..
R : kong menurut bapak, bapak saki atau tidak?
P : saki noh dok.. kita pe gejala sama deng tu kita da cari di internet, ansietas.
R : bapak ja minum alcohol? Ja merokok? Ja pake obat-obat terlarang? Kalo kopi?
P : Dulu kita kalo mo ba minum, pagi malam so mabo. Kita ba minum mulai dari
SMA, mar yang paling parah pas kita so kuliah. Karena dimuka rumah tempat ba
minum kita kurang hidup disitu trus. Kadang sampe so nda pigi kuliah. Nanti brenti
pas kita da saki. Kalo rokok deng kopi sampe sekarang masih ada. Rokok kira-kira 1
bungkus tiap hari.
R : Bapak anak keberapa?
P : Anak kedua dari tiga bersaudara.
R : Keadaan ibu saat hamil?
P : normal, sehat-sehat.
R : Dilahirkan oleh? Di rumah sakit mana?
P : oleh dokter di rumah sakit di manado disini. Dokter yang selahir.
R : Dibesarkan oleh?
P : Papa deng mama. Dari kita kecil tinggal deng dorang terus.
R : ASI diberikan oleh? Berhenti kapan?
P : Mama. Sampe 1 tahun begitu.
R : Kalo usia 1 tahun, bicara jalan deng makan bagimana?
P : Oh kalo bajalang cepat, 9 bulan. Kalo bicara deng makan tu pas 1 taong.
R : Pas mama se tinggal bagimana bapak?
P : Menangis noh
R : Yang kase ajar BAB deng BAK?
P : Mama.
R : Senang bermain?
P : Senang noh sampe skarang masih suka bermain. Main voli, alat music.
R : Patuh perintah orang tua toh?

29
P : Oh anak manis ini, dengar-dengaran
R : Ja pigi toilet sandiri?
P : Nyanda, musti ada orang batamang akang. Panako kwa hahaha
R : Waktu anak-anak, bapak ini pemalu, penyendiri?
P : Nda. Kita suka sekali bergaul dari kecil. Makanya banyak sekali teman. Sampe
teman-teman ja bilang kalo nda ada kita nda rame.
R : ohh bagus noh. Kyapa dorang ja bilang bagitu ehh?
P : Karena kita suka sekali ja bekeng dorang tatawa. Suka kalo bacerita bagitu dorang
tatawa karena kita. Itu sto yang ja bekeng rama.
R : Bapak aktif toh? Suka bermain dengan saudara?
P : Oh aktif.. suka bermain, suka bergaul.
R : Ada gangguan belajar?
R : bapak dulu SD dmn?
P : SD kelas 1 sampe 4 di manado, di SD katolik yang di seblah polda itu pas nae
kelas 5 pindah palu ikut orang tua karna kerja di PLN toh. Di palu sampe lulus SMA
R : oh sampe lulus SMA di palu dang
P : ioo di Palu
R : mar tinggal dengan orang tua toh?
P : ioo tinggan dengan orang tua
R : SMP dimana?
P : di Palu, SMP-SMA di Palu
R : SMP apa pak?
P : SMP katolik
R : SMP katolik Palu?
P : ioo
R : kalo SMA, SMA katolik Palu le?
P : nda, SMA negeri 2 Palu
R : baru bapak bale kuliah disini?

30
P ; ioo, cuma 2 tahun itu karna pergaulan. Dulu kan dimuka rumah tampa main
billiard dengan tampa jual cap tikus le, jadi yaa tiap malam sampe pagi disitu noh
R : kuliah itu dimana pak?
P : ekonomi Unsrat, cuma 2 tahun yaa katu karna pergaulan toh
R : 4 semester?
P : ioo cuma 4 semester
R : jadi bapak brenti kuliah karna bergaul dimuka?
P : nda juga cuma nilai IP so nda betul dang kong so kena saki kwa waktu itu karna
minum alcohol trus
R : sakit apa pak?
P : kita kurang tau noh pokoknya pengaruh karna minuman keras, liver ka apa sto
nintaule. Itu noh kong sampe brenti kuliah noh, da ambe cuti 1 tahun waktu itu orang
tua di palu tahun 97 jadi kita pigi ulang palu karna so saki. Abis itu bale ulang
Kamari so nda kase lanjut tu kuliah
R : yang bapak brenti minum?
P : tahun 97 itu
R : pas dapa saki itu langsung brenti
P : ioo, sampe skarang. Skarang saja biar cuma bir 0,1% so nd brani
R : bapak sekarang rasa sakit nda? Butuh obat nda?
P : kalo untuk fisik nda perlu obat mar kalo pikiran masih butuh kalo menurut kita
dang
R : bapak dulu waktu kecil banya teman ato lebe suka menyendiri?
P : dari 3 torang kakak ade boleh dibilang kita paling nakal sampe pernah tarabe ta pe
kaki kong manjae, jadi nakal ja malawang orang tua kong banya tamang noh. Di
Manado sini banya tamang, di Palu le banya tamang
R : memang suka skali bergaul dang?
P : ioo, nyanda mo menutup diri dang pokoknya sapa suka mo batamang, batamang
noh
R : dulu aktif iko organisasi pak?

31
P : organisasi dulu cuma SMP deng SMA. SMP iko pramuka kong SMA paskibraka.
Itu noh kit ape mama bilang kita so tabobale 180 derajat karna dulu kita mandiri skali
kwa sampe pernah berkemah 1 bulan nda apa-apa kong skarang malah jadi bagini
R : bapak skarang rasa lebe suka memimpin ato?
P : kalo memimpin, bagimana ee… belum dang kalo memimpin dang tapi untuk yang
biasa-biasa boleh noh mar kalo mo memimpin kong mo ator anak buah bagitu masih
blum. Mo jadi seorang pemimpin dang belum.
R : mar pa bapak tamang-tamang slalu ja bilang kalo nda ada bapak mo bergaul nd
rame bagitu bagitu dang?
P : ioo bagitu ada beberapa tampa dang ta ja bajalang kong misalnya 1 ato 2 hari nda
muncul disitu dorang somo telpon tanya dimana kong bilang nd sadap kata kalo nd
ada kita, bagitu bagitu noh.
R : dulu bapak lahir disini?
P : ioo lahir disini kong sampe SD kelas 4 disini
R : bapak dulu pernah pacaran?
P : kalo pacaran ioo pernah
R : banya kali?
P : ioo banya kali hahaha
R : memang suka bergaul kang pak?
P : ioo
R : skarang keluarga rasa bapak perlu obat yang bapak ja minum skarang ato?
P : kalo kita lia dang kita pe orang tua rasa memang perlu karna kalo nda minum
memang cuma mo ta kasana Kamari nda mo tatidor
R : orang tua ja seinga le kang minum obat?
P : ioo mar pernah le orang tua bilang “ngana mo bagini trus? Sampe tua mo bagini
trus? Mama lebe hari so lebe tua bukang lebe muda”
R : hmm ioio. bapak boleh minta tolong gambar akang denah rumah ini pak?
P : oh ioio boleh
R : trus tinggal dengan siapa dirumah?
P : tinggal dengan orang tua, ade pe keluarga dengan ada anak kos 1

32
R : ooh okedeh pak nanti kalo masih ada yang perlu ditanyakan nanti dihubungi lagi
ya pak, terima kasih atas waktunya
P : iyaa sama-sama

33
 DAFTAR PUSAKA

1. Elvira S, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010.

2. Kaplan and SadockComprehensive Textbook Of Psychiatry. 7thEd.Lippincott

Williams and Wilkins. Philadelphia, 2004.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental

disorders.5th edition. 2013. American Psychiatric Publishing.

4. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta:

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. PT Nuh Jaya, 2013.

5. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

FKUI; 2001.

6. Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku

Psikiatri Klinis Jilid I. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher, 2010.

7. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi III.

Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. PT Nuh Jaya,

2014.

34
LAMPIRAN

Bersama Pasien

Rumah Pasien

35
 PETA RUMAH PASIEN

Jl.Teluk Bayur

Rumah Pasien
Jl.
Sa
nt
o
Jo
se
ph
1
Gereja St.
Joseph

36