PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUYUNG
Jalan Raya Puyung-Praya Kode Pos 83561
EMAIL : puskesmaspuyung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Hubungan dengan pasien :

Telah memahami penjelasan petugas medis tentang segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta kemungkinan resiko dan komplikasi yang mungkin timbul, paska tindakan yang
telah diambil pasien/ keluarga untuk melakukan perawatan dirumah ( pulang paksa ), terhadap
pasien yang bernama :…………………………………………………….

Dan saya tidak akan melakukan tuntutan hukum apabila dikemudian hari terjadi sesuatu terhadap
pasien yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan pulang paksa ini saya buat dan saya nyatakan dalam keadaan sadar,
agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Puyung,

Yang membuat pernyataan Dokter UPT BLUD Puskesmas Puyung

( ) ( dr. Nanik Ika Puspita )